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COQUELUCHE

Clara Flateau

CHRU Lille

Mai 2011

� Epidémiologie

� Bactériologie

� Clinique

� Vaccination et recommandations

� Tests diagnostiques disponibles

� Stratégies diagnostiques: recommandations

� Traitement

� Conduite à tenir autour d’un ou plusieurs cas de coqueluche

� Coqueluche en EHPAD

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Epidémiologie

� Pas de déclaration obligatoire des cas communautaires

� Surveillance par des réseaux sentinelle

� En 2009 : augmentation de 22% du nombre de prélèvements positifs reçus par le CNR, et augmentation de l’âge des patients

The global pertussis initiative, Vaccine 2011Lasserre et al. www.eurosurveillance.org 2011

Epidemiologie

� En établissements de santé• Depuis 2001 : signalement des coqueluches nosocomiales au CClin et à la Ddass (qui transmet à l’InVS)

• De 2000 à 2005 : 67 foyers de cas groupés

� Chez les personnes âgées• Absence de données spécifiques

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Bactériologie

� Bordetella pertussis (95%)et dans une moindre mesure B. parapertussis

� Difficile à isoler

� Pathogène humain exclusif

� Transmission aérienne

� Taux d’attaque: 70-80% si contact proche

Guiso N. Clin Infect Dis 2009 ;49 :1565-9, Pilly 2006

Clinique

� Enfant non vacciné• Incubation 10 jours (7-21 jours)

• Phase d’invasion (10 jours) : rhinite, toux d’allure banale

• Phase d’état (2-4 semaines)

� quintes de toux (congestion, cyanose)

� reprise inspiratoire bruyante (« chant du coq »)

� vomissements

� absence de fièvre

� patient asyptomatique entre les quintes

� hyperlymphocytose.

• Phase de convalescence (plusieurs semaines) : toux en cas de facteurs favorisants

HCSP, Rapport du 5 septembre 2008

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Clinique

� Enfant vacciné et adulte

� Protection post-vaccinale � Au moins 5 ans avec vaccin acellulaire (pas de données au-delà)

� Protection après maladie : 12-15 ans

� Formes atypiques atténuées � Toux persistante > 1 semaine � Recrudescence nocturne et insomniante

� Importance du contage +++ � Toux traînante chez un membre de l’entourage � Délai compatible avec incubation prolongée (7-21 jours)

Vaccination

� Généralités sur la vaccination

� Recommandations vaccinales• Enfant

• Adulte

• Professionnels de santé

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Principe de la vaccination

� Vaccin acellulaire• Un ou plusieurs antigènes détoxifiés et purifiés

� Toxine pertussique (PT) � Hémagglutinine filamenteuse (FHA), pertactine (PRN), protéines fimbriales

� Induit une immunité dirigée contre les facteurs de virulence de la bactérie

� Ne protège pas contre B. parapertussis

� Inclus dans les vaccins: • Infanrix tetra, Tetravac-acellulaire, Repevax, Boostrix,

Infanrix Quinta, Pentavac, Infanrix Hexa

Guiso N. Clin Infect Dis 2009 ;49 :1565-9

Recommandations vaccinales chez l’enfant

� Nourrisson • 3 injections à 1 mois d’intervalle, rappel à 16-18 mois

� Rappel entre 11 et 13 ans • Protection des nourrissons dans l’entourage de l’adolescent

• Depuis 1998

� Rattrapage à 16-18 ans si pas de rappel à 11-13 ans

Calendrier vaccinal 2010, Rapport du HCSP du 05/09/2008

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Recommandations vaccinales chez l’adulte

� Stratégie du cocooning (2004) • Jeune adulte susceptible de devenir parent dans les années à venir

• Au moins 2 ans d’intervalle avec dernier DTP

• Femme enceinte

� vaccination de l’entourage familial pendant la grossesse, et de la mère juste après l’accouchement

� Rattrapage chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination depuis plus de 10 ans (2008)• Une seule dose

Calendrier vaccinal 2010, Rapport du HCSP du 05/09/2008

Recommandations vaccinales chez les professionnels de santé

� Recommandé pour tous les professionnels de santé, y compris• Travaillant en EHPAD • Etudiants des filières médicales et paramédicales• Personnel au contact de nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin (âge<6 mois)

