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Trastornos del aprendizaje/

Trastorno por Déficit de Atención e

Hiperac8vidad

Viviana Enseñat

Pediatra del Desarrollo

copyright VME dic 2013

Curso On-line PANAACEA

Clase 11

Obje8vos 1

•  Conocer la diferencia entre trastornos del

aprendizaje y discapacidad intelectual

•  Informar acerca de los diferentes trastornos del

aprendizaje y su abordaje diagnós8co

•  Informar acerca de la evidencia cienMfica respecto a

los trastornos por déficit de atención e

hiperac8vidad

Obje8vos 2

•  Despertar el interés en abordar estos

trastornos de manera mul8didisciplinaria,

teniendo en cuenta los dis8ntos sectores

involucrados en la atención

•  Introducir al abordaje terapéu8co

De qué vamos a hablar hoy?

•  De como definir los trastornos del aprendizaje

•  De sus comorbilidades

•  Del TDAH y su epidemiología

•  De sus formas clínicas

•  De cómo hacer el diagnóstico

•  De como abordalo terapéuticamente (una introducción…)

VME dic 2014

Trastornos del aprendizaje

1/2014 VME 2014 5

Informacion VERBAL y NO VERBAL

Adquire

Re8ene Comprende

Usa

Condición neurológica que afecta como un individuo:

Los trastornos del aprendizaje

•  Varían en severidad

•  Pueden afectar la adquisición de uno o más de

los siguientes:

– Lenguaje oral (incluyendo escuchar, entender y

hablar)

– Lectura (incluyendo decodificación y

comprensión)

– Lenguaje escrito

– Matemá8ca

Las personas con T del A

•  Gralmente. 8enen CI promedio ó por encima

•  Pueden aprender y desarrollarse habiendo

recibido la intervención adecuada

•  Pueden tener dificultades sociales y

organiza8vas

1/2014 VME 2014 8

Los Trastornos del Aprendizaje

•  Son crónicos

•  No están definidos por raza

o género

•  Tienen necesidades y

fortalezas que cambian a lo

largo de la vida

•  Se modifican con el

ambiente

1/2014 VME 2014 9

Los Trastornos del Aprendizaje

•  No son lo mismo que Discapacidad Intelectual

•  No están provocados por:

ü Mala crianza

ü Malos profesores

ü Falta de mo8vación: “vagos”

1/2014 VME 2014 10

Veamos un poco los T de A más

frecuentes….

1/2014 VME 2014 11

Dislexia

•  Es el más frecuente de

los TdA (~80%)

•  T del A basado en el

lenguaje que determina

dificultad en el

aprendizaje de la lectura

•  También llamado

Discapacidad de la

lectura o Trastorno de la

lectura

1/2014 VME 2014 12

Otros T del A

Disgrafia Discalculia

Trastorno del procesamiento audi9vo central

•  “Trastorno del aprendizaje no verbal” ü  Discapacidad del “hemisferio derecho” que determina

problemas viso-‐espaciales, intui8vos, de organización general

y procesamiento

ü  Buenos lectores

ü  Buena memoria audi8va, pero mala visual

ü  Dificultad para entender el lenguaje corporal

ü  Superposición con T. Asperger 1/2014 VME 2014 13

•  Factores

neurológicos

•  Factores

hereditarios

•  Factores

epigené8cos

1/2014 VME 2014 14

Causas

Comorbilidades/Asociaciones

•  TDAH

•  Problemas sensoriales

•  Tics y sme Toureie

•  Problemas de salud mental

•  Trastornos del lenguaje

•  Problemas de habilidades sociales

•  Problemas del planeamiento motor “dispraxia”

•  Asma/alergias

1/2014 VME 2014 15

Signos tempranos: 3-‐4 años

•  Retraso en el lenguaje

•  Retraso en ampliar vocabulario

•  Dificultad en pronunciar palabras

•  Dificultad en formar rimas

•  Dificultad en aprender letras, números,días de

la semana, colores, formas

•  Dificultades MF

•  Dificultad en seguir instrucciones

1/2014 VME 2014 16

Signos tempranos: 5 a-‐ 4°EPB

•  Len8tud para entender la conexión entre los

letras y los sonidos

•  Confusicón palabras comunes (correr, comer)

•  Confusión signos aritmé8cos

•  Len8tud para recordar hechos

•  Dificultad para aprender cosas nuevas

•  Prensión lápiz inestable

•  Dificultad planeamiento, impulsividad

•  Dificultad para aprender la hora 1/2014 VME 2014 17

Los Trastornos del aprendizaje

•  Son frecuentes

•  Pueden ser iden8ficados precozmente y

pueden “fortalecerse” habilidades desde

edades tempranas

•  Si son iden8ficados a 8empo, previenen

frustraciones, detrimento autoes8ma,

desgaste padre/madre-‐hijo….

