01_08_52_108.pdf

Prous Science, S.A., 2007Provenza 388, 08025 Barcelona, Espaa.

Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproduccin total o parcial de los contenidos dela presente publicacin por cualquier medio, incluida la traduccin, as como su tratamiento informti-co, sin el permiso previo y por escrito del Editor. El uso de cualquier dato o material de la presente pu-blicacin sin autorizacin podr ser penalizado. El Editor no se hace responsable de la actualizacin dela informacin ni de ningn error ni omisin de los datos contenidos en esta publicacin. Los conteni-dos de la misma se presentan tal y como han sido escritos por sus autores sin ninguna garanta, in-cluida cualquier garanta implcita de adaptacin para fines particulares. Los contenidos de esta publi-cacin estn dirigidos exclusivamente a profesionales de la medicina y deben utilizarse exclusivamen-te con fines informativos y de investigacin. Cualquier otro uso ser de responsabilidad exclusiva delprofesional que lo lleve a cabo quedando eximido el Editor de cualquier responsabilidad por los daospersonales y/o materiales derivados del uso de la presente informacin con fines diagnsticos y/o te-raputicos o su aplicacin en la prctica diaria y/o en la atencin mdico paciente. El Editor no ser res-ponsable de las decisiones tomadas por cualquier individuo que no sea profesional de la medicina nide las acciones realizadas por ste a partir de la informacin de la presente publicacin. En el caso deque hubiera mencin de productos o fabricantes, en ningn caso debe entenderse como prescripcin,recomendacin o sugerencia de ninguna clase. El Editor no ser responsable en ningn caso de la pr-dida de beneficios ni de los daos asociados ni siquiera en el caso de haber sido informado de la po-sibilidad de que estos se produjesen.

Depsito legal: B-00.000-07ISBN: 000-00-0000000-0

[ ]III

INTRODUCCIN

Esta GUA OFICIAL PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE ha sidoredactada por un Comit Ad-hoc del Grupo de Enfermedades Desmielinizantesde la Sociedad Espaola de Neurologa constituido por los especialistas miem-bros de dicho grupo que se mencionan a continuacin por orden alfabtico: J.C.lvarez-Cermeo, R. Arroyo, T. Arbizu, C. de Andrs, R. Blasco, B. Casanova, F.Coret, O. Fernndez, A. Garca-Merino, M.A. Hernndez, G. Izquierdo, J. Matas-Guiu, J.M. Prieto y A. Rodrguez-Antigedad.

Para la elaboracin de esta gua diagnstico-teraputica, se han seguido las re-comendaciones para la preparacion de guias diagnstico-teraputicas oficialesde la Sociedad Espaola de Neurologia y dos niveles de consenso, el primero,entre los redactores del documento, y el segundo, el de un grupo amplio de ex-pertos espaoles en esclerosis mltiple. Una vez consensuado el contenido detodo el documento por parte de los miembros de este Comit, el texto completo dela gua se remiti por correo electrnico a todos los miembros del grupo de estudiode enfermedades desmielinizantes para que estos planteasen todas sus dudas,que se transformaron en preguntas para ser debatidas en una sesin de consensointeractiva a la que fueron invitados todos los miembros del grupo de estudio.

A continuacin se exponen todos los neurlogos expertos en esclerosis mltipleque participaron, bien de forma presencial, bien a travs de la preguntas remiti-das por correo electrnico, en la sesin de consenso:

Dra. Y. AladroDr. J.C. lvarez-CermeoDr. R. ArroyoDra. C. de AndrsDra. R. BlascoDr. B. CasanovaDra. A. CervellDr. R. Fernndez-BolaosDr. D. Fernndez-FernndezDr. O. Fernndez-UraDr. A. Garca-MerinoDr. A. Guerrero

Dr. F. HernndezDr. J. Matas-GuiuDr. C. MarzoDra. C. iguezDra. M. MendibeDr. A. MirallesDr. J. Olascoaga Dra. C. OrejaDr. V. Prez de ColossaDr. J.M. PrietoDr. A. Rodrguez-AntigedadDra. A. Rueda

guaoficial para el diagnstico y tratamiento de la esclerosis mltiple

[ ]IV

En dicha sesin se lleg al consenso en todas las preguntas o dudas plantea-das. Se consider un grado adecuado de consenso cuando el acuerdo fue igualo superior al 90% de los participantes.

Con posterioridad y una vez admitidas todas las modificaciones establecidas enel consenso, se ha realizado una labor de tipo editorial, con el fin de dar unifor-midad de estilo a la gua, pero sin introducir ninguna modificacin respecto alcontenido.

Los editores realizaron una bsqueda extensa de la literatura utilizando las pala-bras clave de cada uno de los temas y esclerosis mltiple. La bibliografa se limi-t a los artculos con una evidencia grado I y II, en particular en los ensayos tera-puticos. La bibliografa que se cita al final de cada uno de los captulos se limi-t a estos trabajos fundamentales. Slo excepcionalmente se aceptaron traba-jos con grados de evidencia ms bajos.

La publicacin ampliada constituye, por la metodologa de elaboracin, un ejer-cicio de medicina basada en evidencias que origina un documento final que, ensu conjunto, debe considerarse como recomendacin de tipo C, de forma glo-bal, basada en el consenso de expertos, aunque la mayora de las afirmaciones,tanto en los aspectos del diagnstico como de la teraputica, alcanzan gradosde evidencia ms elevados (I y II) y, por tanto, el de recomendacin A o B.

La publicacin extractada llevar aparejada, al lado de cada frase, sus gradosde evidencia y recomendacin.

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RELACIN DE AUTORES

COMIT AD-HOC DEL GRUPO DE ENFERMEDADES DESMIELINIZANTESJ.C. lvarez-CermeoR. ArroyoT. ArbizuC. de AndrsR. BlascoB. CasanovaF. Coret

EXPERTOS DEL GRUPO DE CONSENSOY. AladroJ.C. lvarez-CermeoR. ArroyoC. de AndrsR. BlascoB. CasanovaA. CervellR. Fernndez-BolaosD. Fernndez-FernndezO. Fernndez-UraA. Garca-MerinoA. Guerrero

F. HernndezJ. Matas-GuiuC. MarzoC. IguezM. MendibeA. MirallesJ. OlascoagaC. OrejaV. Prez de ColossaJ.M. PrietoA. Rodrguez-AntigedadA. Rueda

O. FernndezA. Garca-MerinoM.A. HernndezG. IzquierdoJ. Matas-GuiuJ.M. PrietoA. Rodrguez-Antigedad

[ ]

CAPTULO 11 Criterios de diagnstico de la esclerosis mltiple y diagnstico diferencial ...................................................... 1

CAPTULO 22 Cmo se mide la afectacin neurolgica............................ 11

CAPTULO 33 Pruebas complementarias .................................................. 27

CAPTULO 44 A quin se debe tratar: criterios clnicos y de resonancia magntica .................................................. 45

CAPTULO 55 Con qu se debe tratar: tratamiento del curso de la esclerosis mltiple .................. 49

CAPTULO 66 Tratamiento del brote .......................................................... 63

CAPTULO 77 Tratamiento sintomtico de la esclerosis mltiple .............. 71

CAPTULO 88 Actitud frente a una respuesta clnica inadecuada ............ 87

CAPTULO 99 Problemas mdico-sociales relacionadoscon la esclerosis mltiple .................................................... 93

CAPTULO 110 Aspectos tico-legales ........................................................ 99

VII

NDICE

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CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE LA ESCLEROSIS MLTIPLEY DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CAPTULO 1

Introduccin

El diagnstico de la esclerosis mltiple (EM) es fundamentalmente clnico, dadoque no existe ninguna exploracin complementaria cuyo resultado sea patogno-mnico. Se basa en la confirmacin de la diseminacin de las lesiones en el tiem-po y en el espacio, y en la exclusin de otras posibles etiologas. Asimismo,requiere la integracin de la informacin de la historia clnica, la exploracin neu-rolgica y las pruebas complementarias encaminadas a descartar los diagnsti-cos diferenciales de la EM y demostrar los hallazgos que le son caractersticosen el lquido cefalorraqudeo (secrecin intratecal de inmunoglobulinas con perfiloligoclonal) y en la imagen por resonancia magntica (RM). La RM es la explora-cin complementaria ms til en la actualidad para el diagnstico temprano dela EM, aunque sus resultados no son patognomnicos.

Criterios diagnsticos

La utilizacin de criterios diagnsticos se ha generalizado como una herramien-ta para cuantificar de manera consensuada el grado de incertidumbre con el quese establece el diagnstico de EM. Su utilizacin es insustituible en la investiga-cin clnica.

Estos criterios tienen una rentabilidad mxima en personas de raza blanca, sinenfermedades asociadas y en el rango de edad caracterstico de la EM; su apli-cacin en pacientes con caractersticas muy diferentes debe de ser prudente.

Criterios de Poser

En 1983 se introdujeron los criterios diagnsticos de Poser que establecan variascategoras de EM: EM clnicamente definida (dos brotes separados en el tiem-po y de distinta localizacin en el sistema nervioso central), EM definida conayuda del laboratorio (con el apoyo del lquido cefalorraqudeo [LCR], RM opotenciales evocados) y EM clnicamente probable (Tabla 1).

Cuando se elaboraron estos criterios se empezaba a utilizar la RM, por lo que nofue posible en ese momento concretar su utilidad para el diagnstico de la EM


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(se inclua de manera imprecisa dentro del apartado de exploraciones comple-mentarias). Sin embargo, el descubrimiento de medicamentos que modifican laevolucin natural de la EM hizo cada vez ms necesario utilizar todos los recur-sos para el diagnstico preciso y precoz de esta enfermedad. Por otra parte, loscriterios de Poser tampoco establecan criterios precisos para el diagnstico delas formas de EM primariamente progresivas (EM-PP).

