作成日 20××年 9 月 1 日

(作成日から 3 か月後の月末まで有効)

携帯電話

【携帯電話番号】 0 9 0 － 1234 － ××××

☑新規契約（ 1 回線）□機種変更 □その他（ )

□一括払いで購入する ☑ドコモの分割払い*を申込む(12 回/24 回/36 回)※1

＊「10 万円(税込)以上の商品」または「付属品のみご購入の場合」における分割払い（ 利用する / 利用しない ）※2

☑ポイントを利用する（ 1,000 ポイント）

☑下取りプログラム/スマホおかえしプログラムを利用する(【機種名・色】 iPhone7 ゴールド )

□この項目の手続きに同意しない

フィルタリングサービス（アクセス制限サービス）に関するお申込み※3

☑申込む

●ドコモケータイ(i モード)をご利用の場合

（i モードフィルタ／i モードフィルタ+時間制限／キッズ i モードフィルタ

／キッズ i モードフィルタ+時間制限／Web 制限）

□ アクセス制限カスタマイズ

「アクセス制限カスタマイズ/

spモードフィルタカスタマイ

ズ」をお申込みいただく場合

は、6 ケタのリミットパスワー

ドを設定してください。

リミットパスワード

1 2 3 4 5 6

●スマートフォン・タブレット・ドコモケータイ(sp モード)をご利用の場合

（sp モードフィルタ&あんしんフィルターfor docomo(あんしんモード）

【小学生／中学生／高校生／高校生プラス】

／ sp モードフィルタ&スクリーンタイム【高校生プラス】）

☑ sp モードフィルタカスタマイズを申し込む

□フィルタリング有効化措置について下記を確認し、不要である旨申し出ます

□申込まない

契約者が未成年、または利用者が 18歳未満で、フィルタリングサービス(アクセス制限サービス)を申込まない場合は、本同意書に加えて「フィル

タリングサービス不要申出書」の提出が必要です（不要申出書は「ドコモのホームページ」をご参照ください）。

ドコモ光

【お客さま番号】 CAF（COP）012345××××

□新規契約 □その他( ) □ この項目の手続きに同意しない

注文内容

（親権者等）

法定代理人

フリガナ

氏名

ドコモ タロウ

ドコモ 太郎

印 続柄 父

住所 〒123 - 4567

東京都千代田区●-● ドコモマンション 101

連絡先

電話番号 03-1234–××××

（未成年者等）

契約者

フリガナ

氏名

ドコモ ハナコ

ドコモ 花子

生年

月日

西暦・大正・昭和・平成

××年××月××日

住所 〒123 - 4567

東京都千代田区●-● ドコモマンション 101 年齢 15 歳

13

15

・いずれかのプログラムを利用する場合、プログラムを適用させる機種名と色を必ずご記入ください。

・携帯電話機を分割で購入される場合は分割回数を選択してください。 ・「スマホおかえしプログラム」をお申込みいただく場合は36 回を選択してください。

・携帯電話機のご購入時等、ポイントをご利用される場合にご記入下さい。

5

7

8

・ご契約者さまの情報をご記入ください。 （法定代理人（親権者等）の方がご記入ください。） ※全項目記入必須です

・ご契約者さまが未成年または利用者の方が 18 歳未満の場合は、フィルタリングサービスのご加入をお願いしております。 ・設定する制限レベルはご購入の機種に対応する枠内から選択してください。レベル別の制限ルールについては、ドコモのホームページにてご確認いただけます。

3

（法定代理人（親権者等）の方がご記入ください。）

9

・新規契約の場合、契約する回線数をご記入ください。

・お手続きを行う対象の携帯電話番号をご記入ください。 ・新規契約の場合、記入は不要です

4

・新規契約の場合、記入は不要です。 ・その他のお手続きの場合、ドコモ光のペア回線の携帯電話番号をご記入ください。 ・ドコモ光（ペア回線なし）のお手続きの場合、ご契約 ID（CAFから始まる 13 桁もしくは COP から始まる 11 桁の英数字）、ドコモ光電話番号、ご契約者電話番号のいずれかをご記入ください。

2

11 ・既にご契約のある携帯電話回線をペア

回線として設定し、ドコモ光を新規でご契約される場合は、対象の携帯電話番号をその他欄にご記入ください。

・フィルタリングサービスのカスタマイズ設定をご希望の場合は、「アクセス制限カスタマイズ/sp モードフィルタカスタマイズ」いずれかを選択の上、設定するリミットパスワードをご記入ください。

・法定代理人（親権者等）のお名前が直筆の場合、押印は不要です。 ※お名前がゴム印等の場合は押印してください。

10

・法定代理人（親権者等）の方の情報をご記入ください。 ※全項目記入必須です

同意書【記入例およびご注意事項】 【必ずお読みください】 ・同意書は全て法定代理人(親権者等)の方がご記入ください。 ・記載内容が事実と相違することが判明した場合は、利用停止や契約の解除をさせていただく場合があります。

・お申込みの際、法定代理人(親権者等)の方へ確認の連絡をさせていただく場合がありますので、連絡先電話番号は必ずご記入ください。 ・本同意書は法定代理人(親権者等)の方が契約者とご一緒に来店いただいた際にもご提出いただきます。

14

・10 万円（税込）以上の商品または付属品のみを分割払いで購入する場合は、「利用する」を選択してください。 ・「スマホおかえしプログラム」をお申込みで、付属品の分割払いをご希望される場合は商品が10万円（税込）以下の場合でも「利用する」を選択してください。

