Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Va AreaAlvaro Donoso Zavala, Humberto Eyzaguirre Arzolas y
Guillermo Villagra Morales.
:: Caso ClnicoSon las 4 AM, invierno. Llaman por accidente
automovilstico entre moto y automvil. Se desconoce energa
involucrada. Al llegar la escena es segura. Nos encontramos con una
colisin de alta energa con 3 pacientes involucrados. Dos de ellos
deambulando y el tercero, motociclista tendido en el suelo a 15
mts. del lugar del accidente y sin el casco. Al evaluarlo el
paciente esta inconsciente, ciantico, con respiracin ruidosa de 8
rpm, sangramiento profuso en cuero cabelludo, epistaxis y otorragia
activa, trax inestable y probable fracturas mltiples de
extremidades inferiores. No tiene pulso radial y su frecuencia
cardiaca es de 40 lpm. Qu es lo prximo que hara usted con este
paciente? Cules son las prioridades en la atencin de este paciente?
Cul es la condicin clnica de la va area de este paciente?
OBJETIVOS DEL CAPITULOAl final del capitulo el alumno debe ser
capaz de: Distinguir las causas prevalentes de obstruccin de la va
area en el mbito prehospitalario. Reconocer las alteraciones de la
va area que ponen en riesgo la vida de un paciente. Definir la
necesidad de manejo bsico y avanzado de la va area, segn la
condicin clnica de la va area del paciente. Describir los mtodos
alternativos de manejo avanzado de la va area.
APOYO TEMATICOPara mejorar la comprensin del capitulo, se
recomienda revisar conceptos tales como Captulo Cinemtica del
Trauma. Captulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Anatoma de la Va
Area. Fisiologa de la Ventilacin.
Introduccin. El establecimiento de una va area adecuada es el
primer paso en la atencin de emergencia de un paciente. La
indemnidad de la va area tiene que ver con la entrada del aire y
con la capacidad ventilatoria, por lo que el manejo integral
incluye la permeabilizacin, la proteccin e, incluso, la necesidad
de proveer una va area a travs de la intubacin u otras tcnicas. El
manejo de la va area resulta particularmente importante en
pacientes con compromiso de conciencia secundario a traumatismo
encfalo-craneano, paro cardiorrespiratorio, ingestin de drogas o
por Insuficiencia respiratoria clnica. Aspectos anatmicos y
fisiolgicos. La va area es el conducto que comunica el ambiente con
los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso (oxgeno y bixido
de carbono). Se divide en va area superior y va area inferior.
La va area superior est constituida por estructuras rgidas, no
colapsables, y su funcin principal es comunicar el ambiente con la
va area intratorcica. Estructuralmente incluye: Fosas nasales y
cavidad bucal. La naso y orofaringe. La laringe. La va area
inferior consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de
colapso y su funcin es trasladar el aire inhalado hasta los alvolos
donde se producir el intercambio gaseoso. Estructuralmente incluye:
Trquea. Bronquios principales. Bronquios secundarios. Bronquiolos
terminales y respiratorios. Sacos alveolares. Los pulmones pueden
expandirse y contraerse de dos maneras uno aumentando su dimetro
vertical gracias aConceptos Fundamentales: Va Area 41
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la contraccin del diafragma o a travs de su dimetro
antero-posterior con la elevacin y descenso de las costillas, la
respiracin normal se logra slo con el primero de estos mecanismos
durante la inspiracin ya que luego la expiracin se hace de manera
pasiva slo con los cambios de presin y el retroceso elstico de los
pulmones, durante una espiracin forzada en cambio el retroceso
elstico no es suficiente por lo que se hace necesario el uso de la
musculatura abdominal., el segundo de estos mecanismos se realiza
durante una inspiracin forzada y es utilizando la movilidad de la
caja torxico que se realiza con msculos como son los intercostales
externos esternocleidomastideos, serrato anterior, que elevan las
costillas. La razn por la que el pulmn no se colapsa de manera
espontnea es que existe entre la pleura pulmonar y la pleura de la
pared torxico una presin negativa de aproximadamente (-) 5 cm. de
agua, que hace que el pulmn este siempre adosado a la pared del
trax. Sabemos que la disponibilidad de oxgeno en los alvolos est
determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del Volumen
Corriente (VC) por la frecuencia respiratoria (FR) y de la fraccin
Inspirada de Oxgeno (FiO2). La modificacin de alguno de estos
parmetros puede llegar a requerir un esfuerzo extra del paciente
para asegurar un aporte adecuado de oxgeno a las clulas.
Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10 % de las energas
potencialmente disponibles para efectuar la ventilacin. En
condiciones de deterioro o falla respiratoria, el consumo puede
llegar al 40 % o ms, provocando la fatiga de la musculatura
respiratoria y el colapso del paciente. Por ello es tan importante
evaluar la funcin ventilatoria y asegurar la ms alta concentracin
de oxgeno disponible para el paciente que muestra un aumento del
trabajo respiratorio. El perodo del manejo prehospitalario nunca es
tan prolongado como para llegar a provocar dao por el uso de altas
concentraciones de oxgeno. Diferencias antomo fisiolgicas: Va Area
adulto peditrico. La va area peditrica es similar a la del adulto a
partir de los 8 aos de edad. Por consiguiente, es preciso conocer y
comprender las diferencias que existe entre la va area del menor de
8 aos y la del adulto. La cabeza del nio es proporcionalmente ms
grande que la del adulto y, debido al occipucio prominente, tiende
a yacer en flexin cuando est en supino. La cara es pequea con
respecto a las otras porciones. Presenta adenoides y amgdalas
grandes. La lengua tambin es grande en relacin al volumen de la
cavidad bucal. La hipofaringe es ms pequea. La epiglotis es ms
grande, floja y tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha
y situada en un plano ms anterior. En el nio, los tejidos de sostn,
como los anillos tranquales y la parrilla costal, estn menos
desarrollados lo que significa mayor posibilidad de colapso. Los
bronquios son ms estrechos y existe mayor nmero de glndulas mucosas
que en el adulto. Los volmenes42 Conceptos Fundamentales: Va
Area
pulmonares son pequeos en trminos absolutos y en relacin a las
demandas metablicas del nio. Su consumo de oxigeno llega a los 6 a
8 ml/kg/min.; en cambio, en el adulto, el consumo de oxigeno es de
3 a 4 ml/kg/min.(2) Debido a la posicin de flexin que adopta la
cabeza, al cuello corto y abultado, y a la posicin anterior de la
faringe, la va area del nio menor de 8 aos tiende al colapso. Los
nios son respiradores nasales hasta los 36 meses de edad, por lo
que cualquier obstruccin genera aumento del trabajo respiratorio o
apnea. Esto es vlido para cualquier infeccin de la va area
superior. La lengua cae con mucha facilidad en el nio inconsciente.
