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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TÍTULO
NIVEL SÉRICO DE PROCALCITONINA COMO MARCADOR PRECOZ
DE SEPSIS NEONATAL. HOSPITAL REGIONAL II. IESS. “DR. TEODORO
MALDONADO CARBO”. 2011 - 2012
TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
TITULO DE ESPECIALISTA EN NEONATOLOGÍA
AUTOR
MED. VILLA JADÁN LUZ PATRICIA
TUTOR:
DRA ANA ZAMBRANO BELLO MSc
2013
GUAYAQUIL – ECUADOR
DEDICATORIA
Dedico esta tesis a con todo mi corazón a Dios, fuente suprema de eterna
sabiduría, porque está conmigo siempre ayudándome en el día a día, fortaleciendo
mis senderos y mi alma que esta carrera en ocasiones me ha desilusionado, pero a
pesar de ello siempre las puertas se han abierto. También está dedicado a mis
padres, a mi esposo y a mis hijas quienes a lo largo de mi carrera han velado por mi
bienestar y educación siendo mi apoyo en todo momento depositando su entera
confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi
inteligencia y capacidad. Y en memoria de todos los neonatos que fallecieron,
porque gracias a ellos se llego a cumplir esta investigación. Es por ellos que soy lo
que soy ahora.
Los amo con mi vida.
AGRADECIMIENTO
Principalmente a Dios por guiarme con sabiduría y Amor por el camino de la
felicidad; y mantenerme por el sendero justo, a cada uno de los que son parte de mi
familia especialmente a mis Padres, son la figura exacta de amor y compresión.
A mi esposo e hijas que son fuente de energía para luchar día a día y gracias por
entender my ausencia en momentos especiales para ellos.
Al Director de la escuela de graduados por la apertura académica. A mi docente
tutor, que tuvo la paciencia y entusiasmo para orientarme a la elaboración de mi
tesis, y a todas aquellas personas que de una u otra manera pusieron un granito de
arena para apoyarme y concluir esta meta
ABREVIATURAS
SNP: Sepsis Neonatal Precoz
SC: Sangre de cordón
RN: Recién nacido
RNBP: Recién Nacido de Bajo Peso
PCR: Proteína C Reactiva
PCT: Procalcitonina
IL-6: Interleuquina 6
IL-8: Interleuquina-8
SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
SIRF: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Fetal
RPM: Rotura Prematura de Membranas
OMS: Organización Mundial de la Salud
IESN: Servicio de Neonatología de Instituto Especializado de Salud del Niño
PL: Punción Lumbar
PMN: Polimorfonucleares
IIA: Infección Intraamniótica
RL: Recuento Leucocitario
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
RESUMEN 1
SUMMARY 2
I. INTRODUCCIÓN 3
Planteamiento del problema 6
Preguntas de la investigación 8
Justificación 9
Objetivos Generales y específicos 10
Variables 11
II. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
Sepsis Neonatal 12
Síndrome de Respuesta Inflamatoria sistémica 13
Factores de riesgo 15
Síndrome de Respuesta inflamatoria Fetal 17
Etiología 18
Manifestaciones clínicas 20
Diagnostico 20
PROCALCITONINA 26
Origen, Inducción y Síntesis 31
Factores de riesgo y valores referenciales 32
Procedimiento de medida 34
Medición de la procalcitonina 35
Métodos cuantitativos y semicuantitativos 36
Limitaciones 37
Otras aplicaciones clínicas 38
Revisiones bibliográficas de otros países 43
III. MATERIALES Y METODOS
Materiales 47
Métodos 48
Aspectos éticos y legales 49
Cronograma de actividades 50
INDICE GENERAL
IV. RESULTADO Y ANALISIS 51
V. DISCUSION 61
VI. CONCLUSION 62
VII. RECOMENDACIÓN 64
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 67
IX. ANEXOS 69
Operacionalización de las variables 71
Hoja de recolección de datos 72
Repositorio nacional en ciencia y tecnología.SENESCYT 73
RESUMEN
La procalcitonina es un marcador precoz y específico de infecciones bacterianas
mucho más específico que el PCR, por su elevación temprana, es de fácil acceso e
interpretación. La PCT es un marcador de sepsis neonatal precoz, resultado obtenido
del estudio analítico en las muestras de los 151 neonatos con antecedentes infecciosos e
ingresados en el área de Neonatología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. IESS.
2011-2012. La muestra en estudio abarco un total de 151 neonatos siendo
de Tipo Descriptivo, Diseño no experimental. Las muestras sanguíneas estudiadas del
cordón umbilical al nacimiento y del recién nacido infectado e ingresados en el área de
UCIN, fueron primariamente relacionadas con los resultados de Hemocultivo para luego
ser formuladas e interpretadas a través de programas estadísticos. Los demás datos se
obtuvieron de las historia clínicas. Como resultado se encontró que los factores de
riesgo materno son relevantes a la hora de valorar un neonato con sepsis precoz, pues de
los RN ingresados el 33.7% fue por antecedentes infecciosos y el 11.9% fue por
sepsis. Una de las patologías coadyuvantes con valores altos de PCT (50.3%) fue la
bronconeumonía, seguida de la sepsis precoz (11.9%). En la Neuroinfección (0.66%) y
la neumonía nosocomial obtuvieron valores de PCT de 80 ng/dl, recalcando su
importancia en estas patologías. Los Hemocultivos positivos (6%) estuvieron
relacionados con valores altos de PCT, cuyos resultados fueron valorados después de las
72 horas. Además observamos disminución de los valores de PCT en su mayoría de los
neonatos, a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia. Concluimos así que
la PCT por sus diferentes rangos de variabilidad dentro sus primeras 48 horas amerita
controles seriados. La antibioticoterapia precoz está apoyada con una elevación
exagerada de sus valores séricos, que podría confirmarse con el hemocultivo en algunos
casos. Por su fácil acceso debería incluírsela en la emergencia de los hospitales con
acceso neonatal.
Palabras claves: Procalcitonina, sepsis, Biomarcador, cordón umbilical.
1
SUMMARY
Procalcitonin is a specific and early marker of bacterial infections much more specific
than the PCR, for his early elevation, is easily accessible and interpretation. The PCT is
a marker of early neonatal sepsis, the analytical result obtained in samples from 151
infants with a history of infectious and admitted to the Hospital Neonatology area
Teodoro Maldonado Carbo. IESS. From 2011 to 2012. The study sample spanned a
total of 151 infants being descriptive, non-experimental design. Studied blood samples
from the umbilical cord at birth and newborn infected and admitted to the NICU area
were primarily related to blood culture results and then be formulated and interpreted
through statistical programs. Other data were obtained from the clinical history. As a
result it was found that maternal risk factors are relevant when evaluating a neonate
with early sepsis because of neonates admitted 33.7% was for history of infections and
sepsis was 11.9%. Pathologies of the adjuvants with higher values of PCT (50.3%) was
bronchopneumonia, followed early sepsis (11.9%). In the Brain infection (0.66%) and
nosocomial pneumonia PCT values were 80 ng / dl, emphasizing its importance in these
pathologies. The positive blood cultures (6%) were associated with high values of PCT,
the results were evaluated after 72 hours. Also see decreased PCT values in most
neonates, at 72 hours after the start of antibiotic therapy. We thus conclude that the PCT
for their different ranges of variability within their first 48 hours warrants serial
controls. Early antibiotic therapy is supported with its over-elevation of serum which
could be confirmed by blood culture, in some cases. Due to its easy access should
incluírsela in hospital emergency neonatal access.
Keywords: Procalcitonin, sepsis, Biomarker, umbilical cord.
2
I. INTRODUCCIÓN
La Procalcitonina es un polipéptido desprovisto de actividad hormonal integrado por
116 aminoácidos, con un peso molecular de 12 kd, que bajo circunstancias normales es
producida por las células C de las tiroides y tiene una vida media de 25 a 30 horas en
suero. En personas sanas sus niveles son indetectables (< 0.1 ng/ml), sin embargo, en
infecciones severas con manifestaciones sistémicas, puede alcanzar o superar los 100
ng/ml debido a su producción por las células extratiroideas, existen informes acerca de
pacientes tiroidectomizados que desarrollan sepsis y presentan de igual manera
incremento en los niveles de PCT, por lo que el sitio exacto de producción durante la
sepsis es aún desconocido (1).
Durante los dos primeros días de vida sus niveles están elevados fisiológicamente de
manera que para este periodo se aplican los valores de referencia específico para cada
momento (2). A partir del tercer día de vida los valores de referencia del recién nacidos
son los mismos que del adulto por lo tanto, tal como sucede en pacientes de más edad,
en los casos en que los valores de PCT son menores de 0.5 ng/ml es imposible excluir
una infección sistémica y si se presentan signos clínicos de infección bacteriana, se
requiere un cuidadoso control evolutivo del paciente. Este debe incluir la evolución
clínica y mediciones repetidas que puede aumentar pocas horas después de que la
infección ha pasado a ser sistémica.
Para la confirmación ulterior de sepsis diagnosticada clínicamente, se recomienda
repetir las mediciones de PCT, en todos los casos cuyos resultados de PCT son bajos o
poco elevados (<2ng/ml) y el diagnóstico respecto a la infección del paciente aún no ha
sido determinada de forma definitiva. Las mediciones son de 6 a 12 horas durante los
primeros 2 días de vida y de 12 a 24 horas pasadas las 48 horas, esta medición también
puede repetirse en cualquier momento después del parto, si se presume una fiebre de
origen bacteriano de acuerdo con el cuadro clínico y/o los factores de riesgo (2).
En nuestro medio como recuento diagnóstico de laboratorio se utiliza el hemograma y el
PCR como reactante de fase aguda, el mismo que se ha comprobado que tiene una
sensibilidad y especificidad de 58% (3.1).
3
En América latina la incidencia de sepsis neonatal se encuentra entre 3.5 y 8.9%.
Actualmente la aplicación de este Biomarcador está muy difundida en las clínicas de
Europa, tanto para el diagnóstico de fiebre bacteriana como para la evolución de la
respuesta inflamatoria sistémica. En el nuevo concepto “PIRO” para la definición de
fiebre sistémica se ha propuesta usar a la procalcitonina como Biomarcador y como
marcador de respuesta inflamatoria sistémica observada durante la fiebre séptica (3).
En España la incidencia de sepsis nosocomial, de acuerdo con el estudio previo del
Grupo de Hospitales Castrillo sobre 30.993 ingresos en 27 hospitales, se sitúa en 2.1
infectados para cada 100 ingresados en UCIN, pero oscila entre el 1.3% de los neonatos
con peso al nacimiento igual o mayor de 1500 gr y el 17.3% en los menores de 1500 gr
(5).
La epidemiologia es pobre en las naciones del tercer mundo por lo que se cita datos de
países industrializados. La incidencia de infección en los países subdesarrollados es de
2,2 a 8.6 por cada 1000 nacidos vivos: 48% sucede en los menores de 1 ano y el 27% en
el periodo neonatal (3). Según la OMS del total de recién nacidos vivos en países en
vías de desarrollo aproximadamente el 20% evoluciona con infección y de estos el 1%
fallece debido a sepsis neonatal. La incidencia en países desarrollados oscila entre 1/500
a 1/1600 recién nacidos vivos (4).
En Chile la sepsis en el periodo de recién nacido constituye la segunda causa de muerte
y tiene una incidencia que varía entre 1 a 8 por 100 nacidos vivos, por ello la sepsis
neonatal constituye una de las causas más frecuentes de hospitalización en el
Servicio de Neonatología del Instituto Especializado de Salud del Nino (IESN). Luego
de las malformaciones congénitas, las infecciones constituyen la mayor causa de
muerte neonatal en el periodo de 1999-2002. Otro estudio realizado en D. Pérez Solís,
en el Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, efectuó un estudio prospectivo
realizado en la UCIN donde se incluyeron 20 casos de sepsis neonatal y 20 controles, se
estudiaron los niveles de PCT en la conclusión tomaron como punto de corte óptimo a
>/- 0.65 ng/ml y se encontró una sensibilidad del 85%; especificidad del 80%;MVPP
81%, VPN 84.2%(4.1).
4
La utilización de un método semicuantitativo, que pueda realizarse rápidamente, sin
requerir equipamiento sofisticado ni metodología de alta complejidad, puede permitir
controlar le evolución y cambiar conductas terapéuticas, anticipándose a las
modificaciones de la condición clínica del recién nacido en nuestro medio. Por ello en
este trabajo nos centraremos en el estudio de este Biomarcador para el diagnóstico de
sepsis neonatal con objeto de proporcionar una guía para la aplicación de la PCT e
introducirla como un instrumento de rutina para mejorar el diagnóstico y el tratamiento
de la fiebre séptica neonatal en todas las áreas de UCIN de nuestro país.
5
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 DETERMINACCION DEL PROBLEMA
Las enfermedades infecciosas son una causa importante de morbimortalidad en el
periodo neonatal. Entre ellas, la sepsis por lo tanto, la identificación de herramientas
para un diagnóstico precoz de sepsis temprana es un objetivo de gran relevancia en la
medicina perinatal, ya que un diagnóstico precoz y exacto conduce a un tratamiento
adecuado, mejorando así el pronóstico final de estos pacientes (4). Desde su descripción
en 1993, múltiples estudios han demostrado la utilidad de la procalcitonina como
marcador específico de infección bacteriana sistémica.
El primer estudio publicado que mostró que los niveles de procalcitonina aumentan en
presencia de infección bacteriana se hizo en Francia a principios de la década de 1990.
En ese estudio, 79 niños (recién nacidos hasta los 12 años) hospitalizados con sospecha
de infección contaban con la medición de los niveles de procalcitonina. Diecinueve
pacientes con infección bacteriana grave tenían concentraciones de procalcitonina
elevadas (6-53 µg/L; rango normal, <0,1 µg/L), mientras que 21 pacientes control
(niños admitidos sin evidencia clínica de infección bacteriana) tenían concentraciones
<0,1 µg/L. Los niveles de procalcitonina disminuyeron con el tratamiento antibiótico.
La mayoría de los pacientes tenía infecciones bacterianas locales leves o colonización
bacteriana, y en los pacientes con infecciones virales la elevación de la procalcitonina
era mínima (rango,0,1-1,5 µg/L).
La incidencia en países desarrollados oscila entre 1/500 y 1/600 recién nacidos vivos
con aumento de su frecuencia en las últimas décadas en relación con mayor
supervivencia de los recién nacidos de muy bajo peso. Hay cifras similares en relación
con el estudio previo del Grupo de Hospitales Castrillo (5) y otros países desarrollados
como Estados Unidos, con una incidencia entre 1.5 y 3.5%o. En España (2001) durante
el periodo de un ano, se midió la concentración de Procalcitonina mediante
inmunoluminométrico, los puntos de corte óptimo para PCT de acuerdo con las curvas
ROC fueron de 0.59 ng/ml en el momento de la sospecha de infección (sensibilidad
81.4%, especificidad 80,6%), 1.34 ng/ml a las 12 – 24 horas (sensibilidad 73.7%,
especificidad 80,6%), y 0.69ng/ml a las 36-48 horas (sensibilidad 86,5%, especificidad
72.7%) para el diagnostico de sepsis de origen nosocomial.(9). Otro estudio realizado
6
en el Hospital Infantil de México se llego a la conclusión que la PCT semicuantitativa
tenía una respuesta del 82 y 89%, valor predictivo positivo (VPP) de 90% y valor
predictivo negativo (VPN) de 80% (10). En América latina la incidencia de sepsis
neonatal oscila entre 3,5 – 8,9%.
