Lesões elementares

Elton de Lima Macedo

As lesões cutâneas perfazem um importante problema de saúde pública. Vários

estudos demonstram que as doenças dermatológicas têm impacto significativo na

qualidade de vida dos pacientes, principalmente naqueles cronicamente doentes, o que

revela a necessidade de valorização dos agravos à pele. Os indivíduos com doença

dermatológica ficam sensibilizados com o acometimento de sua saúde, sentem-se

limitados na execução de suas tarefas diárias, experimentam perda de vitalidade e

sofrem preconceito. O acometimento da pele é, portanto, limitante, provoca absenteísmo

escolar e no trabalho, e seu portador está mais propensos a apresentar depressão.

Alguns estudos têm avaliado a freqüência das lesões dermatológicas na

população. Estudo realizado na França estimou em 43,2% a proporção dos que referiam

problema dermatológico nos últimos 24 meses. Outro estudo na Suécia mostrou

prevalência de 20,5%, sendo 23,3% entre as mulheres e 17,5% no sexo masculino. Tais

fatos revelam que as questões dermatológicas são extremamente freqüentes quando

comparadas a outros problemas de saúde. Contudo, existe uma tendência a não

valorização das afecções cutâneas, devido à baixa letalidade e subestimação da

morbidade enquanto problema de saúde.

O primeiro passo para combatermos esse descaso é estarmos preparados, como

agentes promotores de saúde, para lidarmos com o paciente de forma integral, ou seja,

neste caso como clínicos, devemos estar aptos para diagnosticar e tratar as lesões

cutâneas mais freqüentes nos atendimentos da atenção básica.

No exame da pele, o desafio está em diferenciar os achados significativos dos

triviais, assim como agrupar sinais e sintomas em diagnósticos diferenciais adequados.

A pele, por se tratar do maior órgão do corpo e por ser visível ao médico, traz vantagens

porque as suas lesões podem ser examinadas facilmente, favorecendo o diagnóstico

clínico, havendo necessidade, algumas vezes, de confirmação pela biópsia. No entanto,

é preciso ter em mente uma boa propedêutica dermatológica para não deixarmos passar

sinais sutis de doença sistêmica com manifestações cutâneas, por exemplo.

Para se fazer o diagnóstico clínico correto, é preciso saber as lesões

elementares, pois são as letras do alfabeto dermatológico. Sem conhecê-las, não se

consegue ler as alterações dermatológicas e conseqüentemente reconhecer as

dermatoses. Por isso, este capítulo é dedicado à abordagem das lesões dermatológicas

elementares mais importantes para as patologias apresentadas neste guia. O objetivo

deste guia de bolso é fornecer ao médico clínico, informações sobre diagnóstico e

tratamento de algumas condições dermatológicas dentre aquelas mais relevantes em

nosso contexto.

Principais lesões:

As lesões elementares podem ser primárias (aquelas que são mais recentes ao

inicio da patologia) ou secundárias (aquelas decorrentes das primárias) e podem ser

classificadas da seguinte maneira:

Primárias

• Planas

• Sólidas

• Conteúdo líquido

Secundárias

• Alterações de consistência e espessura

• Alterações por perda de substância

Lesões primárias planas:

o Mácula é uma lesão plana pigmentada com diâmetro menor que 2

cm. Já a mancha difere da mácula por ser maior que 2 cm. Elas podem ser de

dois tipos segundo a sua origem: Decorrentes de congestão ou constrição

vascular ou extravasamento de hemácias (Vasculo-sanguíneas); ou

decorrentes da deposição de melanina pigmentos endógenos ou exógenos

(Pigmentares).

• Vasculo-sanguíneas: eritema, telangiectasia, púrpura,

mancha angiomatosa, mancha anêmica.

� Eritema: Mancha de coloração vermelha devido à

vasodilatação que tende a desaparecer à digitopressão ou

vitropressão. Podemos ter vários tipos de eritema:

� cianose: mácula eritematosa, arroxeada

devido a congestão venosa ou passiva acompanhada de

diminuição da temperatura no local.

� enantema: mácula eritematosa localizada na

mucosa.