La epiglotis y la hipofaringe pueden llegar a provocar problemas
respiratorios ms rpidamente debido a infecciones virales o
bacterianas o por lesiones directas que determinen estrechamiento
del lumen traqueal. Por otra parte, los nios toleran menos el
broncoespasmo y la inflamacin de la va area inferior. Debido a los
volmenes pulmonares, tienen menos capacidad de reserva y la apnea
conduce, rpidamente a la desaturacin y bradicardia. Adems, los
reflejos de proteccin son inmaduros, respondiendo a la hipoxia con
apnea y bradicardia en vez de compensar con aumento del trabajo
respiratorio y de la frecuencia cardiaca. La zona ms estrecha de la
va area est ubicada bajo las cuerdas vocales, a nivel del cartlago
cricoides. Esto le da una forma de reloj de arena. En cambio, en el
adulto, la porcin ms estrecha del tubo areo est a nivel de las
cuerdas vocales. La Va area en el nio es ms estrechas que la del
adulto por lo tanto la obstruccin moderada por edema, tapones
mucosos o cuerpos extraos pueden reducir de manera importante el
dimetro de la va area, aumentando la resistencia al flujo areo y el
trabajo respiratorio. Normalmente las costillas y el esternn
contribuyen a mantener el volumen pulmonar, en el caso de los
lactantes las costillas son muy deformables lo que le impide
mantener un volumen pulmonar normal, sobre todo cuando el retorno
elstico de los pulmones aumenta o
Figura 1: Va Area nio y adulto.
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disminuye la distensibilidad pulmonar. Como resultado, disminuye
la capacidad residual funcional cuando el esfuerzo respiratorio es
escaso o nulo, adems como las costillas producen un soporte
limitado a la expansin pulmonar, el lactante depende mas del
diafragma para generar un volumen corriente, por lo que cualquier
factor que interfiera en el movimiento del diafragma, (distensin
gstrica, abdomen agudo) puede provocar insuficiencia respiratoria
(Fig. 1). Manejo Prehospitalario de la Va Area. La letra A del ABC
se refiere a la apertura o permeabilizacin de la va area, la que
deber acompaarse siempre de control estricto de la columna cervical
en aquellos pacientes con sospecha de trauma o con informacin
insuficiente para descartarlo. El compromiso de la va area implica
una perturbacin del intercambio gaseoso, determinando una situacin
de riesgo vital que exige una rpida intervencin. En el paciente
inconsciente, la primera causa de obstruccin de la va area es la
cada de la lengua hacia la orofaringe. Esto ocurre por la relajacin
de la musculatura del piso de la lengua. Este mismo mecanismo
provoca la cada de la epiglotis sobre la laringe, ya que sta se
encuentra unida al hioides por un sistema ligamentoso que tambin se
desplaza al relajarse la musculatura.PCR Alteracin de consciencia
Trauma Anafilaxia Cuerpo Extrao Irritantes Trauma Desplazamiento de
la lengua Edema de lengua Obstruccin Orofaringea Espasmo laringeo
Dao Laringeo
mtodos de control de la va area: manual, mecnico y
transtraqueal. Se describirn en el orden de secuencia lgica en que
deben aplicarse, es decir, desde lo bsico a lo avanzado, segn los
requerimientos del paciente y de su reevaluacin permanente. 1.
Mtodo Manual. El objetivo del mtodo manual es la permeabilizacin
inicial de la va area a la espera de medidas ms definitivas. Para
efectuar la permeabilizacin, en un paciente sin antecedentes de
traumatismo, se aplica la Triple Maniobra de Safar que consiste en:
a. extensin del cuello b. elevacin de la mandbula c. apertura bucal
La extensin del cuello permite alinear la va area del adulto; la
elevacin de la mandbula elimina la obstruccin provocada por la cada
de la lengua, y con la apertura bucal se abre la va area (Fig. 2 y
Fig. 3).
Figura 2: Apertura manual sin trauma (Safar).
El paciente inconsciente presenta depresin de sus reflejos de
proteccin ya que el esfnter esofgico se encuentra con su tono
muscular disminuido, favoreciendo el vmito y la aspiracin. Por otra
parte, las secreciones producidas por un proceso patolgico o por un
traumatismo, pueden llegar a comprometer la ventilacin por
obstruccin directa. Los objetivos del manejo de la va area son:
Mantener la va area. Proteger la va area. Proveer la va area. Luego
de asegurar la permeabilidad de la va area, corresponde evaluar la
entrada del aire (B del ABC; B de buena ventilacin), esta evaluacin
comienza por el MES Mirar, Escuchar, Sentir la respiracin espontnea
del paciente. Es preciso observar la excursin y simetra del trax,
el uso de musculatura accesoria y retracciones torxicas. Para
cumplir con estos objetivos, se disponen de tres
Figura 3: Apertura manual y MES.