En Chile, la sepsis en el periodo neonatal constituye la segunda causa de muerte y tiene
una incidencia que varía entre 1 a 8 por 1000 nacidos vivos. En Ecuador según el
Instituto de Estadísticas y Censos (INEC) en el 2008 constituyo la tercera causa de
muerte neonatal. En el Hospital regional docente de Riobamba en el 2009 la incidencia
de sepsis neonatal fue de 2.09% por cada 1000 nacidos vivos, constituyendo la segunda
causa de muerte después del Síndrome de Distres Respiratorio. Alrededor del 85% de
los neonatos sépticos presentan los síntomas en las primeras 24 horas de vida, un 5%
entre las 24 y 48 horas. Para el diagnóstico de sepsis neonatal se utilizan las
manifestaciones clínicas, mas diferentes tipos de exámenes de laboratorio que
corroboren estos datos, esto a conducido al uso de distintas combinaciones de test
diagnóstico (6).
En la Unidad de Neonatología del Hospital Vicente Corral Moscoso durante doce meses
encontraron un total de 516 casos ingresados con diversas patologías, de los cuales 177
son menores de 1000 gr, lo que corresponde al 34.3% del total de ingresados, de estos
últimos 40 neonatos fueron diagnosticados de sepsis, correspondiendo al 22,5% del
total de recién nacidos menores a 2000gr (7). En nuestro medio como recurso
diagnóstico de laboratorio se utiliza el hemograma y reactantes de fase aguda como el
PCR, el mismo que se ha comprobado que tiene una sensibilidad y especificidad de
58% (8).En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS Regional II. Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales, se observa un número significativo de recién nacidos
prematuros y a término, con antecedentes infecciosos, que precisan de un método
idóneo para realizar un diagnóstico precoz de sepsis por lo cual proponemos medir
rutinariamente niveles de Procalcitonina en estos niños.
7
1.1.2 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
1 ¿Los factores de riesgo influyen en los resultados de la Procalcitonina?
2 ¿La procalcitonina es un Biomarcador precoz seguro de sepsis neonatal?
3 ¿Los resultados patológicos de Procalcitonina son guías para reducir la mortalidad
neonatal en el Área de UCIN?
4 ¿Los valores séricos de Procalcitonina son orientadores diagnósticos de sepsis junto
con los cultivos?
5 ¿Con que patologías esta mayormente relacionada los valores patológicos de
Procalcitonina?
6 ¿En qué tiempo disminuyen los valores séricos de Procalcitonina después de recibir
el tratamiento terapéutico adecuado?
8
1.1.3 JUSTIFICACION
El diagnóstico clínico de sepsis neonatal se dificulta por cuanto existen otros procesos
que presentan iguales signos, lo que motivo a buscar alternativas diagnósticas más
precisas y rápidas que eviten el uso indiscriminado de antibiótico y disminuyan el
riesgo de desarrollar infecciones por cepas multirresistentes ya que estas infecciones
aumentan la mortalidad, prolongan la estancia hospitalaria y el incremento de los costos
asociados a los cuidados neonatales, de ahí la importancia de la procalcitonina como
marcador temprano de infección que en casos graves puede llegar por encima de 100
ug/l. El aporte científico de este estudio es evaluar su utilidad como marcador precoz en
la infección bacteriana tanto en sepsis de transmisión vertical como la horizontal o
nosocomial. Sin embargo, en vista al alto costo de las infecciones nosocomiales, todos
los comités de infecciones de las diferentes instituciones hospitalarias apuntan al
control y fundamentalmente a la prevención de ellas. Estudios recientes de la
procalcitonina demuestran que la decisión de suspender el tratamiento antibiótico con
un valor de procalcitonina < 0.5ng/ml, sin contra-argumento clínico como resultado del
ahorro de 2.4 días de antibiótico por paciente con una estancia breve.
Con la información generada en el presente estudio diseñaremos una propuesta de
medidas de prevención (también puede ser: protocolos de atención, propuestas
educativas; servirá de insumo para diseñar un proyecto de atención, etc.) que permitan
reducir la prevalencia, actuando sobre los factores de riesgo que más inciden en la
misma
1.1.4 VIABILIDAD
Este presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las
autorizaciones correspondientes para su ejecución. Este respaldo está basado por el
antecedente de haber laborado en la Institución en calidad de médico residente
Postgradista.
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.2.1 OBJETIVOS GENERALES
9
Determinar si la Procalcitonina es un marcador de sepsis neonatal mediante el análisis
de los niveles séricos en los recién nacidos con antecedentes infecciosos, y proponer
un criterio de diagnóstico precoz de sepsis con el uso de la procalcitonina en el
Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. 2011-2012
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Analizar los factores de riesgos que influyen en los resultados de la Procalcitonina
2. Demostrar si la procalcitonina es un marcador precoz de sepsis neonatal
3. Analizar si los resultados patológicos de procalcitonina son guías para reducir la
mortalidad neonatal en el Área de UCIN.
4. Verificar si los valores elevados de Procalcitonina son orientadores diagnósticos de
sepsis precoz confirmada con los cultivos positivos.
5. Identificar si los valores de Procalcitonina están relacionados con las diferentes
patologías de la sepsis neonatal.
6. Valorar el uso de la Procalcitonina como marcados terapéutico secundario al uso de
antibióticos.
10
1.2.2 HIPOTESIS
La procalcitonina es un marcador sérico precoz, para la detección de infecciones en
neonatos nacidos en el Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
2011-2012.
1.3 VARIABLES
1.3.1 INDEPENDIENTE
Valores séricos de Procalcitonina en los neonatos que nacieron con antecedentes
infecciosos en la UCIN del Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo”.
1.3.2 DEPENDIENTE
Sepsis Neonatal
1.3.3 EXTRAÑAS O INTERVINIENTES
Edad gestacional, peso, enfermedades ginecológicas previas y durante el embarazo,
antecedente materno infeccioso, edad materna, tipo de parto, valores de APGAR.
11
II. MARCO TEÓRICO
Existen dos tipos de sepsis neonatal, la sepsis de transmisión nosocomial y la que
trataremos en este estudio, la sepsis nosocomial precoz o de transmisión vertical.
SEPSIS NEONATAL: Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de
infección sistémica, que se confirma al aislarse en Hemocultivos o cultivo de líquido
cefalorraquídeo (LCR), bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los
primeros 28 días de vida. (3)
Características de la sepsis neonatal (29)
Temprana:
Cuatro primeros días postnatal
Factores de riesgo preparto e intraparto
Gérmenes como Eschichia Coli, Streptococcus beta hemolítico grupo B,
Listeria monocytogenes y Enterococcus
Compromiso sistémico fulminante
Alta mortalidad 60 – 40%
Compromiso severo del estado inmunológico.
Tardía:
Después del cuarto día
Factores de riesgo posparto
Gérmenes como Staphylococcus, gram negativos y hongos
Inicio insidioso
Mortalidad 10 – 15 %
Se puede clasificar como adquirida en la casa o nosocomial (29)
12
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica:
El SRIS que presentan los pacientes adultos y pediátricos no es aplicable a los neonatos
ya que estos responden de forma diferente al proceso infeccioso. El feto y el recién
nacido menor de 72 horas expresan un síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF),
manifestado al menos por dos signos descritos a continuación: (3)
Taquipnea (>FR 60 rxp) además de quejido, retracción y desaturación
Inestabilidad en la temperatura (<37 o >37.9º)
Llenado capilar > 3 seg.
Alteración de los leucocitos < 4000 o > 34.000/mmº
PCR > 10 mg/dl
Interleucinas 6 (IL-6) O Interleucinas 8 (IL-8) > 70 pg/ml
Reacción en cadena de polimerasa positiva.
Sepsis severa: Se asocia a la hipotensión o disfunción de un órgano.
Shock séptico: Se trata de una sepsis severa sin respuesta a la utilización de líquidos de
reanimación, por lo que se indica soporte inotrópico.
Síndrome de falla multiorgánica: Falla de dos o más sistemas orgánicos que no
pueden mantener en forma espontánea su actividad. La sepsis neonatal se clasifica
según parámetros clínicos y de laboratorio en (3):
Sepsis primaria: sin foco aparente de infección.
Sepsis secundaria: Infección por microorganismos que se en encuentran en un
sitio primario identificado.
Sepsis neonatal temprana: ocurre en las primeras 72 horas de vida, refleja
transmisión vertical (por ejemplo, la infección por Streptococcus agalactiae o
del grupo B).
Sepsis neonatal tardía: Se presenta luego de las primeras 72 horas de vida,
refleja transmisión horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (por ejemplo,
la infección de vías urinarias nosocomiales).
13
Bacteriemia o infección: Proceso patológico caracterizado por la invasión de
tejidos o fluidos normalmente estériles por microorganismos potencialmente
patógenos.
Sepsis probada: un cultivo positivo y/o reacción en cadena de polimerasa (RCP)
positiva en presencia de signos clínicos de infección.
Sepsis probable: Signos o síntomas de infección con al menos dos resultados de
laboratorio anormales, en presencia de cultivos negativos.
Sepsis posible: signos y síntoma de infección con proteína C reactiva (PCR) o
IL 6 / IL 8 elevados en presencia de cultivos negativos.
Sepsis descartada: ausencia de síntomas o signos de infección con resultados
de laboratorio anormales.
Sepsis nosocomial: infección que ocurre 48 horas posteriores al ingreso a la
UCIN, sin antecedentes de infección en la admisión, presenta un cultivo positivo
o RCP positivo en presencia de indicadores clínicos de infección (3)
14
Fuente: Artículo de revisión. Revista De Enfermedades Infecciosas En Pediatría Vol. XXIII. Sepsis Neonatal.
(3)
FACTORES DE RIESGO
Factores maternos, ambientales y del huésped determinan que los neonatos expuestos a
un microorganismo potencialmente patógeno desarrollarán infecciones severas. (3)
Deficiencias inmunes cuantitativas y cualitativas
La inmunidad celular y humoral en los recién nacidos no está completamente
desarrollada (la actividad fagocítica, la síntesis de inmunoglobulinas, la actividad del
complemento o la función de los linfocitos T2). Durante el período intrauterino no
existe ningún estímulo inmunológico significativo que active reacciones inmunitarias
preventivas.
Células fagocíticas (PMN y monolitos). Disminución en la migración
y quimiotaxis. Disminución en la actividad fagocítica. Bajos niveles de
PMN.
Inmunoglobulinas/Células B. Síntesis retardada de IgM por debajo de
las 30 semanas. Dependencia de IgG materna.
Linfocitos T. Disminución de la citotoxicidad mediada por células T.
Disminución de la sensibilidad retardada. Potencial disminución de la
diferenciación de células B.
Complemento/opsonización. Inmadurez de la vía clásica y alterna.
Disminución de la fibronectina (50% de los niveles de adultos).
Células Natural Killer. Bajo número y citotoxicidad.
Sistema reticuloendotelial. Disminución en la remoción de antígenos.
(3)
Prematurez
La sepsis neonatal afecta a 19 de cada mil prematuros que nacen. Las alteraciones
inmunitarias están relacionadas con la edad gestacional; mientras mayor sea el grado de
prematuridad, mayor es la inmadurez inmunológica y, por ende, aumenta el riesgo de
infección. La transferencia placentaria materna de IgG al feto comienza a las 32
semanas de gestación. El recién nacido depende por lo tanto de anticuerpos maternos
15
pasivamente adquiridos, los cuales son transmitidos vía transplacentaria desde las 24 a
las 26 semanas de gestación. Los niños prematuros tienen significativamente menores
niveles de anticuerpos IgG que los niños nacidos de término. El examen
histopatológico de la placenta en prematuros extremos muestra signos de
Corioamnionitis (entre 50% y 70%), esto disminuye con el incremento de la edad
gestacional, de 10 a 15% en recién nacidos a término. (3)
Infección intraamniótica
La infección intraamniótica (IIA) puede afectar los tejidos maternos como la decidua,
miometrio y los tejidos de origen fetal (membranas amnióticas y coriónicas, líquido
amniótico y cordón umbilical o placenta). Dependiendo de la localización de la
infección se puede utilizar los términos amnionitis (liquido amniótico), corioamnionitis
(amnios y corion), funisitis (cordón umbilical) y vilitis (placenta). La corioamnionitis es
una infección materna que se diagnostica por la combinación de fiebre materna,
leucocitosis, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y olor fétido del
líquido amniótico; ocurre en 50% de los pretérminos que nacen antes de las 30
semanas. Hay un asociación establecida entre IIA, ruptura prematura de membranas
ovulares y parto pretérmino. Los microorganismos pueden ascender a la cavidad
amniótica por (3):
1. La vagina y el cérvix.
2. Diseminación hematógena a través de la placenta (infección transplacentaria).
3. Siembra retrógrada por la cavidad peritoneal a través de las trompas de
Falopio.
4. Introducción accidental durante los procedimientos invasivos como
amniocentesis, toma de muestra de sangre fetal percutánea o de las vellosidades
coriónicas.
La vía más frecuente es la ascendente, lo cual se soporta en el hecho de que la
Corioamnionitis histológica es más común y severa en el sitio de ruptura de la
membrana. En presencia de neumonía congénita, la inflamación de las membranas
corioamnióticas por lo general siempre está presente. Las bacterias identificadas en
16
casos de infecciones congénitas son similares a las de la flora encontrada en infecciones
del tracto urinario; y en embarazos gemelares, la corioamnionitis histológica se observa
frecuentemente en el primer gemelar y muy pocas veces en el segundo. En la infección
intrauterina se observan 4 etapas: (3)
Etapa 1. Cambios en la flora microbiana vaginal y cervical o la presencia de
organismos patógenos en el cérvix.
Etapa 2. Algunos microorganismos ascienden a la cavidad intrauterina y se
encuentran en la decidua.
Etapa 3. La infección puede invadir los vasos fetales (coriovasculitis) o ingresar
a través del amnios (amnionitis) en la cavidad amniótica y provoca invasión microbiana
e infección intraamniótica.
Etapa 4. En la cavidad amniótica la bacteria puede acceder al feto por diferentes
puertas de entrada como es la aspiración de líquido amniótico que conlleva a neumonía
congénita.