Criterios de McDonald

En el ao 2001 un comit internacional de expertos en EM revis los criterios dePoser y formul unos nuevos en los que se integraban los hallazgos clnicos conlos de la RM y otras exploraciones complementarias (potenciales evocados vi-suales [PEV] y LCR). Los criterios de McDonald clarificaron y simplificaron el n-mero de categoras diagnsticas y permitieron un diagnstico ms precoz. Estoscriterios (Tabla 2) establecen solo dos categoras diagnsticas: EM y EM posi-

Categora Brotes Evidencia cclnica Evidencia pparaclnica LCR IIgG/BO

A. EM cclnicamente ddefinidaEMCD A1 2 2EMCD A2 2 1 y 1

B. EEM ddefinida ccon aapoyo de llaboratorio

EMDAL B1 2 1 o 1 +EMDAL B2 1 2 +EMDAL B3 1 1 y 1 +

C. EEM cclnicamente pprobableEMCP C1 2 1EMCP C2 1 2EMCP C3 1 1 y 1

D. EEM pprobable ccon aapoyo de llaboratorio

EMPAL D1 2 +

TABLA 1. Criterios clnicos y de laboratorio para el diagnstico de EM (Poser 1983).

CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE LA ESCLEROSIS MLTIPLECAPTULO 1

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Presentacin cclnica Datos aadicionales nnecesarios ppara eel ddiagnstico dde EEM

Dos o ms brotes; evidencia clnica Ninguno1

objetiva de 2 o ms lesiones

Dos o ms brotes; evidencia clnica Diseminacin en espacio demostrada por RM2

objetiva de 1 lesin o Dos o ms lesiones sugestivas de EM en la RM ms LCR positivo3

o Esperar otro brote que implique una topografa diferente

Un brote; evidencia clnica objetiva Diseminacin en el tiempo demostrada por:de 2 o ms lesiones RM4

o Segundo brote clnico

Un brote; evidencia clnica objetiva Diseminacin en el espacio demostrado por RM2

de 1 lesin (presentacin o Dos o ms lesiones sugestivas de EM en la RM ms LCR positivo3

monosintomtica; y Diseminacin en el tiempo, demostrada por:sndrome clnico aislado) RM4


Progresin neurolgica insidiosa LCR positivo3

sugestiva de EM y Diseminacin en el espacio demostrada por:a) 9 o ms lesiones en T2 en el cerebro o b) 2 o ms lesiones en

la mdula espinal o c) 4-8 lesiones en el cerebro ms 1 lesinen la mdula espinal

o PEV5 patolgicos asociados con 4-8 lesiones cerebrales o con me-nos de 4 lesiones cerebrales ms 1 lesin en la mdula de-mostradas por RM

y Diseminacin en el tiempo, demostrada por RM4

o Progresin continua durante 1 ao

Si los criterios indicados se cumplen totalmente, el diagnstico es EM; si los criterios no se cumplen completamente, el

diagnstico de es de posible EM; si los criterios son completamente verificados y no se cumplen, el diagnstico es de

no EM. 1No se precisan pruebas adicionales; sin embargo, si se realizan exploraciones complementarias (RM, LCR) y son

negativas, se deben extremar las precauciones antes de establecer el diagnstico de EM. Deben considerarse diagnsticos

alternativos. No debe haber un una explicacin mejor para el cuadro clnico. 2La demostracin de la diseminacin en el espa-

cio por RM debe cumplir los criterios derivados de Barkhof et al. y Tintor et al. (Tabla 3). 3LCR positivo determinado por la

deteccin de bandas oligoclonales mediante mtodos establecidos (preferiblemente isoelectroenfoque) diferentes de cual-

quiera de tales bandas en el suero, o por el incremento del ndice de IgG. 4La demostracin de la diseminacin en el tiem-

po por RM debe cumplir los criterios listados en la Tabla 4. 5Potenciales evocados visuales (PEV) anormales del tipo visto

en la EM (retraso de la latencia con conservacin de la morfologa).

TABLA 2. Criterios de McDonald para el diagnstico de la EM.


[ ]4

ble para los casos sospechosos en los que la evaluacin diagnstica es equ-voca. Los criterios de McDonald se basan fundamentalmente en la clnica, peroincorporan en un lugar protagonista la RM, permitiendo establecer la disemina-cin espacial (Tabla 3) y temporal, y por lo tanto, un diagnstico ms precoz (Ta-bla 4). Los criterios de McDonald tambin establecieron por primera vez una nor-ma precisa para el diagnstico de la EM-PP.

Tres de los siguientes:1. Una lesin que se realce con gadolinio o nueve lesiones hiperintensas en T2 si ninguna lesin capta

contraste

2. Al menos una lesin infratentorial

3. Al menos una lesin yuxtacortical

4. Al menos tres lesiones periventriculares

Una lesin en la mdula espinal puede sustituir a una lesin cerebral.

TABLA 3. Criterios de McDonald. Criterios de RM para las anomalas cerebrales y diseminacinen el espacio.

1. Si una primera RM se realiza al menos 3 meses despus del comienzo del primer evento clnico, la pre-

sencia de una lesin que se realce con gadolinio es suficiente para demostrar la diseminacin en el tiem-

po, con tal de que no se encuentre en la topografa implicada en el evento clnico inicial. Si no hay lesio-

nes que capten contraste en este momento, es precisa una RM de seguimiento. El momento para realizar

esta nueva RM no es crucial, pero se recomienda un periodo de 3 meses. Si se encuentra en este momen-

to una nueva lesin hiperintensa en T2 o que se realce con el gadolinio, se confirma la diseminacin en

el tiempo.

2. Si la primera RM se realiza antes de que hayan transcurrido 3 meses desde el comienzo del evento clni-co inicial, una segunda RM realizada al menos 3 meses despus del evento clnico inicial que muestreuna nueva lesin que se realce con gadolinio aporta suficiente evidencia para confirmar la diseminacinen el tiempo. Sin embargo, si no se ve ninguna lesin que capte contraste en esta segunda RM, otra nuevaRM realizada no menos de 3 meses despus de la primera RM que muestre una nueva lesin en T2 o unalesin que se realce con gadolinio ser suficiente.

TABLA 4. Criterios de McDonald. Criterios de RM de diseminacin en el tiempo de las lesiones.


[ ]5

Revisin de 2005 de los criterios de McDonald

En el ao 2005 se reuni un nuevo comit para reevaluar los criterios de McDonaldbasndose en la experiencia acumulada durante 5 aos con los objetivos de sim-plificar y acelerar el diagnstico sin perder sensibilidad ni especificidad.

La revisin de 2005 de los criterios de McDonald (Tabla 5) modifica los criteriosde RM para demostrar la diseminacin temporal (Tabla 6), disminuyendo sus re-querimientos e incrementando el valor de la demostracin de nuevas lesiones enT2, y tambin incrementa el valor de las lesiones medulares para establecer ladiseminacin espacial por RM (Tabla 7). En estos criterios revisados se elimina laexigencia de demostrar bandas oligoclonales en el LCR para el diagnstico deuna EM-PP.

Criterios para definir la evolucin clnica

En 1996 se estandarizaron las definiciones de las formas de evolucin de la EM.Inicialmente la EM puede tener un curso con recadas y remisiones (RR), recadasy progresin (RP) o primariamente progresivo (PP); con el transcurso del tiempoalgunos pacientes con una evolucin inicial RR cambian a un curso secundaria-mente progresivo (SP) (Figura 1).

Un brote refleja la aparicin de nueva actividad inflamatoria focal (aparicin deuna nueva lesin o reactivacin de una ya existente). Se considera brote la apa-ricin de nuevos sntomas o el empeoramiento de alguno previo con una dura-cin superior a 24 horas. Entre brotes sucesivos debe existir al menos un mes deestabilizacin clnica. Cuando un paciente con una EM-RR presenta una progre-sin continua de los sntomas durante ms de seis meses se considera que suevolucin se ha hecho secundariamente progresiva.

Diagnstico diferencial

El diagnstico de EM nicamente puede establecerse si se han descartado losposibles diagnsticos diferenciales que podran explicar el cuadro clnico delpaciente. El diagnstico diferencial de la EM-RR es muy amplio e incluye todas


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Presentacin cclnica Datos aadicionales nnecesarios ppara eel ddiagnstico dde EEM

Dos o ms brotes1; evidencia clnica Ninguno2

objetiva de 2 o ms lesiones

Dos o ms brotes1; evidencia clnica Diseminacin en el espacio demostrada por RM3

objetiva de 1 lesin o Dos o ms lesiones sugestivas de EM en la RM ms LCR positivo4

o Esperar otro brote que implique una topografa diferente

Un brote1; evidencia clnica objetiva Diseminacin en el tiempo demostrada:de 2 o ms lesiones por RM5


Un brote1; evidencia clnica objetiva Diseminacin en el espacio demostrada por RM3

de 1 lesin (presentacin o Dos o ms lesiones sugestivas de EM en la RM ms LCR positivo4

monosintomtica; y Diseminacin en el tiempo, demostrada por:sndrome clnico aislado) RM5


Progresin neurolgica insidiosa Un ao de progresin de la enfermedad (determinado retrospectivasugestiva de EM o prospectivamente)

y Dos o ms de los siguientes:a) RM cerebral positiva (9 lesiones en T2 o 4 o ms lesiones en

T2) con PEV positivos6;b) RM medular positiva (dos o ms lesiones focales en T2); c) LCR positivo4

Si se cumplen los criterios indicados y no hay un explicacin mejor para el sndrome clnico, el diagnstico es EEMM; si exis-te una sospecha pero los criterios no se cumplen completamente, el diagnstico es EEMM ppoossiibbllee; si durante la evaluacin seencuentra otro diagnstico que explique mejor toda la clnica, el diagnstico es nnoo EEMM. aUna recada se define como un epi-sodio de disfuncin neurolgica cuyo origen es probable que sea una lesin de naturaleza inflamatoria y desmielinizante. Debehaber un registro subjetivo (apoyado en datos objetivos) o una observacin objetiva de que el episodio dura al menos 24 horas.bNo se requieren exploraciones adicionales; sin embargo, si se realizan exploraciones complementarias (RM, LCR) y los resul-tados son negativos, se debe extremar la precaucin antes de establecer el diagnstico de EM. Deben considerarse diagns-ticos alternativos. No debe haber una explicacin mejor para el cuadro clnico y debe haber alguna evidencia objetiva para apo-yar el diagnstico de EM. cLa demostracin de la diseminacin en el espacio por RM debe cumplir los criterios de Barkhof etal. y Tintor et al. (Tabla 6). dLCR positivo determinado por la deteccin de bandas oligoclonales mediante tcnicas adecua-das (isoelectroenfoque) diferentes de cualquiera de las existentes en el suero o un incremento del ndice de IgG. eLa demos-tracin de la diseminacin en el tiempo por RM debe cumplir los criterios de la Tabla 7. fPEV con las alteraciones habitualesen la EM (retraso de la latencia con conservacin de la morfologa).