Esta maniobra est contraindicada en aquellos pacientes que
presentan trauma o sospecha de traumaConceptos Fundamentales: Va
Area 43
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cervical. Cabe recordar que los pacientes inconscientes
potencialmente pueden presentar lesiones cervicales. Si existe
evidencia de trauma, se deber realizar traccin ceflica de la
columna cervical y alineacin a la lnea media (salvo que exista
dolor, crepitacin sea, espasmo muscular o signos de compromiso
medular). De esta manera se estabiliza la columna hasta que se
instala un collar cervical, siempre en posicin supina del paciente.
Para provocar la apertura bucal se debe realizar la maniobra de
traccin del mentn efectuado por otro reanimador, o elevacin de la
mandbula por el mismo reanimador que fija la columna (Fig. 4).
utilizar la maniobra de subluxacin mandibular (que igual provoca
movimiento de la columna cervical), junto con fijar la columna
cervical, para abrir, en base a un mtodo manual la va area del
paciente. Si sta maniobra no es suficiente para abrir la va area,
se debe utilizar la maniobra extensin de cuello, apertura bucal y
traccin de mandbula, debido a que la prioridad es abrir la va area
en un paciente vctima de trauma que est inconsciente. 2. Mtodo
Mecnico. El mtodo mecnico de control de la va area utiliza
dispositivos artificiales, de distinta complejidad e introducidos a
diferentes niveles anatmicos. Cuanto mayor sea el compromiso de la
va area del paciente, mayor complejidad en el uso de estos
dispositivos, algunos de los cuales slo servirn para mantener la
permeabilizacin, mientras otros asegurarn la mantencin y adems
proveern y protegern la va area. a. Aspiracin de secreciones.
Secreciones espesas, como la sangre o los vmitos, o elementos
slidos de distinta naturaleza y origen, pueden causar obstruccin de
la va area lo que har necesario utilizar un sistema de aspiracin al
vaco. Es importante destacar que deben emplearse sondas de tipo
Yankahuer las que por su rigidez y mayor dimetro no se colapsan y
resultan ideales para la aspiracin de fluidos espesos (sangre,
saliva o contenido gstrico). Asimismo, permiten dirigir la
aspiracin para no inducir, por ejemplo, reflejo nauseoso y vmito
del paciente. Eventualmente, se podr utilizar una pinza Magill para
la extraccin de cuerpos extraos impactados a nivel de la laringe,
siempre bajo visualizacin directa. La unidad de succin instalada
debera generar un flujo mnimo de 40 lts por minuto, o bien una
succin de a lo menos 300 mm/hg, con la precaucin de dosificar sta
succin en pacientes peditricos y al succionar un tubo endotraqueal
(Fig.5).
Figura 4: Permeabilizacin manual en Traum a.
La principal desventaja de ste mtodo es que ocupa a un miembro
del equipo de reanimacin impidindole realizar otras acciones.
Adems, sin la debida proteccin cervical, estas maniobras pueden
generar un desplazamiento de hasta 5 mm si el paciente presenta
inestabilidad del segmento C5-C6 (1). Por otra parte, la gran
ventaja del mtodo manual es que disminuye en un 60 % los
movimientos de segmentos inestables de la columna cervical, a nivel
de C1-C2, incluso durante otras acciones asociadas como la traccin
o elevacin mandibular e incluso durante la intubacin. Debemos
recordar que el collar cervical reduce fundamentalmente los
movimientos anteroposteriores de la columna cervical
(flexo-extensin), por lo que se deben utilizar inmovilizadores
laterales para una correcta sujecin y transporte. Una vez
estabilizada la columna cervical se proceder a la extraccin de
cuerpos o material extrao de la cavidad bucal del paciente (restos
de alimento, sangre, prtesis dentales, materiales extraos). Para
esto se puede usar la maniobra de dedo en gancho. Slo se retira lo
visible. Nunca deben hacerse exploraciones a ciegas, pues podemos
impactar un cuerpo extrao transformando una obstruccin parcial en
obstruccin completa de la va area. Las normas 2005 de la AHA para
profesionales de la salud indica que si se sospecha lesin cervical
debe44 Conceptos Fundamentales: Va Area
Figura 5: Sonda Yankahuer.
b. Cnula orofarngea. Luego de la permeabilizacin manual y de la
aspiracin de la va area, est indicado el uso de las cnulas oro
farngeas (o de Mayo), las cuales por su forma y rigidez, van a
mantener la lengua adosada al piso de la boca
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impidiendo su cada a la pared posterior de la orofaringe (Fig.
6).
Figura 8: Posiciones iatrognicas de la cnula orifarngea.
a la lengua del paciente. En el adulto sin trauma, la cnula se
instala en forma invertida a como va a quedar y se rota mientras se
introduce (Fig. 9).Figura 6: Cnula orofarngea
La cnula oro farngea slo est indicada en pacientes inconscientes
y con ausencia de reflejo nauseoso. La eleccin de la cnula se
realiza midiendo la distancia desde los incisivos (comisura labial)
hasta el ngulo de la mandbula; en el adulto tambin se puede tomar
como referencia el lbulo auricular. Debe ser introducida totalmente
en la cavidad bucal y no fijarse con telas: si el paciente mejora
su estado de conciencia y la rechaza, esta debe ser retirada (Fig.
7).
Figura 9: Colocacin Mayo.
Las cnulas nasofarngeas son poco usadas en nuestro medio
prehospitalario y estn contraindicadas en pacientes que presenten
trauma craneal severo con fractura de la base de crneo (por
ejemplo, fractura de la lmina cribosa).Figura 7: Cnula medicin.
