uc.cl

Shock Séptico en Pediatría:de la Urgencia a la UCI:

Dr. Andrés Castillo MoyaProfesor Asociado Adjunto

Jefe Unidad Académica Paciente Crítico PediátricoDivisión de Pediatría

Pontificia Universidad Católica de Chileacastill@med.puc.cl

uc.cl

• Conocer conceptos generales y epidemiología del Shock en Pediatría• Conocer el manejo sugerido por las Guías

Actuales• Enfocados en la ”práctica”

• Reconocer que no todo lo que se propone hacer es lo que necesariamente se aplica en los pacientes

Objetivos

uc.cl

Shock séptico

• Disfunción circulatoria • Falla en proporcionar

suficiente oxigeno y otros nutrientes a los tejidos

• Resultado final de la interacción entre el invasor y los factores liberados por el huésped en respuesta a la invasión.

uc.cl

Shock séptico• Prevalencia ha aumentado en

la última década• En USA se describe un

aumento de 81% entre 1995 y 2005

• Se estima que 3 millones de RN y 1.2 millones de niños presentan sepsis a nivel global

• Caracterizado por• Inflamación sistémica• Insuficiencia circulatoria• Disfunción cardiovascular• Anormal metabolismo de

sustrato oxígeno

uc.cl

Hipoxia celular y disfunción mitocondrial

• Existen alteraciones• Macrocirculación• Microcirculación• Función mitocondrial

• Determina un desbalance entre DO2 y VO2• Uno de los principales

determinantes de la disfunción orgánica

Rev Bras Anestesiol 2015; 65:395-402

uc.cl

Estudios Epidemiológicos de Sepsis en Pediatría

Pediatr Crit Care Med 2016; 17:727-734

uc.cl

• Estudio prospectivo multicéntrico observacional realizado entre junio y septiembre de 2011.• Incluyó los pacientes de 21 UCIP afiliadas a la SLACIP (257

camas)• Hubo 1583 ingresos, incluyéndose en el estudio 1090 de ellos.

Las prevalencias fueron:• 44.6% sepsis (486)• 25.9% sepsis grave (282)• 19.8% shock séptico (216)

• La mortalidad global fue de 14.2% (65)• 4.4% para sepsis; 12.3% para sepsis grave; 23,1% para shock séptico• 1 de cada 4 muertes relacionadas con sepsis ocurrió en las primeras 24

horas

Epidemiology of Sepsis in Children Admitted to PICUs in South America.Souza et al. Pediatr Crit Care Med 2016; 17:727-734

uc.cl

Respuesta Clínica: SIRS

• Respuesta clínica caracterizada por dos o mas de las siguientes características:• Hiper o hipotermia• Taquicardia• Taquipnea• Recuento de blancos alterados

Pediatric Crit Care Med 2005 Jan;6(1):2-8

uc.cl

Shock secundario a SIRS

• Sepsis• SIRS secundario a Infección

• Sepsis grave, si esta asociada a hipoperfusión• Acidosis láctica• Oliguria: < 0.5 ml/kg/hr por 1 hora• Alteración de conciencia• Inadecuada oxigenación: A-a > 40, PaO2 < 70

o Sat < 92%

• Shock séptico• 2 o más manifestaciones de

hipoperfusión• Persistencia de al menos una

manifestación de hipoperfusión a pesar de aporte de volumen y/o apoyo inotrópico

• Presencia de hipotensión

Continuo

uc.cl

• NO TODAS las respuestas clínicas son iguales en tipo y cuantía ante una noxa• Gran variabilidad en la aplicación de la definición• No todos entendemos lo mismo

• Existen diferencias en la respuesta clínica entre las distintas edades• FC, FR, Leucocitos, etc.

