Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
En ak&v &lnærming &l skulderpasienten
S"g H. Andersson Idre/sfysioterapeut, MSc Senter for idre/sskadeforskning Norges Idre/shøgskole Norsk idre/smedisinsk ins"tu/
Ved rotatorcuff patologi
@s&ghandersson
Begrepsavklaring
Subacomial impingement (Diagnose) • Mekanisk inneklemming av strukturene mellom caput humeri og acromion
Subacromial smerte (Symptom) • Mange mulige årsaker &l smerte i det subacromiale rom
– Kompresjon, strekk eller overbelastning
• Flere ulike strukturer kan være involvert – Rotatorcuffen, bursae, labrum, lange hodet biceps, nervevev
(Cools et al. 2008, Brukner & Kahn 2009, Lewis et al. 2016)
Begrepsavklaring
Rotatorcuff (RC) patologi • Subacromial smerte en av symptomene
• Affeksjon av RC senevev (tendinopa&, rupturer)
• Supraspinatus (SSp) og infraspinatus (ISp) oTest affisert
(Brukner et al 2009, Braun et al 2009, Burkhart 2003, Manske et al 2013)
En ak&v &lnærming ved RC patologi
Agenda 1. Effekt av trening VS kirurgi 2. Sentrale elementer i undersøkelsen 3. Rehabilitering med trening i fokus
Hvorfor velge en ak&v &lnærming?
Subacromial smerte (“impingement”) • Trening like effek&vt som operasjon
– Ved 6mnd, 1, 2, 4 og 5 års oppfølging
– Betydelig lavere kostnad
• Trening reduserer behov for operasjon – 80% av pasientene ved 12 ukers oppfølging
(Brox et al. 1993, Haahr et al. 2005, Ketola et al. 2009, Haahr & Andersen 2006, Ketola et al. 2015, Holmgren et al. 2012)
Hvorfor velge en ak&v &lnærming? Subacromial smerte (“impingement”) • Systema&sk oversikt med meta-‐analyse
• Ingen evidens for at kirurgi er mer effek&v
• Moderat evidens for at kirurgi og konserva&v behandling har lik effekt på smerte
• Kirurgi anbefales ikke som førstevalg grunnet kostnader og risiko ved inngrep
• Konserva&v behandling anbefales som førstevalg foran kirurgi og spontan &lheling
(Saltychev et al. 2015)
Hvorfor velge en ak&v &lnærming? Par>elle RC rupturer (<75%) • Trening like effek&vt som operasjon
– Ved 1 års oppfølging – Betydelig lavere kostnad
Totale RC rupturer (atrauma>ske) • Trening reduserer behov for operasjon
– 74% av pasientene ved 2 års oppfølging
(Kukkonen et al. 2014, Kuhn et al. 2013)
Bruken av skulderkirurgi Danmark 1996 – 2008 • Rotatorcuff patologi, frozen shoulder, artrose AC-‐leddet • Økning fra 3.5 per 10 000 &l 14.8 per 10 000 = 4 X høyere
Vest Australia 2001 – 2013 • Artroskopisk subacromiell dekompresjon 108% 274% 321% • Artroskopisk re-‐konstruksjon 68% 220% 473%
(Svendsen et al. 2012, Thorpe et al. 2016)
Rate Privat Offentlig Kostnader
….in spite of evidence that surgical outcomes are no different to exercise interven&ons. Conserva&ve treatments should be recommended as an ini&al
treatment choice, to arrest escala&ng health care costs.
Hva med fysioterapi mot placebo? RCT med 22 ukers oppfølging • Rotatorcuff patologi >3 mnd (N=120)
• Intervensjon: Manuell terapi og trening
• Kontroll: Sham ultrasound (CTR)
• 10 sessions over 10 uker + 2 uker fortsak trening intervensjon
• Follow up ved 11 uker og 22 uker
(Bennel et al. 2010)
Hva med fysioterapi mot placebo? RCT med 22 ukers oppfølging • Ved 11 uker follow-‐up
– Begge gruppene signifikant bede (SPADI + ak&v ROM) – Ingen signifikant forskjell mellom gruppene – 42% i INT gruppen VS 30% “mye bedre” (RR 1.4, 0.87-‐2.24)
• Ved 22 uker follow-‐up – INT gruppen signifikant bedre sammenlignet med CTR (SPADI) – Signfikant bedring INT sekundære outcomes (Styrke, QLF)
(Bennel et al. 2010)
A standardised programme of manual therapy and home exercise did not confer addi&onal immediate benefits…….