Si no es riguroso en esta medicin, la cnula puede quedar muy
corta, impactndose sobre la lengua, empujndola de esta forma hacia
la orofaringe (Fig. 8D). Por otro lado puede suceder que quede muy
larga, llegando incluso a la epiglotis, bajndola hasta tapar la
entrada a la laringe. (Fig. 8C). De estas dos maneras podemos
accidentalmente obstruir la va area (Fig. 8). En el nio y en el
adulto con sospecha o con trauma comprobado, la cnula se introduce
en la misma posicin en que va a quedar, esto es, con la concavidad
mirando
Oxigenoterapia. La disponibilidad de oxigeno en los alvolos est
determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del Volumen
Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria (FR) y de la Fraccin
Inspirada de Oxigeno (FIO2). La modificacin de alguno de estos
parmetros puede requieren de un esfuerzo del paciente para asegurar
un aporte adecuado de oxigeno a las clulas. Normalmente, el trabajo
respiratorio representa menos del 5% del consumo de oxgeno corporal
total. (10) En condiciones de falla respiratoria, el consumo puede
incrementarse dramticamente provocando la fatiga deConceptos
Fundamentales: Va Area 45
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la musculatura respiratoria y el colapso cardiorrespiratorio.
Por ello, es muy importante evaluar la funcin ventiladora y
asegurar la ms alta concentracin de oxgeno a un paciente con signos
de aumento del trabajo respiratorio. El manejo prehospitalario
nunca es tan prolongado como para que el uso de altas
concentraciones de oxgeno llegue a provocar dao. Sin embargo, los
pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, no deben recibir
altas concentraciones de oxgeno. En la atencin prehospitalaria se
emplean, de preferencia, sistemas que aportan oxgeno a bajo flujo
pero en alta concentracin, como las mascarillas de no reinhalacin,
las que estn diseadas para que los gases espirados tengan un mnimo
o nulo contacto con los gases inspirados. Esto se logra a travs de
una vlvula entre el ambiente y la bolsa reservorio de oxgeno que se
ocluye al aspirar y se abre al inspirar. Asimismo, dispone de
vlvulas a cada lado de la mascarilla que permiten la salida del
aire espirado pero que se cierran al tomar aire, evitando la mezcla
con aire ambiental y la consecuente disminucin de la concentracin
de oxgeno. El reservorio siempre debe mantenerse lleno de oxgeno.
Se ocupan flujos de 12 a 15 I/min., con lo cual se alcanzan FIO2
muy cercanas a 1.0. En sntesis, el manejo de la va area es la
intervencin ms importante a realizar en cualquier paciente en el
medio prehospitalario. Asegurar, proteger y proveer la va area es
un objetivo bsico de la accin teraputica y debe preceder a
cualquier otra intervencin (excepto si estamos en presencia de una
fibrilacin ventricular). Es crucial el entrenamiento permanente en
aquellas tcnicas que permiten asistir eficazmente a los pacientes
con riesgo vital. Las habilidades y destrezas del personal de salud
para utilizar la bolsa/mascarilla siguen constituyendo un requisito
fundamental para la aplicacin de otras tcnicas, ms completas o
invasivas, propias de la reanimacin cardiopulmonar (Fig. 10).
Ventilacin asistida con Bolsa y Mscara. La decisin de apoyar la
ventilacin de un paciente se fundamenta en la imposibilidad de ste
para mantener un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante
una
insuficiencia respiratoria. Signos de insuficiencia respiratoria
son, entre otros, cianosis, compromiso del estado de conciencia,
aumento del trabajo respiratorio, taquicardia o bradicardia severa,
uso de musculatura accesoria, respiracin paradjica. La ventilacin
con bolsa y mascarilla, realizada por personal entrenado, es la
tcnica de eleccin inicial ante un paciente de estas caractersticas.
Existen diversos tipos y tamaos de bolsa de preanimacin. La bolsa
neonatal posee un volumen aproximado de 250 ml (hasta 5 Kg.) la
peditrica alrededor de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la del adulto, 1500
ml. Se debe elegir el tamao adecuado para cada grupo etreo y debe
contar con un reservorio de oxigeno que permita entregar
concentraciones de hasta un 100% (flujo de O2 de 12 a 15 lts. Por
minuto). Una mascarilla adecuada es idealmente transparente y con
borde neumtico que permite ajustarla a la cara del paciente
cubriendo desde la nariz hasta el mentn. La idea no es presionar la
mascarilla contra la cara, sino elevar la cara hacia la mascarilla.
Esto permite ajustar de menor forma la mascarilla, tensar los
tejidos ayudando a abrir la va area, oponerse al colapso de la va
area debido a la gravedad y tener el control del cuello y de la
cabeza. En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las fugas
ocurren con frecuencia cuando el paciente tiene instalada una sonda
nasogstrica. En este caso, se puede enrollar parte de la sonda
dentro de la mascarilla, cuidando que no interfiera con la
ventilacin. Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza
del paciente en la lnea media. Esto permite alinear la va area
facilitando la ventilacin. En el Paciente adulto se recomienda
extender ligeramente la cabeza; en el adulto con trauma y en el
nio, en cambio, est indicada una posicin intermedia entre flexin y
extensin de la cabeza. En los pacientes obesos y en mujeres
embarazadas; se recomienda elevar la cabeza y trax unos treinta
grados respecto de la superficie horizontal (las vsceras podrn caer
y liberar el diafragma, disminuyendo el trabajo ventilatorio). Esta
posicin tambin es muy til para los pacientes con trauma craneano,
ya que permite optimizar los lujos vasculares cervicales,
diminuyendo el riesgo de hipertensin intracraneana. Se puede
ventilar a un adulto pequeo o a un nio con
Figura 10: Mascarilla con reservorio. 46 Conceptos
Fundamentales: Va Area
Figura 11: Mascarillas Amb.