TABLA 5. Revisin de 2005 de los criterios de McDonald para el diagnstico de la EM (en cur-siva las modificaciones con respecto a los criterios de McDonald originales).


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las enfermedades capaces de producir manifestaciones clnicas y/o lesionesmultifocales y recurrentes. En el caso de la EM-PP el repertorio de posibilidadeses an ms variado y es donde ms dudas diagnsticas suelen plantearse. Lamayora de las enfermedades que pueden simular una EM tienen un diagnsticopositivo por el laboratorio o la neuroimagen (Tabla 8).

No existe consenso sobre las exploraciones mnimas que deben realizarse derutina en un paciente con sospecha de EM. El diagnstico diferencial de un pa-ciente con una sospecha de EM debe adecuarse a sus caractersticas concretas

Tres de los siguientes:1. Una lesin que se realce con gadolinio o nueve lesiones hiperintensas en T2 si ninguna lesin capta

contraste

2. Al menos una lesin infratentorial

3. Al menos una lesin yuxtacortical

4. Al menos tres lesiones periventriculares

Una lesin en la mdula espinal puede considerarse equivalente a una lesin infratentorial: una lesin espinal que capte gado-linio es equivalente a una lesin cerebral que capte gadolinio, una lesin espinal puede contribuir junto con las lesiones cere-brales a alcanzar el nmero requerido de lesiones en T2.

TABLA 6. Revisin de 2005 de los criterios de McDonald. Criterios de RM para las anomalascerebrales y diseminacin en el espacio (en cursiva las modificaciones con respecto a los cri-terios de McDonald originales).

Se establecen dos vas para demostrar la diseminacin en el tiempo mediante la RM:a) Deteccin de lesiones que se realcen con gadolinio al menos 3 meses despus del primer evento

clnico, si la captacin de contraste no se produce en la lesin causante de la primera manifestacinclnica.

b) Deteccin de una nueva lesin en T2 que aparezca en cualquier momento con relacin a una RM dereferencia realizada al menos 30 das despus del primer evento clnico.

TABLA 7. Revisin de 2005 de los criterios de McDonald. Criterios de RM de diseminacin enel tiempo de las lesiones.


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Enfermedades iinflamatoriasLupus eritematoso sistmico, enfermedad de Behet, enfermedad de Sjgren, sarcoidosis, enfermedad deEales, enfermedad de Dvic

Enfermedades iinfecciosasEnfermedad de Lyme, neurosfilis, enfermedad de Wipple, paraparesia espstica tropical, infeccin por VIH,otras infecciones vricas

Enfermedades vvascularesSndrome de anticuerpos antifosfolpido primario y otros estados de hipercoagulabilidad, embolia mlti-ple, CADASIL, malformaciones vasculares cerebrales o medulares, vasculitis primaria del sistema nervio-so central, sndrome de Susac

Enfermedades ddegenerativas yy ggenticasAtaxia y paraplejias hereditarias

Enfermedades mmetablicasDefecto de vitamina B12, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromtica, citopata mitocondrial, defec-to adquirido de cobre, enfermedad de Fabry

Encefalomielitis aaguda ddiseminada

Sndromes pparaneoplsicos

OtrosMielopata cervical, Arnold-Chiari

TABLA 8. Diagnstico diferencial de la EM.

FIGURA 1. Evolucin clnica de la EM (Lublin et al. 1996).

RR: con recadas y remisiones; SP: secundariamente progresiva; RP: con recadas y progresin desde el inicio; PP: primariamente progresiva.


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(edad, presentacin clnica, evolucin, hallazgos en la RM, etc.) y debe ser tanexhaustivo como sea necesario. Aun en los casos en que el diagnstico de EMpueda parecer muy obvio resulta imprescindible descartar sistemticamente,entre otras, las enfermedades autoinmunitarias sistmicas.

Bibliografa

Barkhof F, Filippi M, Miller DH. et al. Comparison of MR imaging criteria at firstpresentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain1997; 120: 2059-2069.

Lublin, FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: Re-sults of an international survey. Neurology 1996; 46: 907-911.

McDonald WI, Compston A, Edan G. et al. Recommended diagnostic criteriafor multiple sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosisof Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-127.

Polman CH, Reingold SC, Edan G. et al. Diagnostic criteria for multiple sclero-sis: 2005 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2005; 58: 840-846.

Poser, CM, Paty, DW, Scheinberg, LC. et al. New diagnostic criteria for multiplesclerosis: Guideline for research protocols. Ann Neurol 1983; 13: 227-231.

Tintor M, Rovira A, Martnez M. et al. Isolated demyelinating syndromes:Comparison of different MR imaging criteria to predict conversion to clinicallydefinite multiple sclerosis. Am J Neuroradiol 2000; 21: 702-706.

[ ]11

CMO SE MIDE LA AFECTACIN NEUROLGICA

CAPTULO 2

I. Introduccin

Como la esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad muy variable en cuanto asntomas y signos, no solo de unos pacientes a otros, sino en un mismo pacien-te a lo largo de la evolucin de su enfermedad, resulta compleja la normalizacinde un mtodo riguroso que cuantifique los sntomas, los signos y la repercusinde estos en la vida diaria de los pacientes. Su aplicacin para seguir el curso dela enfermedad, en la seleccin de casos de especial inters, en protocolos tera-puticos, o en investigaciones, en que es necesario cuantificar el grado de afec-tacin clnica, hace que su aplicacin sea de sumo inters. No obstante, en laprctica la descripcin paralela de los hechos clnicos cubre aspectos enrique-cedores a menudo no bien contemplados por las escalas.

Las enfermedades tienen como consecuencia, segn la Organizacin Mundialde la Salud (OMS), la aparicin de deterioro, discapacidad (limitacin de la acti-vidad) y minusvala (restriccin en la participacin). El deterioro se refiere a laprdida o anormalidad en las funciones psicolgicas, fisiolgicas o anatmicas.La discapacidad es la limitacin o prdida de capacidad para desarrollar unaactividad considerada normal para el individuo. La minusvala es la consecuen-cia del deterioro y la discapacidad, que introducen limitaciones en el desempe-o del papel considerado normal para una persona, hasta originar finalmenteuna limitacin de la participacin en la vida personal, familiar o social.

La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad crnica que afecta a adultosjvenes, con un curso impredecible. Produce una serie de sntomas y signos queconllevan deterioro neurolgico y originan con frecuencia discapacidad y minus-vala. La medida precisa de las manifestaciones clnicas de la EM es difcil debi-do a dos factores: 1. La sntomas y signos neurolgicos son difciles de cuanti-ficar de forma objetiva. 2. El deterioro y la discapacidad varan en los diferentespacientes a lo largo del tiempo y no siguen un curso similar.

Se han desarrollado mltiples escalas que intentan cuantificar estos aspectos(Tabla 1). Las escalas son necesarias para disminuir la variabilidad entre distin-tos observadores e incluso en un mismo observador. Se emplean en estudiospronsticos y en la evaluacin de las intervenciones teraputicas. Idealmente es-


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TABLA 1. Escalas en la esclerosis mltiple.

Dao oo ddeterioroEscala de ArkinEscala de AlexanderExpanded Disability Status ScaleEscala de Patzoldndice de deambulacin de HauserEscala de FogIllnes Severity Score (Minimal Record of Disability, MRD)Neurologic Rating ScaleNeurologic Impairment ScaleMultiple Sclerosis Impairment ScaleIntegrated Disability Status ScaleMSFCS (Multiple Sclerosis Functional Composite Scale)

DiscapacidadMcAlpine-CompstonFIM o media de independencia funcionalCambridge MS Basic Score (CAMSBS)Incapacity Status Scale (MRD)EDMUS Impairment Scale (EIS)Escala de TroianoGuy's Neurological Disability Scale

Minusvalandice de BarthelEscala de RankinEscala PlusesEnvironmental Status Scale (MRD)Escala de handicap de Londres

Escala dde ccalidad dde vvidaSF-36 (Short Form-36)FAMS (Functional Assessment of Multiple Sclerosis)GHQ (General Health Questionaire)FSQ (Functional Status Questionaire)MUSIQOL (Multiple Sclerosis International QoL scale)

tas escalas deberan ser objetivas, cuantificables, sensibles, especficas, reprodu-cibles, vlidas, fciles de utilizar y clnicamente relevantes.

Diferentes tipos de pacientes requieren diferentes ensayos y estos, a veces, dife-rentes escalas.

En ocasiones, una determinada funcin fsica puede verse influenciada por la si-tuacin mental, emocional y/o social del paciente. Por tanto, la evaluacin defunciones diversas contempla mejor su interrelacin.

II. Exploracin

La exploracin neurolgica es un instrumento de evaluacin del deterioro neuro-lgico, pero es necesario utilizar otros abordajes (instrumentos de medida lla-mados escalas) que permiten una mejor cuantificacin de ste, as como de ladiscapacidad.

III. Escalas de evaluacin

La EDSS de Kurtzke (Expanded Disability Status Scale o escala ampliada delestado de discapacidad) sigue siendo la escala ms utilizada en la evaluacindel deterioro y la discapacidad. Dadas sus limitaciones (no evala la fatiga ni lasalteraciones cognitivas ni las alteraciones en los miembros superiores), en losltimos aos han aparecido otras escalas que la complementan, como la esca-la funcional compuesta MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite o esca-la funcional compuesta para la esclerosis mltiple), que ha demostrado unabuena sensibilidad en los ensayos clnicos.

Las escalas de fatiga, funciones cognitivas y calidad de vida son cada vez msutilizadas. La falta de correlacin entre escalas probablemente se deba al hechode que miden distintos aspectos de la EM (Figura 1).