Síndrome de respuesta inflamatoria fetal
El síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) es una condición subclínica descrita
inicialmente en fetos de madres con inicio de trabajo de parto y membranas íntegras, se
observa también en pretérminos producto de embarazos con ruptura prematura de
membranas. Es definido con valores de interleucina 6 (IL6) mayores de 11 pg/ml. La
invasión microbiana fetal provoca un SRIF que puede generar shock séptico, disfunción
multiorgánica y muerte en ausencia de parto oportuno. En esta situación se produce
incremento en las concentraciones plasmáticas de matriz metaloproteinasa y enzimas
involucradas en la digestión de colágeno tipo IV. Presentan neutrofilia, un alto número
de glóbulos rojos nucleados y elevados niveles plasmáticos de factor estimulante
colonias de granulocitos. Dentro de los cambios histológicos se encuentra la funisitis
(inflamación en el cordón umbilical) que incrementa el riesgo de sepsis. La inflamación
fetal se relaciona con parto pretérmino e infección intrauterina ascendente. El
mecanismo para conocer si un feto presenta SRIF es estudiar el cordón umbilical; la
funisitis y la vasculitis coriónicas son los hallazgos histopatológicos más importantes de
17
este proceso. La funisitis desarrolla una activación endotelial que da lugar a una lesión
orgánica; así mismo, los neonatos tienen mayor riesgo de presentar displasia
broncopulmonar y parálisis cerebral. La inflamación coriónica se relaciona con parto
pretérmino y ruptura de membranas ovulares. Los órganos afectados por el SRIF
incluyen: sistema hematopoyético, sistema adrenal, corazón, cerebro, aparato
respiratorio y piel. (3)
ETIOLOGÍA
Los patógenos que producen sepsis neonatal en los países desarrollados difieren de los
que la producen en los países en desarrollo. En los países del tercer mundo es causada
principalmente por microorganismos Gram negativos (Klebsiella, Escherichia Coli,
Pseudomonas y Salmonella), seguido de organismos Gram positivos (Streptococcus
agalactiae del grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o coagulasa
negativos, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes). En una revisión de
11,471 Hemocultivos positivos, 60% de los crecimientos bacterianos se debió a
gérmenes Gram negativos, de los cuales, Klebsiella pneumoniae se aisló en mayor
proporción (16-28%). El origen etiológico de la sepsis neonatal temprana dependerá de
factores como la presencia en la madre de membranas ovulares íntegras o rotas; cuando
hay membranas ovulares íntegras se sospecha principalmente de infección por:
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp, Gardnerella spp,
Bacterioides spp, Peptostreptococcus spp, Neisseria gonorrhoeae, Clamydia
trachomatis. Cuando hay ruptura de membranas ovulares los organismos relacionados
son el Estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB) o el Streptococcus agalactiae y
los Gram negativos entéricos, que son los que con mayor frecuencia se aíslan en el recto
y vagina materna al final de la gestación. Cerca de la mitad de infecciones tempranas en
los países subdesarrollados son debidas a Klebsiella, Pseudomonas y Acinetobacter spp,
los cuales colonizan objetos inanimados como: envases de medicamentos, jabones
líquidos y antisépticos dentro de las UCIN. El S. aureus es una causa importante de
sepsis en el periodo neonatal (8-22%) debido a su capacidad para invadir la piel y el
sistema musculo esquelético. La principal fuente de contaminación son las manos de
los trabajadores de la salud en las unidades de cuidados intensivos. Los Staphylococcus
coagulasa-negativos, gérmenes comensales de la piel, provocan cerca de 50% de los
18
casos de sepsis neonatal tardía (SNT). Dentro de los factores que provocan esta alta
incidencia se encuentra el uso de dispositivos invasivos como catéteres centrales, bajo
peso al nacer, prematurez, estancia hospitalaria prolongada. La exposición a
Streptococcus agalactiae durante el nacimiento es común, lo que da como resultado la
colonización de 1 de cada 10 recién nacidos. Generalmente es adquirido durante el
trabajo de parto, es raro observarlo en neonatos nacidos por vía cesárea con membranas
integras. Los factores de riesgo para su aparición son recién nacidos pretérmino, hijos
de madres con antecedentes de sepsis neonatal en embarazos anteriores, infección de
vías urinarias en el embarazo actual por S. agalactiae, ruptura prematura de membranas
mayor de 18 horas, fiebre intraparto. Se asocia a una mortalidad entre 5 y 20%. La
sepsis neonatal de aparición tardía (luego de 72 horas de nacido), puede ser
consecuencia tanto de patógenos provenientes de la madre, como de adquisición
comunitaria o gérmenes nosocomiales. Los patógenos identificados de manera más
común son Staphylococcus aureus, Estafilococo coagulasa negativo, Enterococos y, en
un estado más tardío, Candida spp o P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter,
etcétera, con un perfil de susceptibilidad diferente de los gérmenes aislados en la
comunidad. Dentro de los factores que se asocian a su aparición se encuentran el uso de
catéteres intravasculares, bajo peso al nacer (<1000 gr), nutrición parenteral con lípidos,
cateterismo de vasos umbilicales o transfusiones a través de catéteres centrales. Las
Infecciones Fúngicas Invasivas (IFI) juegan un rol importante en la sepsis neonatal,
debido a que presentan una mortalidad cercana a 60%. La colonización previa por
hongos, principalmente Cándida spp, es el factor número uno para desarrollar IFI y el
intestino es el sitio anatómico donde se localiza más frecuentemente. La adquisición
puede deberse a transmisión vertical o nosocomial. Los factores de riesgo relacionados
con IFI incluyen prematurez, inmadurez inmune y factores exógenos como son
procedimientos invasivos, cirugías abdominales, uso de anti H2 y antibióticos de amplio
espectro, entre otros. Otra causa de sepsis neonatal tardía es la neumonía neonatal de
inicio tardío (entre 7 y 28 días de vida). Se debe diferenciar del edema pulmonar
secundario a cardiopatía congénita y patologías que cursen con infarto o hemorragia
pulmonar. Los agentes etiológicos incluyen los gérmenes del canal del parto,
Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.
19
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clínicamente la sepsis neonatal es una enfermedad fulminante y multisistémica durante
los primeros cuatro días de vida por transmisión vertical, ya sea por gérmenes
localizados en el canal genital materno que contaminan el feto por vía ascendente,
progresando por el canal del parto hasta alcanzar el líquido amniótico; o por contacto
directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. (9)
Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos y muy variados, incluyen
apnea, rechazo a la vía oral, distensión abdominal, prueba de guayaco positiva,
incremento de soporte respiratorio, letargia e hipotonía, etcétera. En la sepsis neonatal
temprana las manifestaciones clínicas son de aparición abrupta con falla multisistémica,
distrés respiratorio severo, cianosis y apnea, mientras que la sepsis neonatal nosocomial
es subaguda, insidiosa (sobre todo en infecciones por S. epidermidis e IFI) y presenta
características como deterioro en el estado hemodinámico, ventilatorio y metabólico,
desaceleraciones en la frecuencia cardiaca, necesidad de aumentar parámetros
ventilatorios si el paciente se encuentra con asistencia respiratoria mecánica o reiniciar
la ventilación mecánica en caso de haberse suspendido; en las IFI suele haber
alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. El diagnóstico de sepsis
neonatal probada es difícil por el alto porcentaje de cultivos negativos, por ello se ha
creado el término de sepsis clínica, basado en los síntomas que se originan del SRIF y
las características clínicas descritas. (3)
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de sepsis neonatal se necesita la historia clínica, la exploración física
y la realización de pruebas complementarias. No existe en la actualidad ningún
marcador analítico que confirme o descarte con seguridad la infección en el neonato y el
clínico no puede esperar a los resultados de los cultivos de sangre y/o líquido
cefalorraquídeo (LCR) para iniciar el tratamiento antibiótico. Esto ha conducido al uso
de distintas combinaciones de test diagnósticos, con resultados muy dispares. Un
marcador de sepsis neonatal debería, por un lado, permitir un diagnóstico precoz de
forma sensible (diferenciar entre causa infecciosa o no ante una inflamación) y, si es
posible, informar acerca del pronóstico. (3)
20
Hemograma
El recuento de leucocitos en sangre periférica es uno de los indicadores directos más
útiles de la infección bacteriana, la alteración (leucopenia o leucocitosis) es parte
esencial de los componentes del SRIS. El conteo de leucocitos y neutrófilos absolutos,
la relación de neutrófilos inmaduros/ maduros, cambios en la morfología o degeneración
como la vacualización, bacterias intracelulares, granulaciones tóxicas, deben ser
estudiados y analizados individualmente, y en conjunto. En ausencia de hipertensión
materna, asfixia grave, hemorragia periventricular, fiebre materna o enfermedad
hemolítica, la neutropenia total absoluta y una relación elevada entre las formas
neutrofílicas inmaduras y las totales sugieren firmemente una infección bacteriana. La
presencia de neutropenia se asocia a un mal pronóstico, ya que generalmente indica
disminución de la reserva de neutrófilos en médula ósea, disturbios en la liberación de
éstos a la periferia e ineficacia de las células madre para responder a las demandas. La
trombocitopenia (plaquetas <150.000/ml) se relaciona a infecciones severas, sobretodo
producidas por hongos, en menor proporción por bacterias Gram negativas, virus y poca
asociación con gérmenes Gram positivos. Se relaciona a una combinación de lesión
difusa de la célula endotelial, toxinas bacterianas y fúngicas, aumento de la activación
plaquetaria y coagulación intravascular diseminada, lo cual implica un incremento del
consumo de plaquetas16, así como, una respuesta limitada de su producción y de
Trombopoyetina, son un predictor de mal pronóstico. (3)
Proteína C reactiva
La proteína C reactiva (PCR); es un reactante de fase aguda no específico compuesto
por 5 subunidades de polipéptidos no glucosilados. Es sintetizado por los hepatocitos,
regulado por IL-6 e IL-1. La síntesis extrahepática se origina en neuronas, plaquetas
ateroscleróticas, monocitos y linfocitos. Su función exacta no es conocida, pero activa
el complemento, tiene funciones al interactuar con las células fagocíticas. Al parecer
actúa en la primera línea de defensa inmunológica, cumple funciones en el metabolismo
lipídico y contribuye en la patogenia de enfermedades como la arterioesclerosis y el
infarto del miocardio. El valor positivo es mayor de 10 mg/L; la secreción se inicia
luego de 4 a 6 horas del estímulo, el máximo nivel sanguíneo se logra de 36 a 48 horas,
la vida media es de 19 horas, con una reducción de 50% diario después que el estímulo
21
agudo cesa.30 Tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de sepsis en recién nacidos de
muy bajo peso al nacer (RNMBP); para el seguimiento de terapia antimicrobiana debe
combinarse con otros marcadores. Sin embargo, Wagle y colaboradores realizaron
conteos diarios de PCR en neonatos con peso <1000 g y menores de 27 semanas de
gestación, donde se descubrió que los que presentaron sepsis por Gram negativos
tuvieron PCR de 50 a 60 mg/L. En cuanto al tipo de parto, por vía vaginal se ha
relacionado con elevación transitoria de PCR debido al estrés físico, así mismo, la
cesárea aumenta los niveles de PCR en la madre, pero no en el recién nacido, lo cual
confirma que la PCR no atraviesa la barrera placentaria. Se recomienda solicitar PCR en
los neonatos luego de las primeras 24 horas de nacido para evitar valores falsos
positivos. Estos mismos niveles se correlacionan con el tipo de germen y su virulencia,
puede ayudar a distinguir infección de contaminación. Los valores seriados positivos de
PCR tiene un valor predictivo positivo de 5% en sepsis temprana probada y 43% en
sepsis tardía probada, sin embargo, niveles elevados de PCR tiene alta probabilidad de
originarse por procesos infecciosos. El valor predictivo negativo para sepsis temprana y
tardía luego de tres valores de PCR normales es de 99.7% y 98.7% respectivamente. Es
poco probable que luego de dos valores menores de 10mg/L a las 8 y 48 horas de nacido
se presente sepsis. Luego de obtener PCR negativas seriadas se debe suspender
antibióticos. (3)
Interleucina 6
La interleucina 6 (IL-6) es una citoquina proinflamatoria de 22 a 29 kDA producida por
monocitos, macrófagos, células endoteliales, astrocitos, fibroblastos y linfocitos B y T;
es un marcador de inflamación sistémica, liberada por estímulo del Factor de Necrosis
Tumoral alfa (TNF�) e IL-1; se libera precozmente en el huésped, sus valores en sangre
aumentan rápidamente luego de la exposición a las bacterias y sus toxinas se elevan más
rápidamente que la PCR. La IL-6 medida en sangre del cordón umbilical tiene una
sensibilidad de 87-100%, un valor predictivo negativo entre 93 y 100%. Es efectiva para
el diagnóstico de sepsis neonatal tardía en neonatos pretérmino. Al comienzo de la
infección posee una alta sensibilidad (89%) y un valor predictivo negativo de 91%, sin
embargo, tiene una vida media muy corta y sus valores en sangre caen rápidamente
luego de instaurado el tratamiento; a las 24 horas en muchos pacientes los valores en
22
sangre son indetectables; la sensibilidad cae después de 24 y 48 horas (67% y 58%
respectivamente) del comienzo de la sepsis.28, 35, 36 La IL-6 se debe considerar un
marcador de infección precoz, con alta sensibilidad al interpretarse junto a la PCR en las
primeras 48 horas de infección. (3)
Inmunoglobulina M
Es la primera inmunoglobulina producida por los neonatos. Los niveles policlonales de
IgM se elevan en infecciones bacterianas, virales y parasitarias, aún faltan estudios para
su aplicación. (3)
Hemocultivos
Es evidente que la sepsis se manifiesta con sintomatología diversa en el RN y que estos
síntomas pueden ser debidos a otros procesos que no sean sepsis (patología respiratoria,
quirúrgica, metabólica, problemas del parto, etc.) y por tanto es necesario una
conferencia de consenso en la que se tipifiquen los síntoma clínicos y se determinen
cuales son los valores de hemograma, PCR, procalcitonina, Interleuquina 6... Que de
forma aislada o en combinaciones diversas, mejor definan la presencia de SRIS en el
RN. El concepto de sepsis neonatal implicaría la presencia de SRIS más la evidencia de
infección constatada por un hemocultivo positivo aunque hay que tener en cuenta que el
hemocultivo puede tener un valor más limitado en el periodo neonatal, especialmente
por la frecuencia de Hemocultivos falsamente negativos debidos al uso de antibióticos
intraparto, o a la extracción insuficiente de sangre, o a la extracción de sangre en un
lugar inadecuado, o a la utilización de metodología microbiológica inadecuada.
También es posible la presencia de Hemocultivos falsamente positivos por
contaminación con gérmenes de la piel durante la extracción. Debido a estas
dificultades de interpretación del hemocultivo en el periodo neonatal, son aceptados los
conceptos de sepsis clínica (SRIS + hemocultivo negativo) y bacteriemia asintomática
(hemocultivo positivo en ausencia de SRIS). (32)
La “prueba de oro” para el diagnóstico de sepsis en cualquier grupo etario es la
presencia de dos Hemocultivos positivos, sin embargo, en pediatría y en especial en
neonatología los resultados positivos llegan sólo a 30% debido a factores como
antibióticos previos, antibióticos en la madre, cantidad de sangre insuficiente, mal
23
procesamiento de la muestra. En ocasiones, el número de casos con alta sospecha de
sepsis, pero con cultivos negativos, rebasa el número de casos probados. Si se sospecha
sepsis relacionada con catéter debe realizarse cultivo simultáneo de sangre obtenida del
catéter y de una vía periférica. Fischer y colaboradores encontraron que al tomar 1 ml
de sangre la sensibilidad es aproximadamente de 30 a 40%, mientras que con 3 ml se
puede lograr una sensibilidad de 70 a 80%.(3).
Reacción en cadena de la polimerasa
La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) se ha utilizado con éxito para el
diagnóstico de una amplia gama de enfermedades infecciosas, incluyendo las originadas
por bacterias, levaduras, virus y protozoarios. Los resultados de RCP antes de 18 horas
de nacido podrían ayudar a descartar sepsis neonatal temprana, lo que provocaría menor
uso de antibióticos y disminuiría la estancia en UCIN. Actualmente, su positividad se ha
incorporado en la definición de sepsis probada. Su inconveniente es el alto costo para la
aplicación de la prueba y disponibilidad limitada en los en laboratorios convencionales.