• Personnel de la petite enfance (âge pré-scolaire)

� dTcP lors du rappel dTPolio tous les 10 ans

� Intervalle avec le dernier dTPolio peut être ramené à 2 ans (1 mois si survenue de cas groupés en collectivité)

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Tests diagnostiques disponibles

� Culture sur sécrétions naso-pharyngées

� PCR en temps réel sur sécrétions naso-pharyngées

� Sérologie

HCSP 2008, Guiso N. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011

Culture

� En 5-7 jours sur milieu de Bordet-Gengou

� Très spécifique mais peu sensible• Sensibilité : 50-60% les deux premières semaines, puis diminution rapide

� Remboursé par l’assurance maladie

� Peu fait en pratique (faible sensibilité, technique lourde)

� Indication: nouveau-nés et jeunes enfants, couplée à la PCR

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PCR en temps réel

� Plus sensible que la culture

� La PCR des vaccinés se négative plus vite

� Test de référence chez les patients toussant depuis moins de 3 semaines

� Non remboursé

� Liste des laboratoires agréés disponible sur le site du CNR

Sérologie: grands principes� Principe : détection des anticorps contre des antigènes de

B. pertussis

� Augmentation du taux d’Ac après 3 semaines

� Seule la toxine pertussique (PT) est spécifique de B. pertussis

� Autres antigènes ne doivent pas être utilisés

� Car réaction croisée avec d’autres antigènes microbiens• Autres espèces de Bordetella, Haemophilus, Mycoplasma

pneumoniae, Escherichia coli

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Sérologie et vaccination

� Effet de la vaccination sur la sérologie

Toxine pertussique contenue dans tous les vaccins anti-coquelucheux commercialisés en Europe

� Immunité post-vaccinale ne peut pas être différenciée de la réponse immune contre l’infection : la vaccination interfère avec l’interprétation de la sérologie

Sérologie et vaccination

� La sérologie n’est pas interprétable

• Dans l’année suivant la vaccination pour les experts des laboratoires de référence européens 1

• Dans les trois ans suivant la vaccination pour les recommandations françaises 2

1 Guiso N. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011, 2 HCSP 2008

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Critères de qualité d’un diagnostic sérologique de coqueluche

� Diagnostic sérologique sensible et spécifique• augmentation d’au moins 100%

• ou diminution d’au moins 50%

• du taux des IgG anti-PT

• sur deux prélèvements successifs, réalisés avec un intervalle de 2 à 4 semaines

� Limites• absence d’ascension du taux des anticorps après l’infection à cause de la réponse immune secondaire

• ou décroissance plus lente que les 50% attendus lors de la phase de convalescence

Limites techniques

� Qualité de la méthode

- Qualité de l’antigène (toxine pertussique non détoxifiée) fondamentale pour l’interprétation du résultat

� La plupart des tests commerciaux associent d’autre antigènes à la PT

� Donc non spécifiques� Oublier la « sérologie coqueluche » en laboratoire de ville

- Méthode de dosage des Ac� Seule technique validée: ELISA� Disponible uniquement au CNR� Tests commerciaux; méthodes par immuno-empreinte, dont aucune n’est validée

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Limites d’interprétation

� Faux négatifs

• Trop précoce

• Techniques non validées

� Faux positifs

• Vaccination < 3 ans

• Ac autres qu’Ac anti-PT

• Techniques non validées

Stratégies diagnostiques: recommandations

� Confirmation biologique indispensable si cas groupés

PCR + culture + IgG anti-PTEpidémie

Toux > 3 semaines:

-IgG anti-PT

-PCR chez les cas secondaires

Toux < 3 semaines: PCRGrands enfants et adultes vaccinés

PCR et culture le plus précocémentpossible

Nouveau-nés et jeunes enfants

� Experts européens: PCR et/ou culture chez les nouveau-nés et jeunes enfants, association PCR et IgG anti-PT entre 2 et 3 semaines de toux

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En pratique après 3 semaines

� Remplacer la « sérologie coqueluche » par• IgG anti toxine pertussique (IgG anti-PT)