� rubor: mácula avermelhada devido a

vasodilatação venosa ou arterial com aumento da

temperatura local.

� exantema: eritema generalizado, agudo e de

duração passageira. Pode ser difuso e uniforme, o qual

chamamos de escarlatiniforme, ou entremeado de área sã

que é o exantema rubeoliforme ou morbiliforme.

� eritema figurado: eritema bem delimitado,

marginado que adquire vários formatos.

� eritrodermia: eritema generalizado

acompanhado de descamação. Persistente e crônico.

Eritema: dermatite amoniacal (das fraldas) Eritema: lúpus eritematoso discóide

� Telangiectasia: Dilatação vascular capilar (de artérias ou

veias de pequeno calibre - menor que 2mm) permanente na derme

superficial, constituindo lesão linear, sinuosa, estelar ou puntiforme.

� Púrpura: mancha avermelhada devido ao extravasamento

de hemácias na derme que não desaparece por vitropressão. Na sua

evolução torna-se sucessivamente arroxeada e verde amarelada.

Recebe o nome de petéquia quando menor que 1cm, quando maior, é

denominada equimose e se for linear é, víbice.

�

�

Telangiectasia

Equimose

� Mancha angiomatosa (angioma): Aparece em

decorrência de neoformação vascular na derme. Consiste de lesão

eritematosa que regride quase que totalmente a digito ou vitropressão.

� Mancha anêmica: Mancha branca permanente por

diminuição ou ausência de vasos sangüíneos. Consiste de área clara

na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia

vascular ou hiperreatividade local às aminas vasoconstritoras.

Petéquia

Hemangioma da face

• Pigmentares: leucodermia (hipocromia, ou acromia),

hipercromia.

� Leucodermia: Mancha branca por diminuição

(hipocromia) ou ausência (acromia) de pigmento melânico (melanina)

na epiderme.

Hipocromia: pitiríase alba

Acromia ou mancha acrômica: vitiligo

Mancha anêmica

� Hipercromia: Ocorre por depósito de pigmento (que pode

ser melanina ou outro pigmento) na epiderme.

Lesões primárias sólidas:

o Pápula: Lesão sólida e circunscrita, menor que 1cm de diâmetro,

elevada (que faz relevo em relação aos planos circunjacentes), com

superfície plana ou encurvada. Pode ser epidérmica, dérmica ou mista.

Hiperpigmentação – hipercromia difusa da pele, em mulher com doença de

Addison

Hiperpigmentação localizada: eritema pigmentar fixo (erupção

medicamentosa ou farmacodermia)

o Placa: Lesão elevada, maior que 1cm, geralmente de superfície

plana. Obs: A superfície da placa pode ser também descamativa, crostosa,

queratinizada ou macerada. Pode ser constituída pela confluência de várias

pápulas (placa papulosa) - obs: O termo "placa" também é empregado para a

confluência de máculas, sendo então denominada a lesão placa maculosa.

Pápulas da sífilis secundária tardia

Placa: Granuloma anular

Placas extensas resultantes da confluência de lesões papulosas

de urticária

o Urtica: Lesão com relevo, consistente, edematosa, circunscrita,

de cor vermelho-róseo ou branco-porcelana, efêmera, circundada por halo

eritematoso ou anêmico. A urtica é lesão decorrente de edema dérmico, ao

invés de infiltração celular.

o Nódulo: Infiltrado sólido circunscrito, geralmente bem

delimitado, persistente, de localização dérmica ou hipodérmica, podendo ser

elevado ou situado profundamente na derme, medindo 1 a 3 cm de diâmetro.

Costuma ser mais palpável que visível.

o Goma: Nódulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por

ulceração ou fistulização, substância que varia conforme o processo básico.

Urtica: urticária colinérgica

Nódulo (visível e palpável): queratoacantoma

Goma da sífilis terciária

o Vegetação: Pápula elevada, pediculada ou não, de superfície

irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfície

queratósica dura, inelástica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade

ou lesão verrucosa.

Lesões primárias de conteúdo líquido:

o Vesícula: Pequena cavidade de localização geralmente

intraepidérmica (podendo ser subcórnea, intraepitelial ou subepidérmica), de

conteúdo claro, medindo menos de 1 cm de diâmetro. A lesão é elevada e

circunscrita. A superfície pode ser esférica, pontiaguda ou umbilicada.