(3)
Una amplia variedad de reactantes de fase aguda han sido evaluados en recién nacidos
con sospecha de sepsis bacteriana. Sin embargo, sólo la proteína C reactiva (PCR) y las
concentraciones de procalcitonina se han investigado en estudios suficientemente
grandes. La concentración de PCR aumenta dentro de 6 a 8 horas de un episodio
infeccioso en recién nacidos y alcanza su peak a las 24 horas. La sensibilidad de una
determinación de PCR es baja al nacer, debido a que requiere una respuesta inflamatoria
(con liberación de Interleuquina para aumentar las concentraciones de PCR. La
sensibilidad mejora dramáticamente si la primera determinación se hace 6 a 12 horas
después del nacimiento. Sí las determinaciones de PCR permanecen persistentemente
normales, es una fuerte evidencia de que la sepsis bacteriana es poco probable, y los
agentes antimicrobianos se puede suspender de forma segura. Los datos son
insuficientes para recomendar seguimiento de concentraciones seriadas de PCR para
determinar la duración de terapia antimicrobiana en un neonato con un valor elevado (≥
1,0 mg / dl). (33)
Punción lumbar
24
La punción lumbar (PL) es importante para el diagnóstico de meningitis. En el periodo
neonatal la septicemia puede ser indistinguible de la meningitis. La incidencia de
meningitis en recién nacidos es de 0.5 a 1 por cada mil nacidos vivos. Existe
controversia sobre la realización de la PL en las primeras 72 horas de vida. Se
recomienda realizar punción lumbar en pacientes de más de 72 horas de vida (sepsis
neonatal tardía ya que en este grupo puede llegar a 15% la incidencia), y en menores de
72 horas sólo si hay sospecha muy alta de meningitis.(3)
Urocultivo
El urocultivo en neonatos de menos de 72 horas de vida tiene baja sensibilidad (<0,5%
en <24 horas) y en ausencia de anomalías anatómicas conocidas (ecografía fetal) no está
recomendado. Sin embargo, su realización es obligada en todos los recién nacidos
evaluados por sepsis tardía o nosocomial. La muestra debe tomarse por punción
suprapúbica o sondaje vesical. (3)
Sin embargo, en 2010, la enfermedad GBS (Streptococcus del Grupo B) sigue siendo la
principal causa de sepsis neonatal de aparición temprana. El CDC emitió directrices
revisadas en 2010 sobre la base de la evaluación de los datos generados a partir de 2002.
Estas directrices revisadas e integral, que han sido aprobadas por la AAP (Academia
americana de Pediatría), reafirman la importante estrategia de prevención universal de
cribado prenatal EGB y la profilaxis antibiótica intraparto para cultivo positivo y de alto
riesgo las mujeres, e incluyen nuevas recomendaciones para los métodos de laboratorio
para la identificación de colonización por GBS durante el embarazo, los algoritmos para
la detección y profilaxis intraparto en mujeres con trabajo de parto prematuro y la rotura
prematura de membranas, recomendaciones actualizadas profilaxis para mujeres con
alergia a la penicilina, y un algoritmo revisado para el cuidado de los recién nacidos. El
propósito de esta declaración de política es revisar y discutir las diferencias entre las
pautas de los CDC 2002 y 2010 que son más relevantes para la práctica de la pediatría
(30).
25
PROCALCITONINA
Fuente: Procalcitonina y Marcadores de Infección (5)
En 1991, meses antes de la guerra del golfo, un grupo de médicos franceses, Bomande y
col., estudiando marcadores de daño pulmonar grave en pacientes quemados que
inhalaban gases tóxicos, asoció la elevación de procalcitonina (PCT) a la situación de
sepsis, o sea la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) más
un foco infeccioso bacteriano, y es a partir de aquí donde se inician los primeros
estudios. Dos años después, Assicot y col. publicaron el primer estudio en 1993, y se
comprobó la asociación entre infección bacteriana grave en niños y la elevación de la
PCT. Desde el año 1996, la empresa alemana BRAHMS® comercializa un test
inmunocromato–gráfico con determinación semicuantitativa de la PCT (PCT–Q®) y
que se puede llevar a cabo en 30 min, a la cabecera del paciente, en un servicio de
urgencias, la cual permite la identificación de la PCT en el suero o plasma, es de fácil
realización y de bajo costo. (36). Entre los más recientes Biomarcadores de fiebre
séptica, la procalcitonina es el de mayor exactitud diagnóstica. Los reactantes de fase
aguda son proteínas inespecíficas producidas, en su mayoría, en el hígado o secretadas
por leucocitos ante infecciones, traumatismos e inflamación.Su nivel de PCT aumenta
rápidamente (dentro de las primeras 6-12 horas) después de una infección con
repercusión sistémica. Debido a que la evolución en pacientes con fiebre de origen
bacteriano puede ser significativamente mejorada si se inicia la terapia adecuada de
forma precoz, se recomienda la medición de PCT en todos los pacientes en que se
presuma una fiebre séptica y una respuesta inflamatoria sistémica (9). Sepsis tardía se
26
definió como el aislamiento de microorganismos patógenos de uno o más sitios
normalmente estériles obtenidos después de las 72 horas de vida. Para Staphylococcus
coagulasa negativa la presencia de dos Hemocultivos positivos o un hemocultivo
positivo y signos clínicos de sepsis se consideraron como sepsis tardía. (23)
Fuera de su gran valor para el diagnóstico de la fiebre séptica, la procalcitonina ha
comprobado ser también muy útil para la monitorización del desarrollo y gravedad de
la respuesta inflamatoria sistémica. La variación diaria de sus niveles en plasma
proporciona una indicación sobre el desarrollo de la enfermedad y sobre el pronóstico
del paciente afecto de fiebre de origen bacteriano. Los niveles de PCT persistentemente
elevados se relacionan con resultados insuficientes de la terapia y hoy en día son
considerados como fracaso de la terapia o como una falta de claridad apropiada sobre la
fuente de infección (10). Por todo ello, la PCT ha sido evaluada como marcador de
infección grave, tanto en adultos como en niños, con resultados muy prometedores.
Varios estudios recientes sugieren su utilidad para el diagnóstico precoz de sepsis
neonatal precoz y tardía.
A temperaturas ambientales es posible recuperar más de un 80% de las concentraciones
iniciales después de 24 horas de almacenamiento y se recupera > 90% si la prueba se
mantiene a 4`C. La procalcitonina del plasma tiene una vida media de 25 – 30 horas y
de 30 – 45 horas en pacientes con disfunción renal grave (11).
Tanto la Pre-PCT como la PCT son indetectables en sujetos sanos (o sus
concentraciones son inferiores al límite de detección de las técnicas utilizadas para su
cuantificación). Estados inflamatorios asociados a infecciones sistémicas severas,
causadas por bacterias, parásitos y hongos producen un aumento de PCT (no así de Pre-
PCT, que no se detecta tampoco en pacientes con inflamaciones, asociadas o no a
infección. Por el contrario, la PCT no es inducida por la inflamación derivada de
infecciones virales o por otras de distinta etiología a la infecciosa bacteriana. El
aumento de PCT en infecciones sistémicas no está producido por las células C del
Tiroides (de hecho, se ha visto que en pacientes tiroidectomizados que han sufrido una
sepsis también aumenta la PCT). Se cree es sintetizada en el Hígado (como reactante de
fase aguda) en respuesta al aumento de endotoxinas bacterianas (estímulo muy
específico del aumento de PCT) y citoquinas pro-inflamatorias (a-TNF, IL-6,..). Sin
27
embargo, las infecciones bacterianas inducen un importante aumento de su síntesis en
distintos tejidos y grupos celulares, localizados, principalmente, en hígado, pulmón,
riñón, aorta, vejiga y glándula suprarrenal.
Otros autores han hipotetizado otros enclaves para su síntesis, como algunas células
neuroendocrinas del Pulmón e Intestino y los Monocitos. Hasta la fecha, no se conoce
exactamente en donde se produce su síntesis y liberación. (24)
Durante los primeros días después de una fiebre séptica severa y de un choque séptico
se ha comprobado un aumento significativo de la PCT del plasma. En pacientes que
presentan “SIRS” no bacteriana, se ha comprobado que los niveles de PCT se
encuentran generalmente en la franja de valores bajos (<1ng/ml). No obstante, después
de un trauma múltiple o de una intervención quirúrgica mayor o bien se trata de
quemaduras graves o de recién nacidos, los niveles de PCT pueden aumentar
independientemente de un proceso infeccioso. Generalmente, el retorno a los niveles
normales es rápido y un segundo aumento de la PCT puede interpretarse en estos casos
como el desarrollo del episodio de fiebre séptica. Las infecciones virales, la
colonización bacteriana, las infecciones localizadas, los trastornos alérgicos, las
afecciones de autoinmunidad y el rechazo de trasplantes normalmente no inducen una
respuesta significativa de PCT (valores < 0,5 ng/ml). La determinación se debe realizar
siempre que se sospeche una septicemia, relacionada con un riesgo de infección materna
fetal o de infección nosocomial sistémica, esta se acompañará clínicamente de:
taquipnea, bradicardia, taquicardia, hipotensión arterial, hepatoesplenomegalia,
recapilarización retardada, hipotonía, irritabilidad, quejidos, necesidad de oxígeno,
deterioro gasométrico, apneas, etc.(12)
28
Aplicación Clínica De La Procalcitonina
Fuente: Evaluación del sistema cobas c 711 en dos centros. Utilidad clínica de la procalcitonina 2008. Pág. 7
Sin embargo, para la sepsis nosocomial existe comparativamente menos información
sobre estos marcadores que para la sepsis de transmisión vertical, y ninguna prueba de
laboratorio ha demostrado ser capaz de proporcionar un diagnóstico suficientemente
fiable y precoz, por lo que se siguen buscando nuevos marcadores de infección (25)
Fuente: Limitaciones de la procalcitonina como marcador único de sepsis neonatal de origen nosocomial, Bol
Pediatr 2007; 47: Pág. 287
En la última década se han publicado gran número de trabajos que han investigado
distintas citoquinas. Las más estudiadas han sido las Interleuquina: 1-β, IL -6, IL -8 y
29
el factor de necrosis tumoral (TNFα). La Interleuquina 6 (IL -6) es un pirógeno
endógeno que estimula en la hipófisis la producción de ACTH, interviene en la
producción de inmunoglobulinas, en la diferenciación de linfocitos B, activa a los
linfocitos T citotóxicos, células plasmáticas, modula la hematopoyesis y es la
responsable, junto con la IL -1, de la síntesis de proteínas de fase aguda como la PCR en
el hígado y alcanza su pico máximo a las 2 horas de inicio del estimulo bacteriano. La
producción de IL -6 es rápidamente inducida en el curso de las reacciones. (13)
Fuente: http://www.roche.es/fmfiles/re7127001/RocheInforma/RDI-2011-11-CURSOS.pdf Pág. 6
30
ORIGEN, INDUCCIÓN Y SÍNTESIS
La PCT es un precursor polipeptídico de la calcitonina, hormona implicada en la
homeostasis del calcio. Consta de 116 aminoácidos y tiene un peso molecular
aproximado de 12.6 KDa. Pertenece a un grupo de proteínas relacionadas entre sí,
denominadas “proteínas CAPA”, que incluye los péptidos relacionados con el gen de la
Calcitonina (CGRP I y II), la Amilina, la Adrenomedulina y la Calcitonina, junto con
sus precursores. El mRNA de la Calcitonina está codificado por el gen CALC-I, situado
en el cromosoma 11, que también codifica para la PCT. Su origen exacto aún no está
dilucidado. En condiciones fisiológicas la Calcitonina y sus precursores son sintetizados
por las células C neuroendocrinas medulares del tiroides en respuesta a la activación del
gen CALC-I. La hormona se sintetiza en el interior de gránulos con actividad
enzimática para su maduración a partir de sus precursores, y se almacena en dichas
células hasta su secreción mediada por un estímulo hormonal o metabólico. El principal
estímulo para la liberación de PCT durante una infección es la endotoxina bacteriana.
En sujetos sanos se produce un gran incremento en las concentraciones séricas de PCT a
las 3-4 h del estímulo de esta endotoxina, alcanzando concentraciones máximas a las 6-
8 h y permaneciendo elevada al menos durante 24-30 h. En modelos animales, se ha
demostrado que la PCT no es sólo un marcador sino también un mediador,
contribuyendo a la patogénesis de la sepsis y sus secuelas. Por otra parte, situaciones
críticas no asociadas a infección, como las quemaduras graves, los traumatismos
severos, o la cirugía mayor presentan incrementos séricos de PCT. En neonatos
también se ha descrito una elevación fisiológica de PCT, en las primeras 48- 72 h de
vida, probablemente debido al estrés sufrido durante el nacimiento. Todo esto sugiere
la existencia de otra vía de activación de PCT, relacionada con la respuesta inmunitaria.
Las citocinas, mediadores de la cascada inflamatoria, podrían ser los inductores de la
liberación de PCT tras un estímulo inflamatorio, infeccioso o no. El Factor α de necrosis
tumoral (TNF-α) tiene un papel central en la patogénesis del SRIS y la sepsis, aunque el
mecanismo que induce la liberación de PCT, en el cual también parece estar implicada
la Interleucina-1β (IL-1β), aún no es del todo conocido. (21)
31
Fuente: Esquema de síntesis de PCT fisiológica en las células C del tiroides (A), y tras un proceso inflamatorio
infeccioso bacteriano o vírico (B) (21)
FACTORES DE RIESGO Y VALORES REFERENCIALES
Los factores de riesgo fetomaternos incluidos son la rotura prematura de membranas,
diabetes mellitus, infección VIH, inmunosupresión entre otros. Debe realizarse en
cualquier momento después del parto, si se presume una fiebre de origen bacteriana de
acuerdo con el cuadro clínico y/o factores de riesgo. Los 2 primeros días de vida los
niveles de PCT son elevados fisiológicamente de manera que para este periodo se
aplican los valores de referencia específicos ya existentes. Los niveles que están sobre
ellos indican una infección bacteriana o una infección en curso, y su disminución del
30-50% al día es un signo de mejoría del estado clínico. A partir del 3 día de vida los
valores de referencia son los mismos que los del adulto; por lo tanto como sucede en los
pacientes de más edad, en los casos con valores menores 0.5 ng/ml, no es muy
probable que se presente una infección sistémica. Con valores sobre los 2 ng/ml es
muy probable de una infección sistémica, si se han excluidos otras causas de inducción
de PCT. Con niveles entre 0.5 y 2 ng/ml es imposible excluir una infección sistémica y
si se presentan signos clínicos de infección bacteriana su control incluirá reevaluación
clínica, mediciones repetidas de PCT, que aumenta en pocas horas después que esta
pase a ser sistémica (12).
Las mediciones deben repetirse 6 a 12 horas durante los primeros dos días de vida, si
superan los valores de referencia predicen una infección bacteriana, y en las 12 a 24
32
horas pasadas las 48 horas. Las mediciones monitorizaran la respuesta terapéutica
del neonato. A partir del 3 día de vida la PCT es un marcador de supervivencia en
neonatos con riesgo de infección nosocomial o de SIRS. Mientras no se excluya una
infección los recién nacidos con riesgo deben ser controlados, a fin de optimizar la
terapia. (12).