However, greater improvements were apparent at follow-‐up, par&cularly in shoulder func&on and strength, sugges&ng that benefits with ac&ve treatment take longer to manifest.
Når bør opersjon vurderes? Bør gi fysioterapi en fair sjanse &l å fungere (22 uker?)
Undersøkelse ved RC patologi -‐ Sentrale elementer -‐ Hvordan legge &l reke for en ak&v &lnærming?
”Spesifikk” tes&ng av rotatorcuffen • Rotatorcuffen´s sener fleker seg sammen &l en struktur
• Supraspinatus og infraspinatus blir en enhet
• Teres minor og infraspinatus blir en enhet
• Subscapularis og supraspinatus omfavner biceps som en enhet
HVORDAN KAN VI FORVENTE Å KUNNE SKILLE DISSE VED TESTING?
(Clark et al., 1990, Clark & Harryman, 1992)
Mer enn 200 ”spesielle” tester beskrevet • Den ideelle testen
– Alle med posi&v test har patologien – Alle med nega&v test uten patologien
• Sensi&vitet: evne &l å bekreTe patologi 0-‐100 – Posi&v test med patologi (sann posi&v) – Posi&v test uten patologi (falsk posi&v)
• Spesifisitet: evne &l å avkreTe patologi 0-‐100 – Nega&v test uten patologi (sann nega&v) – Nega&v test med patologi (falsk nega&v)
(Hegedus., et al 2012, Hanchard., et al 2013)
Jobe´s/emtpy can test for subacromiell smerte/impingement Sensi&vitet: 44% = Må regne med falske posi&ve Spesifisitet: 67% = Må regne med falske nega&ve
Mer enn 200 ”spesielle” tester beskrevet • Ingen er egnet &l å isolere en struktur
• Clustring av tester kan fungere bedre
Er det mulig å differensiere spesifikt på struktur nivå ved bruk av kliniske tester?
(Hegedus., et al 2012, Hanchard., et al 2013)
Trenger vi å diff
erensiere på stru
ktur nivå?
Endrer det valg av behandling/rehab?
Hva med å fokusere på modifiserbare parametre?
Isometrisk styrke rotatorcuffen -‐ Utadrotasjon (ER) -‐ Innadrotasjon (IR)
Skuldertendinopa&
Isometrisk styrke rotatorcuffen Isometrisk “grovtes"ng” utadrotasjon
Isometrisk tes"ng med dynamometer
©Emil Sollie
Isometrisk ”grovtes&ng” av ER styrke
ERSit0-‐0 s>lling og ERProne90-‐0 s>lling Høy ak&vitet infraspinatus og supraspinatus
med lav ak&vitet i deltoid
(Boekcher., et al, 2009)
Isometrisk ”grovtes&ng” av ER styrke Er det forskjell i EMG ak>vitet ved ulik posisjon i GH-‐leddet? • Tilnærmet like verdier ved 0-‐s&lling, abduksjon, ekstensjon
• MEN ved fleksjon – 10-‐16 x mer ak&vitet i infraspinatus (ISp) – ”Dårlige” anatomiske arbeidsforhold for supraspinatus (SSp)
• Abduksjon med og uten støke – ISp ak&vitet uavhengig av støke – SSp ak&vitet reduseres ved støke
ERSit0-‐0 s&lling = begge ERSitFlex 90-‐0 s&lling = ISp
ERSitAbd 90-‐0 s&lling med støke = ISp
(Hughes et al., 2014, Tardo., et al 2013)
Isometrisk ”grovtes&ng” av ER styrke Isometriske ”grovtester” ER styrke • ERSit 0-‐0 s"lling • ERSitFlex 90-‐0 s"lling • ERSitAbd 90-‐0 s"lling
Isometrisk rotasjon styrke med dynamometer • SupineER:IR 0-‐0 s"lling Alle • SupineER:IR 90-‐0 s"lling Kastere • ProneER:IR 90-‐0 s"lling Alle
Alle (Kjent smerte? Inntrykk av kraT, Sideforskjell?)