Freqüentemente ocorre turvação (pustulização) de seu conteúdo.

Vegetação: verruga vulgar, duas lesões típicas

Vesícula- miliaria (brotoeja)

o Bolha: Elevação circunscrita da pele, maior que 1 cm. Situa-se na

epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu conteúdo é inicialmente seroso

e claro - pode depois ser purulento ou hemorrágico. Dependendo do nível de

formação, a bolha pode ser flácida e fugaz (como nos pênfigos) ou tensa e

duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dühring - Brocq). Quando a

bolha é provocada por queimadura, denomina-se flictena

o Pústula: Elevação circunscrita da epiderme, pequena cavidade

similar à vesícula, de conteúdo purulento. A pústula pode ser séptica, como

no impetigo ou na acne juvenil, ou asséptica, como na psoríase pustulosa.

Bolhas: bolhas tensas da dermatite herpetiforme de Dühring -Brocq

Vesículas e bolhas: herpes simples (facial) em criança

o Abscesso: É uma coleção de pus localizada e profunda, situada na

derme ou tecido subcutâneo, geralmente acompanhada de sinais

inflamatórios (edema, rubor, calor e dor) e causada por infecção, inflamação

ou degeneração tumoral. Pode situar-se em qualquer órgão. Na pele, pode

desenvolver-se a partir de foliculite profunda, traumatismos ao redor de

corpo estranho ou outras infecções mais profundas. Pode drenar na pele

como coleção purulenta, mas geralmente apresenta-se como nódulo

eritematoso.

Pústulas assépticas: psoríase pustulosa

Pústulas sépticas: acne juvenil

Abscesso: carbúnculo em paciente diabético

o Cisto: Cavidade revestida por epitélio (dependendo do local do

cisto, o epitélio poderá ser glandular ou queratinizado), cujo conteúdo varia

de líquido a pastoso. São tumores benignos relativamente comuns, derivados

de anexos cutâneos, encontrados especialmente no couro cabeludo e no

tórax. São geralmente solitários ou aparecem em pequeno número. Cistos

múltiplos aparecem na acne e em alguns distúrbios específicos

(esteatocistoma múltiplo), bem como em locais específicos (cistos escrotais).

A pele que recobre o cisto é móvel, exceto nas proximidades do pequeno

orifício central. Esse orifício existe na maioria dos cistos epidermóides e por

ele podem entrar bactérias e haver extravasamento do conteúdo gorduroso,

com queratina.

Abscesso: hordéolo ou terçol

Cisto epidermóide

o Hematoma: Coleção sangüínea localizada na derme ou tecido

subcutâneo, geralmente restrita ao local do trauma.

Lesões secundárias- alterações de consistência e espessura:

o Queratose: Espessamento da camada córnea, de consistência

endurecida e coloração esbranquiçada, amarelada ou pardacenta. Quando

excessiva, a queratose pode assumir aspecto de verrucosidade.

o

Cisto epidermóide

Hematoma subungueal

Queratose seborréica da pele do idoso

o Liquenificação: Espessamento da pele com acentuação dos

sulcos ou do quadriculado normal da pele, em decorrência do ato de coçar

persistentemente. A liquenificação pode apresentar alterações da cor da

pele.

Queratose plantar

Queratose difusa: ictiose

Liquenificação na dermatite atópica

o Edema: Extravasamento de líquido na derme ou hipoderme,

assumindo a coloração da pele ou apresentando eritema na superfície da

lesão.

o Esclerose: Alteração da espessura e da consistência da pele; ela

torna-se rígida, perde o pregueado natural e resiste à distensão ou à tentativa

de enrugamento por pressão digital. A área atingida pela esclerose costuma

permanecer lisa e brilhante. Pode haver alterações da cor da pele

comprometida. A pele esclerótica é firme e endurecida e tais alterações

costumam ser mais palpáveis do que visíveis. Em alguns casos, como em

tecido de cicatriz, a pele da superfície da esclerose é branca e brilhante, com

perda total dos sulcos naturais.

o Atrofia: Adelgaçamento da pele decorrente de redução dos

elementos constituintes dos tecidos normais, com enrugamento, elevação ou

Pápula edematosa, produzida por picada de inseto

Esclerodermia em placas Esclerodermia localizada Cicatriz hipertrófica

depressão em relação aos planos circunjacentes. A atrofia pode ser idiopática

ou secundária a processos inflamatórios e infecciosos.

o Cicatriz: Lesão brilhante, destituída dos anexos cutâneos,

decorrente da reparação dos tecidos destruídos. Pode ser plana, deprimida ou

elevada.