Valores de referencia para neonatos de 0-48 horas de edad
Edad en horas PCT (ng/ml)
0-6 2
6-12 8
12-18 15
18-30 21
30-36 15
36-42 8
42-48 2
Fuente: http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pdf
33
PROCEDIMIENTOS DE MEDIDA
Actualmente existen dos ensayos cuantitativos: inmunoluminométrico e
inmunofluorescente automatizado, y uno semicuantitativo por inmunocromatografía.
La técnica inmunoluminométrica permite la cuantificación de la
procalcitonina en suero. Se trata de una reacción enzimática tipo sándwich, donde se
añade la muestra de suero y, posteriormente, anticuerpos monoclonales contra el
fragmento calcitonina marcados con un derivado de acridina. Se realiza una incubación
de 1 hora y, posteriormente, lavados sucesivos y lectura de la luminescencia mediante
un luminómetro, que permite medir las unidades relativas de luz (RLUs) que son
directamente proporcionales a la concentración de procalcitonina de las muestras. (35)
La técnica inmunofluorescente automatizada está basada en la tecnología
TRACE®
(Time-Resolved Amplified Cryptate Emission). Consiste en la transferencia no
radiante de energía desde un donante (criptato) hasta un aceptante (XL 665), ambos
marcadores fluorescentes. El inmunoanálisis consta de anticuerpos policlonales contra
la calcitonina conjugados con criptato, y de anticuerpos monoclonales contra la
catacalcina conjugados con XL 665. Las moléculas de procalcitonina presentes en la
muestra se insertan entre los anticuerpos formando un inmunocomplejo. Cuando ambos
componentes se encuentran unidos a un inmunocomplejo, se amplifica la señal de la
fluorescencia emitida por el criptato como donante por el hecho de estar próximo al
aceptante (XL 665) y ocurre también a 665 nm. Esta señal de vida larga emitida por el
inmunocomplejo es proporcional a la concentración de procalcitonina en la muestra.
(35)
La técnica inmunocromatográfica Cuando la muestra de suero se aplica sobre
la tira, el trazador se une a la procalcitonina, y se forma un complejo antígeno-
anticuerpo marcado. Este complejo se desplaza por capilaridad, pasando a través del
área conteniendo la banda del test, donde se une a los anticuerpos contra la calcitonina
fijados y se forma un complejo sándwich. Cuando la concentración de procalcitonina es
mayor de 0,5 ng/mL, este complejo puede observarse como una banda coloreada. La
intensidad de la banda es directamente proporcional a la concentración de
procalcitonina en la muestra. Los resultados se expresan en un rango de valores de <
34
0,5, > 0,5, > 2 y > 10 ng/mL El trazador que no se ha unido difunde hasta la zona de la
banda control, donde se fija produciendo una banda coloreada, que será utilizada para
evaluar la fiabilidad del test.
MEDICIÓN DE LA PROCALCITONINA
La PCT es una proteína muy estable. Su medición se puede realizar en suero o en
plasma, a partir de sangre venosa o arterial. No tiene requerimientos especiales en el
manejo preanalítico. La muestra solo es estable 24 horas a 4-8 ºC. Si no se procesa en
ese plazo de tiempo hay que congelarla. La estabilidad a -20 ºC es de tres meses (39).
La concentración de PCT se puede medir por métodos cuantitativos o semicuantitativos.
(27)
Métodos cuantitativos
Los primeros inmunoanálisis cuantitativos manuales fueron sustituidos por métodos
inmunoquímicos automatizados. Esto ha supuesto mejor precisión, más fiabilidad,
mayor practicabilidad, menor tiempo de respuesta y un menor coste económico, lo que
ha permitido poder incorporar esta magnitud a la cartera de servicios de los laboratorios
de urgencias. Es importante señalar que aunque coexisten en el mercado distintos
métodos para medir la concentración de PCT, no todos presentan la misma sensibilidad
analítica ni funcional. Tener en cuenta esta característica es fundamental sobre todo en
el uso de la PCT en distintos ámbitos clínicos. (27)
Métodos semicuantitativos
Son métodos rápidos, se realizan en placas inmunocromatográficas y pueden no requerir
equipamiento. La concentración de PCT se expresa en cuatro rangos establecidos: <0,5
μg/L, ≥0,5 μg/L, ≥2 μg/L y ≥10 μg/L. (27)
Su interpretación clínica, en condiciones normales los niveles de PCT son
indetectables (< 0.05 ng/dl). Su correlación clínica a diferentes intervalos, se detalla
(28):
35
Menores de 0.5 ng/ml. En pacientes que presentan criterios de SIRS,
Insuficiencia orgánica o hipotensión inexplicada, estos valores descartan
infección sistémica bacteriana, por lo que se deben buscar otras causas, es
posible una inflamación o infección local. Si la medición se llevo a cabo en < 6
horas de iniciada la infección bacteriana, sus niveles pueden ser aun bajos, por lo
que ante la sospecha clínica deberá valorarse nuevamente 6 – 24 horas más
tarde. (28)
0.5 – 2 ng/ml: Respuesta Inflamatoria Sistémica significativa pero moderada. Es
posible una infección pero se conocen varias condiciones que también elevan la
PCT (Trauma grave, intervención quirúrgica, shock cardiogénico) en caso de
infección con sospecha de sepsis positivo, se debe repetir la medición dentro de
las siguentes 6 – 24 horas. (28)
2 -10 ng/ml: respuesta Inflamatoria Sistémica Grave debida, con alta
probabilidad, a una infección (fiebre séptica) a menos que se conozcan otras
causas de elevación de PCT, antes mencionadas. Existe un alto riesgo de
desarrollo de una disfunción orgánica. En caso de valores persistentemente
elevados por más de 4 días: reconsiderar la terapia bacterial. Se recomienda
llevar a cabo mediciones de PCT.
Más de 10 ng/ml: Importante respuesta inflamatoria sistémica casi
exclusivamente relacionada a sepsis grave o a un shock séptico, relacionada
frecuentemente con disfunción orgánica. Alto riesgo de letalidad, se recomienda
realizar determinaciones diarias. (28)
El nacimiento, la adaptación extrauterina y la colonización bacteriana intestinal
estimulan una reacción de fase aguda con liberación de PCT, por lo que en RN normales
las concentraciones de PCT llegan a valores pico a la 24 h de vida (1,0-2,5 ng/ml)
alcanzando valores normales a las 72 horas (23). Dada la prolongada vida media de la
PCT, se ha sugerido la posible utilidad de su cuantificación en sangre de cordón
umbilical en neonatos con riesgo de sepsis de transmisión vertical. Recientemente se
han descrito valores de referencia de PCT en suero de cordón cuantificada mediante
tecnología TRACE (Time Resolved Amplified Cryptate Emission). En un grupo de más
36
de 160 neonatos sin sepsis se observaron concentraciones entre 0.04 μg/L (IC 95% 0,02
a 0,06 μg/L) y 0,43 μg/L (IC 95% 0,35 a 0,60 μg/L) respectivamente. Sin embargo,
serán necesarios más estudios orientados a dilucidar si variables como la edad
gestacional, la rotura prolongada de membranas o la amnionitis clínica pueden ser
factores que eleven la concentración de PCT en sangre de cordón, lo que constituiría
una limitación a la hora de utilizar este marcador para la sepsis neonatal temprana. (22)
LIMITACIONES
Los niveles aumentados de PCT no siempre pueden relacionarse con una infección
bacteriana sistémica.
Se han descrito varias situaciones en las que la PCT puede aumentar por causas no
bacterianas, como, por ejemplo, las siguientes:
• Neonatos < 48 horas de vida (subida fisiológica)
• Los primeros días tras un trauma importante, una intervención quirúrgica
mayor, quemaduras graves, tratamiento con anticuerpos OKT3 y otros
medicamentos que estimulan la emisión de citoquinas proinflamatorias
• Pacientes con invasiones fúngicas invasivas, ataques agudos de malaria por
plasmodium falciparum (21)
• Pacientes con choque cardíaco severo o prolongado, anomalías de perfusión
orgánica severas y prolongadas, cáncer pulmonar de células pequeñas,
carcinoma de células C en el tiroides.
Los niveles bajos de PCT no excluyen automáticamente la presencia de infección
bacteriana.
Tales niveles bajos se pueden obtener, en las primeras fases de las infecciones, en
infecciones localizadas y en endocarditis subagudas. Por ello es fundamental el
37
seguimiento y la reevaluación de la PCT cuando hay sospecha de infección. La técnica
de medición de la PCT se elegirá según el uso clínico (26).
OTRAS APLICACIONES CLÍNICAS
Índice de lesión pulmonar por inhalación:
Pocos meses antes de la Guerra del Golfo, en 1991, un grupo de médicos de la armada
francesa se interesaron en un marcador de lesión pulmonar severa por inhalación de
gases tóxicos, por lo que se sugirió incluir a la PCT como un marcador potencialmente
utilizado para esta condición. Después de algunos meses de estudio con pacientes
quemados con o sin trauma por inhalación, se encontró que tenían niveles elevados de
PCT, muchos de los cuales se observaron en estudios iniciales de pacientes con trauma.
Las células neuroendocrinas pulmonares humanas (NEP) del epitelio bronquial
contienen y secretan CT (Calcitonina). Estudios in vitro de cultivos de células NEP han
demostrado que, en condiciones basales normales, este péptido está relacionado,
predominantemente, con la forma madura. Las células NEP son sensibles a irritantes,
óxido nitroso, hipoxia, humo de cigarro, nicotina y dietilnitrosamina. Debido a su
situación en la membrana basal y su proximidad cercana a los capilares, suficiente CT
sérica puede ser secretada de las células NEP para ejercer una influencia metabólica a
distancia. Algunas revisiones han reportado un rápido incremento en CT de las células
NEP durante la fase exudativa de la neumonía, y este proceso revierte cuando la
infección entra en fase crónica. Las lesiones pulmonares por inhalación están presentes
y es una de las mayores causas de muerte en pacientes quemados. Análisis en un estudio
prospectivo realizado por Nylen ES y colaboradores sobre PCT sérica en pacientes
quemados les permitió concluir lo siguiente:
1. La media entre la admisión y los subsecuentes niveles séricos de PCT fue
marcadamente elevada;
2. No existe correlación entre el tamaño de la quemadura y los niveles de PCT.
3. Existe una fuerte correlación entre mortalidad con niveles elevados de PCT.
38
4. PCT correlaciona positivamente con sospecha de lesión pulmonar.
5 En resumen pacientes quemados con lesión por inhalación secretan PCT
predominantemente del pulmón. (34)
Meningitis viral: En 70 a 80% de los casos, los exámenes microbiológicos,
tinción de Gram y pruebas para antígenos solubles, confirman el diagnóstico de
meningitis bacteriana en menos de una hora. En el restante 20 a 30% de los casos, el
clínico debe esperar el resultado de la bioquímica sanguínea de urgencia o el estudio de
líquido cefalorraquídeo (LCR) para determinar el tratamiento. Los virus son la causa
más común de meningitis, pero muchos niños que presentan meningitis viral reciben de
manera innecesaria antibióticos por falta de un criterio definitivo, ya que ninguno de los
exámenes convencionales distingue entre infecciones de etiología viral y bacteriana.
Una meningitis bacteriana puede, en fases iniciales, presentarse con todas las
características bioquímicas y celulares de una meningitis viral. Los análisis de LCR son
generalmente ambiguos y las PCR generalmente analizadas en emergencias facilitan el
diagnóstico etiológico. La PCT se incrementa durante infecciones bacterianas y bajos
niveles se encuentran persistentemente en el curso de infecciones virales y
enfermedades inflamatorias. Las concentraciones de PCT parecen ser el mejor indicador
clínico para el diagnóstico de meningitis viral; sin embargo, no constituyen un examen
virológico. (34)
Neurotrauma: La respuesta inflamatoria local en el caso de neurotrauma está
mediada por niveles elevados de citocinas proinflamatorias, las cuales se piensa juegan
un papel importante en el desarrollo de edema vasogénico después de una lesión
cerebral traumática. Otra complicación, es el desarrollo de sepsis nosocomial,
particularmente neumonía y ventriculitis. El incremento en la frecuencia de ventriculitis
resulta del trauma craneal, de la penetración de cuerpo extraño y del uso frecuente de
drenajes ventriculares externos para el monitoreo de presión intracraneal. Sin embargo,
la neurosepsis puede ser difícil de separar de la respuesta inflamatoria resultado de un
daño cerebral primario en el terreno clínico o sobre los parámetros de laboratorio
comúnmente utilizados. Esta distinción puede tener implicaciones diagnósticas,
terapéuticas y pronósticas. Se ha demostrado una alta incidencia de SRIS en pacientes
con traumatismo craneoencefálico y hemorragia subaracnoidea durante la primera
39
semana de la lesión. Esta alta incidencia demostrada de SRIS crea el dilema de cuándo
diagnosticar sepsis en este tipo de pacientes. Diversos estudios han demostrado que los
niveles de PCT se elevan de acuerdo con la gravedad de la lesión (debido a la severidad
de la infección). (34)
Lesión renal: Infección febril del tracto urinario es una patología pediátrica
frecuente. Comúnmente, son utilizados parámetros clínicos), así como marcadores de
laboratorio (recuento leucocitario y valores de PCR), los cuales no diferencian entre una
pielonefritis aguda real de una infección del tracto urinario inferior, especialmente en
pacientes pediátricos. Esta distinción, sin embargo, es esencial debido al riesgo de daño
en el parénquima renal, que en el caso de la pielonefritis requiere terapias más agresivas
debido a su potencial para desarrollar hipertensión arterial e insuficiencia renal.
Diversos estudios han demostrado que niños con niveles elevados de PCR no presentan
lesión renal (especificidad 26.1%), lo que genera costos innecesarios al hospital.
Cuando se compara la severidad de la lesión renal encontrada en correlación con PCR,
ésta se halla en el límite («borderline»), lo que contrasta con la alta correlación
significativa a los valores elevados de PCT. Se ha encontrado una especificidad mayor
de PCT (82.6%) en comparación con PCR. Sin embargo, la PCT por sí sola no debe
utilizarse para identificar toda lesión renal, debido a que 30% de los pacientes con PCT
normal desarrolla lesión renal grado 1 ó 2, de acuerdo con el estudio de centellografía.
A pesar de esto, la PCT representa el primer parámetro biológico encontrado que
correlaciona con la severidad de la lesión renal durante el diagnóstico. También es
importante recalcar que los niveles medios de PCT no diferencian entre los casos que
presentan reflujo vesiculoureteral de aquellos que no lo presentan. (34)
Marcador de infección nosocomial: Los rangos de infección nosocomial son
mayores que en otros lugares, debido a que son recién nacidos de muy bajo peso,
inmaduros inmunológicamente y expuestos a múltiples procedimientos invasivos
diagnósticos y terapéuticos. Es esencial que los pacientes que desarrollan infección
como complicación en las UCI reciban antibioticoterapia de manera eficaz y temprana.