Problemas con esta definición

uc.cl

• Actualmente se considera que la SEPSIS• Disfunción de órganos que amenaza la vida• Causada por una disregulación de la respuesta

del huésped a la infección• En adultos la recomendación es evaluar la

disfunción de órganos a través del Score SOFA (Sequential Organ Failure Assesment)• Cambio agudo en la línea de base ≥ 2 puntos

se considera Sepsis

Sepsis y Shock sépticoAdultos 2016

JAMA. 2016;315(8):801-810.

uc.cl

Identificación Shock en adultos

• El Shock séptico se considera como un subconjunto dentro de la sepsis• profundas anormalidades

circulatorias y del metabolismo celular

• Paciente con Sepsis que a pesar de adecuada reanimación con fluídos• Requiere el uso de drogas

vasoactivas para mantener PAM ≥ 65 mmHg

• Lácticos > 2 mmol/L

JAMA. 2016;315(8):801-810.

uc.cl

• Desde el año 2000 se han desarrollado múltiples iniciativas en conducentes a la disminución de la morbimortalidad sepsis• Estas iniciativas se han centrado en el uso de algoritmos

consistentes en terapias dirigidas por metas (TGM)• Rivers y cols. (2001) buscó mantener SVC >70% y presiones

normales, obteniendo una mortalidad de 30.5% comparada a 46.5 por ciento en el grupo control• De Oliveira y cols. (2008) en pacientes pediátricos buscó

mantener SVC >70%, obteniendo una reducción de la mortalidad de 40% a un 12%.

Manejo y tratamiento

uc.cl

ARISE 2014 ProCEES 2014

ProMISe 2015

En adultos, metaanálisis y trabajos clínicos randomizadosrecientes no han logrado demostrar disminución demortalidad a los 90 días al usar TGM

N Engl J Med 2014;371:1496-506 N Engl J Med 2014;370:1683-1693

N Engl J Med 2015;372:1301-1311

uc.cl

El foco principal se ha puesto en una serie de medidas y manejo secuencial

Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

uc.cl

• Las guías proponen los siguientes objetivos específicos:1. Reconocimiento precoz2. Obtener acceso vascular3. Administrar fluidos intravenosos4. Iniciar drogas vasoactivas para el shock refractario afluídos5. Iniciar antibióticos6. Uso eventual de corticoides7. Estabilización luego de la primera hora de manejo

1. Lograr llene capilar ≤ 2 segundos2. Presiones de perfusión adecuadas3. SVCO2 > 70%4. IC 3.3 – 6 L/min/m2

Objetivos específicos en relación al tiempo

uc.cl

Adherence to PALS Sepsis Guidelines and Hospital Length of StayRaina Paul et al. Pediatrics 2012; 130 (2): e273-e280.

• Estudio prospectivo en la UE Boston para analizar adherencia a 5 puntos específicos de las guías

• 126 pacientes: 86% shock séptico

• 37% Administrar fluidos intravenosos

• 35% Iniciar drogas vasoactivas para el shock refractario afluídos

• 19% 5 elementos• 57% menos de LOS

uc.cl

Improving Adherence to PALS Septic Shock GuidelinesRaina Paul et al. Pediatrics 2014; 133: e1358-e1366.

• Se implementó en forma prospectiva plan de mejoría de calidad para aumentar adherencia a las guías

• Se enfocaron en el tiempo de administración de fluidos, seguidos luego de los 5 componentes en conjunto

• Reuniones, clases web, enseñanza práctica

• Pacientes: 126 vs 116• Se alcanzó 100% de adherencia,

destacando• 37% a 100%: Administración de 60

ml/kg en 1 hora• 35% a 100%: Aporte de DVA• 19% a 100%: 5 componentes

uc.cl

¿Cual va a ser nuestro enfoque?La primera hora

• Cada institución debiera contar con un conjunto:

• Herramientas de reconocimiento: Diagnóstico

• Herramientas de “resucitación”: manejo inicial

• Herramientas de estabilización

• Conjunto de medidas de desempeño

Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

uc.cl

• Niño con fiebre, taquicardia y vasodilatación se asocia a alteración del estado “mental”: • Irritabilidad• llanto inapropiado• Adormecimiento• Confusión• pobre interacción con los padres • letargia o imposible de despertar