A. Escalas de deterioro-discapacidad

1. LLa eescala EEDSS (Tabla 2, Figura 2) mide la afectacin de 8 sistemas funcio-nales (motriz, cerebelo, tronco cerebral, sensibilidad, esfinteriano, visual, mental

CMO SE MIDE LA AFECTACIN NEUROLGICACAPTULO 2

[ ]13


[ ]14

y otros), pero est muy sobredimensionada la capacidad de deambulacin. Laescala EDSS es una escala ordinal y no son similares en cuanto a su significa-do funcional los cambios de un punto a otro en la escala. Es una escala de dete-rioro y no de discapacidad. La variabilidad interobservador depende del entre-namiento, por lo que es necesaria antes de su utilizacin la previa formacin delos evaluadores.

2. LLa eescala MMSFC, desarrollada por la Sociedad Americana de EM con el fin deobtener una nueva forma de medicin del deterioro de la funcin neurolgica enpacientes con EM, es un ndice estadstico basado en los resultados de 3 subes-calas: tiempo para caminar 7,6 metros (25 pies), prueba de los 9 palitos (9HPT)y prueba de audicin seriada en pasos de 3 segundos (PASAT-3).

a) La prueba de los 7,6 metros mide la funcin de los miembros inferiores. Alpaciente se le indica que camine hasta una marca situada a 7,6 metros tanrpidamente como pueda. Se repite una vez, y se permite el uso de ayudaspara andar. Se toma nota del tiempo en segundos y dcimas que tarda enandar estos metros en ambas ocasiones.

FIGURA 1. Aspectos de la esclerosis mltiple cubiertos por las diferentes escalas de valoracin.


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TABLA 2. Expanded Disability Status Scale de Kurtzke.

Funcin ppiramidal0. Normal.1. Presencia nicamente de signos sin afectacin funcional.2. Mnima paresia.3. Paresia o hemiparesia moderada. Monoparesia grave.4. Marcada paresia. Monopleja, tetraparesia moderada.5. Parapleja, hemiplejia o marcada tetraparesia.6. Tetraplejia

Funcin ccerebelosa0. Normal.1. Presencia nicamente de signos sin afectacin funcional.2. Ataxia leve.3. Ataxia moderada de tronco o extremidades.4. Ataxia grave de las cuatro extremidades.5. Incapacidad de realizar movimientos coordinados.X Desconocido o no valorable por afectacin piramidal.

Funcin dde ttronco ccerebral0. Normal.1. Presencia nicamente de signos sin afectacin funcional.2. Nistagmo moderado u otra afectacin leve de los cuales el paciente es consciente.3. Nistagmo inteso, paresia extraocular, afectacin moderada de otro par craneal.4. Disartria, disfagia u otra alteracin marcada.5. Anartria o incapacidad de tragar.

Funcin ssensitiva0. Normal.1. Disminucin de la sensibilidad vibratoria leve en una o dos extremidades.2. Disminucin leve de la sensibilidad tctil o algsica o artrocintica,

o moderada de la vibratoria en dos extremidades, o leve de la vibratoria en tres o cuatro extremidades

3. Disminucin moderada de la sensibilidad tctil, algsica o artrocintica,o prdida de la sensibilidad vibratoria en 1-2 extremidades,o disminucin moderada de la vibratoria en 3-4 extremidades,o disminucin ligera de la tactoalgsica en 3-4 extremidades. (Contina)


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b) La prueba de los 9 palitos mide la funcin de los miembros superiores. Se leensea al enfermo a introducir 9 palitos, uno a uno, en los agujeros de unacaja y despus a retirarlos uno a uno. Se realiza dos veces con la mano domi-

TABLA 2. Expanded Disability Status Scale de Kurtzke. (Continuacin)

Funcin ssensitiva4. Disminucin marcada de la sensibilidad tctil, algsica

o prdida de la artrocintica en 1-2 extremidades, o moderada prdida de sensibilidad artrocintica tctil o algsica, en 3-4 extremidades.

5. Prdida de la sensibilidad en uno o ms miembros, o disminucin moderada de las sensibilidades por debajo de la cabeza.

6. Sensibilidad perdida por debajo de la cabeza.

Funcin iintestinal yy vvesical.1. Ligera disfuncin (urgencia o retencin) urinaria.2. Moderada urgencia o retencin o escasa incontinencia urinaria.3. Frecuente incontinencia.4. Precisa sondaje urinario.5. Prdida de la funcin vesical.6. Prdida de la funcin vesical e intestinal.

Funcin vvisual.0. Normal.1. Escotoma con agudeza visual mejor de 20/302. Agudeza visual entre 20/30 y 20/59 o escotoma importante3. Gran escotoma o afectacin moderada de campos visuales, pero con agudeza entre 20/60 y 20/99.4. Afectacin grave de campos visuales o agudeza visual entre 20/100 y 20/200, o grado 3 con agude-

za del ojo mejor menor de 20/60.5. Agudeza visual mxima menor de 20/200 o grado 4 con ojo mejor con agudeza menor de 20/606. Grado 5 con agudeza visual del ojo mejor menor de 20/60.

Funcin mmental. 0. Normal.1. Alteracin del humor (no afecta al EDSS).2. Leve afectacin en funciones superiores3. Moderada afectacin de funciones superiores.4. Sndrome cerebral orgnico moderado o disminucin mental marcada.5. Demencia o sndrome cerebral orgnico crnico grave.


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nante y dos con la no dominante. Se mide el tiempo, en segundos y dcimasque tarda en introducir y retirar los 9 palitos.

c) El PASAT mide la atencin, velocidad de procesamiento y capacidad de clcu-lo. El paciente escuchar de un reproductor un nmero cada tres segundos ydeber sumar cada nuevo nmero al inmediatamente anterior. Se cuantificarel nmero de aciertos sobre los 60 posibles.

FIGURA 2. EDSS: progresin de la incapacidad.

guaoficial para el diagnstico y tratamiento de la esclerosis mltipleLa puntuacin para cada una de las tres pruebas se da en Z, nmero de des-viaciones estndar a la que est la puntuacin de la media de la poblacin nor-mal (u otra poblacin que se tome como referencia). El MSFC, o puntuacin fi-nal, es la media de las tres zetas.

El MSFC sera la media de las puntuaciones Z de cada una de las funciones. Porlo tanto, la frmula sera como sigue:

(Z score manos + Z score piernas + Z score cognitivo)MSFC =

3

Donde Z score es:

(puntuacin del paciente media de la poblacin de referencia)Z score =

desviacin estndar de la poblacin de referencia

Siendo la puntuacin del paciente para el caso de la 9HPT:

1 1+

media mano D (dominante) media mano I (no dominante)9HPT =

2

Finalmente, la frmula aplicada para calcular el MSFC es la siguiente:**

Media 1 Media 1 Media pies Media pies PASAT3 Media PASAT3paciente 9HPT referencia 9HPT paciente referencia paciente referencia

+ Desviacin estndar de la poblacin 1 Desviacin estndar pies Desviacin estndar PASAT3

de referencia 9HPT de la poblacin de referencia de la poblacin de referenciaMSFC =

3

Los valores estndar de la NMSS Task Force son:

1/9HPT: media 0,0439 (desviacin estndar 0,0101)Caminar 25 pies: media 9,53 (desviacin estndar 11,40)PASAT3: media 45,0311 (desviacin estndar 12,0771)

*Advertencia: La Z score de la prueba de los 25 pies que sale en la frmula ha sido multiplicada por -1 y, portanto, cambiada de signo.**En Espaa hay un sistema automatizado que calcula la frmula MSFC para cada paciente en cada momento.***CD Sistema informtico de automatizacin. 2002. Puntuacin combinada funcional de la esclerosis mltiple.

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Con esta escala se alcanzan dos objetivos primordiales: se consigue una varia-ble cuantitativa continua y que, por definicin, sigue una distribucin normal, da-do que se ha normalizado el nmero de desviaciones estndar y podr ser estu-diada estadsticamente con pruebas paramtricas. Sin embargo, tiene tambindefectos, ya que no sabemos si medimos deterioro o discapacidad y no evalatodos los aspectos relevantes de la enfermedad.

B. Escalas que miden aspectos concretos en la EM

1. Fatiga a) Concepto

La fatiga es la sensacin subjetiva de cansancio o falta de energa, se-cundaria o no a un esfuerzo. La presentan entre el 60 y el 90% de losenfermos en algn momento de la evolucin de la EM, sea sta del tipoque sea, y puede llegar a ser muy discapacitante. La fatiga suele seguirun patrn horario predeterminado, con mayor afectacin conforme avanzael da, suele empeorar con el ejercicio, la exposicin a altas temperaturas,el estrs o la depresin, y mejora con el descanso, el sueo, las experien-cias positivas o ciertos frmacos. Su mecanismo patolgico se descono-ce, pero probablemente sea multifactorial.

b) EscalasKrupp public en 1989 una escala de cuantificacin de la gravedad de lafatiga mediante la realizacin de una serie de preguntas. Se han propuestootras escalas (Multidimensional Assessment of Fatigue, MultidimensionalFatigue Inventory, Escala Descriptiva de la Fatiga, Functional Assessmentof Multiple Sclerosis, etc.). No existen estudios de suficiente entidad parajustificar la utilizacin preferente de ninguna de ellas. No obstante, una delas ms utilizadas es la Fatigue Impact Scale (Escala de Impacto de Fa-tiga) (Tabla 3).

2. Espasticidada) Concepto

La espasticidad es secundaria a la afectacin del tracto corticoespinal.Las razones para intervenir sobre la espasticidad son diversas. Entre ellas


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TABLA 3. Escala de impacto de la fatiga.

