01 KALBE ACADEMIA HIGHLIGHT

Current Therapies on Hypertension

Ilmu kedokteran terus mengalami perkembangan, termasuk pada penyakit hipertensi. PT Kalbe Farma melaluiprogram Kalbe Academia, secara rutin mengadakan kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan para dokter diIndonesia. Di antaranya kegiatan yang berlangsung di Hotel Aston, Denpasar, Bali, pada 19 Januari 2013.Pada kegiatan Kalbe Academia yang bertajuk Current Therapies on Hypertension itu, dua pembicara didatangkan

dari Jakarta. Pertama, dr. Pradana Tedjasukmana, Sp.JP dari RS Jantung Harapan Kita, yang membawakan topik‘The Importance of Combining Antihypertensive Drugs’. Kedua, dr. Samuel Oentoro, Sp.GK dari Departemen GiziKlinik, FK Universitas Indonesia / RS Cipto Mangunkusumo yang membawakan topik, ‘Using Suplementation onHypertension’.

“Sejak Kalbe Academia pertama setahun yang lalu, kami selalu mengangkat topik-topik yang berbeda. Hal ini akanmenjadi up date informasi ilmiah bagi para dokter,” ujar Lucia Indrayani, Group Product Manager PT KalbeFarma. Lucia menyatakan bahwa ke depan, Kalbe Academia akan tetap rutin dilakukan.

Acara ini mendapat dukungan penuh dari Ikatan Dokter Indonesia Cabang Bali. “IDI sangat berterima kasih padaKalbe Farma, karena IDI punya kewajiban untuk meng-up date pengetahuan para anggota,” kata dr. Agus Hendrayana,Perwakilan IDI Cabang Bali.

The Importanceof CombiningAntihypertensiveDrugsDr. Pradana Tedjasukmana, Sp.JPRS Jantung Harapan Kita

MENURUNKAN tekanan darah hingga mencapai target, adalahtujuan utama pengobatan pada pasien hipertensi. Tapi, denganhanya menggunakan satu obat, hanya sedikit pasien hipertensiyang bisa mencapai target. Dr. Pradana Tedjasukmana, Sp.JPmemaparkan data bahwa dengan monoterapi, hanya 46% pasienhipertensi yang bisa mencapai target tekanan darah. Ini berarti,masih banyak pasien hipertensi yang mengalami komplikasihipertensi, bahkan mengalami kematian karenanya.

Dr. Pradana menyatakan bahwa risiko komplikasi pada organtarget, dan kematian yang disebabkannya berbanding lurus de-ngan besarnya peningkatan tekanan darah, sistolik atau diastolik.“Jika tekanan darah sistolik meningkat 20 mmHg dan tekanan darahdiastolik meningkat 10 mmHg, risiko kematian kardiovaskulermeningkat 2 kali lipat,” ucapnya. “Bisa disimpulkan, kalau tekanandarah sistolik bisa diturunkan 20 mmHg dan distolik diturunkan 10mmHg, maka risiko kematian dapat diturunkan hingga 50%.”

Tujuan penanganan hipertensi, menurut Joint National Comitte(JNC) VII dan Joint European Society of Cardiology and Hyper-tension, adalah mengurangi kejadian kardioserebrovaskuler denganmenurunkan tekanan darah sampai target. Secara umum, targetpenurunan tekanan darah adalah 140/90 mmHg. Tetapi, untuk merekayang berisiko tinggi, misalnya pernah mengalami stroke atau

penyakit kardiovaskuler, targetnya adalah 130/80 mmHg.Faktor risiko lainnya, juga harus diatasi. Faktor-faktor seperti

merokok, diabetes, hipertensi dan Apoliprotein B, pentingperanannya pada terjadinya serangan jantung. Kalau jumlah faktorrisiko semakin banyak, risiko untuk terjadinya serangan jantungmenjadi semakin tinggi. Karena itu, selain menurunkan tekanandarah, faktor-faktor ini juga perlu mendapat penanganan.

Lima kelas obat antihipertensiSaat ini ada lima golongan obat antihipertensi yang dikenal

di Indonesia, yaitu golongan diuretik, calcium channel blocker(CCB), beta blocker, ACE Inhibitor (ACEI) dan angiotensinreceptor blocker (ARB). “Pemilihan golongan obat sebaiknyaberdasarkan kondisi pasien secara individual, tetapi perhatikanbahwa beta blocker dan diuretik harus dihindari pada pasienyang berisiko mengalami diabetes,” katanya.