Sospecha diagnóstica

Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

uc.cl

• Sospecha de infección manifestada por hiper o hipotermia• Signos clínicos de inadecuada perfusión• Disminución o alteración del estado mental• llene capilar > 2 seg• disminución de los pulsos, extremidades moteadas

y frías o llene capilar muy aumentado con pulsos saltones• débito urinario < 1 ml/kg/hora

Diagnóstico clínico en un niño con:

Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

uc.cl

Identificación temprana conduce a menor mortalidad

• Estudios muestran que niños que se presentan con hipotensión o llene capilar aumentado presentan 5-7% de mortalidad• Con ambos presentes:

hasta 30%• Del punto de vista práctico

se debiera considerar shock• Llene capilar >2 seg o con

hipotensión

Carcillo J et al. Pediatrics 2009; 124:500-508

uc.cl

• Se revisaron los registros de 218 pacientes entre 1 mes y 17 años con diagnóstico de sepsis, sepsis grave y shock

• Se analizó la presencia de 5 signos vitales definidos:

• Frecuencia cardíaca; Frecuencia respiratoria; P° Arterial; Temperatura y SaO2

Effect of measuring vital signs on recognition and treatment of septic childrenHebert et al. Paediatrics & Child Health 2017; 22:13-16

Paediatrics & Child Health 2017; 22:13-16

uc.cl

Manejo Shock Séptico en Pediatría

Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

uc.cl

Profound but Reversible Myocardial Depression in Patients with Septic ShockParker et al. Annals of internal medicine 1984; 100(4):483-90

uc.cl

Role of Early Fluid Resuscitation in Pediatric Septic ShockCarcillo J. et al. JAMA 1991; 266:1242-1245

Marinos’s The ICU Book, Fourth Edition

Crit Care Clin 1993; 9:313–333.

uc.cl

Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe InfectionMaitland y cols. NEJM 2011;364:2483-95

• Maitland y cols. 2011 publicó los resultados de un trabajo ranzomizado en pacientes sépticos los cuales se randomizaron a recibir 20-40 ml/kg de volumen en bolo albumina 5%, SF o no aporte en bolo• Mortalidad a las 48 horas: 10.6%

(111 de 1050); 10.5% (110 de 1047) y 7.3% (76 de 1044)

• Aún no está claro si las diferencias fueron secundarias a la variabilidad del cuidado, la fisiología comorbilidades de los pacientes o las característica de los patógenos.

uc.cl

Intraosseous Versus Intravenous Access in Pediatric Septic Shock Patients Admitted to Alexandria University Pediatric Intensive Care UnitEl-Nawawy et al. J Trop Pediatr 2018; 64:132-140

uc.cl

• Gran aporte de soluciones salinas se pueden asociar • Acidosis hiperclorémica• Disminución de TFG

• Hidroxietilalmidones• Alteración de la función renal• Se relaciona con alteraciones de coagulación

• No hay demostrada la superioridad de un fluido sobre otro• Aporte de 10 a 20 ml/kg

• Se debe ser cuidadoso en la reevaluación• Cuidado en pacientes con anemia grave o desnutrición grave• En lugares con pocos recursos y monitorización: Paciente estable sin

signos de shock grave: considerar aporte de volumen de mantención y reevaluar frecuentemente

Se debe estar atento a cuanto y que administramos

uc.cl

• La eliminación precoz del microorganismo y el foco infeccioso• Debería prevenir o atenuar la progresión de la Sepsis

• Varios trabajos han mostrado asociación• Retardo en uso de ATB y peores resultados

• Muchos de ellos tiene diseños retrospectivos y variables confundentes al momento del análisis• Una de las preguntas a resolver• ¿El retardo en el inicio para asegurar un adecuado

tratamiento (dirigido a un germen) podría ser beneficio?