Sin embargo, los signos clínicos tempranos de infección nosocomial pueden
confundirse con varias condiciones no infecciosas, y el resultado definitivo del
hemocultivo no está disponible inmediatamente. Adicionalmente, los cultivos pueden
40
sufrir pobre sensibilidad en presencia de infecciones «inmensas». La PCT, como en
otros estudios, ha demostrado un valor diagnóstico mayor a PCR en este tipo de
pacientes. (34)
Marcador de seguimiento en complicaciones de trasplante: La historia y el
manejo de un enfermo en cuidados intensivos que sufre una infección sistémica o sepsis
o quien está en peligro de un choque séptico es diferente al paciente que ha recibido o
recibirá un trasplante. Ellos generalmente reciben un gran número de transfusiones de
donadores ajenos; después de la cirugía, el paciente experimenta una inmunosupresión
agresiva además del uso de esteroides. Bajo este benéfico tratamiento antirrechazo, el
paciente queda expuesto a sufrir infección por gérmenes oportunistas. Infección (de
acuerdo al Registro Europeo de Trasplantes se presenta en 50% de los trasplantes
durante el primer año, de las cuales, 40% son virales, 42% bacterianas, 10% fúngicas y
8% por protozoarios) y rechazo (ocurre en más de 60% de los pacientes trasplantados).
En este estado clínico, el diagnóstico temprano es importante para establecer el
tratamiento adecuado. Ningún otro parámetro como PCR, IL-6, IL-8, FNTα, α2-
macroglobulina son útiles individualmente. La PCT se considera un excelente marcador
para identificar infecciones no virales de rechazo en pacientes trasplantados. (34)
Predictor de necrosis infectada en pancreatitis aguda: Infección en la
necrosis pancreática es la complicación principal en el curso de la pancreatitis aguda (el
rango no excede 10%). La existencia de necrosis incrementa significativamente la
incidencia de infección por arriba de 80%, y esto se asocia con un mayor impacto sobre
el curso clínico, el manejo futuro y las consecuencias (morbimortalidad) de esta
enfermedad. Existen datos que demuestran que la PCT es el primer parámetro
bioquímico que se correlaciona tanto con falla morfológica de la necrosis infectada y la
severidad de complicaciones sistémicas asociadas en pacientes con pancreatitis aguda
severa. La PCT es un nuevo parámetro potencial para identificar pacientes en riesgo de
desarrollar complicaciones infecciosas en pancreatitis aguda. (34)
Seguimiento de infección con Plasmodium falciparum: La densidad sanguínea
periférica del parásito constituye el mejor parámetro de severidad de la enfermedad y se
considera el estándar de referencia para este propósito; sin embargo: a) en países donde
la malaria no es endémica, muchos pacientes son diagnosticados y tratados en centros
41
médicos con poca o nula experiencia de la enfermedad, por lo que la correcta
identificación del parásito puede ser irrealizable en estos sitios, b) la densidad sanguínea
periférica del parásito puede no reflejar adecuadamente el número total de parásitos
involucrados en el proceso fisiopatológico, c) una proporción variable de eritrocitos que
contienen formas maduras del parásito pueden ser secuestrados de la circulación
periférica por citoadherencia a vénulas capilares y postcapilares del endotelio de
órganos vitales. (34)
Derivación cardiopulmonar: La cirugía cardiaca está basada en el uso de
derivación cardiopulmonar, el extenso contacto sanguíneo con superficies extrañas
tiene un profundo impacto en el paciente y causa estimulación del sistema inmune. La
PCT sirve como un marcador pronóstico temprano en pacientes bajo cirugía de
derivación cardiaca. (34)
Marcador de actividad en enfermedad autoinmune: Pacientes con alta
actividad de enfermedad autoinmune se encuentran inmunocomprometidos mediante el
uso de terapia inmunosupresora y, por lo tanto, tienen alto riesgo de desarrollar
infección sistémica severa. En estos pacientes el diagnóstico entre enfermedad
autoinmune activa e infección invasiva generalmente se dificulta, debido a que la
presentación clínica puede ser similar. En la detección de infección concomitante con
enfermedad autoinmune, la PCT ha demostrado ser superior a otros marcadores de
inflamación; sin embargo, la determinación de valores de PCT no reemplaza la
necesidad de pruebas microbiológicas o de procedimientos endoscópicos o radiológicos,
pero puede proveer un diagnóstico más rápido y adicionar certeza al mismo. (34)
42
Estudios en otras entidades Hospitalarias manifiestan:
Roche Diagnostics informa. Biomarcadores de sepsis en sangre del cordón para el
diagnóstico de sepsis neonatal precoz. Informa que las enfermedades infecciosas son
una causa importante de morbilidad y mortalidad en el período neonatal. Entre ellas, la
sepsis temprana es considerada como una de las condiciones que amenazan la mayor
parte de este período. El diagnóstico de sospecha de la sepsis neonatal se fundamenta en
una serie de factores de riesgo, parámetros clínicos y analíticos inespecíficos, por lo que
en muchas ocasiones resulta difícil valorar cuándo es conveniente iniciar tratamiento
antibiótico. Por otro lado, el diagnóstico de confirmación depende de los resultados de
los Hemocultivos, que en el período neonatal presentan menor rentabilidad debido a que
el volumen de extracción es, muchas veces, insuficiente para detectar bacteriemias, ya
que en algunos casos son intermitentes. De ahí la importancia de disponer de algún
marcador bioquímico que nos permita predecir la probabilidad de infección, así como
apoyar el diagnóstico clínico de sepsis. Por lo tanto, la identificación de herramientas
para la detección rápida de sepsis temprana es un objetivo de gran relevancia en la
medicina perinatal, ya que un diagnóstico precoz y exacto conduce a un tratamiento
adecuado, mejorando así potencialmente el pronóstico final de estos pacientes. La
instauración precoz del tratamiento adecuado es muy importante para mejorar la
evolución y el pronóstico de esta entidad clínica. Por esta razón se hace necesario
encontrar una prueba o pruebas diagnósticas con adecuada sensibilidad, especificidad
y valor predictivo negativo, que permitan identificar al neonato infectado, evitando así
la antibioterapia en el neonato no infectado. En la actualidad, diferentes
investigaciones se centran en el estudio de estos Biomarcadores en sangre de cordón
para el diagnóstico de los cuadros de sepsis neonatal precoz. Sin embargo, a pesar del
número de pruebas disponibles, ninguno de estos marcadores es absolutamente
confiable y preciso de un diagnóstico precoz. Las bacterias causantes de la infección en
la sepsis neonatal se identifican mediante el Hemocultivo, considerado como estándar
de oro, que permite además determinar la susceptibilidad bacteriana a los antibióticos.
Éste es el método más utilizado prueba de diagnóstico en muestras de sangre neonatal
tiene baja sensibilidad y especificidad para la detección de los agentes causales de la
infección. Este hecho se relaciona con el poco volumen (<1 ml) de sangre que se puede
43
extraer al recién nacido. Por estas razones se requieren metodologías que permitan
análisis rápidos, precisos y de alta sensibilidad (13)
Universidad de Cuenca (Ecuador). Utilización de la Procalcitonina como indicador para
el diagnóstico de Sepsis Temprano en Neonatología del Hospital Vicente Corral
Moscoso cuenca, 2007
Se estudiaron a 75 neonatos ingresos en el área de UCIN menores de 2000 gr es del
20% (15 neonatos). Los hijos de cuyas madres padecieron de antecedentes infecciosos:
más de 15 horas presentaron sepsis con mayor frecuencia. Al igual los que recibieron
técnicas invasivas pero sin diferencia estadística significativa. La asfixia no tuvo
relación con la evolución de la sepsis porque ninguno tuvo Hemocultivo positivo. La
prueba tiene una alta sensibilidad (93.3%), lo cual indica que hay un alto porcentaje de
falsos positivos. Valores de PCT superiores a 10ng/dl, se pueden determinar de mejor
forma los verdaderos negativos, con valores inferiores no se descartó sepsis (14).
Tesis doctoral. Biomarcadores de sepsis en sangre del cordón para el diagnóstico de
Sepsis Neonatal Precoz. Murcia, 2012
En este estudio los marcadores bioquímicos en sangre del cordón “no han resultado de
utilidad en el diagnóstico de sepsis neonatal precoz, los datos clínicos son determinantes
en el diagnóstico de sepsis neonatal precoz”. Las técnicas de biología molecular usadas
fueron ventajosas en la detección de microorganismos, que fueron indicadores de
sospecha de sepsis en sangre del cordón.
Revista chilena de Infectología. Procalcitonina para el diagnóstico de la sepsis
tardía en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento. En este estudio, la
medición de PCT aparece como un marcador superior a la PCR y el RL en el
diagnóstico de sepsis tardía en RNMBP cuando se utiliza el Hemocultivo como
"estándar de oro" de infección.
Sus hallazgos son concordantes con Vazzalar, que en 67 RNMBP estableció que los
niveles de PCT fueron significativamente superiores en los pacientes infectados (5,47
ng/ml) en relación a los no infectados (0,43 ng/ ml). Con un valor de corte de 0,5 ng/ml
la PCT obtiene una sensibilidad de 97% en relación al 73% de la PCR. Jacquot reportó
44
un valor de corte de la PCT en 0,6 ng/ml en 73 RNMBP siendo el valor predictor para
diagnóstico de sepsis tardía de la PCT superior a la PCR (área bajo la curva ROC 0,88
vs 0,77) alcanzando una sensibilidad de 100% y un valor predictor negativo de 100%.
Los autores concluyen que un valor inferior a este punto de corte podría excluir una
sepsis tardía. Finalmente, un estudio multicéntrico italiano demostró que un nivel
plasmático de PCT > 2,4 ng/ml alcanza una sensibilidad de 65% y especificidad de 84%
para el diagnostico de sepsis tardía en RNMBP. El valor de corte ideal para la PCT es
objeto de discusión. En RN a término y pre-término se han reportados valores de corte
de 0,6 a 2,3 ng/ml con sensibilidades que van desde de 97 a 69%24
. (17)
Acta bioquímica clínica latinoamericana. Procalcitonina, ¿marcador de elección de
infección bacteriana en 2007?
Dada la especificidad de la PCT en las infecciones bacterianas la utilización de este
marcador para discriminar los pacientes en los que está indicada la terapia con
antibióticos. El equipo de Beat Müller en Suiza ha publicado la factibilidad y el aporte,
la medición de la PCT en el Servicio de Urgencias. Los pacientes sospechosos de
infección respiratoria baja se randomizaron en dos grupos: uno en el que la terapia con
antibióticos se implantó en función del resultado de la PCT dosificado con urgencia
(con umbrales decisorios de 0,1 y 0,25 ng/mL); y otro que se abordó de modo usual.
Ambos grupos eran comparables al abordaje y en su perfil evolutivo durante 30 días
(sin hospitalización secundaria, admisión en reanimación o defunciones en el grupo en
el que se actuó según los valores de PCT). El principal resultado de este estudio es que
el 83% de los pacientes del grupo estándar recibieron antibióticos, contra solamente el
44% del grupo guiado por la PCT (p<0,0001). Este estudio de intervención demostraba
de una parte, que el uso en urgencias de la PCT, como herramienta para el
tratamiento con antibióticos en las sospechas de infección respiratoria baja, no alteraba
el pronóstico ni la evolución de los pacientes; y por otra parte, permitía evitar el 47% de
terapias con antibióticos no justificadas. Indirectamente demuestra que una buena parte
de los cuadros respiratorios pueden curarse sin antibióticos, ya tengan una etiología
viral o se deban a una afección infecciosa limitada al árbol respiratorio. El mismo
equipo acaba de confirmar recientemente estos primeros datos y ha publicado que el
control de la disminución de PCT en el curso del tratamiento de las neumonías
45
comunitarias (NAC), permite reducir de la duración del tratamiento con antibióticos.
Por supuesto, son necesarios otros estudios de intervención para precisar el lugar de este
marcador en el proceso diagnóstico que conduce a la prescripción de una terapia con
antibióticos (18).
46
III. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio se realiza en el área de Hospitalización Materno Infantil del
Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, ubicado en la Av. 25 de
Julio. Guayaquil.
3.1.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
El lugar donde se realiza el estudio está ubicado en la provincia del Guayas, cantón
Guayaquil, geográficamente ubicado en el sur de la ciudad: Av. 25 de Julio. Paralelo al
Mall del Sur, vía puerto marítimo. Contamos con clima húmedo y gastronomía variada.\
3.1.3 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación conlleva de los años 2011 – 2012.
3.1.4 RECURSO UTILIZADO
3.1.4.1. Recurso humano: Dra. Ana Zambrano. Dr. Ángel Ortiz, Dra. Luz Villa
Postgradista de Neonatología.
3.1.4.2. Físico: guantes, jeringuillas, tubos recolectores para la muestra, fichas
médicas, torundas de algodón, alcohol, tijeras, esparadrapos, sobre para recopilar los
resultados, y material de papelería en general.
3.1.5. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.5.1 Universo. Todos los neonatos que nacieron con antecedentes infecciosos en el
Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. 2011-2012.
3.1.5.2. Muestra. Los neonatos que nacieron con antecedentes infecciosos y los que
debutaron con sepsis clínica.
3.2 METODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION: Descriptiva, correlacional, prospectivo. 47
3.2.2 DISENO DE LA INVESTIGACIÓN: No experimental
3.2.3OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS. Los
instrumentos a utilizar serán las historias clínicas de los pacientes. Las fichas médicas
fueron organizadas por médicos residentes en la fecha de atención al paciente y cubren
los aspectos de afiliación, clínico, diagnóstico y tratamiento, etc. La información de los
datos maternos fueron realizados a las gestantes y a sus familiares en el momento del
ingreso a la unidad materno infantil, sobre sus antecedentes patológicos personales
(previo y durante el embarazo). Los equipos a utilizarse serán: báscula neonatal, cinta
métrica, tallímetro, termómetro, termocunas cerradas y abiertas, sensores neonatales,
tensiómetros, saturador transcutaneo, imágenes, máquinas de acucheck, tirillas para
medir densidades urinarias y “nidos estériles” para neonatos prematuros.
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
3.2.4.1 Criterios de inclusión: Las muestras directas de sangre tomadas del neonato al
ingreso y del cordón umbilical a su nacimiento. Recién nacido con antecedente
infeccioso entre las 6 a 12 horas durante los primeros dos días de vida, y 12 a 24
horas pasadas las 48 horas de los ingresados en el área de Neonatología. Neonatos
con mala evolución clínicas a pesar del esquema terapéutico. Los recién nacidos que
llegan derivados de otra institución con clínica de sepsis tardía.
3.2.4.2 Criterios de exclusión: Recién nacidos fallecidos antes de la toma de la
muestra. Neonatos con malformaciones congénitas. Recién nacidos sin antecedentes
infecciosos.
3.2.5 ANALISIS DE LA INFORMACIÓN
El estudio se realizará utilizando la información contenida en las H. Clínicas de los
pacientes atendidos durante el periodo de estudio, la misma que será tabulada en
cuadros, gráficos, para cada una de las variables en estudio, así como la combinación
entre las mismas para su análisis e interpretación. Se utilizaran indicadores de
dispersión y de concentración principalmente media, mediana, moda, desviación típica,
varianza. Además, se realizaran curvas de tendencia, mediante análisis de regresión y
correlación. 48
3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Según lo refiere la Constitución de la República del Ecuador del Título VII. REGIMEN
DEL BUEN VIVIR. Capítulo primero. Sección segunda. Artículo 362.- “la atención de
salud como servicio público se presentará a través de entidades estatales, privadas,
autónomas, comunitarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y
garantizaran el conocimiento informado, el acceso a la información de los pacientes.
Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los
niveles de atención y comprenderán todos los procedimientos de diagnóstico,
tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios”.