Estoy menos atento 0 - 1 - 2 - 3 - 4Ha disminuido mi actividad social 0 - 1 - 2 - 3 - 4He reducido mi trabajo y mis responsabilidades 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo dificultad para mantener la atencin durante un rato 0 - 1 - 2 - 3 - 4Estoy de mal humor 0 - 1 - 2 - 3 - 4No puedo pensar con claridad 0 - 1 - 2 - 3 - 4Ha disminuido la eficacia en mi trabajo 0 - 1 - 2 - 3 - 4Dependo de otros 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo dificultad para llevar a cabo actividades en un tiempo limitado 0 - 1 - 2 - 3 - 4Estoy ms torpe y coordino peor los movimientos 0 - 1 - 2 - 3 - 4Se me olvidan las cosas 0 - 1 - 2 - 3 - 4Debo ser ms cuidadoso al programar la actividad fsica 0 - 1 - 2 - 3 - 4Estoy menos motivado para realizar actividades con esfuerzo fsico 0 - 1 - 2 - 3 - 4Estoy menos motivado para las relaciones sociales 0 - 1 - 2 - 3 - 4La fatiga me limita para salir de casa 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo problemas para mantener una actividad fsica sostenida 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo dificultad para tomar decisiones 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo pocos contactos fuera de casa 0 - 1 - 2 - 3 - 4La actividad diaria se me hace difcil 0 - 1 - 2 - 3 - 4Estoy menos motivado para aquellas actividades que requieran concentracin 0 - 1 - 2 - 3 - 4Evito situaciones que me producen estrs 0 - 1 - 2 - 3 - 4Siento los msculos ms dbiles 0 - 1 - 2 - 3 - 4Noto aumento del malestar fsico 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo dificultades para establecer nuevos proyectos 0 - 1 - 2 - 3 - 4Soy menos capaz de terminar cosas que requieran esfuerzo intelectual 0 - 1 - 2 - 3 - 4Soy incapaz de atender las demandas de familiares y amigos 0 - 1 - 2 - 3 - 4He reducido mi actividad sexual 0 - 1 - 2 - 3 - 4Encuentro dificultad para organizar mis ideas 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo problemas para terminar actividades que requieren esfuerzo fsico 0 - 1 - 2 - 3 - 4Me preocupa cmo me ver la gente 0 - 1 - 2 - 3 - 4Soy menos capaz de emocionarme 0 - 1 - 2 - 3 - 4Me encuentro ms lento para pensar 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo dificultad para concentrarme 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo dificultad para participar en actividades familiares 0 - 1 - 2 - 3 - 4Tengo que reducir mi actividad fsica 0 - 1 - 2 - 3 - 4Necesito periodos de descanso mayores y ms frecuentes 0 - 1 - 2 - 3 - 4No puedo apoyar a mi familia emocionalmente como quisiera 0 - 1 - 2 - 3 - 4Pequeas cosas me parecen montaas 0 - 1 - 2 - 3 - 4


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podemos incluir la mejora funcional, aumentar el confort, facilitar el cui-dado personal y la fisioterapia o la terapia ocupacional.

b) EscalasLa ms empleada es la de Ashworth (Tabla 4), que se utiliza generalmen-te combinada con la EDSS o el ndice de Hauser.

3. Alteraciones ccognitivasa) Concepto

La funcin cognitiva est alterada en al menos el 50% de los pacientescon EM y, segn algunos estudios, a lo largo de la evolucin de la enfer-medad puede llegar al 70% si se utilizan pruebas suficientemente sensi-bles. Un porcentaje prximo al 10% presentar una demencia importanteque afectar a mltiples reas cognitivas, mientras que otros pacientespresentarn dficit aislados en algunas reas cognitivas.

b) EscalasEl examen de las funciones superiores realizado durante la exploracinneurolgica rutinaria suele ser bastante insensible al dficit cognitivo leve.Una valoracin neuropsicolgica exacta requiere pruebas neuropsicolgi-

Escala dde eespasticidad0. No existe aumento de tono1. Ligero aumento de tono, se observa resistencia leve a la movilizacin pasiva de las extremidades2. Moderado aumento del tono, pero se flexiona fcilmente la parte afectada3. Considerable aumento del tono, dificultad para la movilizacin pasiva4. Extremidad rgida en flexin o extensin

Escala dde eespasmos ddolorosos0. No existen espasmos dolorosos1. Espasmos dolorosos que aparecen slo tras estimulacin sensitivomotora vigorosa2. Espasmos dolorosos con frecuencia de presentacin menor de 1/h3. Espasmos dolorosos con frecuencia mayor de 1/h y menor de 10/h4. Espasmos dolorosos con frecuencia de presentacin mayor de 10/h

TABLA 4. Escalas de espasticidad y espasmos dolorosos de Ashworth.


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cas extensas, cuya administracin puede llevar de 2 a 6 horas y que precisanser interpretadas por neuropsiclogos expertos. Adems, las pruebas de cri-bado habituales, como el MMSE (del ingls Mini-Mental State Examina-tion), tiles para valorar las demencias corticales, como la enfermedad deAlzheimer, son muy insensibles para los dficit cognitivos en la EM.Las bateras de cribado neuropsicolgico especficas para la EM son esca-sas y no se han validado en espaol. El instrumento de cribado breve (25minutos) ms utilizado en la EM es el desarrollado por Rao y cols., cono-cido como Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test in MultipleSclerosis (BRB-N). El PASAT, incluido en la MSFC, se correlaciona bien conesta prueba, por lo que constituye una alternativa vlida.

4. Depresina) Concepto

La depresin en la EM puede ser reactiva a la enfermedad, a daos foca-les, a efectos adversos de la medicacin o a combinaciones de estos fac-tores.

b) EscalasSe utilizan escalas sencillas como la prueba de Beck, que es un cuestio-nario que los propios pacientes cumplimentan.

5. Dolora) Concepto

Es un sntoma infravalorado, pero hasta un 50-60% de los pacientes pue-den experimentar alguna de las siguientes experiencias dolorosas: dolormusculoesqueltico, dolor paroxstico y dolor neurognico crnico. Lasalteraciones dolorosas ms frecuentes son la neuritis ptica, la neuralgiadel trigmino, las crisis tnicas dolorosas, las disestesias dolorosas paro-xsticas en extremidades, el signo de Lhermitte doloroso, las sensacionesdisestsicas elctricas en el tronco y los miembros inferiores y la lum-balgia.

b) Clasificacin del dolorSe pueden reconocer tres tipos de dolor en la EM: agudo, subagudo ycrnico. El manejo teraputico es diferente para cada uno de ellos.


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c) EscalasSe utiliza preferentemente una escala ordinal, visual linear, o bien el cues-tionario de McGill.

6. Calidad dde vvidaa) Concepto

El concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), se refie-re a las percepciones de los pacientes y sus experiencias de salud y enfer-medad.Este concepto (atributo medido por los instrumentos de CdVRS que nopuede observarse directamente) se ha definido como la medida de la dife-rencia, en un periodo de tiempo determinado, entre las expectativas yesperanzas de un individuo y las experiencias de ste en el terreno de lasalud.El concepto CdVRS es multidimensional y ninguna lista de dimensionespuede ser totalmente completa. Las dimensiones (dominios) tpicos inclui-dos en las escalas de CdVRS son: funcin fsica, funcin cognitiva, snto-mas, actividades sociales, juicio global de salud, bienestar social, bienes-tar psicolgico, satisfaccin con los cuidados.

b) Escalas genricas y especficasi. Escalas genricas Perfiles de salud. Cubren aspectos de las actividades fsicas, mentales y

sociales. Son medidas presentadas en forma de escalas por dimensio-nes, as como una escala global total. Los ms utilizados son elSickness Impact Profile (SIP), el Nottingham Health Profile (NHP) y elShort Form 36 (SF-36).

Medidas de utilidad. Derivadas de la economa y de la teora de decisio-nes. Las valoraciones se distribuyen en una escala que va de 0 (el peorestado de salud imaginable o muerte) a 1 (el mejor estado de salud ima-ginable) y se establece un valor (utilidad) para cada estado de salud.Los instrumentos desarrollados son el Health Utility Index, la Quality ofWell Being Scale y el EuroQol-5D.

Los valores de los estados de salud se han combinado con datos sobresupervivencia para desarrollar una medida conocida como aos de vida


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ajustados por la calidad (AVAC) en ingls, quality-adjusted life years (QALY).Los resultados obtenidos con estos instrumentos pueden combinarse condatos sobre el coste para establecer cocientes de coste-efectividad paradiferentes intervenciones.

ii. Escalas especficas Deterioro. El Minimal Record of Disability (MRD), combina dos escalas

de evaluacin que complementan a la EDSS y su componente de Es-calas de los Sistemas Funcionales (Functional Systems Scales [FSS]). ElMRD nunca ha sido ampliamente utilizado.

Discapacidad. La escala de 16 tem Incapacity Status Scale (ISS) evalasntomas especficos de la EM (visin, fatiga, lenguaje, etc.) y la inde-pendencia en la realizacin de actividades de la vida diaria.

Minusvala. La escala de 7 tems Environmental Status Scale (ESS) inclu-ye items sobre empleo, hogar y necesidad de asistencia personal (mi-nusvala).

Otras. La Functional Independence Measure (FIM) se dise para iden-tificar el grado de asistencia requerido por los pacientes en rehabilita-cin con diversos diagnsticos y posteriormente se aplic a los pacien-tes con EM. La Multiple Sclerosis Activities of Daily Living Scale (MS ADLScale), al contrario que la MRD y la FIM, es una medida que completa elpaciente por s mismo y proporciona una visin sobre el impacto de laEM desde la perspectiva del paciente.

Todas estas escalas de valoracin de las actividades de la vida diaria son estre-chas de miras por naturaleza y pueden no ser sensibles a muchos de los sutilesefectos de la EM en la calidad de vida.

En la dcada de 1990 se desarrollaron tres perfiles de salud especficos para suuso en la CdVRS en EM: el MSQOL-54, el MS Quality of Life Inventory (MSQLI) yel Functional Assessment in MS (FAMS).

Se han desarrollado posteriormente otras escalas especficas que estn siendovalidadas: MSIS (MS Impact Scale), LASQ (Life Appreciation and SatisfactionQuestionnaire), RAYS, HAQUAMS (Hamburg QOL Questionnaire in MS) y MUSIQOL(MS International QoL scale).