Uso de Antibióticos

uc.cl

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock*Kumar y cols. Crit Care Med 2006; 34:1589–1596

• Revisión retrospectiva en 14 UCIsde las fichas de 2.731 pacientes adultos con Shock Septico

• De 2.154 paciente que recibieron antibióticos luego de hipotensionpersistente o recurrente, hubo estrecha relación entre retardo del inicio de ATB y mortalidad intrahospitalaria• OR de 1.119 [95% IC 1.103–1.136, p

<0.0001)• Cada hora de retardo en el inicio

de ATB se asocio a una disminucion de 7,6% de sobrevida

• Administracion de ATB dentro de la primera hora de hipotension se asocio a tasa de sobrevida de 79,9%

uc.cl

The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis*Sterling et al. Crit Care Med 2015; 43:1907-1915

Odds ratio mortalidad < 3 o > 3 hrs Odds ratio mortalidad < 1 o > 1 hrs

uc.cl

Association of Delayed Antimicrobial Therapy with One-year Mortality in Pediatric SepsisMoonjoo Han et al. Shock 2017; 48:29-35

uc.cl

• Inicie antibióticos lo más precoz posible una vez hecho el diagnostico• Dentro de la primer hora: GRADO 1C

• Se deben tomar hemocultivos antes del inicio de ATB en los lugares donde sea posible: GRADO 1B• Idealmente se deben tomar 2

• Se debiera hacer siempre una adecuada remoción del foco infeccioso

• El uso de ATB empíricos debe ir guiado• Características del paciente, la realidad epidemiológica, guías locales, lugar de

adquisicion

Dada la información actual, se debe estar atento a nuevos resultadosrespecto a beneficio de terapia precoz y un prudente uso deantibiótico

En resumen

Intensive Care Medicine 2016 DOI 10.1007/s00134-016-4415-3

Open Inflamm J 2011;7:101-109

Meneghello Pediatria, 6ta Edicion 2013

uc.cl

Shock Refractario a Fluídos

• Durante años la primera opción ha sido Dopamina hasta 10 ug/kg/min

• Epinefrina ha cobrado fuerza como primera opción entre 0,05 a 0,3 ug/kg/min

• Inicio por vía periférica

Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

uc.cl

Que ha pasado con la Dopamina

• Dopamina se ha asociado a aumento de VO2• En adultos, Saks y col. en

2006, describieron que su uso en Shock séptico se ha asociado a mayor mortalidad al compararlo con otras drogas• En 2015, Avni y col. en un

Metaanálisis de estudios comparando Dopamina vs Norepinefrina, mostraron mayor mortalidad con uso de Dopamina

uc.cl

Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of Dopamine Versus Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in Pediatric Septic ShockVentura y cols. Crit Care Med 2015;43:2292–2302

• Estudio randomizado, comparando Dopamina vs Epinefrina en pacientes pediátricos con Shock séptico• 1 mes a 15 años• Dopamina (5-10) vs Epinefrina (0,1-

0,3)• Evaluaron mortalidad a los 28 días

• Dopamina (63) vs Epinefrina (57)

• Dopamina presentó• Mayor mortalidad (20,6% vs 7%,

p=0,033)• Se asoció a mayor IAAS

• La presión de perfusión fue mucho más alta en el grupo de Epinefrina

uc.cl

Double-Blind Randomized Clinical Trial Comparing Dopamine and Epinephrine in Pediatric FluidRefractory Hypotensive Septic Shock*KR Ramaswamy et al. Pediatr Crit Care Med 2016; 17: e502-e512

• Estudio controlado, randomizado, doble ciego• 3 m a 12 a con shock séptico

refractario a fluidos• Dopa incremental 10-15-20

ug/kg/min• Epinefrina 0.1-0.2-0.3 ug/kg/min

• 29 Epinefrina vs 31 dopamina• Pacientes con Epinefrina

• Mayor proporción resolvió su shock en la 1ra hora

• Mayor N° de días libres de falla de órganos

• Menor score disfunción órganos• Sin diferencias significativas en

Mortalidad: 48.3% vs 58.1% p 0.605

uc.cl

Short-Term Peripheral Vasoactive Infusions in Pediatrics: Where Is the Harm?Jason T. Patregnani et al. Pediatr Crit Care Med 2017; 18:e378-e381• Revisión retrospectiva entre 2012