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una mascarilla de tamao adulto, invirtiendo la mascarilla de tal
forma que el borde mandibular se apoye sobre la nariz. Esto permite
la asistencia ventilatoria hasta que se cuente con la mascarilla
del tamao adecuado (Fig. 11). Cmo Ventilar? Antes de ventilar al
paciente, se debe revisar y despejar la va area por la probable
presencia de un cuerpo extrao. Una vez despejada la va area, se
procede a ventilar con movimiento pausado pero sostenido,
observando la excursin torcica. Esto facilita la ventilacin al
disminuir la resistencia al flujo area sobretodo en los pacientes
peditricos, en que los flujos tienden a hacerse ms turbulentos a
medida que aumenta la inspiracin asistida. Es preciso evitar la
hiperventilacin que podra provocar mayor dao enceflico al disminuir
el flujo sanguneo cerebral secundario a un barrido demasiado
enrgico del CO2. Se debe verificar la entrada del aire, auscultando
en ambos campos pulmonares, a nivel de la lnea media axilar. Se no
hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el sello de la
mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la bolsa y la
posibilidad de obstruccin de la va area por cuerpo extrao; en este
ultimo caso, se deben realizar las maniobras para despejar la va
area de reintentar la ventilacin . En el paciente inconsciente y
que no presenta reflejo nauseoso, se puede insertar una cnula mayo
que permite mantener abierta la va area superior. La distensin
abdominal impedir una buena ventilacin. Una sonda naso u orogstrica
y la maniobra de Sellick (presin cricodea) ayudan a manejar este
problema. Una ventilacin pausada (de 1 seg. de duracin) y con
volumen adecuado previene la distensin abdominal. Si la ventilacin
se hace dificultosa por cansancio del reanimador, se puede apoyar
la bolsa sobre el antebrazo de la mano que sujeta la mascarilla.
Los reanimadores que tienen manos pequeas suelen proporcionar un
mejor volumen de ventilacin. La ventilacin con bolsa y mascarilla,
bien realizada, es tan efectiva como la intubacin endotraqueal,
requiere menos destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de
retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo ventilatorio
efectivo mientras se traslada al paciente (Fig. 12).
El volumen administrado al paciente mediante bolsa mscara debe
ser entre 6 a 7 ml por kilo, solo permitir una expansin discreta
del trax del paciente, disminuyendo as la posibilidad de distensin
gstrica ya que al generar una presin excesiva en la va area
superior (mayor a 20 cmH2O) se provoca la apertura del esfnter
esfago gstrico; sumado a esto al ventilar con bolsa mscara a un
paciente en paro cardiorrespiratorio, la posibilidad de distensin
gstrica aumenta ya que la distensibilidad pulmonar disminuye
drsticamente al presentarse el paro cardiorrespiratorio La
distensin gstrica asociada a ventilacin bolsa con excesivo volumen
y tiempo provoca Baja el diafragma. Patrn restrictivo pulmonar.
Disminuye la distensibilidad pulmonar. La maniobra de Sellick se
debe aplicar en el paciente inconciente para disminuir la
probabilidad de distensin gstrica, y debe ser eliminada slo si el
paciente presenta vmito, al ventilar con bolsa (Fig. 13).
Figura 13: Sellick.
El consenso de la Brain Trauma Foundation 2002, con respecto a
la hiperventilacin considera que slo si existe clnica de herniacin
cerebral (asimetra pupilar, triada de Cushing) se podra aumentar en
forma moderada la frecuencia de ventilacin asistida, de modo
contrario slo oxigene al paciente. De este modo sugieren lo
siguiente. TEC con sospecha de herniacin cerebral. Adulto: 16-20
vent. Asistida Nio: 20-24 Lactante: 24-28 NO realice
Hiperventilacin de Rutina TEC Sin herniacin cerebral. Adulto: 10-12
ventilacin asistida Nio: 12-16 Lactante: 16-20 El concepto es SOLO
OXIGENACINConceptos Fundamentales: Va Area 47
Figura 12: Bolsa de reanimacin.
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
La hiperventilacin puede desarrollar los siguientes eventos
fisiopatolgicos: Sobredistensin pulmonar, generando auto peep, lo
que disminuye el retorno venoso alterando el gasto cardiaco por
disminucin del llene ventricular derecho. Vasoconstriccin de los
vasos cerebrales, llegando a isquemia cerebral por una hipocapnia
mal controlada. Disminuir el flujo sanguneo generado por las
compresiones torcicas en el desarrollo de un PCR: Si pese al aporte
artificial adicional de oxgeno el paciente an no mejora, se debe
apoyar la ventilacin con la bolsa de resucitacin manual. La ventaja
de esta forma de ventilacin es que no requiere un flujo externo
para retornar a su posicin de ventilacin una vez que es comprimida,
como sucede con la bolsa de anestesia. Tambin posee un reservorio
de oxgeno y se usan flujos de 12 a 15 L/min. alcanzando altas
concentraciones de oxgeno (cercanas al 100%). La mascarilla a
emplear debe ser transparente y abarcar la boca y la nariz del
paciente. La ventilacin debe ser sostenida y pausada para no
generar flujos turbulentos que aumentan la resistencia de la va
area y provocan distensin abdominal y una pobre ventilacin pulmonar
y se debe ocupar la mnemotecnia C-E para recordar la tcnica
sugerida para la correcta tomada de la mascarilla de la bolsa de
reanimacin (Fig. 14. y Fig. 15).
La ventilacin con bolsa de resucitacin es ms recomendable que la
intubacin para el manejo de cualquier paciente con algn esfuerzo
respiratorio cuando no se tiene las destrezas necesarias para
realizar la tcnica de intubacin endotraqueal, pues requiere menos
destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de retener como
habilidad, y puede llegar a brindar apoyo equivalente mientras se
traslada al paciente (Fig. 16, Fig. 17 y Fig. 18).
Figura 16: Bolsa mscara en Trauma.
Figura 14: Bolsa C. Figura 1: Reanimacin de una persona por un
reanimador.