“Kelima golongan obat dapat digunakan, tetapi dari berba-gai bukti ilmiah, beberapa obat tertentu lebih unggul pada pasientertentu,” kata dr. Pradana. Panduan dari European Society ofHypertension and Cardiology menyebutkan, beberapa obatpilihan sebagai terapi awal (lihat tabel).

Left ventricular hypertrophy ACEI, CCB, ARB

Aterosklerosis asimtomatis CCB, ACEI

Mikroalbuminuria ACEI, ARB

Disfungsi ginjal ACEI, ARB

Obat pilihan pada kerusakan organ subklinis

Usia lanjut Diuretik, CCBSindrom metabolik ACEI, ARB, CCBDiabetes melitus ACEI, ARB, CCBKehamilan CCB, Methyldopa, beta blockerBerkulit hitam Diuretik, CCB

Pilihan obat pada orang dengan kondisi lain

01 KALBE ACADEMIA HIGHLIGHT

HIGHLIGHT KALBE.pmd 4/26/2013, 4:28 PM1

KALBE ACADEMIA HIGHLIGHT 02

Mengapa terapi kombinasiPatogenesis hipertensi melibatkan banyak sistem, antara lain

sistem renin angiotensin, sistem aldosteron dan sistem sarafsimpatik. “Kalau kita lihat, ketiga sistem ini berperan pada setiapindividu dengan hipertensi,” kata dr. Pradana. Tetapi, bisa saja sistemrenin angiotensin yang lebih berperan dari sistem lainnya. Sementarapada pasien lain, justru sistem aldosteron yang berbeda. “Jadi,logis kalau kita ingin mengobati pasien hipertensi, kita gunakankombinasi yang bekerja pada sistem - sistem ini,” kata dr. Pradana.

Salah satu penelitian memperlihatkan bahwa kalau kitamenggunakan monoterapi, hanya 46% yang bisa mencapai targetpenurunan tekanan darah. Sedangkan pencapaian target ini penting,untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas kardioserebrovaskuler.Sementara itu, penelitian ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) membuktikankalau hanya mengandalkan monoterapi, pasien -pasien yang bisamencapai target hanya 25%. Sedangkan, studi VALUE (ValsartanAntihypertensive Long-term Use Evaluation) , mendapatkan angka34% saja yang bisa mencapai target.

Di samping itu, berbagai penelitian klinis pada pasien hipertensibanyak yang memberikan lebih dari satu obat antihipertensi. JointNational Comitte (JNC) VII bahkan mengatakan, kebanyakanpasien hipertensi membutuhkan 2 atau lebih obat untuk mencapaitarget. Jadi, seluruh guideline terkemuka di dunia menyarankanuntuk memulai terapi kombinasi.

Konsep KombinasiKonsep kombinasi, menurut dr. Pradana, adalah counter

regulation, di mana obat-obatan yang digunakan harus bekerjapada sistem yang berbeda. Jika seorang pasien sudahmenggunakan satu kelas obat, obat berikutnya yang diberikantidak boleh bekerja pada sistem yang sama.

Jika seorang pasien diberi obat yang memvasodilatasipembuluh darah, seperti CCB, tekanan darah akan turun. Jikatekanan darah yang turun bagi tubuh pasien adalah gangguan,maka tubuh akan mengkompensasi, karena sudah terbiasa dengantekanan darah yang tinggi. Reaksi kompensasi untuk menetralkanpenurunan ini, mengaktifkan sistem RAS (Renin AngiotensinAldosterone) dan sistem saraf simpatik. “Kalau maumengkombinasi, pilihannya adalah obat yang bekerja menghambatRAS atau sistem saraf simpatik, seperti ACE inhibitor atau ARB,”kata dr. Pradana.

CCB bekerja melebarkan pembuluh darah. Karena tidak bekerjapada sistem RAS, maka cocok untuk semua pasien, baik denganrenin tinggi atau renin rendah. CCB juga bermanfat mengurangiiskemik di jantung, karena memperbaiki perfusi di miokardium. Tapi,CCB dapat mengaktifkan sistem yang lain. Jika dikombinasi denganARB, obat ini dapat memblok RAS. Di samping itu, ARB efektifuntuk gagal jantung kongestif dan gangguan ginjal. “CCB danARB saling melengkapi,” kata dr. Pradana.

Irbesartan dan amlodipine.Amlodipine adalah suatu CCB yang dapat bekerja jangka

panjang. Waktu paruhnya 30 jam, sehingga sangat baik digunakansatu kali sehari. Amlodipine telah diteliti di berbagai penelitian,seperti PREVENT (Prevention of Recurrent Venous Thromboem-bolism), ASCOT (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)dan ALHATT. Penelitian ASCOT yang melibatkan hampir 2000pasien, menunjukkan bahwa amlodipine sangat baik mengurangikejadian klinis, seperti stroke hingga 23% dan kematian akibatkardiovaskuler hingga 24% dibanding plasebo dan diuretik.