3.2.7 Presupuesto: Autofinanciado
49
3.2.8 Cronograma de actividades. 2013
Nivel sérico de Procalcitonina como marcador precoz de Sepsis Neonatal
Cronograma Enero
Y
Febrero
Marzo Abril Mayo
primera
quincena
Mayo
últimas
quincena
Recolección de datos x
Tabulación de datos x
Revisión del material bibliográfico x
Análisis e interpretación x
Corrección del anteproyecto x x x
Elaboración del informe definitivo x
Entrega del informe final x
50
IV. RESULTADOS Y ANALISIS
GRÁFICO 1.
DISTRIBUCION DE NEONATOS NACIDOS EN EL PERIODO 2011-2012 CON
RIESGO INGRESADOS. H.T.M.C.
RECIEN NACIDOS
2011 3644 RN 495 Ingresados 13.60%
2012 2839 RN 300 Ingresados 10.60%
En el gráfico observamos que existe el mayor número de ingresos anuales para el 2011
que equivalen al 13.6%, diferente a los resultados del 2012 donde se evidencia una baja
de ingresos del 3%, como lo observamos en la gráfica.
3644 RN
495 INGRESADOS
13,60%
2839 RN
300 INGRESADOS
10,60%
20
11
-20
12
RECIEN NACIDOS
Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS
Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia
51
GRÁFICO 2.
OBJETIVO 1. DISTRIBUCION DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LOS
151 NEONATOS QUE NACIERON CON ANTECEDENTES INFECCIOSOS:
AL NACER. H.T.M.C. 2011-2012.
RN/PESO NACIDOS
<1500gr 15 (9.93%)
1501-2000gr 14 (9.27%)
2001-2500gr 16 (10.59%) (19.86%)
2501-3000gr 70 (46.35%)
>3000gr 36 (23.84%) (70.16%)
En el gráfico observamos un mayor porcentaje de nacidos con antecedente infeccioso
para el peso de 2501 – 3000 gr equivalente al 46.35%, y el menor porcentaje para los <
1500gr con el 9.93%. Estos valores no representan el porcentaje de ingreso pues los de
menor peso ingresaron el 100%, seguidos del grupo del 2001-2500gr con ingreso del
75%, esto es evidente ya que los de menor peso sea por prematurez o RCIU mas las
nuevas técnicas de supervivencia lo hacen más susceptible a infectarse, en relación a los
neonatos de mayor peso como los de2501-3000gr de este grupo ingresaron el 32.85% y
los > 3000gr que reflejan el 27.77% de ingresos, como lo refleja la tabla
<1500gr 1501-2000gr 2001-2500gr 2501-3000gr >3000gr
15 RN (100%) 14 RN
(64.28%) 16 RN (75%)
70 RN
(32.85%)
36 RN
(27.77%)
RN / PESO
Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS
Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia
52
GRÁFICO 3.
OBJETIVO 1. DISTRIBUCION DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LOS
151 NEONATOS QUE NACIERON CON ANTECEDENTES INFECCIOSOS:
AL NACER. H.T.M.C. 2011-2012.
EDAD GESTACIONAL NACIDOS
<30 S.G 8 (5.29%)
31-36 22 (14.56%) 19.85%
37-39 85 (56.29%)
40 S.G 36 (23.84%) 80.13%
De los 151 neonatos con antecedentes infecciosos el mayor porcentaje de nacimientos
se oriento al grupo de 37 – 39 SG (56.29%) y el menor porcentaje para los < 30
semanas de gestación (5.29%). Inversamente se observa que a menor edad gestacional;
<30SG los ingresos fueron del 100%, con un menor porcentaje de 27.22% para los > 40
SG. Esto es apoyado con la literatura que refiere a menor edad gestacional menor
madurez inmunológica. Los no ingresados pasaron al Dpto. de Alojamiento Conjunto,
completaron tratamiento IM o IV y fueron dados de alta con la madre; clasificados
como neonatos con riesgo infeccioso por antecedente materno y no infectados. Por todo
esto se debe puntualizar el trabajo en equipo con el Dpto. de Ginecología para valorar
el uso de antibióticos antes del parto en mujeres con clínica infeccioso.
<30 S.G 31-36 37-39 >40 S.G
8 (100%)
22 (90.9%)
85 (38.82%)
36 (27.77%)
EDAD GESTACIONAL
Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS
Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia
53
GRÁFICO 4.
OBJETIVO 2. EXPOSICIÓN DE LA PROCALCITONINA COMO
MARCADOR PRECOZ DE SEPSIS NEONATAL EN LOS 151 NEONATOS EN
ESTUDIO. H.T.M.C. 2011-2012.
PCT > 2 ng/ml PCT < 2 ng/ml
Positiva inicial 20 RN (13.24%) 96 RN (63.57%)
>72 horas 19 RN (12.58%) 16 RN (10.59%)
Con uso de la PCT en los 151 neonatos con antecedentes infecciosos el 25.8% de ellos
presenta resultados patológicos fuera del rango referencial, y que el mayor porcentaje
74% refleja valores normales, esto es de vital importancia ya que la sepsis neonatal es
una problemática importante porque el recién nacido presenta manifestaciones clínicas
inespecíficas, y con estos valores nos orientan a iniciar pronto el manejo clínico y frenar
asi el uso indiscriminado de antibiótico.
Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS
Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia
54
GRÁFICO 5.
OBJETIVO 3. ANALISIS DE LOS RESULTADOS PATOLÓGICOS DE
PROCALCITONINA COMO GUÍAS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD
NEONATAL EN EL ÁREA DE UCIN. H.T.M.C. 2011-2012.
RN nacidos Estables 103 RN (68.21%)
RN fallecidos Inestable 48 RN (31.78%)
Con el empleo de la PCT a los 151 neonatos con antecedentes infecciosos, el 47% de
estos niños tuvo clínica inestable y de ellos el 25% con valores patológicos de PCT.
Con la terapéutica inmediata y pronta se disminuyo la mortalidad al3.3%, la literatura
refiere que la elevación de la PCT es específicamente bacteriana pero dentro de los
fallecidos tenemos 1 con aislamiento de cándida. Además recalcamos que se debe tomar
en cuenta los valores de PCT antes de la instalación de ATB pues todos los RN que
pasaron al Dpto de A/C recibieron ATB y solo el 8.7% de ellos presento valores
elevados de este Biomarcador.
Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS
Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia
146 NACIDOS
55
GRÁFICO 6.
OBJETIVO 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS VALORES SÉRICOS DE
PROCALCITONINA COMO ORIENTADOR DIAGNÓSTICO DE SEPSIS
PRECOZ CONFIRMADA CON LOS CULTIVOS. H.T.M.C. 2011-2012.
Valores de PCT ng/ml
TIEMPO 1 5 10 30 50 70
RN/ Cordón 2
RN/24 horas
RN/48 horas
5 1
1 1
RN/72 horas 1 4
RN/96 horas 4
1
Es importante subrayar que de los 151 neonatos con antecedentes infecciosos; 71 RN
fueron ingresados (47%) y 20 muestras (28.16%) de esta población dio resultados
positivos en los cultivos, 2 de ellas pertenecen a sangre de cordón (2.8%) y las 18
muestras restantes (25.35%); también resultaron positivas tanto para hongos como para
bacterias, el mayor número de neonatos (9RN) está con valores de 5 ng/ml, seguidos de
1ng/ml (7RN). Por lo que aquí se plantea un interrogante para futuros estudios, ya que
estas técnicas de biología molecular podrían predecir acontecimientos tempranos antes
de obtener el hemocultivo que normalmente demora aprox. 72 horas antes de proyectar
un resultado positivo o negativo, pero si el neonato mantiene clínica o síntomas de
sepsis se podrá instalar el tratamiento adecuado precozmente.
0
1
2
3
4
5
6
1 5 10 30 50 70
RN/Cordón
24 horas
48 horas
72 horas
96 horas
Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS
Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia
PCT ng/ml
R
N 2.8%
%
5.63%
7%
1.4%
5.63%
1.4% 1.4% 1.4%
56
RESULTADOS DE CULTIVOS
LUGAR GERMEN AISLADO V/M DERIVADO
C. Umbilical Staphylococcus Subespecies Capitis V Mielomeningocele
Staphylococcus Ingdunensis V
48 Horas Pseudomona Aeuriginosa (H) V
Cándida (H) V
Serratia Fonticola (H) V
Staphylococcus Aureus(H) V
Stenotrophomona Maltophilia(H) V
72 Horas Staphylococcus epidermidis(H) V
Nickerson en orina V
Cándida (H) M
Shiguella (H) M
Cándida (H) V
96 Horas Pseudomona Aeuriginosa (H) V
Cándida (H) V
Nickerson en orina V
Nickerson en orina M
Nickerson en orina V
57
GRÁFICO 7.
OBJETIVO 5. ANALISIS DE LOS VALORES DE PROCALCITONINA
RELACIONADOS CON LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS DE LA SEPSIS
NEONATAL. H.T.M.C. 2011-2012.
Valores de PCT ng/ml
PATOLOGIAS 1 5 10 20 30 40 50 80 100
S. Precoz 18 12 5 1 1 1 3 2
RI x AM 51 4 1
BNM 75 14 5 3 2 1
Recalcamos que de los 151 neonatos con antecedentes infecciosos; 71 RN fueron
ingresados (47%), pesar que la PCT >2 después de las 48 horas es indicador de sepsis,
el cuadro nos revela que la Sepsis Precoz (25.3%), BNM (85.9%) y el Riesgo Infeccioso
por Antecedente Materno (71.8%) manifiestan valores de PCT de 1 ng/ml, pero resalta
que en los controles subsiguientes estos valores se aumentaron hasta 100 ng/ml, excepto
para los RN con antecedentes infecciosos pues en sus controles llegaron hasta 10
ng/ml. Es decir que la PCT solo se aumento en los procesos infecciosos puros, esto lo
convierte en un fiel marcador de sepsis precoz como lo revela el gráfico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 5 10 20 30 40 50 80 100
S. Precoz
RI x AM
TARDIA
16.9%
Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS
Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia
PCT ng/ml
R
N
71.8%
25.3%
85.9%
1.4% 5.6%
1.4%
4.2%
19.7%
7%
BMN
58
GRÁFICO 8
OBJETIVO 5. ANALISIS DE LOS VALORES DE PROCALCITONINA
RELACIONADOS CON LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS DE LA SEPSIS
NEONATAL. H.T.M.C. 2011-2012.
Valores de PCT ng/ml
PATOLOGIAS 1 5 10 20 30 40 50 80 100
N. Nosocomial 3 5 10 1 1 2 2
H. Pulmonar 1 1 2 2
NEC 9 10 5 1 1 1 2 1
Neuroinfección 1 1
Además de Sepsis Precoz (25.3%), BNM (85.9%) y el RIxAM (71.8%) tenemos a la
N. Nosocomial (14%) y NEC (14%) que al ser patologías relacionadas con la sepsis
neonatal pueden llegar a obtener hasta valores de PCT desde 1 hasta 80 ng/ml, como lo
revela la literatura. No muy distante tenemos a la NEC (14%). Los valores de
relevancia que desde su inicio estuvieron altos fue la Neuroinfección y S. Tardía (PCT
50 hasta 80ng/ml) como lo destaca en la bibliografía; la PCT es muy sensible en estas
patologías. Llamó la atención que a pesar que la hemorragia pulmonar puede ser
secundaria a múltiples causas infecciosas o no, también mostro valores altos de PCT,
llegando que equivale al 1.3% del grupo de estudio. Esto nos orienta a continuar
estudiando a la PCT no solo en procesos infecciosos, sino también en otras patologías
que alteran la clínica del RN. Como lo demuestra en el gráfico.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11
1 5 10 20 30 40 50 80 100
N. Nosocomial H. Pulmonar NEC Neuroinfección
4.2%
Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS
Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia
R
N
12.6
%
7%
14%
7%
1.4% 2.81%
PCT ng/ml
59
GRÁFICO 9.
OBJETIVO 6. VALORACIÓN DE LA PROCALCITONINA COMO
MARCADOS TERAPÉUTICO SECUNDARIO AL USO DE ANTIBIÓTICOS
48 H 72 H 96 H > 97 H
RN 0-6 H PCT > 2 1 4 2 3
RN 6-30 H PCT > 22 1 2 0 0
RN 48 H PCT > 2
5 3 4
Una de la ventajas de la PCT es tener una orientación sobre el estado infeccioso del
RN, por ello en esta tabla se valora los resultados secundarios a la terapéutica,
demostrando a las 72 horas el mayor número de niños con respuesta positiva al
esquema de ATB. La PCT es una herramienta analítico-clínica que a más de ser un
marcador de infección sistémico de origen solo bacteriano, es un marcador evaluador
de la respuesta terapéutica, e incluso puede normalizarse muy rápidamente desde el
momento en que la antibioterapia es activa contra el agente causal, aunque la fiebre no
desaparezca.
No C. 48 H 72 H 96 H >97 H
1
4
2
3
0
1
2
0 0 0
5
3
4
Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS-25RN
Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia
4%
16% 20%
8% 8%
12%
16%
60
V. DISCUSIÓN
En este estudio se estableció que los niveles de PCT fueron significativamente
superiores en los neonatos infectados en relación a los no infectados. Una ventaja de
nuestro estudio fue la medición de la PCT, realizada con muestra del cordón umbilical y
después de las 72 h de vida, esto permitió valorar el aumento fisiológico de los niveles
de PCT que se producen las primeras 48h en RN normales o con riesgo infeccioso, y,
los valores reales después de este periodo. A pesar de sus propiedades favorables, el
uso de estos marcadores de infección no se encuentra disponible en todas las entidades
hospitalarias de manera permanente esto ha sido una de las limitaciones en nuestro
trabajo unido al escaso número de pacientes incluidos, el antecedente de RN muy
prematuros que por sus complicaciones propia de la edad ameritaron manipulación
mínima y extracciones sanguíneas escasas, además la ausencia de otros marcadores
para la comparación de su evolución a la par con las patologías clínicas antes y después
de iniciarse el tratamiento adecuado. Al utilizar el hemocultivo como “estándar de oro”
de infección, es posible que algunos casos de verdadera infección del torrente sanguíneo
no hayan sido confirmados por cultivos sanguíneos falsamente negativos debido a
factores como el uso de antimicrobianos intraparto, extracción de volúmenes pequeños
de sangre, lugar inadecuado para la extracción esto conllevo a que hayan pocos recién
nacidos con germen aislados que revelaron altos niveles de PCT (28.16%). Así como
la PCT está muy influenciada por la elevación fisiológica que se produce durante las
primeras 48 horas de vida la aparición más tardía de las sepsis nosocomiales permite
obviar este fenómeno. El informe emitido en la revista de la Sociedad Americana de
Pediatría (Recommendations for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal
(GBS) Disease) no se incluye el uso de marcadores de infección para la evaluación de
sepsis neonatal precoz, resalta únicamente el resultado microbiológico del hemocultivo
al nacimiento y el recuento leucocitario y plaquetario a las 6-12 horas de vida, por ello
el objetivos de este estudio, es predecir un diagnóstico rápido para la decidida
instauración del tratamiento antibiótico adecuado (31).