Figura 15: Balsa E. 48 Conceptos Fundamentales: Va Area
Intubacin Endotraqueal. La intubacin endotraqueal (IET) en la
atencin prehospitalaria es un procedimiento de urgencia, en donde
los pacientes tienen caractersticas particulares como son:
Encontrarse por definicin con estmago lleno. Presin intragstrica
probablemente aumentada. Reflejos protectores de la va area
deprimidos. El mtodo mecnico ms seguro de control de la va area es
la IET, la cual requiere destreza y experiencia del operador. La
IET es el nico procedimiento que
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 18: Bolsa mscara dos operadores.
provee, mantiene y protege la va area en un 100 %. Las ventajas
que brinda un tubo endotraqueal (TET) son, entre otras, las
siguientes: Sellar hermticamente la trquea, evitando as la bronco
aspiracin de contenido gstrico u otras secreciones y sustancias
presentes en la va area superior. Permite aspirar secreciones
directamente desde la trquea. Permite entregar concentraciones
elevadas de oxigeno. Permite un control total de la ventilacin,
asegurando la administracin volmenes corrientes adecuados (10 a 15
ml/kg). Brinda una va para la administracin de lidocana,
adrenalina, naloxona y atropina. Indicaciones de Intubacin. Ante
todo usted debe preguntarse: Puede el paciente: Mantener su va area
permeable? Proteger su va area? Est el paciente: respirando a una
frecuencia y profundidad adecuadas? Oxigenndose apropiadamente? S
las respuestas a estas cuatro interrogantes son negativas y no
pueden ser resueltas a travs de otros medios o procedimientos,
usted debe proceder a intubar al paciente. Indicaciones especficas
de IET. Paciente en apnea (PCR o Paro Respiratorio). Ausencia de
reflejos protectores de la va area. Obstruccin severa de la va area
(por morbilidad, trauma o OVACE) Paciente con puntaje de Glasgow
igual o inferior a 8.
Paciente politraumatizado con puntaje de Glasgow igual o menor a
10. Status convulsivo. Lesiones de la va area. Necesidad de
mantener la ventilacin asistida por un tiempo prolongado.
Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria inminente. Las
normas 2005 AHA hablan de que en el desarrollo de un PCR, las
consideraciones sobre el manejo de la va area, deben considerar: La
prioridad es realizar masaje con mnimas interrupciones. La insercin
de un dispositivo avanzado para la va area puede no ser la
prioridad La intubacin debe ser realizada slo por personal
entrenado. El mtodo ptimo de manejo de la va area durante el paro
vara en base a la experiencia del operador La ventilacin a travs de
un dispositivo avanzado en un paciente con circulacin espontnea es
de 10 a 12 ventilaciones por minuto en el adulto, o sea, cada 6 o 7
segundos, en nios debe ser entre 12 y 20 ventilacin por minuto. La
ventilacin a travs de un dispositivo avanzado en un paciente en
paro cardiorrespiratorio debe ser entre 8 y 10 por minuto
asincrnica con el masaje cardiaco. En la atencin prehospitalaria la
va de eleccin para el manejo seguro de la va area es la intubacin
orotraqueal (IOT). La va nasotraqueal requiere, a menudo, mltiples
intentos y movilizacin indeseable de la cabeza y cuello del
paciente, a fin de alinear adecuadamente la va area; est
contraindicada en pacientes con sospecha de fractura de base de
crneo y en fracturas inestables del macizo facial, pudiendo adems
ocasionar hemorragias significativas. En todos los pacientes y
especialmente en aquellos con antecedentes de trauma, la intubacin
siempre debe efectuarse entre a lo menos dos operadores : uno que
realiza la laringoscopa e intubacin propiamente tal y otro que
realiza la fijacin manual de columna cervical ( tcnica a 4 o
incluso 6 manos ), evala los parmetros vitales y desplaza el
cartlago Tiroides hacia arriba, atrs y a la derecha del paciente a
requerimiento del operador que efecta la laringoscopa (maniobra de
PADA), la cual busca mejorar la visualizacin de las cuerdas
vocales. El tubo endotraqueal (TET). El TET es transparente, radio
lcido, graduado a distintas distancias, con marcas para el nivel de
las cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel y un
agujero sobre ste ( ojo de Murphy ) que permite ventilar si se
ocluye el lumen central distal, con cuff o manguito de presin para
un buen sellado de la va area. En el paciente peditrico no se debe
usar TET con cuff pues el estrechamiento subgltico proporciona un
cuff anatmico y adems la presin sostenida del cuff puede producir
dao en una va area en desarrollo. A partir de los 8 aos de edad la
va area del nio se asemeja a laConceptos Fundamentales: Va Area
49
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
del adulto y est indicado, entonces, el uso de TET con cuff.
Para seleccionar el dimetro del TET, se puede utilizar como
referencia la falange media del dedo meique del paciente. En
general, en la mujer se utilizan tubos de dimetro 6,5 a 8,0 y, en
el hombre, tubos de dimetro 7,5 a 9,0. En pediatra, para determinar
el tamao del tubo se utiliza la formula: N TET= Edad en aos 4
+4
Materiales. El procedimiento de intubacin se inicia asegurando
la ms completa disponibilidad de materiales: Tubos endotraqueales
de diferentes tamaos. Laringoscopio con hojas desde n 00 al n 4
(rectas y/o curvas), con pilas en buenas condiciones. Ampolletas de
hojas funcionando. Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff.
Mquina de aspiracin con sonda rgida de Yankahuer. Pinza Magill.
Bolsa de ventilacin manual con mscaras transparentes y reservorio.
Estiletes de intubacin. Cinta para fijar el tubo. Capnmetro u otro
equipo para la medicin del CO2 espirado. Oxgeno. Tcnica de
intubacin endotraqueal. La tcnica incluye a lo menos a dos
operadores (4 manos). Preparacin de todo el material previo a la
intubacin. Bomba de aspiracin y sonda Yankahuer siempre presentes y
operativas. Monitorizacin cardaca, saturometra y presin arterial.
Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad del cuff
inflndolo con una jeringa. Algunas frmulas para calcular la
distancia que debe introducirse el TET son multiplicar el nmero del
tubo por 3 lo que determina la distancia en cms que ser introducido
desde la comisura labial (slo una referencia), otra forma es
visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3 cms del extremo distal en
los tubos peditricos e introducirlo hasta que se alcancen estas
marcas y en los tubos para adultos existe una marca o asterisco que
debe quedar a nivel de la comisura labial (21 cms para la mujer y
23 cms para el hombre ). Retire prtesis dentarias. Preoxigenacin a
altas concentraciones: En el paciente con esfuerzo respiratorio
aceptable utilice mascarilla de alta concentracin de oxgeno; en
lactantes y en pacientes con esfuerzo respiratorio francamente
inadecuado realice ventilacin asistida al menos durante dos
minutos. La preoxigenacin enriquece la capacidad residual funcional
con oxgeno, lo cual permite casi 3 a 4 minutos de apnea an50
Conceptos Fundamentales: Va Area
tes de que aparezca hipoxia (la PaCO2 aumenta aproximadamente 3
mmHg/min. en el paciente apneico). Adecuada alineacin operador - va
area del paciente. Tome el laringoscopio con la mano izquierda,
abra la boca del paciente con los dedos de su mano derecha e
introduzca la hoja por la comisura labial derecha y desplcela a la
lnea media arrastrando la lengua. Con el laringoscopio en posicin,
traccionar la mandbula en sentido ntero superior (en un ngulo de
45) para poder visualizar las cuerdas vocales. Recuerde no rotar el
laringoscopio, ni utilizar como punto de apoyo los dientes o la
enca superior. PADA segn requerimiento del operador Una vez
visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo
e introdzcalo a travs de stas. Los intentos de intubacin no deben
sobrepasar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se
interrumpe el procedimiento y se procede a la ventilacin con la
bolsa - mscara. En los pacientes peditricos, el uso de una hoja
curva o recta est determinado por el dominio que se tenga de una u
otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque otorga una visin ms
directa de las cuerdas vocales, la hoja curva permite rechazar y
sostener mejor la lengua. Retire el laringoscopio. Mximo 2
laringoscopas por operador con slo un intento de intubacin. Respeto
absoluto por tiempos mximos de intubacin o laringoscopas.
Verificacin absoluta de la correcta IET. Una vez que el paciente
est intubado, reinstale el collar cervical en los casos que se
requiera. En caso de intubacin frustra; uso de mtodos alternativos
del manejo de la va area (Fig. 19).
Confirmacin intubacin endotraqueal correcta. Confirmar
inmediatamente la correcta posicin del TET.
Figura 19: Intubacin en trauma.
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Confirmacin primaria por examen fsico. La primera confirmacin
sin duda es la visualizacin de el paso del TET a travs de las
cuerdas vocales. A continuacin: Con la primera ventilacin
suministrada por bolsamscara ausculte el epigastrio, a objeto de
descartar intubacin esofgica. Luego en la cara anterior del trax
izquierda y derecha (infraclavicular) y medioaxilar izquierda y
derecha (lateral de cada hemitrax). Verifique la excursin, amplitud
y simetra torcica. Observe la condensacin que se presenta en el
lumen interno del TET durante la espiracin, se puede observar
condensacin falsa positiva. Ninguna de estas tcnicas tiene una
fiabilidad de un 100% por s misma para verificar la posicin del
TET, por lo cual se hace necesario complementar la evaluacin clnica
con dispositivos. Confirmacin secundaria, utilizacin de
dispositivos: Existen distintos dispositivos para evaluar la
correcta posicin del TET, entre ellos son: Detector esofgico
Monitorizacin del dixido de carbono Detector coliromtrico del
dixido de carbono Capnografa pulsioximetra La Conferencia
Internacional de Recomendaciones 2005 de la American Heart
Association trat detalladamente si la evidencia avala los
dispositivos de confirmacin secundaria (detectores de intubacin
esofgica y sensores de co2 espirado colorimtrico) como un
dispositivo obligatorio. Considera que los detectores esofgicos se
ocupan slo en nios con un peso mayor a 20 kg que no estn en PCR.
Ningn dispositivo o accesorio puede sustituir la visualizacin
directa del tubo endotraqueal al atravesar las cuerdas vocales. La
evidencia muestra que en intentos consecutivos de intubacin
endotraqueal llegan a la conclusin de que los miembros del equipo
de salud pueden colocar inadvertidamente el tubo en el esfago. La
evaluacin detallada de los intentos de intubacin extrahospitalarios
han concluido que los tubos endotraqueales son mucho ms difciles de
colocar exitosamente en ese contexto y altamente susceptibles de
desplazamiento por lo que es necesario fijar adecuadamente el tubo
endotraqueal con dispositivos adecuados o fabricados para ste fin.
Considerar la inmovilizacin de la cabeza y la columna cervical del
paciente en relacin con la columna dorsal y lumbar. Esta
recomendacin es particularmente importante para trasladar al
paciente intubado, situacin que la mayora de las veces tiene lugar
fuera del hospital o, en el hospital, para procedimientos y
estudios diagnsticos. Se requieren cuellos ortopdicos y tablas para
inmovilizacin de columna. Varios dispositivos comerciales miden la
concentracin de CO2 espirado de los pulmones. La presencia de
CO2
espirado indica la correcta posicin del tubo endotraqueal. Por
lo general, la ausencia de CO2 en el detector implica que el tubo
est en el esfago, sobre todo en pacientes con circulacin espontnea.