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CAPTULO 3

I. Resonancia magntica en la esclerosis mltiple

A. Introducin

La resonancia magntica (RM) es una prueba segura, reproducible, sin efectossecundarios y accesible en nuestro sistema sanitario. Tiene una sensibilidad cer-cana al 100% para detectar lesiones desmielinizantes caractersticas de la escle-rosis mltiple, lo que la hace idnea para demostrar la diseminacin espacial ytemporal que caracteriza a la enfermedad, a la vez que permite descartar otrosprocesos inflamatorios, vasculares o tumorales que inicialmente pudieran com-portarse como una EM. En pacientes con un sndrome clnico aislado (SCA) laevidencia de sucesivas lesiones clnicamente silentes acorta el tiempo para el diag-nstico de EM, mientras que el nmero y el volumen de las lesiones en la explo-racin inicial tienen valor pronstico. Adems, la RM permite monitorizar la acti-vidad de la enfermedad en ensayos clnicos y avanzar en el conocimiento de lapatogenia de la enfermedad.

B. Caractersticas radiolgicas de las lesiones desmielinizantes

1. Lesin aguda y lesin activa

La lesin aguda desmielinizante se muestra como una lesin hiperintensa en T2,a menudo con un halo menos hiperintenso que sugiere la presencia de edemaperilesional, y que se realza tras la administracin de gadolinio de forma nodu-lar por la captacin de toda la lesin, o en anillo abierto. Esta lesin brilla enlos estudios de difusin, mientras que en las secuencias T1 se puede manifes-tar por una lesin hipointensa (falso agujero negro), que expresa el edema intra-lesional. Solo un 30% de las lesiones agudas dejarn un agujero negro. En cuan-to a la lesin activa, se caracteriza por el aumento de tamao en imgenes seria-das potenciadas en T2, o que presentan un borde activo (captacin de gadoli-nio), dejando un rea hipointensa en T1 en su interior, como expresin de la des-truccin tisular.


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2. Lesin crnica

Tambien aparece hiperintesa en T2, ovalada o confluente, que representa una le-sin donde existe prdida de oligondendrocitos, gliosis reactiva y prdida axonal.Puede observarse hipointensa en T1. Es el verdadero agujero negro y no muestracaptacin de contraste.

3. Lesin remielinizada

Conocidas como shadow plaques, estas lesiones se manifiestan como lesioneshiperintensas en T2 e isointensas en los estudios T1, es decir, que no ha habidodestruccin axonal y tienen un coeficiente de atenuacin en la escala de grisesmenor que las lesiones crnicas, si bien su definicin en los estudios conven-cionales es pobre.

Un anlisis ms detallado de la edad de una placa y su grado de remielinizacinpuede obtenerse mediante estudios de espectroscopia y transferencia de mag-netizacin, pero en la actualidad estos estudios no tienen una aplicacin real enla prctica clnica.

C. La resonancia magnetica en el diagnstico de la esclerosis mltiple

1. Recomendaciones para un estudio convencional de RM en la sospecha de un proceso desmielinizante

El objetivo es confirmar la sospecha de enfermedad desmielinizante y descartarotros procesos patolgicos.

Se debe realizar un estudio cerebral, que se ampliar a la mdula cervical siem-pre que se sospeche clnicamente la afectacin medular, una posible EM prima-ria progresiva, o cuando un estudio cerebral previo sea normal o no concluyente.El estudio de la mdula cervical es recomendable en todos los pacientes para laaplicacin de los criterios diagnsticos (1).

2. Protocolo de estudio

a) RM cerebral. Secuencias axiales de 3 mm de grosor potenciadas en T1 sin ycon contraste, T2, densidad protnica o FLAIR, y secuencia sagital FLAIR.

b) RM de mdula cervical. Secuencia sagital T1 sin y con contraste, y T2.

Algunas premisas que hay que tener en cuenta para la lectura de la RM son:

a) Es aconsejable utilizar una mquina de al menos 1,5 teslas de potencia.

b) El tamao de los cortes debe de ser de 3 mm, ya que se ha demostrado queexiste un aumento significativo en el nmero de lesiones cuando se realizancortes ms finos.

c) La tcnica FLAIR es poco sensible para la mdula y la fosa posterior, si bienincrementa la deteccin de lesiones supratentoriales.

d) Las imgenes en T1 sin gadolinio permiten valorar la presencia de los agu-jeros negros.

e) Las imgenes en T1 tras la administracin de gadolinio permiten la definicinde lesiones agudas y activas, la captacin suele durar alrededor de cuatrosemanas con desaparicin gradual en 2-4 semanas y se puede atenuar me-diante el tratamiento con esteroides.

f) Las imgenes postcontraste deben adquirirse al menos 10 minutos despusde la administracin i.v. de 0,1 mmol/kg de gadolinio.

g) Las lesiones que aparecen en T2 expresan un aumento de agua tisular, susustrato patolgico es heterogneo y varan en funcin de su fase evolutiva.Son sugestivas de un proceso desmielinizante cuando son mltiples, mayo-res o iguales a 6 mm, de forma oval con orientacin perpendicular a las pare-des de los ventrculos, de predominio periventricular, presentan una imagencomo si emergieran del cuerpo calloso y suelen estar presentes en el troncodel encfalo.

h) Las lesiones tpicas en la mdula, en secuencia T2 o STIR, son ms frecuen-tes en la regin cervical, suelen ser mltiples, ocupan menos de la mitad delrea de la seccin transversal de la mdula y se limitan longitudinalmente ados segmentos vertebrales o menos. No aparecen hipointensas en T1. Las le-siones agudas producen edema de la mdula y captan contraste (1).

PRUEBAS COMPLEMENTARIASCAPTULO 3

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3. Aplicacin de la RM a los criterios diagnsticos revisados de McDonald

Los parmetros de RM que nos permiten sospechar que estamos ante un pa-ciente con enfermedad desmielinizante son la presencia de lesiones tpicas, ascomo la constatacin de lesiones en diferentes estadios evolutivos (lesiones hiper-intensas en T2, hipointensas en T1 y captacin de gadolinio).

a) RM y diseminacin en el espacio (Tabla 1).

En pacientes con curso remitente-recurrente que han sufrido dos brotes conuna sola evidencia clnica de lesin se requiere para el diagnstico de EMque la imagen de RM cumpla tres de los cuatro criterios de Barkhof-Tintorbasados en el nmero y la localizacin de las lesiones o, como alternativa,que se observen al menos dos lesiones en T2 y la presencia de bandas oli-goclonales en el lquido cefalorraqudeo (LCR).

En pacientes con progresin continuada de la discapacidad durante al me-nos un ao se requieren al menos dos de los tres criterios propuestos parala diseminacin espacial: 1) RM con al menos nueve lesiones o cuatro lesio-

TABLA 1. Criterios de diseminacin en el espacio y el tiempo (modificados 2005).

Criterios dde ddiseminacin dde llas llesiones en eel eespacio

Tres de los cuatro siguientes:1. Una lesin con captacin de gadolinio o

9 lesiones hiperintensas en T2.2. Al menos una lesin infratentorial.3. Al menos una lesin yuxtacortical.4. Al menos tres lesiones periventriculares.

Una lesin en la mdula puede sustituir a una lesininfratentorial. Si capta contraste es equivalente a unalesin captante cerebral y puede contribuir a alcan-zar el nmero de lesiones T2 cerebrales requeridas

Criterios dde ddiseminacin dde llas llesiones en eel ttiempo

1. Presencia de una lesin captante de gadolinio enuna RM realizada al menos 3 meses despus delinicio del brote en una topografa no implicada.

2. Presencia de una nueva lesin en T2 en cual-quier momento comparada con la RM de refe-rencia realizada al menos 30 das despus delinicio del brote clnico.

NOTA: Las lesiones deben ser mayores de 3 mm de dimetro.


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nes y una alteracin de los potenciales evocados visuales, 2) RM medularcon dos lesiones focales, 3) bandas oligoclonales en LCR.

b) RM y diseminacin en el tiempo (Tabla 1).

En un paciente con un brote y evidencia clnica de dos o ms lesiones, serequiere que una nueva RM realizada tres meses despus del inicio del brotemuestre una lesin captante de gadolinio o, como alternativa, la presencia deal menos una nueva lesin en T2 en cualquier momento a partir de 30 dasdespus del inicio del brote.

c) RM con diseminacin en el espacio y el tiempo.

En los pacientes que han sufrido un sndrome clnico aislado es necesariopara el diagnostico que la RM demuestre diseminacin en el espacio y eltiempo (2, 3).

4. RM en el diagnstico diferencial de la EM

El diagnstico de la EM no debe ser nunca por RM y esta tcnica debe ponersesiempre en el contexto clnico adecuado para obtener de ella un rendimientoreal. No es infrecuente la deteccin de lesiones incidentales, no caractersticas,en la sustancia blanca de pacientes jvenes. En la Tabla 2 se refieren una seriede hallazgos de RM que en una reunin de consenso de expertos en neuroima-gen se consideraron no especficos de EM o que sugieren un diagnstico alter-nativo, por lo que su aparicin debera alertarnos a cuestionar el diagnstico yextender el estudio a otras pruebas de imagen o de laboratorio (4).

D. La resonancia magntica en el pronstico de la esclerosis mltiple

1. Valor pronstico en los sndromes clnicos aislados (SCA)

Los hallazgos de RM que demuestran un valor predictivo mayor para el desa-rrollo de una EM definida a corto y medio plazo son el nmero y la extensin delas lesiones T2, la presencia de lesiones infratentoriales y la presencia de lesio-nes captantes al inicio. La deteccin de tres o ms lesiones hiperintensas en T2


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TABLA 2. Signos de alerta en RM sugestivos de un diagnstico alternativo al de esclerosismltiple (European MAGNIMS).