61
VI. CONCLUSIONES
Nuestros hallazgos sugieren que la medición de niveles de la PCT al momento de la
presentación clínica, es útil en el diagnóstico de sepsis temprana y tardía en neonatos
a término y prematuro, con peso adecuado o no, y no es indicador de infección por
hongos, ni de procesos inflamatorios. La PCT se muestra como un marcador de
infección neonatal más precoz que la PCR en la sepsis de comienzo en los primeros días
de vida apoyados en el resultado del hemocultivo, sin embargo el uso de un solo
marcador como la procalcitonina no es suficiente para la detección completa de la sepsis
neonatal, por lo que la evaluación diagnóstica integral de cada neonato sigue siendo la
forma más recomendable. Por otra parte, es importante tener en cuenta que la PCT no es
un orientador muy precoz de infección por sus diferentes rangos de variabilidad dentro
sus primeras 48 horas, lo que hace necesario el seguimiento de pacientes con sospecha
clínica, mediante determinaciones seriadas antes que valoraciones aisladas, de modo
que la PCT adquiera utilidad pronóstica y diagnóstica. Esto se ve estacionado cuando no
contamos con el material para el siguiente control en el Hospital, por su bajo peso o
que por su estado critivo se impedimento para la toma de muestra. La concentración
sérica de PCT muestra una elevada capacidad diagnóstica para la sepsis neonatal de
origen nosocomial desde el momento de la sospecha clínica. Son necesarios estudios
comparativos con otros marcadores de infección y una adecuada definición de consenso
de sepsis neonatal nosocomial para establecer con precisión la verdadera utilidad de la
PCT en las unidades de neonatología. Llamo la atención valores altos de la
procalcitonina es ciertas patologías pasadas las 48 horas de vida que no van acorde con
los resultados de hemocultivo, pero a pesar de esto se aislaron resultados positivos en el
hemocultivo en sangre de cordón dentro de los pacientes de estudio, de allí la pauta
para seguir analizando este marcador en la sangre de cordón. Una circunstancia
particular que puede explicar un valor falsamente negativo de PCT es la presencia de
una antibioterapia eficaz en el momento de su análisis, dada la disminución rápida del
marcador. En un paciente bajo antibioterapia, la PCT puede normalizarse muy
rápidamente desde el momento en que la antibioterapia es activa contra la bacteria
causal, aunque la fiebre no desaparezca.
62
Es evidente el estudio realizado en el grupo de Hospitales Castrillo, durante el periodo
1996-2010, se implanto el tratamiento antibiótico intraparto la cual fue efectiva en la
sepsis vertical por EGB con una reducción del 75%, por ello el trabajo en conjunto con
el departamento de ginecología debe ser más ampliado para conocer de forma temprana
cual de las madres recibieron o no antibiótico profiláctico intraparto (32).
La posición que ocupa PCT en la cascada de la sepsis es aún desconocida. Puede ser un
nuevo indicador de infección microbiana y sepsis medidos rutinariamente en el
laboratorio clínico (34 pág. 166)
63
VII. RECOMENDACIONES
En general, pasadas las 48 horas de nacido, las concentraciones de PCT menores
de 2 ng/ml no es indicador confiable de sepsis, pero si amerita controles seriados
de acuerdo a la evolución clínica del RN para catalogarlo como sepsis precoz.
Si tenemos valores de PCT >21 ng/ml dentro de las 30 horas de vida el manejo
terapéutico será igual al neonato séptico; ingreso, policultivos y el primer
esquema de antibiótico, y valorar su estado clínico dentro de sus primeras horas
posterior al control.
Su medición es importante para diferenciar SRIS (infeccioso del no infeccioso)
además tiene valor pronóstico para el desarrollo de complicaciones.
La medición seriada de la PCT puede ser utilizada para monitorizar la eficacia
de las medidas terapéuticas establecidas.
La medición de PCT se puede realizar en suero o plasma, a partir de sangre
venosa o arterial, y sin requerimientos pres analíticos especiales.
Continuar el estudio de la Procalcitonina en la sangre de cordón; con mayor
referencia en aquellos neonatos muy prematuros, evitando así extracciones
sanguíneas repetitivas y su manipulación a los neonatos,
Debe existir una mayor comunicación con los ginecólogos para intercambiar
información sobre los antecedentes maternos sobre todo con los infecciosos y
valorar el uso profiláctico de antibiótico profiláctico previo al parto según se
cada caso.
Implementar el uso de la procalcitonina dentro de los exámenes de
emergencia de como indicador y orientador de sepsis precoz, para disminuir los
ingresos innecesarios al área de UCIN y valorar el uso racional de antibiótico en
estos niños.
64
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Artículo original procalcitonina para el diagnóstico se sepsis tardía en recién
nacidos de muy bajo peso de nacimiento. Rev. Chilena Infectol 2012:29 (5):
Pág. 511-516
2. Artículo. Aplicación clínica de la procalcitonina (PCT) en el diagnóstico y
monitorización de la sepsis. 5. Edición. Abril 2008. Pag. 5-15-16-17
(http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pdf)
(http://www.biomedicalsystems.com.pe/data/articulos/pct_guide_es.pdf)
3. Artículo de revisión. Revista De Enfermedades Infecciosas En Pediatría Vol.
XXIII. Sepsis Neonatal. Num. 90. Pág. 1, 2-7. (www.medigraphic.org)
3.1 Balc C. sunguterkin H, Gurses E, Sunguterkin U, Kaptanoglu B. Usefulness
of procalcitonina for diagnosis of sepsis in the intensive care unit. Crit Care
2003; 7(1): 85-90.
4 Roche diagnostics informa Especial 6as Jornadas de Residentes. Edita: Roche
Diagnostics S.L. Biomarcadores de sepsis en sangre del cordón para el
diagnóstico de sepsis neonatal precoz. Pág. 5
4.1 Pérez Solis, España, Procalcitonina para el diagnóstico de sepsis neonatal de
origen nosocomial, vol 64, N4, 2006, Pág. 349 – 353, disponible en
http://dia/net.unirioja.es/serviet/articulo?codigo=1959803
5. BOL PEDIATR 2007; 47: 284-291 Limitaciones de la Procalcitonina como
marcador único de sepsis neonatal de origen nosocomial, VOL. 47 N. 201,
2007. Página 284
6. Tesis de grado: “Valor predictivo del score de sepsis neonatal. Hospital General
Docente de Riobamba-Ecuador 2010.” Página 11
7. Universidad de Cuenca “Utilización de la procalcitonina como indicador para el
diagnóstico de sepsis temprana en neonatos que pesen menos de dos mil gramos
ingresados en la unidad de Neonatología del Hospital Vicente Corral Moscoso
Cuenca, Julio 2007-Diciembre 2007.” Página 6
65
8. Balc C Sunguterkin H, gurses E, Sungurtekin U, Kaptanoglu B. Usefulness of
procalcitonin for diagnosis of sepsis in the intensive care unit. Crit Care 2003:
7(1): 85 – 90.
9. López Sastre, España, Limitaciones de la procalcitonina como marcador único
de sepsis neonatal de origen nosocomial, 2007, vol 47, Pág. 284 – 291,
disponible en www.sccalp.org/boletin/201/BolPediatr2007_47_284-291.pdf
10. A Blanco Quirós. El uso clínico de pruebas analíticas diagnósticas en la sepsis
infantiles Área de Pediatría. Universidad de Valladolid. España. Diciembre
2007. Volumen 67-Número 06 p. 527-529
11. M.A. Diéguez Junquera, José Blas López Sastre, Gil Daniel Coto Cotallo,
España, Procalcitonina para el diagnóstico de sepsis neonatal de transmisión
vertical, Anales españoles de pediatría: Publicación
12. Aplicación clínica de la Procalcitonina (PCT) en el diagnóstico y monitorización
de la sepsis. 5. Edición: Abril 2008. Pág. 4, 5, 11, 15-18.
13. Roche Diagnostics informa. Especial 6asjornadas de Residentes. Edita: Roche
Diagnostics. Biomarcadores de sepsis en sangre del cordón para el diagnóstico
de sepsis neonatal precoz. Natalia Sancho Rodríguez. Pág 6-7
http://www.roche.es/fmfiles/re7127001/RocheInforma/RDI-2011-11-
CURSOS.pdf
14. Universidad de Cuenca. Facultad de Ciencias Médicas. Postgrado en Pediatría
Utilización de la Procalcitonina como indicador para el diagnóstico de Sepsis
Temprano en Neonatología del Hospital Vicente Corral Moscoso cuenca, julio
2007- Diciembre 2007. Valoración de la Procalcitonina Semicuantitativa en el
diagnóstico de Sepsis Temprana.Tesis doctoral. Biomarcadores de sepsis en
sangre del cordón para el diagnóstico de Sepsis Neonatal Precoz. Murcia, 2012
16. Soluciones para diagnósticos de urgencias. Procalcitonina infecciones y sepsis
bacterianas. Pág.11
17. http:www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-
10182012000600005
66
18. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-
29572009000300013&script=sci_arttext
19. http://dspace.espoch.edu.ec/handle/123456789/1915
20. http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pdf Pag. 22-23
21. Evaluación del sistema cobas c 711 en dos centros. Utilidad clínica de la
procalcitonina- 2008. Pag 5
22. Evaluación del sistema cobas c 711 en dos centros. Utilidad clínica de la
procalcitonina- 2008. Pag 10
23. Procalcitonina para el diagnóstico de la sepsis tardía en recién nacidos de muy
bajo peso de nacimiento, Artículo Original. Pag. 512
24. Uso Predictivo De La Procalcitonina en Infecciones Bacterianas Severas en niños
Revisión Sistemática de la Literatura. Universidad del Rosario. Bogotá. 2011. Pág. 9
25. Limitaciones de la procalcitonina como marcador único de sepsis neonatal de
origen nosocomial, Bol Pediatr 2007; 47: Pág. 287
26. http://www.biomerieux.com.ar/upload/Esenciales_PCT.pdf. pág. 11
27. Procalcitonina: utilidad y recomendaciones para su medición en el laboratorio. Pàg. 17
http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=+Procalcitonina%3A+utilidad+y+
recomendaciones+para+su+medici%C3%B3n+en+el+laboratorio&source=web
&cd=1&cad=rja&ved=0CCwQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.seqc.es%2Fd
l.asp%3F168.159.196.229.12.31.16.18.120.138.125.19.230.195.41.7.201.231.48
.232.236.53.28.131.208.29.242.115.45.105.29.225.61.196.217.19.70.137.122.10
9.230.84.226.198.197.250.51.123.181.193.68.194.188.228.161.121.114.13.162.
10.76.191.193.210.134.82.211.176.197.232.5.241.215.163.62.1.47.242.118.152.
93.180.244.205.105.202.118.36.50.222.12.42.168.15.183.175.68.172.14.2.133.2
22.120.165.80.20.193.34.109.161.25.79.47.81.50.71.214.180&ei=aC4FUp_nFq
G2yAHkwoDAAw&usg=AFQjCNFnl_nUxkkny2OsM73oCyWGfWztXA&bv
m=bv.50500085,d.aWc
28. http://www.netlab.com.ec/documentos/BOLETIN_3_procalcitonia.pdf
29. Recién Nacido Con Sepsis En El Hospital De San José. Vol 13 Nº1. 2004
http://repertorio.fucsalud.net/pdf/vol13-01-2004/vol13-01-2004-pag25-28.pdf
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30. Recommendations for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal (GBS)
Disease.
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/07/28/peds.2011-1466
31. Recommendations for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal (GBS)
DOI: 10.1542/peds.2011-1466; originally published online August 1,
2011;Pediatrics
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/07/28/peds.2011-
1466.full.pdf
32. Sepsis vertical. BOL PEDIATR 2012; 52: 187-190. Pag 2-3
https://www.sccalp.org/documents/0000/1897/BolPediatr2012_52_187_190.pdf
33. Sepsis bacteriana neonatal 2012
http://www.manuelosses.cl/BNN/Sepsis_bacteriana_neonatal_trad_G.Flores.pdf
34. Procalcitonina. Su Papel Como Biomarcador De Sepsis. Pág. 160-166
Http://Www.Medigraphic.Com/Pdfs/Patol/Pt-2008/Pt083f.Pdf
35. Procalcitonina Y Marcadores De Infección. Pág. 3
http://www.google.com.ec/#fp=6adb02864816d2f9&q=a%C3%B1o+de+inicio+
de+la+procalcitonina+en+neonatos
36. Semiquantitative procalcitonin (PCT–Q) as a diagnostic tool and
prognostic marker in children with bacterial sepsis
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
11462006000100003
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IX. ANEXO
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN BACTERIANA CON PCT
Fuente: Artículo. Aplicación clínica de la procalcitonina (PCT) en el diagnóstico y monitorización de la sepsis.
5. Edición. Abril 2008. Pag. 24 (http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pd) (2)
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3
MONITORIZACIÓN DE PACIENTES CON PCT
Fuente: Artículo. Aplicación clínica de la procalcitonina (PCT) en el diagnóstico y monitorización de la sepsis.
5. Edición. Abril 2008. Pag. 23 (http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pdf) (2)
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OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
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REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO de tesis TITULO Y SUBTITULO: NIVEL SÉRICO DE PROCALCITONINA COMO MARCADOR PRECOZ DE SEPSIS NEONATAL. HOSPITAL REGIONAL II. IESS. “DR. TEODORO MALDONADO CARBO”. 2011 - 2012
AUTOR/ES: VILLA JADAN LUZ PATRICIA
REVISORES: Dra. ANA ZAMBRANO BELLO Dr. ANGEL ORTIZ ARAUZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: NEONATOLOGÍA
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS: 80
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD HUMANA
PALABRAS CLAVE: PROCALCITONINA, SEPSIS, BIOMARCADOR, CORDÓN UMBILICAL
RESUMEN: RESUMEN La procalcitonina es un marcador precoz y específico de infecciones bacterianas mucho más específico que el PCR, por su elevación temprana, es de fácil acceso e interpretación. La PCT es un marcador de sepsis neonatal precoz, resultado obtenido del estudio analítico en las muestras de los 151 neonatos con antecedentes infecciosos e ingresados en el área de Neonatología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. IESS. 2011-2012. La muestra en estudio abarco un total de 151 neonatos siendo de Tipo Descriptivo, Diseño no experimental. Las muestras sanguíneas estudiadas del cordón umbilical al nacimiento y del recién nacido infectado e ingresados en el área de UCIN, fueron primariamente relacionadas con los resultados de Hemocultivo para luego ser formuladas e interpretadas a través de programas estadísticos. Los demás datos se obtuvieron de las historia clínicas. Como resultado se encontró que los factores de riesgo materno son relevantes a la hora de valorar un neonato con sepsis precoz, pues de los RN ingresados el 33.7% fue por antecedentes infecciosos y el 11.9% fue por sepsis. Una de las patologías coadyuvantes con valores altos de PCT (50.3%) fue la bronconeumonía, seguida de la sepsis precoz (11.9%). En la Neuroinfección (0.66%) y la neumonía nosocomial obtuvieron valores de PCT de 80 ng/dl, recalcando su importancia en estas patologías. Los Hemocultivos positivos (6%) estuvieron relacionados con valores altos de PCT, cuyos resultados fueron valorados después de las 72 horas. Además observamos disminución de los valores de PCT en su mayoría de los neonatos, a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia. Concluimos así que la PCT por sus diferentes rangos de variabilidad dentro sus primeras 48 horas
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amerita controles seriados. La antibioticoterapia precoz está apoyada con una elevación exagerada de sus valores séricos, que podría confirmarse con el hemocultivo en algunos casos. Por su fácil acceso debería incluírsela en la emergencia de los hospitales con acceso neonatal.
N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono: 2863622 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
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