Kjent smerte? Newton? Ref-‐verdier?
Kriterier for rotatorcuff patologi (supraspinatus/infraspinatus)
Smerte ved isometrisk tes&ng ER + pos smertebue LR+ = 7.5
(Hermans., et al 2013)
Smerte ved isometrisk tes&ng ER + pos smertebue + pos Hawkins Kennedy LR+ = 10.56
(Biederwolf., et al 2013)
LR+ verdi >10 Large and conclusive likelihood of disease
5-‐10 Moderate likelihood of disease
Isometrisk rotasjon styrke med dynamometer ER + IR Supine0-‐0 og SupineAbd90-‐0
Reliabilitet Intra-‐rater: 0.93 – 0.99 Inter-‐rater: 0.94 – 0.99
Minimal detectable change (MDC): 10-‐16N
(Cools et al., 2014, Clarsen et al. 2014, Møller et al. 2017)
(micro FET, Grip dynamometer)
?
VS
Isometrisk rotasjon styrke med dynamometer ER + IR Supine0-‐0 og SupineAbd90-‐0
Hvordan benyke deke i klinikken?
Motion Dominant Pain Non+dominant PainIR 154 0 150 0ER 85 3 131 0
Normative0values Elite0male Elite0female Junior0Male Junior0femaleIR*dominant 214 156ER*dominant 201 140ER/IR*ratio*dominant 96% 91%
Sidedifference0+ratio Result Elite*male Elite*female Junior*male Junior*femaleIR*dom*VS*non*dom 103%ER*dom*VS*non*dom 65%ER/IR*ratio*dominant 55% <80% <80%
Handball
Isometric0strength090+00position
Handball
”Selger inn” trening &l pasientene
Legger &l reke for en ak&v &lnærming med håndfast evaluering gjennom re-‐tes&ng
Oppsummering isometrisk styrke RC Isometriske ”grovtester” ER styrke • ERSit 0-‐0 s"lling • ERSitFlex 90-‐0 s"lling • ERSitAbd 90-‐0 s"lling
Isometrisk rotasjon styrke med dynamometer • ER+IRSupine 0-‐0 s"lling Alle
• Er+IRSupine 90-‐0 s"lling Kastere
Alle (Kjent smerte? Inntrykk av kraT, Sideforskjell?)
Norma"ve data? Risikofaktorer?
Rehabilitering ved RC patologi -‐ Fokus på ak&v &lnærming
?
Status per 2016 (Lewis 2016) • …a structured exercise program is unequivocally the main interven&on
• …MEN ingen konsensus vedrørende: -‐ Dose
-‐ Frekvens
-‐ Instruksjon og gjennomføring (1-‐1, gruppe, hjemmetrening)
-‐ Smerte under trening (Ja? Nei? Li/?)
-‐ Øvelsesutvalg (Samme for alle? Forskjellig? Basert på hva? Anbefalt lesning:
Lewis. 2016 – Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertain&es
(Harh & Andersen, 2006, Ketola., et al 2013, Kukkonen., et al 2014)
Implementering av forskning i praksis
• Generelt dårlig/ingen rapportering av – Hva som fak"sk er gjennomført?
– Har pasientene fulgt det?