SIGNOS YY SSU LLOCALIZACIN ENFERMEDAD

Sustancia bblanca

Normal NMO (ausencia de lesiones o pocas lesiones), MTA

Grandes lesiones EMA (puede haber edema perilesional confluente), ECB (crculos alternantes de realce), APSNC (con efecto masa)

Lesiones de distribucin simtrica EADLA

Mrgenes de la lesin poco definidos

Lesiones Dawson fingers en cuerpo calloso EADy periventriculares raras o ausentes

No nuevas lesiones en RM en el seguimiento EAD

Hiperintesidad T2 en regiones de lbulo temporal, CADASILfibras U en vrtex, cpsula externa o nsula

Focos hemorrgicos mltiples bilaterales CADASIL, enfermedad pequeo vaso

No afectacin de cuerpo calloso y cerebelo CADASIL, enfermedad pequeo vaso

Lesiones en el centro del cuerpo calloso Sndrome de Sussacsin afectacin perifrica

Hemorragias APSNC

Realce con gadolinio de todas las lesiones EAD, APSNC, sarcoidosis simultneamente

Infartos ESIM, APSNC, enfermedad pequeo vaso

Captacin de gadolinio puntiforme APSNC, sarcoidosis, Beheten parnquima cerebral

Predominio de lesiones en la unin ESIMcortico-subcortical

Afectacin difusa de la sustancia blanca Behet, encefalitis (VIH), EPV, CADASIL

(Contina)


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TABLA 2. Signos de alerta en RM sugestivos de un diagnstico alternativo al de esclerosismltiple (European MAGNIMS). (Continuacin)


Sustancia bblanca

Trombosis de senos venosos Behet

Afectacin del lbulo temporal anterior Encefalitis (VHS I)o frontal inferior

Lesiones aisladas con realce en anillo (completo) Absceso

Efecto masa Absceso

Lesiones simtricas multifocales de inicio LMPyuxtacortical y con aumento progresivo

Lesiones grandes sin efecto masa LMPo con un mnimo efecto

Alteraciones periventriculares extensas Dficit B12, dficit de cobre adquiridoy bilaterales aisladas

Sustancia ggris ccortical

Lesiones cortico-subcorticales que atraviesan MELASterritorios vasculares

Predominio de afectacin respecto a SB Encefalitis

Lesin que no respeta los lmites de la sustancia gris Absceso o blanca

Sustancia ggris pprofunda

Lesiones bilaterales en la sustancia gris profunda EAD, CADASIL

Infartos lacunares CADASIL, enfermedad pequeo vaso

Hiperintensidad T1 en pulvinar Fabry

Lesiones continuas en ganglios basales y tlamo Sndrome Sussac

Lesiones grandes e infiltrantes de los ganglios basales Behet

Lesiones infiltrantes que no respetan los lmites Abscesoentre SB y SG

Hiperintensidad T2 en dentado Leucodistrofia del adulto

(Contina)


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caractersticas o la aparicin de dos o ms lesiones captantes en la RM inicialde un paciente con un primer episodio sugestivo de enfermedad desmielinizan-te (SCA) predice con una sensibilidad superior al 80% el desarrollo de una EMCDen los prximos 7-10 aos (1). La presencia de 10 o ms lesiones hiperintensasen T2 permite predecir la conversin a EMCD (segundo brote) en un 73% de loscasos y a EM segn los criterios de McDonald en el 82% a los 5 aos de segui-miento (5). En este mismo estudio, los pacientes que cumplan 3 4 criterios deBarkhof pasaron a EMCD en un 61% y a EM segn los criterios de McDonald en


Mdula eespinal

Lesiones grandes y edematosas NMO (aparecen hipointensas en T1)

Alteraciones difusas en las columnas posteriores Dficit B12, dficit de cobre adquirido

Otras

Cambios no ocultos en la SBAN NMO, Lyme, ESIM (excepto NSLE)

Infartos lacunares en puente CADASIL, enfermedad pequeo vaso

Dilatacin de los espacios de Wirchow Robin Hiperhomocisteinemia, APSNC

Aumento de lactato en espectroscopia MELAS

Realce menngeo con gadolinio Sussac, APSNC, Behet, meningitis, Lyme, sarcoidosis

Ausencia de lesiones en el nervio ptico LMP

Atrofia regional Hiperhomocistinemia (hipocampo amgdala), Behet (troncoencfalo)

TABLA 2. Signos de alerta en RM sugestivos de un diagnstico alternativo al de esclerosismltiple (European MAGNIMS). (Continuacin)

APSNC: Angetis primaria del SNC. EAD: encefalomielitis aguda diseminada. ECB: Esclerosis concntrica de Bal. EMA:Esclerosis mltiple aguda (enf. de Marburg). ESIM: Enfermedad sistmica inmunomediada. LA: Leucoencefalopata del adul-to. LMP: Leucoencefalopata multifocal progresiva. MELAS: Encefalopata mitocondrial con acidosis lctica y episodios stro-ke-like. MTA: Mielitis transversa aguda. NMO: Neuromielitis ptica de Devic. NSLE: Lupus eritematoso con afectacin neu-ropsiquitrica. SB: sustancia blanca. SBAN: Sustancia blanca aparentemente normal. SG: Sustancia gris.


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un 86,9%. As pues, la probabilidad de conversin a EMCD es mucho mayor y seproduce en menos tiempo en los pacientes con un SCA y alteraciones en la RMinicial que cumplen 3 4 criterios de Barkhof-Tintor pero hay que sealar queuna RM inicial normal no elimina el riesgo de padecer EM, puesto que un 20-30%de estos pacientes pueden convertirse a EM en un periodo ms prolongado.

2. Valor pronstico de la discapacidad a largo plazo

Diferentes estudios han comprobado que los hallazgos de la RM inicial tienen va-lor pronstico sobre el grado de discapacidad a largo plazo. As, la discapaci-dad a los 5 aos se correlaciona con el nmero de lesiones T2 (r=0,45) y conel nmero de nuevas lesiones T2 en el primer ao (r=0,55 r=0,39). A los 10 aosse mantienen las correlaciones y, en un seguimiento hasta 14 aos, persiste larelacin entre el nmero de lesiones (r=0,47), el volumen lesional T2 (r=0,48),el nmero de nuevas lesiones en los 5 primeros aos (r=0,51) y el cambio devolumen lesional en los 5 primeros aos (r=0,61) con el grado de discapacidadalcanzada. La presencia de 2 o ms lesiones infratentoriales (HR=6,3) tambinmostr algn valor predictivo para alcanzar una discapacidad mayor o igual a3,0 de EDSS a los 8 aos (5, 6).

3. Valor pronstico en la monitorizacin de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento

La mayora de las nuevas lesiones en la RM son clnicamente silentes. Por cadabrote clnico, un pacientes con EMRR presenta 5-10 lesiones silentes en RM. Elnico factor que en diferentes estudios predice la aparicin de un brote es la pre-sencia de una lesin captante de gadolinio; as, en un trabajo prospectivo con 68pacientes, de 33 pacientes que no tenan lesiones captantes, el 39% no presen-taron brotes durante los 6 meses de seguimiento, mientras que el 65% de los 35pacientes que tenan una o ms lesiones captantes presentaron un brote en los6 meses siguientes. La aparicin de nuevas lesiones en T2 y la captacin de ga-dolinio ya se han incorporado en algunas propuestas de criterios de tratamientosubptimo junto a variables clnicas, pero se requiere su validacin en estudiosms prolongados y actualmente no existe un consenso sobre su utilidad.


[ ]36

E. Nuevas tcnicas

Nos permiten estudiar in vivo fenmenos de inflamacin, degeneracin y daoaxonal del tejido cerebral aparentemente normal. Trabajos recientes han demos-trado la correlacin entre el dao inicial de la sustancia gris y el desarrollo pos-terior de discapacidad. En pacientes RR y SP, tanto la altura del pico del histo-grama de TM en el momento inicial como la variacin de esta medida (expresadaen porcentaje) que tiene lugar durante el primer ao de evolucin de la enferme-dad se correlacionan con la discapacidad a medio plazo (p=0,029, odds ratio(OR)=0,97, p=0,016, OR=0,88, respectivamente) (7). En pacientes PP, el pro-medio de la difusividad media de la sustancia gris tambin demostr valor pre-dictivo (p=0,005) para el aumento de discapacidad a los 5 aos (8).

Un estudio de espectroscopia en SCA encuentra que solo la concentracin deinositol en la sustancia blanca aparentemente normal guardara relacin con ladiscapacidad tras 14 aos (r=0,48).

Asimismo, los estudios de volumetra cortical y cerebral encuentran una correla-cin significativa entre el aumento progresivo de la atrofia cerebral en los prime-ros aos de la enfermedad y el desarrollo posterior de discapacidad.

Actualmente estas tcnicas slo se utilizan para estudios de investigacin por-que requieren tcnicas de posprocesamiento laboriosas y complejas, precisanel software adecuado, y presentan gran variabilidad y dificultades en la estanda-rizacin de los parmetros.

F. Pauta de utilizacin de la resonancia magntica

Es recomendable utilizar la misma mquina y protocolo de secuencias para es-tablecer comparaciones.

1. Diagnstico

En la exploracin inicial, que debe repetirse pasado un mes o a los tres mesesdel inicio de los sntomas para aplicar los criterios de McDonald. Puede ser ne-cesaria una tercera RM al menos tres meses despus de la segunda en el casode no cumplirse los criterios de diseminacin temporal.


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2. Durante el seguimiento

Si a lo largo de la evolucin de un paciente surge una duda diagnstica razona-ble, o aparece sintomatologa dudosa o atpica que sugiera un brote, o si la dis-capacidad aumenta rpidamente, puede realizarse una RM como apoyo para latoma de decisiones teraputicas. En este punto se debe actuar con cierta pru-dencia y considerar la limitacin actual del valor pronstico de los hallazgos dela RM en un paciente.

II. ESTUDIOS EN FLUIDOS CORPORALES

A. Lquido cefalorraqudeo

Los hallazgos en el lquido cefalorraqudeo (LCR) son los nicos que permitenasegurar que los sntomas de los pacientes con esclerosis mltiple (EM) o laslesiones encontradas en la resonancia magntica (RM) son de naturaleza infla-matoria (1).

1. Estudios en el LCR para el diagnstico

a) Recuento celular: Lo normal es encontrar hasta 5 cls./l. En la EM pue-den encontrarse cifras mayores, aunque un recuento superior a 50 clulasdebe hacer dudar en el diagnstico y sugerir otras enfermedades.

b) Citologa: Las clulas que se suelen encontrar en la EM son linfocitos, pre-dominantemente CD4+. No obstante, el porcentaje de linfocitos B es su-perior en los pacientes con EM que en los sujetos con otras enfermedadesno inflamatorias (2).

c) Cociente de albmina: Dado que esta protena se sintetiza de forma exclu-siva en el hgado, toda la que encontramos en el LCR proviene del suero,y se mantiene dentro de unos niveles cuando la barrera hematoenceflica(BHE) funciona correctamente. Por ello, el cociente de albmina (albminaLCR/albmina suero) x 103 es 8 en la normalidad. En la EM, a pesar dela existencia de cierta alteracin de la BHE, observada por la captacin degadolinio en las imgenes de resonancia craneal, el cociente de albminano suele alterarse.