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12

6

7 8

1

9

10

・同意書の作成日をご記入ください。 ・作成日から 3 か月後の月末を過ぎた 場合、同意書を再度ご記入、ご提出 いただく必要があります。

・同意するお手続き全てにチェックを入れてください。 ・「その他」にチェックを入れた場合は具体的なお申込内容までご記入ください。 ・お手続きを同意しない項目がある場合は「この項目の手続

きに同意しない」にチェックを入れてください。

2

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1 3

10

10

6

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12

4

株式会社 NTT ドコモ 行 作成日 年 月 日

(作成日から 3 か月後の月末まで有効)

私は、契約者の法定代理人（契約者が未成年の場合で、他に共同親権者がいるときは、共同親権者の代表者）として、契約者が貴社の定める各種契約約款・利用規約などに基づき契約の

申込み・締結を行うこと、およびサービス利用開始以降、貴社と契約者がサービスの利用に関する各種注文（料金プラン変更など）の申込みを行うことに、あらかじめ同意します。また、貴社が本

申込みにあたって提示された私の本人確認書類の写しを取得し、保存することについても同意します。

◆本同意書はすべて法定代理人の方がご記入ください。（同意する手続きすべての項目にチェック☑してください）

（未成年者等）

契約者

フリガナ

氏名

生年月日

西暦・大正・昭和・平成

年 月 日

住所

〒

年齢

歳

※1 新たにドコモの分割払いをご利用される場合または名義変更により契約を譲り受ける方が分割払いも引き継ぐ場合のお支払い方法は、口座振替またはクレジットカード払いとなります。また、ご契約者

さまの個人信用情報を経済産業省の指定する「指定信用情報機関」へ照会・提供します。ご契約者さまがお支払いを遅延した場合、クレジットカードやローンのお申込みなどが断られる場合があります。

※2 個人名義で「支払総額（税込）が 10 万円を超える場合」または「付属品のみご購入の場合」における分割払いのご利用については、審査に必要な情報(ご家族の人数、同居の有無、年収・借入

状況、住宅ローン・家賃支払いの有無)を確認させていただくことに同意いただくものとします。

※3 「青少年が安全に安心してインターネットを利用できる環境の整備等に関する法律」に基づき、ご契約者さまが未成年または利用者の方が 18 歳未満の場合は原則として「フィルタリングサービス(アク

セス制限サービス)」をお申込みいただいております。なお、設定内容に関する記載がない場合、お申込みがあったものとして受付を行います。あんしんフィルター for docomo(あんしんモード)の制限レベ

ルが選択されていない場合は利用者の年齢にあわせて設定を行います。

2019.10 版

注文内容

携帯電話

【携帯電話番号】 0 0 － －

□新規契約（ 回線） □機種変更 □その他（ )

□一括払いで購入する □ドコモの分割払い*を申込む(12 回/24 回/36 回)※1

＊「10 万円(税込)以上の商品」または「付属品のみご購入の場合」における分割払い（ 利用する / 利用しない ）※2

□ポイントを利用する( ポイント)

□下取りプログラム/スマホおかえしプログラムを利用する(【機種名・色】 )

□この項目の手続きに同意しない

フィルタリングサービス（アクセス制限サービス）に関するお申込み※3

□申込む

●ドコモケータイ(i モード)をご利用の場合

（i モードフィルタ／i モードフィルタ+時間制限／キッズ i モードフィルタ

／キッズ i モードフィルタ+時間制限／Web 制限）

□ アクセス制限カスタマイズ

「アクセス制限カスタマイズ/sp モー

ドフィルタカスタマイズ」をお申込み

いただく場合は、6ケタのリミットパス

ワードを設定してください。

リミットパスワード

●スマートフォン・タブレット・ドコモケータイ(sp モード)をご利用の場合

（sp モードフィルタ&あんしんフィルターfor docomo(あんしんモード）

【小学生／中学生／高校生／高校生プラス】 ／ sp モードフィルタ&スクリーンタイム【高校生プラス】）

□ sp モードフィルタカスタマイズ

□フィルタリング有効化措置について下記を確認し、不要である旨申し出ます

私(親権者等)は自身の責任において、家庭等で適切に利用状況を把握し、迅速に有効化を行うことを理由として、

法令に基づく店頭での有効化について不要の申出をいたします。

□申込まない

契約者が未成年、または利用者が 18 歳未満で、フィルタリングサービス(アクセス制限サービス)を申込まない場合は、本同意書に加えて「フィルタリングサービス不要申

出書」の提出が必要です（申出書は「ドコモのホームページ」をご参照ください）。

ドコモ光

【お客さま番号】

□新規契約 □その他( ) □この項目の手続きに同意しない

備考

（親権者等）

法定代理人

フリガナ

氏名

印 続柄

住所

〒

連絡先

電話番号

【ご契約者さまが未成年や成年被後見人等の場合、本同意書以外に必ず以下のものをご用意願います】 ①契約者ご本人であることを確認できる書類

②法定代理人（親権者等）ご本人であることを確認できる書類

③法定代理人（親権者等）であることを確認できる書類 ※①②の書類でご契約者さまと法定代理人（親権者等）の方の名字・住所が同一であることが確認できる場合は不要です。

お手続きに必要な書類の詳細やサービス内容・提供条件、各種契約約款、利用規約等については「ドコモのホームページ」にてご確認ください。 ●ﾄﾞｺﾓｹｰﾀｲ（i ﾓｰﾄﾞ）から

iMenu▶ﾄﾞｺﾓ HP ●ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ・ﾄﾞｺﾓｹｰﾀｲ(sp ﾓｰﾄﾞ)・ﾊﾟｿｺﾝから

www.nttdocomo.co.jp

弊社 使用欄

【受付店名・連絡先】 【確認者欄】

同意書