•  Volvemos a lo de siempre: “como comunicar”

1/2014 VME 2014 18

Cambiando de tema…

1/2014 VME 2014 19

Qué es el TDAH?

1.  Un trastorno psico-‐emocional que desencadena

dificultad en el control de impulsos

2.  Una consecuencia del trastorno oposicionista desafiante

3.  Un trastorno neuroconductual en el que hay

disfuncionamiento de vias cor8cales

4.  Un trastorno neuroconductual producido por un deficit

de noradrenalina y dopamina en la sinapsis de algunas

regiones cerebrales


El TDAH es:

1.  Un trastorno psico-emocional que desencadena

dificultad en el control de impulsos

2.  Una consecuencia del trastorno oposicionista

desafiante

3.  Un trastorno neuroconductual en el que hay

disfuncionamiento de vias corticales

4.  Un trastorno neuroconductual producido por un

deficit de noradrenalina y dopamina en la sinapsis de

algunas regiones cerebrales


Introducción al ADHD/TDAH

�  Desorden de origen neurobiólogico que se manifiesta en la infancia (<7a) (<12a) con síntomas de:

�  Hiperac8vidad/Impulsividad y/o

�  Inatención

�  N e u r o b e h a v i o r a l d i s o r d e r = T r a s t o r n o neuroconductual

�  Impacto en funcionamiento: cogni9vo, académico, conductual, emocional y social


Neurobiológico (interacción genes-‐

ambiente)

Infancia

Conducta

IMPACTO en el

funcionamiento

Recordar….


Un poco de historia….

• 1848: Heinrich Hoffmann, médico alemán

Johnny Head in the air

Fidgety Phil


Historia: Cambio en el nombre

1.  1902: Still: Defecto en el control moral

2.  Daño cerebral mínimo/ Disfunción cerebral

3.  Desorden hiperquinético impulsivo

4.  Trastorno por deficit de atención (ADD/TDA)

5.  Trastorno por deficit de atención con hiperactividad (ADD+Hiperactividad)

6.  Trastorno por deficit por deficit de atención e hiperactividad (ADHD/TDAH): 3 subtipos


Un poco de

historia…

C. Bradley: Behavior of

children receiving

Benzedrine. Am J Psychiatry,

1937; 94: 577-585.

ü Descubre el efecto

por casualidad

ü “píldoras para la

aritmética”


Epidemiología

Mundial Inatento

Masc:Fem

2:1

30-60% vida aldulta

Edad escolar: 5-8%

Población general 2-18%

H-I Masc:Fem

5:1 TDAH


Factores gené8cos

Factores ambientales

E8ología

Lesiones del

SNC

Caractarís8cas

neurofisiologicas


Etiología: Genética

•  Estudios controlados en familias identificaron genes que jugarían un rol en el desarrollo TDAH. (DRD2,

DRD4, DRD5, SLC6A3,ALC6A,HTR1B DBH,SNAP25)

•  Aumenta el riesgo 8 veces

•  Se ha observado concordancia tan alta como de hasta el

92% in gemelos monocigotas y del 33% en dicigotas

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;Lancet 2005; add ref


Exposición prenatal a OH, tabaco. Pb

Prematurez, BPEG

Epilepsia.

Síndromes gené8cos/metab

Azúcar refinada, colorantes ar8ficiales

Sensibilidad, alergia alimentaria

Deficiencia de acidos grasos esenciales (omega 3, omega 6)

Deficit de hierro y zinc

1/2014 VME 2014 30

Factores

asociados

Sin evidencia

cienMfica Evidencia

insuficiente

Entonces …..