Irbesartan adalah ARB generasi ketiga. Ada studi yang sangatpenting, yaitu PRIME. Studi ini terdiri dari 2 penelitian, IRMA(Irbesartan Microalbuminuria Type 2 Diabetes in HypertensivePatients) dan IDNT (Irbesartan Type II Diabetic NephropathyTrial). Tujuannya adalah meneliti efek irbesartan pada progresivitasmikroalbuminuria. Pada IRMA , irbesartan diberikan pada pasiendengan mikroalbuminuria. Hasilnya adalah bahwa pada kelompokyang diberi irbesartan dapat memperlambat progresivitas dariproteinuria yang terjadi. Sementara pada IDNT, irbesartan diberikanpada pasien dengan makroalbuminuria. Penurunan tekanan darahserupa antara irbesartan dan pembandingnya, tetapi perburukanfungsi ginjal lebih rendah pada kelompok irbesartan.

Stroke Obat penurun tekanan darah apa punInfark miokard Beta blocker, ACEI, ARBAngina pektoris Beta blocker, CCBGagal jantung Diuretik, beta blocker, ACEI, ARB,

antialdosteroneFibrilasi AtrialRekuren ARB, ACEIPermanen Beta blocker, non-dihydropiridine, CCBESRD/proteinuria ACEI, ARB, loop diureticPenyakit arteri periferal CCB

Pilihan obat pada pasien yang pernah mengalami penyakit klinis

Using Suplementationon Hypertensiondr. Samuel Oentoro, Sp.GKDepartemen Gizi Klinik,FK Universitas Indonesia /RS Ciptomangunkusumo

PENYAKIT kardiovaskuler dan diabetes melitus adalah dua penyakitkronis penyebab kematian terbesar di dunia. Faktor-faktor risikokeduanya sangat kompleks, dan berpusat pada obesitas intra-abdominal. Timbunan lemak di perut akan mencetuskan pengeluaranberbagai sitokin, yang berakibat pada penurunan adiponectin.

“Dengan menurunnya adiponectin, akan terjadi resistensi in-sulin, peningkatan free fatty acid dan pelepasan penanda inflamasi,”ujar dr. Samuel Oentoro, Sp.GK. pada presentasinya. Menurut dr.Samuel, proses terjadinya stres oksidatif adalah faktor penting yangdapat memperberat faktor risiko kardiometabolik.

“Jika kita ikuti, orang dengan stres oksidatif akhirnya akan

HIGHLIGHT KALBE.pmd 4/26/2013, 4:28 PM2

03 KALBE ACADEMIA HIGHLIGHT

mengalami hipertensi,” ujarnya. “Stres oksidatif dapat merusakkolesterol LDL, menjadi LDL teroksidasi (oxLDL) dan menye-babkan disfungsi endotel, yang seiring berjalannya waktu dapatmenyebabkan penyakit kardiovaskuler,” tambah pengajar diDepartemen Gizi Klinik FKUI itu.

Stres oksidatif muncul akibat tingginya kadar radikal bebas.Banyak faktor yang menyebabkan tingginya radikal bebas,mencakup rokok, polusi dan hipermetabolisme. Hiperme-tabolisme dapat muncul pada orang yang melakukan aktivitasberlebihan atau makan berlebihan. “Pelepasan radikal bebasakan merusak DNA, dan menyebabkan berbagai masalah, mulaidari penuaan, diabetes sampai kanker,” kata dr. Samuel.

Butuh suplementasi antioksidanTubuh, sebenarnya, dapat membentuk antioksidan sendiri,

yang disebut antioksidan primer, seperti super oxide dismutase(SOD), catalase dan glutathione peroxidase. Seiringbertambahnya usia, terutama di atas 30 tahun, produksi antiok-sidan berkurang. Karena itu, selain melakukan perubahan gayahidup dan menggunakan obat-obatan, disarankan untuk menam-bahkan antioksidan sekunder, seperti Vitamin C, Vitamin E, seng(Zn), selenium, L-carnitine dan Koenzim Q10. “Suplementasiantioksidan dibutuhkan agar hasil pengobatan dengan perubahangaya hidup dan obat-obatan, bisa lebih optimal,” kata dr. Samuel.

L-carnitineSebenarnya, antioksidan L-carnitine dapat diproduksi

sendiri oleh tubuh dan didistribusikan ke seluruh tubuh,terutama pada jantung dan otot skeletal. Peran utama dari L-carnitine, adalah sebagai fasilitator dari produksi energi. L-car-nitine akan membantu mengubah asam lemak bebas (free fattyacid) menjadi ATP (adenosine triphosphate). Dalam proses ini,L-carnitine bertugas mengantarkan free fatty acid, menembusmitokondria agar bisa diproses menjadi ATP.