• Par la méthode ELISA

• A envoyer au laboratoire du CNR (Institut Pasteur Paris)

� Aux conditions suivantes• Patient non vacciné, ou vacciné depuis plus de 3 ans

• Avec toux évoluant depuis plus de 3 semaines

• A l’exclusion des nourrissons et jeunes enfants

Dispositions légales

� Journal officiel 15 février 2011

• Sérologie de la coqueluche par technique d’immuno-empreinte: supprimée de la nomenclature et non remboursée

• Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, aucune investigation biologique n’est réglementairement indiquée

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Traitement

� Indiqué pendant les 3 premières semaines d’évolution

� Permet de réduire rapidement la contagiosité• 3 jours azithromycine

• 5 jours autres traitements

� Pas d’effet démontré sur l’évolution de la maladie

� Macrolides

HCSP 2008

Traitement

� En première intention :• Azithromycine (Zithromax®)

� 500 mg/j en une prise pendant 3 jours chez l’adulte

• Clarithromycine (Zeclar®)� 500 à 1000 mg par jour en 2 prises pendant 7 jours chez l’adulte

� En deuxième intention• Josamycine (Josacine®)

HCSP 2008

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Traitement

� En cas d’allergie aux macrolides• Cotrimoxazole (Bactrim®)

� Bactrim forte 1 comprimé 2 fois par jour pendant 14 jours chez l’adulte

� Absence de résistance décrite de B. pertussis à ces antibiotiques1

1 Rapport d’activité 2009 du CNR des bordetella, Institut Pasteur, Paris

Mesures d’éviction

� Eviction de la collectivité

• 3 jours si traitement par Zithromax

• 5 jours si autre traitement

• Jusqu’à 3 semaines de toux en l’absence de traitement

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Conduite à tenir autour d’un cas

� Enquête autour du cas

� Diagnostic

� Traitement

� Eviction de la collectivité

Enquête autour du cas

� Objectifs• Notion de contage : aide +++ au diagnostic

• Confirmation indirecte (PCR chez les cas secondaires)

• Traitement précoce des cas secondaires -> limitation propagation de la maladie

• Prophylaxie des sujets contacts

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Diagnostic

� Confirmation diagnostique• Patient

� Toux < 3 semaines: PCR

� Toux > 3 semaines: IgG anti-PT (si vaccination > 3 ans)

• Cas secondaires� PCR chez les cas secondaires avec toux < 3 semaines

Traitement

� Traitement antibiotique• Azithromycine ou clarithromycine

• Si toux < 3 semaines

� Eviction• 3 ou 5 jours selon traitement reçu

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CAT devant un cas ou des cas groupés de coqueluche

� Définitions

� Mesures d’isolement du cas

� Pour les membres de la collectivité

� En EHPAD

Définitions des cas� Cas suspect

• Toux insomniante nocturne avec quintes évocatrices, ou associées à une hyperlymphocytose, depuis > 8 jours

� Cas confirmé• Cas clinique : toux avec quintes évocatrices > 14 jours en

l’absence d’autre étiologie• Cas confirmé biologiquement: culture et/ou PCR positive, ou

sérologie positive si pratiquée conformément aux recommandations

• Cas confirmé épidémiologiquement: un cas contaminateur potentiel, ou un cas secondaire potentiel, confirmébiologiquement

� Cas groupés• Au moins 2 cas confirmés contemporains ou successifs

(intervalle maximum : 21 jours) survenant dans une même unité géographique

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Définition des contacts

� Population exposée• Toutes les personnes en contact avec le patient pendant la phase contagieuse

• 3 semaines après le début des signes cliniques en l’absence de traitement

• Jusqu’à 3 ou 5 jours après le début du traitement selon l’antibiotique utilisé

� Contacts proches / occasionnels

� Sujets à risque / protégés

Contacts proches / occasionnels� Contacts proches

• personnes vivant sous le même toit (famille, même chambre si vie en collectivité), flirt,

• tous les enfants et personnels de la section en crèche et garderie,

• tous les enfants et personnes exposées au domicile des assistantes maternelles et des crèches familiales