• Ingen protokoll har vist seg ”overlegen”
• Bruk klinisk seyng som en fordel! – Egne erfaringer – Pasientens erfaringer
Noen pekepinner fra forskningen
• Bør skille mellom ”irritable” og ”non irritable”
• Smertefri trening
• Ingen irritasjon >24 &mer
• Rotatorcuff og scapula øvelser er ”det samme”
• Kun en ny øvelse om gangen
• Funksjonelle/helkropp foran lokale øvelser
• Livss&lsfaktorer (søvn, stress, diet……)
(Lewis., et al 2015)
Noen pekepinner fra forskningen
• Grad av erfaring ser ikke ut >l å bety noe
• Hjemmetrening VS indivuell trening ser ikke ut >l å bety noe
• Smerte VS ingen smerte under trening ser ikke ut >l å bety noe (men ikke >24 &mer)
• Dosering/load HAR BETYDNING (op&male parametre er uklare)
• Rotatorcuff og scapula øvelser er ”det samme”
• Kun en ny øvelse om gangen
• Funksjonelle/helkropp foran lokale øvelser
(Liklewood, et al 2015, Lewis et al. 2015)
Skade
Tid
«Frisk»
Skade
Tid
«Frisk»
Rehab forløp
Ideelt forløp Reelt forløp
(Meakins 2016)
Skade
Tid
«Frisk»
Skade
Tid
«Frisk»
Rehab forløp
Ideelt forløp Reelt forløp
(Meakins 2016)
Hvor lang tid tar det?
100%
75%
50%
25%
3 mnd (60-75%)
6 mnd 12 mnd (80-99%)
Dag 0 Start fysio/rehab
Opp og nedturer Bygg gradvis opp Respekter smerte
Opplever bedring Fortsatt smerte
Behov for videre trening
Siste fase Finpussing
Bygge kapasitet Lystbetont aktivitet
(Meakins 2016)
Smerte under trening
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Akseptabel Uakseptabel På grensen
Smerte er ikke ensbetydende med vevsskade!
Skal falle til ro etter økten og være på samme nivå 24 timer etter!
(Silbernagel et al. 2007)
Smerte under trening
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Akseptabel Uakseptabel På grensen
Smerte er ikke ensbetydende med vevsskade!
Skal falle til ro etter økten og være på samme nivå 24 timer etter!
(Silbernagel et al. 2007)
Forventninger
Frykt
Strukturell diagn
ose Modifiserbar
e parametre
Arbeidskrav
Tilgjengelig utstyr
Billeddiagnos&kk
Hva bestemmer behandlingen?
Strukturell diagn
ose Modifiserbar
e parametre
Arbeidskrav Billeddiagnos&kk
Hva bestemmer behandlingen?
Tilgjengelig utstyr
Hva er den ul&mate øvelsen?
Den øvelsen som fak&sk blir gjennomført! Avhengig av pasienten du har foran deg!
RC trening er IKKE bare deke!
RC og scapula øvelser er “det samme”
RC muskler rekrukeres ved fleksjon, ekstensjon og abduksjon = kan benykes som RC øvelser
Fleksjon= Utadroterer (supra/infra) Ekstensjon= Innadrotatorer (subscap)
Abduksjon = Ko-‐kontraksjon
(Wakanaprakornkul et al., 2011)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2
Smerte
Tid
Isometriske øvelser
Dynamiske øvelser
Eksentriske øvelser
Plyometriske øvelser
Start 3-‐4 mnd
Valg av øvelser og antall repe&sjoner
(Meakins 2016, strengthandcondi&oniongresearch.com)
Få rep med lang holde"d (4 x 30 sek)
Mange rep ini"alt (15-‐20) Progredier "l færre (8-‐12)
Få rep langsomt tempo (5 x 6 sek)
Færre rep høyt tempo (8-‐12)
Antall sek, pauser og hyppighet
Hvor mange sek? • Flere sek trumfer færre, 3 som et minimum • Ingen nega&v effekt dersom >3
Hvor lang pause mellom hvert sek? • Lengre pauser trumfer kortere pauser • 3 min ser ut &l å være” ideelt” – prak&sk gjennomførbart? • Hva med å la pasienten bestemme selv?