Disbalance neuroquímico en las vías

subcor8cales pre-‐frontales

DOPAMINA NORADRENALINA copyright VME dic 2013

Corteza

prefrontal

Corteza

orbitofrontal


Regiones cerebrales implicadas en TDAH

TDAH: Presentaciones: DSM IV Criterios

diagnós8cos

� Tres subtipos principales:

� ADHD combinado 50-60%

� ADHD, pred. inatento 30%

� ADHD, pred. hiperactivo-

impulsivo 10%

Hyperactivity

Impulsivity Inattention

DSM IV, 4th ed, Text Revision, American Psychiatric Association, 2000 copyright VME dic 2013

Síntomas deben (DSM-IV) •  Estar presentes en más de un lugar •  Persistir por al menos 6 meses

•  Empezar antes de los 7 años

•  Alterar el funcionamiento

•  Ser excesivos para el nivel de desarrollo del niño

•  No estar causado primariamente por otro trastorno mental (TGD, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no mejor explicado por otro trastorno mental (trast. Estado de ánimo, ansiedad, etc)

DSM IV, 4th ed, Text Revision, American Psychiatric Association, 2000 copyright VME dic 2013

DSM V

•  Cambio en la edad de inicio de los

síntomas: pasa a 12

•  Pasaje de subtipos a “presentación actual”

•  Se agrega cuarta presentación: Inatenta

exclusiva

•  Se quita el TGD de los criterios de exclusión

•  Datos provistos por más de un informante

(cuidadores/padres y educadores)


Presentación clínica

CONDUCTA

RENDIMIENTO

AMBOS


Diagnóstico

•  Historia médica completa:

–  PERSONAL

–  FAMILIAR

–  DESARROLLO

•  EXAMEN FISICO y NEUROLOGICO

•  CUESTIONARIOS a padres y escuela

•  CUESTIONARIOS búsqueda comorbilidades

Es clínico


Diagnóstico •  Pensar diagnósticos diferenciales y co-

morbilidades

•  Cuestionarios:

•  SNAP IV/Vanderbilt Q’s

•  Conners II/BASC


Basados en

síntomas del

DSM IV

ES

CA

LA

S

D4s1 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Cuestionario del MAESTRO

NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—TEACHER Informant

Instrucciones: Al evaluar a su alumno, conteste basándose en lo que considera apropiado para un niño de esa Las respuestas deben reflejar su conducta desde el inicio del año escolar. Indique el número desemanas o meses que ha podido observar su conducta:

Directions: Each rating should be considered in the context of what is appropriate for the age of the child you rating and should reflect that child’s behavior since the beginning of the school year. Please indicatethe number of weeks or months you have been able to evaluate the behaviors:

Esta evaluación se refiere a un período en el que el niño(a)Is this evaluation based on a time when the child!! tomaba medicamentos !! no tomaba medicamentos !! no lo sabe

was on medication was not on medication not sure?

Síntomas/ Nunca/ A veces/ Seguido/ Muy seguido/

Symptoms Never Occasionally Often Very Often

1. No pone atención a los detalles o comete errores en sus actividades 0 1 2 3escolares por descuidoFails to give attention to details or makes careless mistakes in schoolwork

2. Se le dificulta mantenerse atento al llevar a cabo sus tareas o actividades 0 1 2 3Has difficulty sustaining attention to tasks or activities

3. Parece no estar escuchando cuando se le habla directamente 0 1 2 3Does not seem to listen when spoken to directly

4. No sigue las instrucciones hasta el final y no concluye sus actividades escolares 0 1 2 3 (no porque se rehúse a seguirlas o porque no las comprenda)Does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork (not due to oppositional behavior or failure to understand)

5. Tiene dificultad al organizar sus tareas y actividades 0 1 2 3Has difficulty organizing tasks and activities

6. Evita, le disgusta o se niega a comenzar actividades que requieren 0 1 2 3un continuo esfuerzo mentalAvoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort

7. Pierde cosas que son indispensables para cumplir con sus tareas o actividades 0 1 2 3(tareas de la escuela, lápices o libros)Loses things necessary for tasks or activities (school assignments, pencils, or books)

8. Se distrae fácilmente con estímulos externos 0 1 2 3Is easily distracted by extraneous stimuli

9. Es olvidadizo(a) en sus actividades cotidianas 0 1 2 3Is forgetful in daily activities

10. Mueve constantemente las manos o los pies, o no se está quieto(a) en su asiento 0 1 2 3Fidgets with hands or feet or squirms in seat

La información contenida en esta publicación no debe usarse a manera de substitución del cuidado médico y consejo de su pediatra. Éste podría recomendar variaciones en el tratamiento, según hechos y circunstancias individuales.