� Contacts occasionnels

• Enfants et adultes partageant la même classe en milieu scolaire

• Personnes partageant le même bureau ou travaillant dans la même équipe en milieu professionnel

• Amis et personnes partageant plusieurs fois par semaine les mêmes activités

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En établissement de santé

� Contacts occasionnels:

• Toutes les personnes ayant reçu des soins d’un membre du personnel atteint

• Tous les collègues d’un membre du personnel atteint ayant eu des contacts face à face ou prolongés avec lui

• Tous les personnels de soin exposés pendant sa phase contagieuse à un patient ayant la coqueluche

• Tous les patients exposés durant sa phase contagieuse à un patient ayant la coqueluche

Sujets à risque / protégés� Sujets à risque

• Sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche ou de décompenser une pathologie sous-jacente

� Nourrissons non ou incomplètement vaccinés� Immunodéprimés � Pathologie respiratoire chronique

• Personnes en contact avec ces sujets fragiles, en particulier femmes enceintes, parents ou fratrie de nourrissons non vaccinés

� Sujets protégés• Enfants de moins de 16 mois ayant reçu 3 doses de vaccins• Enfants de plus de 16 mois ayant reçu 4 doses de vaccin,

dernier rappel datant de moins de 5 ans• Adolescents et adultes dont la dernière dose de vaccin date de

moins de 5 ans

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Mesures d’isolement du cas

� Chambre seule durant les 5 premiers jours de traitement par un antibiotique adapté(3 jours si Zithromax) en cas d’hospitalisation

� Eviction professionnelle pendant la même durée si cas chez un membre du personnel

� Prévenir la médecine du travail

Pour les membres de la collectivité� Rechercher les « tousseurs »

� Identification des contacts

� Antibioprophylaxie des cas contacts• Le plus tôt possible après le contage, et dans un délai maximal

de 21 jours (aucun intérêt au-delà de 21 jours)• Mêmes modalités que le traitement curatif• Indiquée pour� Tous les contacts proches non protégés par la vaccination� Les contacts occasionnels non protégés par la vaccination

uniquement si sujets à risque

� Mise à jour de la vaccination des cas contacts (sans distinction contacts proches / contacts occasionnels)

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En EHPAD

� Signalement CClin / Ddass / Médecine du travail

� Information du personnel et des visiteurs sur le conduite à tenir en cas de toux dans les 3 semaines suivant le contage

En EHPAD

� Identification, investigation, traitement et éviction rapide de tout membre du personnel présentant une toux suspecte de coqueluche

� Port du masque en attendant confirmation

� Antibioprophylaxie des contacts non protégés par la vaccination selon recommandations

� Ne pas oublier les contacts sortis de l’établissement

� Surveillance des nouveaux cas

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En EHPAD

� Antibioprophylaxie du personnel exposé?• Considéré comme « contact occasionnel »

• Antibioprophylaxie indiquée si non protégé par la vaccination ET facteurs de risque

� Mise à jour des vaccinations du personnel?• Si dernier rappel de vaccin anti-coquelucheux datant de plus de 5 ans

• Repevax ou Boostrix tetra

• Intervalle de deux ans avec dernier vaccin comportant diphtérie et/ou tétanos

• Ramené à un mois si cas groupés

En EHPAD

� Rapport d’investigation à transmettre àl’InVS si cas groupés

� Modèles de fiches disponibles sur le site de l’InVS

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Conclusion

� Y penser!

� Diagnostic biologique• Indispensable si cas groupés

• Le plus précoce possible +++

• PCR si toux < 3 semaines

• IgG anti-PT par ELISA envoyé au CNR si toux > 3 semaines

• Penser à la PCR chez les cas secondaires

• Jamais de « sérologie coqueluche » en laboratoire de ville

Conclusion

� Traitement• Si toux < 3 semaines

• Diminution rapide de contagiosité

• Azithromycine ou clarithromycine

• Antibioprophylaxie précoce des contacts occasionnels non protégés à risque, et de tous les contacts proches non protégés

� Prévention de la transmission• Eviction de la collectivité jusqu’à non contagiosité

• Vaccination de tous les contacts (proches ou occasionnels) non protégés