Hvor ole skal øvelsene gjennomføres? • Hver 24-‐48 &me • MEN – bestemmes av pasientens egen oppfakelse av res&tusjon (Meakins 2016, strengthandcondi&oniongresearch.com)
Rehabiliteringsforløpets faser
Fase 1: 0-‐4 uker (redusere smerte) • Isometriske øvelser dersom gir smerteleke
(Low load/low reps: 4 rep x 30 sek x ved behov)
• Dynamiske øvelser med støke for arm/trunkus (Low load/high reps: 15-‐20 rep x 3-‐5 se/)
Fase 2: 4-‐8 uker (øke styrke) • Dynamiske øvelser med økt ROM og redusert støke arm/trunkus
(Mod load/reps: 8-‐12 rep x 3-‐5 se/)
• Implementere kine&sk kjede -‐ helkroppsøvelser
Rehabiliteringsforløpets faser
Fase 3a: 8-‐12 uker (øke styrke med økt load) • Dynamiske øvelser som fase 2, men økt belastning
• Eksentriske øvelser med lav has&ghet (Heavy load/low reps: 5 rep x 6 sekunder x 5 se/)
Fase 3b: 12-‐16 uker (High speed øvelser og RTP) • Økt has&ghet/plyometriske øvelser
(Mod-‐heavy load/mod reps: 8-‐12 reps x 3-‐5)
• Sport-‐ og/eller ak&vitetsspesifikke øvelser
• Gradvis retur &l idrek/ak&vitet
Takk for oppmerksomheten! @s&ghandersson
Referanser 1. Biederwolf NE. A proposed evidence-‐based shoulder special tes&ng examina&on algorithm: clinical u&lity based on a systema&c review of the literature. Interna"onal journal of sports physical therapy 2013;8(4):427-‐40. [published Online First: 2013/11/01] 2. Boekcher CE, Ginn KA, Cathers I. The 'empty can' and 'full can' tests do not selec&vely ac&vate supraspinatus. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia 2009;12(4):435-‐9. doi: 10.1016/j.jsams.2008.09.005 [published Online First: 2008/12/05] 3. Braun S, Kokmeyer D, Millek PJ. Shoulder injuries in the throwing athlete. J Bone Joint Surg Am 2009;91(4):966-‐78. doi: 10.2106/jbjs.h.01341 [published Online First: 2009/04/03] 4. Brukner P, Kahn K, Kibler B, et al. Shoulder pain. In: Brukner P, Kahn K, eds. Clinical sports medicine. North Ryde: McGraw-‐Hill Australia Pty Ltd 2009:243-‐88. 5. Byram IR, Bushnell BD, Dugger K, et al. Preseason shoulder strength measurements in professional baseball pitchers: iden&fying players at risk for injury. Am J Sports Med 2010;38(7):1375-‐82. doi: 10.1177/0363546509360404 [published Online First: 2010/05/22] 6. Clark J, Sidles JA, Matsen FA. The rela&onship of the glenohumeral joint capsule to the rotator cuff. Clinical orthopaedics and related research 1990(254):29-‐34. [published Online First: 1990/05/01] 7. Clark JM, Harryman DT, 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992;74(5):713-‐25. [published Online First: 1992/06/11] 8. Cook JL, Rio E, Purdam CR, et al. Revisi&ng the con&nuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical prac&ce and research? Bri"sh journal of sports medicine 2016;50(19):1187-‐91. doi: 10.1136/bjsports-‐2015-‐095422 [published Online First: 2016/04/30] 9. Cools A, Johansson F, Cagnie B. Measuring the eccentric external rotator strength in the overhead athlete, using a hand held dynamometer: norma&ve data in healthy overhead athletes. Bri"sh journal of sports medicine 2014;48(7):581. doi: 10.1136/bjsports-‐2014-‐093494.57 [published Online First: 2014/03/13] 10. Haahr JP, Andersen JH. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in pa&ents with subacromial stage II impingement: 4-‐8-‐years' follow-‐up in a prospec&ve, randomized study. Scandinavian journal of rheumatology 2006;35(3):224-‐8. doi: 10.1080/03009740600556167 [published Online First: 2006/06/13]