Lesões secundárias - alterações produzidas por perda de substância:

o Exulceração ou erosão: Perda parcial da epiderme (somente),

cuja resolução dá-se sem deixar cicatriz. Em geral, a erosão é secundária à

ruptura de bolha intraepidérmica e existe exsudato na sua superfície.

Atrofia: líquen escleroso e atrófico

Cicatriz queloideana ou quelóide Cicatriz deprimida ou atrófica: estrias

o Úlcera: Perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir

a hipoderme e tecidos subjacentes.

o Crosta: Massa de exsudato ou concreção que se forma na área de

perda tecidual, resultante do dessecamento de serosidade, pus ou sangue, em

mistura com restos epiteliais. Apresenta cores variáveis conforme o tipo de

secreção (vermelho-escuro, amarelo, esverdeada, respectivamente hemática,

sero-hemática ou purulenta). No pênfigo, por exemplo, as crostas

decorrentes da dessecação de bolhas podem ser sero-hemáticas e/ou sero-

purulentas. No impetigo, a cor das crostas é amarela e típica, recebendo a

denominação melicérica pela semelhança com a cor do mel.

Erosões decorrentes de ruptura de bolhas no pênfigo

Úlcera de estase

o Escama: Massa laminar, de aspecto e dimensões variáveis,

resultante do acúmulo de queratinócitos, em decorrência de distúrbio da

queratinização. Geralmente acompanhada de eritema, a escama pode ser seca

ou gordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurácea).

o Fissura: Fenda linear, estreita e profunda na pele. Ocorre com

freqüência no eczema crônico e no intertrigo. Forma-se quando a pele perde

flexibilidade, torna-se quebradiça ou macerada. As fissuras são mais

Crostas hemáticas e lesões eritemato-pápulo-escamo-crostosas

da sífilis secundária tardia Crostas melicéricas típicas do

impetigo estafilocócico

Escamas

proeminentes em áreas distendidas por movimento, como nos lábios, dobras,

mãos e pés.

o Escaras: Área de necrose, geralmente enegrecida, que evolui para

ulceração depois de ser eliminada.

o Fístula: Pequeno orifício, geralmente com borda fibrótica, por

onde se dá a drenagem de material proveniente de foco supurativo ou

necrótico profundo.

Fissuras nos calcanhares. Eczema crônico hiperceratósico

Escara: úlcera de pressão profunda, no calcanhar de paciente imobilizado

Maduromicose - Aumento de volume do pé com fístulas, pouca supuração, predominando fibrose

REFERÊNCIAS

• BUXTON, PAUL K. - ABC of Dermatology- Fourth edition,

2003.

• KASPER, D. L.; FAUCI, A. S. et. al. HARRISON : Medicina

Interna. 16. ed. Rio de Janeiro : McGraw-Hill, 2006

• Sociedade Brasileira de Dermatologia. Perfil nosológico das

consultas dermatológicas no Brasil. An Bras Dermatol. 2006;81(6):549-58.

Fístulas da região mentoniana em actinomicetoma endógeno facial

Fístula dentária

Fístula da tuberculose - nódulo eritematoso de superfície lisa no cavo axilar. Aderência a planos profundos, posição incomum, confirmação pela presença de nódulos linfáticos calcificados ao exame pelos Raios-X

• Sociedade Brasileira de Dermatologia. Carta ao Editor. An. bras.

Dermatol. Rio de Janeiro. 74(3):295-303. maio/jun.1999.

• http://www.derma.epm.br

• http://www.pediatrics.wisc.edu/education/derm/tutorials.html