Derechos de Autor © 2005 Academia Americana de Pediatría, Universidad de North en Chapel Hill para su Centro de Mejoramiento del Cuidado de Salud Infantil de NCarolina y la Iniciativa Nacional en Favor de la Calidad del Cuidado de Salud Infant

Adaptación de las Escalas de Clasificación Vanderbilt, diseñadas por Mark L. WolraicRevisión - 0303

Nombre del maestro(a)/Teacher’s Name:

Hora de clase/Class Time:

Materia/Período/Class Name/Period:

Fecha actual/Today’s Date:

Nombre del alumno(a)/Child’s Name:

Grado escolar/Grade Level:


Diagnóstico

•  Valoración cognitiva y de rendimiento

académico

•  Buscar comorbilidades


Comorbilidades/ Diagnósticos Diferenciales

� Desorden oposicionista desafiante 35-40% � Trastorno de conducta 15-25%

� Trastorno de ansiedad 25-30%

� Depresión 20%

� Tourette ~10%

� Trastorno del aprendizaje 12-60%

� Retraso mental

� Trastorno generalizado del desarrollo

� Variante normal


¿Entonces? ¿En la práctica?

1.  Ante consulta: Recopilar:

�  Preocupaciones padres:/inicio/HD/HF/AP �  Preocupaciones escuela/impacto

2.  Administrar: � Cuestionarios padres/colegio

3.  Buscar: Comorbilidades

4.  Integrar!!! H.fliar, etc).RM, T.ans./TGD


¿Entonces? ¿En la práctica?

•  Examen físico con ex. neurológico!!

•  Peso, talla, PC, TA, FC

•  Revisar criterios diagnósticos

•  Explicar, Educar, Plantear opciones terapéuticas. Dar espacio a preguntas.

•  Intervención

•  Seguimiento


Manejo


Manejo


Manejo en equipo


Manejo: Opciones

ADHD: Manejo

Conductual

Psico-

educacional Farmacoterapia


Manejo: Recomendaciones (AMA 1998, AAP 2001, AACAP 2007)

•  Manejo que reconozca al ADHD como una condición crónica

� Proveer información (padres & niños) � Ayudar a la familia a planear objetivos � Disponibilidad para responder preguntas � Link a grupos de ayuda

�  2. Farmacoterapia y/o Tratamiento de la conducta

� Individualizado � Designado para mejorar síntomas target

� 3. Monitorizado


Farmacoterapia •  Estimulantes:

� Metilfenidato � Anfetamines/Sales mezcladas de anfetaminas (NO DISP)

•  Atomoxetina •  Clonidina/guanfacina (NO DISP) •  Otras: � Antidepresivos (tricíclicos/bupropion) � Risperidona � Drogas en investigación � CAMs (medicina alternativa)


Estimulantes: Efectos adversos

�  Usualmente leves, de corta duración y reversibles

�  Similares entre MPH & anfetaminas

�  Más comunes: � Anorexia/disminución del apetito 80%

� Trastornos del sueño 3-85% � Pérdida de peso 10-15%

� Irritabilidad o cambios en el ánimo


Estimulantes:Efectos adversos

•  Menos comunes:

– Aumento de la frecuencia cardíaca y de la TA

– Cefalea

– Dificultades sociales

– Dolor abdominal

– Desaceleración del crecimiento lineal, altura

adulta no afectada


Estimulantes

Acción corta (liberación

inmediata)

Inicio de la acción: 20-60’

Duración de la acción:

•  Metilfenidato 3-4 hrs

Acción prolongada

(liberación sostenida)

• Inicio de la acción: 45-60’

• Duración de la acción:

–  Metilfenidato del

liberación prolongada

8-12 hrs


Seguimiento: ¿Por qué?

•  Adherencia al plan de tratamiento

•  Presencia/ausencia de efectos adversos

•  Respuesta al tratamiento

•  Aquellos no medicados deberían ser vistos

al menos dos veces por año

•  Atención especial a transiciones críticas


Mensajes finales

ü En la identificación es muy importante la historia clínica

ü Manejo puede incluir meds, intervenciones conductuales y educacionales

ü El manejo es altamente individualizado y necesita controles regulares

ü Estimulantes son las drogas de primera elección para el tratamiento del ADHD


Mensajes finales

•  Se debe recordar al TDAH y los T del A

como condiciones CRONICA

•  El éxito terapéutico es mayor si el

manejo es en equipo y monitorizado.

•  Siempre se debe recordar la presencia

de comorbilidades


¡Muchas gracias!

VME 2014 1/2014 57

Documents

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