Referanser 11. Hanchard NC, Lenza M, Handoll HH, et al. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. The Cochrane database of systema"c reviews 2013(4):Cd007427. doi: 10.1002/14651858.CD007427.pub2 [published Online First: 2013/05/02] 12. Hanraky CE, McVeigh JG, Kerr DP, et al. The effec&veness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: a systema&c review and meta-‐analysis. Seminars in arthri"s and rheuma"sm 2012;42(3):297-‐316. doi: 10.1016/j.semarthrit.2012.03.015 [published Online First: 2012/05/23] 13. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, et al. Which physical examina&on tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systema&c review with meta-‐analysis of individual tests. Bri"sh journal of sports medicine 2012;46(14):964-‐78. doi: 10.1136/bjsports-‐2012-‐091066 [published Online First: 2012/07/10] 14. Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, et al. Does this pa&ent with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Ra&onal Clinical Examina&on systema&c review. Jama 2013;310(8):837-‐47. doi: 10.1001/jama.2013.276187 [published Online First: 2013/08/29] 15. Hughes PC, Green RA, Taylor NF. Isola&on of infraspinatus in clinical test posi&ons. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia 2014;17(3):256-‐60. doi: 10.1016/j.jsams.2013.05.011 [published Online First: 2013/07/03] 16. Ketola S, Leh&nen J, Rousi T, et al. No evidence of long-‐term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-‐year results of a randomised controlled trial. Bone & joint research 2013;2(7):132-‐9. doi: 10.1302/2046-‐3758.27.2000163 [published Online First: 2013/07/10] 17. Kukkonen J, Joukainen A, Leh&nen J, et al. Treatment of non-‐trauma&c rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-‐year clinical results. The bone & joint journal 2014;96-‐b(1):75-‐81. doi: 10.1302/0301-‐620x.96b1.32168 [published Online First: 2014/01/08] 18. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertain&es. Manual therapy 2016;23:57-‐68. doi: 10.1016/j.math.2016.03.009 [published Online First: 2016/04/17] 19. Lewis J, McCreesh K, Roy JS, et al. Rotator Cuff Tendinopathy: Naviga&ng the Diagnosis-‐Management Conundrum. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 2015;45(11):923-‐37. doi: 10.2519/jospt.2015.5941 [published Online First: 2015/09/22]
Referanser 20. Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy. Bri"sh journal of sports medicine 2009;43(4):236-‐41. doi: 10.1136/bjsm.2008.052175 [published Online First: 2008/09/20] 21. Liklewood C, Malliaras P, Chance-‐Larsen K. Therapeu&c exercise for rotator cuff tendinopathy: a systema&c review of contextual factors and prescrip&on parameters. Interna"onal journal of rehabilita"on research Interna"onale ZeitschriT fur Rehabilita"onsforschung Revue interna"onale de recherches de readapta"on 2015;38(2):95-‐106. doi: 10.1097/mrr.0000000000000113 [published Online First: 2015/02/26] 22. Scok A, Backman LJ, Speed C. Tendinopathy: Update on Pathophysiology. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 2015;45(11):833-‐41. doi: 10.2519/jospt.2015.5884 [published Online First: 2015/09/22] 23. Seitz AL, McClure PW, Finucane S, et al. Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: intrinsic, extrinsic, or both? Clinical biomechanics (Bristol, Avon) 2011;26(1):1-‐12. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2010.08.001 [published Online First: 2010/09/18] 24. Tardo DT, Halaki M, Cathers I, et al. Rotator cuff muscles perform different func&onal roles during shoulder external rota&on exercises. Clinical anatomy (New York, NY) 2013;26(2):236-‐43. doi: 10.1002/ca.22128 [published Online First: 2012/07/28] 25. Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, et al. A systema&c review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al] 2014;23(12):1913-‐21. doi: 10.1016/j.jse.2014.08.001 [published Online First: 2014/12/03] 26. Wakanaprakornkul D, Cathers I, Halaki M, et al. The rotator cuff muscles have a direc&on specific recruitment pakern during shoulder flexion and extension exercises. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia 2011;14(5):376-‐82. doi: 10.1016/j.jsams.2011.01.001 [published Online First: 2011/02/22]