y 2014 de pacientes < 18 al menos 1 hora de DVA por via periférica

• Se busco inicidencia de infiltración y extravasación

• 346 pacientes requirieron DVA: 102 por vía periférica

• 62% Shock Séptico

• Droga más usada: Dopamina 85%

• Tiempo de uso: 3,5 (64) – 9,5 (38) horas

• Infiltración y extravasación: 2%

• NINGUNO REQUIRIÓ INTERVENCIÓN

uc.cl

Manejo Shock Séptico en Pediatría

Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

uc.cl

• En pacientes pediátricos se ha descrito

insuficiencia suprarrenal entre un 30 a 56% de

los pacientes con shock séptico

• En pacientes en shock séptico con ISR, el uso de

esteroides se ha asociado a disminución de

drogas vasoactivas y disminución de mortalidad

Uso de Corticoides

Care Med 2011; 12:2– 8

Pediatr Crit Care Med 2017; 18:e406-e414

uc.cl

• 2017 Nichols el al. Hydrocortisone Therapy in Catecholamine Resistant Pediatric Septic Shock: A Pragmatic Analysis of Clinician Practice and Association With Outcomes• Análisis retrospectivo de práctica clínica mostró que

hidrocortisona en dosis de estrés se correlacionó más con la “gravedad” de la enfermedad y no con niveles séricos de cortisol• En los que usaron corticoides la estadía hospitalaria fue más

larga y tuvieron menos días libres de ventilador

Uso de Corticoides

Care Med 2011; 12:2– 8Pediatr Crit Care Med 2017; 18:e406-e414

uc.cl

• Guías 2017: Uso en pacientes “con riesgo de ISR absoluta o falla del eje pituitario-adrenal”• p.e.: purpura fulminans, hiperplasia suprarrenal congénita,

usuario de corticoides, intubación con Etomidato, alteración eje hipotálamo/hipofisiario

• No existe consenso actual en las dosis, pero en general se usan dosis bajas en pacientes con shock refractario a fluidos y resistente a catecolaminas con factor de riesgo de ISR• Tomar cortisol basal (no esperar resultado)• 1-2 mg/kg/dia o 50 mg/m2sc/día hasta 50 mg/kg/dia• 100 mg/m2sc en carga y luego disminución progresiva

Uso de Corticoides

Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

uc.cl

• Recuperar un llene capilar ≤ 2 segundos

• Buscar normalización de pulsos

• Diuresis > 1 ml/kg/hora

• Lácticos < 2 mmol/L

• Saturación de Vena Cava Superior (SvcO2) • ≥ 70%

• Adecuadas Presiones de Perfusión• PP = (PAM – PVC)

Objetivos generales para alcanzar: Hacia donde vamos?

uc.cl

El propósito del tratamiento del shock es mantener presión de perfusión sobre el nivel critico

FC PAM-PVC

RN 120-180 (55+ edad x 1.5) = 55

2a 90-160 (55+ edad x 1.5) = 58

7a 70-150 (55+ edad x 1.5) = 65

Presión de perfusión

Crit Care Med 2017; 45:1061-1093

uc.cl

• El Shock Séptico es una entidad compleja que requiere

• Diagnóstico y manejo precoz• Aún se acepta que su manejo debería ser guiado por

metas• En la actualidad se cuestiona la precisión de las mismas

• No todas las recomendaciones son aplicables y reproducibles

• Dependen de los recursos disponibles• El recurso humano y su entrenamiento• Realidad de nuestros pacientes: Patologías, gérmenes y

“genética”• Puede que “La hora de Oro” sea más de 1 hora

Mensajes Finales

uc.cl

Shock Séptico en Pediatría:de la Urgencia a la UCI:

Dr. Andrés Castillo MoyaProfesor Asociado Adjunto

Jefe Unidad Académica Paciente Crítico PediátricoDivisión de Pediatría

Pontificia Universidad Católica de Chileacastill@med.puc.cl