[ ]38

d) Sntesis intratecal de IgG (SIT): Es un dato caracterstico de la EM. Puedecalcularse de forma cuantitativa o cualitativa: ndice de IgG: Es la forma ms sencilla de demostrar de forma cuantita-

tiva el aumento de la SIT. En condiciones normales, la prctica totalidadde la IgG del LCR viene del suero y est relacionada con la funcin de laBHE. Por ello, el cociente IgG del LCR/IgG del suero tendr unos valoresque oscilarn poco, si no hay trastorno patolgico (si hubiera SIT estecociente aumentara). En sujetos normales, del mismo modo, si se rela-ciona este cociente con el de albmina, que, como se ha sealado, refle-ja la funcin de la BHE, obtendramos unos valores normales. El aumen-to de este ndice refleja el aumento de IgG en el LCR por SIT, teniendo encuenta la posible cantidad de IgG que podra pasar por dao de la BHE.

Por todo ello, el ndice de IgG: (IgG del LCR/IgG del suero)/(albminadel LCR/albmina srica) ser < 0,77. Valores superiores indicarn sn-tesis intratecal de IgG, hallazgo tpico de la EM que, incluso, puede tenervalor pronstico (3).

Bandas oligoclonales de IgG (estudio cualitativo). Es la forma ms sensi-ble y especfica de demostrar SIT, siempre que se realice mediante isoe-lectroenfoque e inmunodeteccin con anti-IgG (4). La presencia de 2bandas de IgG en el LCR, no presentes en el suero, implica sntesis intra-tecal de IgG. Al estar presentes en el 96% de los pacientes con EM repre-sentan una analtica muy sensible en el diagnstico de la enfermedad (5).Adems, sirven para el diagnstico diferencial de la misma, pues otrasenfermedades inflamatorias del SNC diferentes de la EM con frecuenciamuestran un patrn de bandas de IgG en espejo con el mismo nme-ro de bandas en suero y LCR (5).

e) Serologas para el diagnstico diferencial: De forma individualizada, si lasintomatologa lo indica, se debe realizar la analtica para descartar otrasenfermedades inflamatorias o infecciosas del SNC que pudieran dar unasintomatologa similar a la de la EM. Las ms frecuentemente realizadasson las serologas de Mycoplasma spp., Borrelia burgdorferi, sfilis, etc.

2. Estudios en el LCR de la actividad de la enfermedad (no rutinarios)

a) Protena bsica de la mielina (PBM): Se eleva en los brotes. Las recadasen las que se eleva ms este marcador son las que mejor responden al tra-tamiento esteroideo (6).


[ ]39

b) Molculas de adhesin (ICAM-1, VCAM-1): Aumentan en los brotes y seasocian a la mayor actividad lesional en resonancia craneal (7).

3. Estudios en el LCR para el pronstico (no sistemticos)

a) Bandas oligoclonales de IgG: Predicen con elevada sensibilidad y especi-ficidad la conversin de los sndromes neurolgicos aislados en EM (8).

b) Factor de necrosis tumoral: Se asocia con mayor incapacidad a largoplazo (9).

c) Bandas oligoclonales de IgM: Predicen la aparicin de los brotes y peorevolucin en la EM y mayor probabilidad de conversin de los sndromesneurolgicos aislados a EM, sobre todo si presentan especificidad frentea los lpidos (2).

d) Protena 14-3-3: Su presencia en el LCR predice nuevos brotes en los sn-dromes neurolgicos aislados (10).

B. Estudios en suero

En el diagnstico de la EM tan slo tienen inters las pruebas serolgicas queayudan en el diagnstico diferencial con otras entidades que pudieran presentaruna sintomatologa similar. Hay que valorar con cautela la presencia de autoan-ticuerpos frente a cardiolipina, fosfolpidos, anti-Ro (SS-A) y anti-ADN, pues pue-den formar parte de la respuesta poliespecfica que puede observarse en lospacientes con EM (11-13).

C. Estudios en orina

La presencia de PBM se asocia a la progresin de la incapacidad. Un grupo deinvestigadores sugiere que el aumento en la orina de protenas con epitoposcompartidos con la protena bsica de mielina est relacionado con el paso a laforma secundariamente progresiva en la EM recidivante-remitente.


[ ]40

III. POTENCIALES EVOCADOSEN ESCLEROSIS MLTIPLE

A. Potenciales evocados en el diagnstico de EM

Los potenciales evocados (PE) relacionados con estmulos se utilizan para lavaloracin de la funcin en algunas vas nerviosas (visual, acstica, somatosen-sitiva, motora). Proporcionan una medida fiable de desmielinizacin. El diagns-tico de la esclerosis mltiple (EM) se fundamenta en la objetivacin de lesionesdiseminadas en el espacio y el tiempo. Por esta razn, los PE se utilizan en eldiagnstico de EM para definir la afectacin de vas sensitivas o motoras en pre-sencia de sntomas vagos, y para detectar lesiones que no han producido sinto-matologa alguna.

El anlisis sistemtico de la utilidad de los potenciales evocados en el diagns-tico de la EM establece como recomendaciones que los potenciales evocadosvisuales (PEV) son probablemente tiles en el diagnstico de EM, mientras quelos potenciales evocados somatosensitivos (PESS), sin distincin entre extremi-dades superiores e inferiores, slo pueden recomendarse como posiblementetiles y los potenciales evocados acsticos de tronco (PEAT) no presentaronsuficientes evidencias para ser recomendados como una herramienta til en eldiagnstico de EM. Todas las recomendaciones se basaban en estudios declase II de evidencia, es decir, en al menos un estudio prospectivo de un grupono muy amplio de sujetos con EM, o bien un estudio retrospectivo de un grupoamplio de sujetos.

En la evaluacin inicial de un paciente con sntomas indicativos de EM, sin teneren cuenta el tipo de sntoma, los PEV son los ms tiles para establecer el diag-nstico de EM, por su mayor sensibilidad (hasta un 85% de pacientes con PEVpatolgicos presentan una EM confirmada por la evolucin y por otras pruebasdiagnsticas), seguidos de los PESS de las extremidades inferiores (30-65%).Los menos sensibles son los PEAT (15%). Los potenciales evocados motores(PEM) son poco sensibles (20%), aunque ofrecen una interesante valoracinobjetiva de la va piramidal al completo. Para localizar una lesin, la resonanciamagntica (RM) tiene un mejor rendimiento diagnstico, salvo en el caso de laslesiones en el nervio ptico y en la mdula torcico-lumbar, en los que los PEV ylos PESS de extremidades inferiores tienen un rendimiento diagnstico similar.


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El uso de una batera de potenciales evocados que incluya todas las modalida-des aumenta la sensibilidad del diagnstico de EM (60-85%), aunque no mejo-ra la especificidad (50-85%). La especificidad de los potenciales evocadosqueda muy limitada por su carcter de deteccin de anomalas fisiopatolgicasque pueden corresponderse con diversas etiologas y que, por tanto, siempredeben ser valorados en su contexto clnico.

Los criterios diagnsticos de Poser utilizaban los potenciales evocados de cual-quier modalidad relacionados con el estmulo como evidencia paraclnica parael diagnstico de EM definitiva.

Recientemente se han desarrollado unos nuevos criterios diagnsticos, denomi-nados de McDonald, que consiguen un diagnstico ms precoz de la enferme-dad, utilizando fundamentalmente criterios de diseminacin en el espacio y en eltiempo basados en la RM. Atendiendo estrictamente a las recomendaciones so-bre potenciales evocados, los PEV son los nicos empleados en estos criterios.

La presencia de un PEV de latencia retrasada y morfologa conservada, que esla anomala ms especfica de desmielinizacin, proporciona una evidencia adi-cional de diagnstico de EM. Los PEV pueden proporcionar informacin suple-mentaria a la exploracin clnica para poner de manifiesto una segunda lesin,siempre que, en caso de un nico brote, ste no fuera una alteracin visual delmismo ojo en el que aparece el PEV alterado. Los PEV son de utilidad funda-mentalmente en los pacientes con escasas anomalas en la RM, por ejemplo enlos pacientes con una EM progresiva primaria con una mielopata progresiva, ocuando las lesiones que aparecen en la RM tienen menor especificidad, comoen el caso de los pacientes mayores con factores de riesgo de enfermedadmicrovascular, o en pacientes con hallazgos patolgicos en la RM que no satis-facen los criterios de diagnstico de RM.

El potencial evocado cognitivo P300 es un potencial evocado relacionado con elevento, es decir, no est directamente generado por el estmulo, sino por el pro-cesamiento del mismo y en consecuencia podra medir la velocidad de proce-samiento de la informacin. Este procesamiento se encuentra selectivamenteafectado en los pacientes con EM y, de hecho, la P300 es patolgica en el 32%de los pacientes. Este hallazgo se correlaciona con el dficit cognitivo y con el


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grado de afectacin de la sustancia blanca. No obstante, esta prueba permitenicamente dividir a los pacientes con EM en 2 grupos, con y sin dficit cogniti-vos, pero no la clasificacin de pacientes individuales.

B. Potenciales evocados en el seguimiento de la esclerosis mltiple

Los porcentajes de anomalas de los potenciales evocados no son los mismosen los distintos estadios evolutivos de la enfermedad. La utilidad de los PE en elseguimiento de la evolucin de la EM se encuentra en la actualidad bajo consi-deracin. El empleo de potenciales evocados de varias modalidades (PEV yPEM, fundamentalmente) ha demostrado ser til para predecir el curso de la EM,identificando pacientes que tendran un alto riesgo de deterioro clnico y guian-do las decisiones sobre el establecimiento de tratamientos modificadores de laenfermedad.

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A QUIN SE DEBE TRATAR:CRITERIOS CLNICOS Y DE RESONANCIA MAGNTICA

CAPTULO 4

I. Introd

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