Berbagai kepustakaan menyatakan bahwa L-carnitinememiliki efek protektif terhadap efisiensi kontraktilitas ototjantung, sehingga jantung bekerja lebih optimal. L-carnitinejuga akan berefek di otot dan meningkatkan senstivitas insulin.Sementara di hati, L-carnitine mengendalikan hiperlipidemia.

Satu penelitian membuktikan bahwa insufisiensi L-carnitine,terjadi pada orang-orang yang mengalami overnutrisi atauobesitas. Penelitian lain menunjukkan, insufisiensi L-carnitinejuga terjadi pada orang berusia tua.

Penelitian Wolfionol dan kawan-kawan terhadap orang-orang dengan gangguan toleransi glukosa, yang diberikansuplemen L-carnitine oral 2 gram 2 x sehari selama 4 minggu,menunjukkan perbaikan sensitivitas insulin. Penelitian lain olehMariano dan kawan-kawan mengevaluasi peran L-carnitine,dalam pengendalilan Ox LDL pada penderita diabetes selama 3bulan. Hasilnya memperlihatkan adanya penurunan LDL, oxLDLdan trigliserida pada kelompok yang diberi L-carnitine.

Bagaimana efek L-carnitine pada pasien hipertensi? Ada pene-litian yang dipublikasikan pada jurnal American Heart Association.

Penelitian yang mengevaluasi peran L-carnitine dalam pengendalianhipertensi dan resistensi insulin ini menunjukkan, L-carnitine dapatmengendalikan tekanan darah dan resistensi insulin.

Koenzim Q10Koenzim Q10 merupakan salah satu komponen penting da-

lam produksi energi. Apabila L-carnitine bertugas menghantar-kan free fatty acid masuk ke dalam mitokondria, koenzim Q10adalah fasilitator untuk terbentuknya ATP. Sehingga, koenzimQ10 sering disebut sebagai mitochondrial factory worker.

Koenzim Q10 terdapat pada seluruh organ tubuh, tetapi palingbanyak di otot jantung. “Kita tahu, otot jantung tidak pernahberhenti bekerja. Maka, koenzim Q10 penting untuk energi jantung,agar otot jantung tetap dapat bekerja dengan baik,” kata dr. Samuel.

Sayangnya, sebagaimana dengan L-carnitine, koenzim Q10produksinya berkurang seiring bertambahnya usia. Maka, jangankaget setelah 40 tahun, seseorang lebih cepat merasa lelah,”tambah dr. Samuel. Di samping itu, kadar koenzim Q10 bisa rendahpada orang obesitas. Tidak heran kalau orang obesitas lebih mudahmerasa lesu, dibanding orang dengan berat badan ideal.

Banyak penelitian membuktikan, pemberian koenzim Q10 dapatmeningkatkan metabolisme lemak. Salah satunya adalah penelitianyang berjalan selama 3 bulan, hasilnya memperlihatkan bahwa suple-mentasi koenzim Q10 pada orang-orang yang menjalani diet, dapatmembantu mengurangi berat badan hingga 38 pon dalam 3 bulan.

Peran penting lain dari koenzim Q10, adalah bekerja sebagaiantioksidan, yaitu sebagai recycling dan regenerating dariantioksidan lain, seperti Vitamin C dan E, serta meningkatkanDNA repair. Seperti diketahui, penggunaan vitamin C dan Eakan menghasilkan radikal vitamin C dan E. Di sini koenzim Q10berperan untuk menetralkan radikal. Bahkan, koenzim Q10 dapatdikatakan sebagai super antioksidan.

Penelitian pada manusia memperlihatkan, dengan mening-katkan kadarnya di plasma dan sel darah, koenzim Q10 akanmencegah kerusakan akibat stres oksidatif. Penelitian lain yangdipublikasikan pada jurnal Sport Nutrition, memperlihatkanadanya efek pemberian koenzim Q10 pada exercise performace.Dari penelitian ini juga terlihat bahwa koenzim Q10 dapatmeningkatkan produksi SOD. “Bisa dikatakan, koenzim Q10adalah antioksidan yang sangat baik,” tutur dr. Samuel.

HIGHLIGHT KALBE.pmd 4/26/2013, 4:28 PM3

KALBE ACADEMIA HIGHLIGHT 04

IKLAN

HIGHLIGHT KALBE.pmd 4/26/2013, 4:29 PM4