Puede haber lecturas falsos positivos (tubo en trquea, pero el
dispositivo indica que est en el esfago) porque el suministro de
CO2 es bajo en pacientes en paro cardiorrespiratorio con bajo flujo
sanguneo pulmonar o en pacientes con un gran espacio muerto
(embolia pulmonar masiva) El sensor coliromtrico evala
continuamente la ventilacin del paciente y consta de un sensor que
indica las diferentes concentraciones de CO2 espirado a travs de
diferentes colores y debe ser conectado entre el tubo endotraqueal
y la bolsa de reanimacin. La rpida respuesta del sensor hace
posible detectar las concentraciones inspiradas y espiradas de CO2
en forma continua. Limitaciones. Puede ser usado slo en pacientes
con un volumen corriente superior a 150 ml y con una ventilacin
igual o superior a 3 litros por minuto. Puede ser usado a
frecuencias respiratorias no mayores a 35 por minuto. No puede ser
usado por ms de 24 horas continuamente, por la degradacin a la luz
de los colores del indicador. Precauciones. El sensor no reemplaza
al monitoreo capnogrfico ETCO2 (cuantitativo y continuo) usado en
monitoreo invasivo. Interpretaciones previas a las 6 ventilaciones
puede causar errores. No exponga el sensor a cidos, drogas o luz
solar intensa. El indicador colorimtrico no debe ser interpretado
cuando existe un disminuido flujo sanguneo pulmonar (PCR) que
coincida con la intubacin esofgica. El sensor es de uso nico y no
es reutilizable No exponer a ms de 40C o a -20C Complicaciones de
la intubacin endotraqueal. Intubacin esofgica por procedimiento de
IOT incorrecto, que impide visualizar las cuerdas vocales.
Intubacin monobronquial por introduccin excesiva del TET.
Generalmente se desplaza el TET al bronquio derecho porque presenta
un ngulo ms abierto que el izquierdo con relacin a la trquea.
Hipoxia mantenida por no respetar los tiempos de intubacin (mximo
20 segundos por intento). Desgarros larngeos y/o
traqueobronquiales. Un TET excesivamente grande puede lesionar las
cuerdas vocales. Adems si el estilete sobresale del tubo o si ste
se introduce de forma muy vehemente, puede provocar lesin
transfixiante traqueal o larngea. Fractura de piezas dentarias por
apoyarse en ellasConceptos Fundamentales: Va Area 51
Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
al realizar la laringoscopa Deterioro clnico del paciente
intubado (DOPE). Se puede evaluar siguiendo una sencilla
nemotecnia: D: Desplazamiento del tubo (IOT monobronquial o tubo
hacia esfago, extubacin).O:Obstruccin del tubo (por secreciones o
acodamiento). P: Neumotrax a tensin en evolucin E: Equipo con falla
de funcionamiento (conexiones o ensamblaje, falta de O2, etc.)
Intubacin difcil en Prehospitalario. Se considera intubacin difcil
cuando se requieren ms de dos intentos, ayuda para efectuarla,
cambio de hojas de laringoscopio, cuando se excede el lmite de
tiempo o se realizan ms de 2 laringoscopias con el paciente en
hiperextensin de columna cervical. Es laringoscopa difcil cuando no
se ven las cuerdas vocales con el paciente en hiperextensin de
columna cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas.
En el SAMU Metropolitano, considerando slo las bases avanzadas
(M2), de un total de 701 pacientes en que se prctico la intubacin
endotraqueal durante el ao 2001, el 19,9 % fueron consideradas
difciles. De stas, el 65,7 % se intubo en el segundo intento y slo
un 1,7 % del total de pacientes no pudieron ser intubados. Existen,
en el mbito prehospitalario algunos factores que nos pueden ayudar
predecir si la intubacin ser o no difcil. Factores predictores de
intubacin orotraqueal difcil. Determinan por si solos una IET
difcil, la presencia de una va area inundada, el trauma en va area
y el cuello corto. Dos o ms de los factores ya mencionados,
agregndose en combinacin el trauma facial grave y el espacio
confinado. Clasificacin segn Cormack (laringoscopa). Grado 1: se ve
toda la glotis. Grado 2: slo se ve la parte anterior de la glotis.
Grado 3: slo es visible la epiglotis. Grado 4: no se puede ver ni
la epiglotis (Fig. 20).
La intubacin es difcil con grado 3 y 4 de Cormack. Antecedentes
mrbidos: enfermedades congnitas (sndrome de Pierre-Robin o el
Treacher-Collins en pacientes peditricos) o adquiridas (enfermedad
reumtica de la articulacin temporo-mandibular, espondilitis
anquilosante cervical, trismus asociado al trauma o infeccin).
Micrognatia, prognatismo, macroglosia. Inclinacin de los incisivos
superiores, tamao de los dientes, imposibilidad de subluxacin
anteroposterior de mandbula. Separacin de la arcada dentaria: en el
adulto se requieren 35 mm y se considera intubacin imposible por va
orotraqueal cuando la apertura es inferior a 20 mm, la columna
cervical est rgida en flexin o existe deformidad facial congnita o
adquirida severa. Un algoritmo sugerido para el manejo
prehospitalario de la va area, es el algoritmo de Indicacin de
Intubacin (ver Tabla 1). Secuencia Rpida de Intubacin (SRI). La
sedacin rpida y paralizacin neuromuscular, conocida como secuencia
rpida de intubacin, es utilizada para facilitar la intubacin
endotraqueal minimizando los riesgos de bronco aspiracin, trauma de
la va area y aumento de la presin intracraneana debido a la
laringoscopa entre otros; siendo su objetivo central lograr las
condiciones ptimas de intubacin en el menor tiempo posible. Sus
indicaciones ms precisas son: IET de emergencia presencia de
laringoespasmo paciente con estmago lleno. La secuencia rpida de
intubacin es un protocolo de administracin conjunta de un sedante y
un bloqueador neuromuscular. Est demostrado que la intubacin
endotraqueal sin previa paralizacin neuromuscular aumenta el nmero
y severidad de las complicaciones (6): 15% de aspiracin, 28% de
trauma de la va area. Ninguna de estas dificultades fueron
observadas en la IOT con uso de secuencia rpida de intubacin (p
