Upload
huyks
View
120
Download
16
Embed Size (px)
Citation preview
NYERI NYERI Dr. Susi Aulina,Sp.S(K)Dr. Susi Aulina,Sp.S(K)
Bagian Ilmu Penyakit SarafBagian Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas HasanuddinUniversitas Hasanuddin
Buku bacaan yg dianjurkan :Buku bacaan yg dianjurkan :
1. Dasar-dasar I.P.Saraf (Prof. Ngoerah) hal. 348-3491. Dasar-dasar I.P.Saraf (Prof. Ngoerah) hal. 348-349
2. Konsensus Nasional Penanganan Nyeri Neuropatik.2. Konsensus Nasional Penanganan Nyeri Neuropatik.
(Pokdi Nyeri - PERDOSSI)(Pokdi Nyeri - PERDOSSI)
3. Nyeri akut : Mekanisme & prinsip pengelolaannya3. Nyeri akut : Mekanisme & prinsip pengelolaannya
(Prof. A.H.Tanra)(Prof. A.H.Tanra)
4. Penatalaksanaan Nyeri (dr. Samuel Lazuardi)4. Penatalaksanaan Nyeri (dr. Samuel Lazuardi)
Majalah NEURONA vol.17 oktober 1999Majalah NEURONA vol.17 oktober 1999
5. Nyeri neuropatik dan pengobatannya5. Nyeri neuropatik dan pengobatannya
dr. Troeboes Poerwadidr. Troeboes Poerwadi
6. Buku : Penyakit Neuromuskuler & Muskuloskeletal6. Buku : Penyakit Neuromuskuler & Muskuloskeletal
Badan Penerbit UNDIP - Semarang 1993Badan Penerbit UNDIP - Semarang 1993
TIU :TIU :Setelah mengikuti proses Setelah mengikuti proses
pembelajaran ini, mahasiswa pembelajaran ini, mahasiswa
diharapkan mampu menjelaskan diharapkan mampu menjelaskan
berbagai kategori nyeri yang lazim berbagai kategori nyeri yang lazim
dan menguraikan aplikasi klinisnya.dan menguraikan aplikasi klinisnya.
TIK :TIK :Setelah mengikuti proses pembelajaran ini, Setelah mengikuti proses pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan mampu :mahasiswa diharapkan mampu :1.1. Menyebut jenis nyeri menurut sifatnyaMenyebut jenis nyeri menurut sifatnya2.2. Menerangkan deteksi nyeri diperifer Menerangkan deteksi nyeri diperifer 3.3. Menerangkan plastisitas susunan sarafMenerangkan plastisitas susunan saraf4.4. Menerangkan proses nosisepsiMenerangkan proses nosisepsi5.5. Menerangkan berbagai istilah sehubungan Menerangkan berbagai istilah sehubungan
dgn nyeridgn nyeri6.6. Menerangkan aspek klinis nyeri neuropatikMenerangkan aspek klinis nyeri neuropatik7.7. Menerangkan penatalaksanaan nyeri Menerangkan penatalaksanaan nyeri
neuropatikneuropatik8.8. Membedakan nyeri klinikMembedakan nyeri klinik
PENDAHULUANPENDAHULUAN
Saat ini nyeri tdk lagi dianggap sbg suatu gejala Saat ini nyeri tdk lagi dianggap sbg suatu gejala
tetapi mrp suatu peny. atau sbg suatu proses yg tetapi mrp suatu peny. atau sbg suatu proses yg
sdg merusak shg dibutuhkan suatu penanganan sdg merusak shg dibutuhkan suatu penanganan
dini & agresifdini & agresif
Proses nyeri mrp suatu proses fisiologik yg bersifat Proses nyeri mrp suatu proses fisiologik yg bersifat
protektif untuk menyelamatkan diri menghadapi s/ protektif untuk menyelamatkan diri menghadapi s/
stimulus noksious demi kepentingan kelangsungan stimulus noksious demi kepentingan kelangsungan
hidupnya.hidupnya.
Nyeri Nyeri kead. yg unik derajatnya berbeda pd setiap kead. yg unik derajatnya berbeda pd setiap
individuindividu
u/nyeri kronik & hebat dibutuhkan suatu u/nyeri kronik & hebat dibutuhkan suatu
pendekatan multidisiplin antara dokter, psikolog, pendekatan multidisiplin antara dokter, psikolog,
ahli rehabilitasi, farmasi & pengobatan alternatif.ahli rehabilitasi, farmasi & pengobatan alternatif.
Nyeri Nyeri paling sering dijumpai dlm praktek paling sering dijumpai dlm praktekmenurut sifat/modalitasnya, dikenal :menurut sifat/modalitasnya, dikenal :
Nyeri Tajam = SHARP PAIN : menusuk Nyeri Tajam = SHARP PAIN : menusuk mengirismengiris
Nyeri Tumpul = DULL PAIN : diffus Nyeri Tumpul = DULL PAIN : diffus menjemukanmenjemukan
Nyeri ~ Tembakan = SHOOTING PAINNyeri ~ Tembakan = SHOOTING PAIN Nyeri Terbakar = BURNING PAINNyeri Terbakar = BURNING PAIN Nyeri Proyeksi = REFERRED PAINNyeri Proyeksi = REFERRED PAIN
DETEKSI NYERI DI PERIFERDETEKSI NYERI DI PERIFER
Rangsang noxious dideteksi di Rangsang noxious dideteksi di perifer oleh NOCICEPTORperifer oleh NOCICEPTOR
Nociceptor mencatat kead. yg Nociceptor mencatat kead. yg berbahaya bagi tubuh; spt : luka berbahaya bagi tubuh; spt : luka bakar, luka sayat.bakar, luka sayat.
Nociceptor = ujung Nociceptor = ujung 22 saraf afferen saraf afferen yg berakhir secara bebas; mbtk yg berakhir secara bebas; mbtk suatu jala periterminal di bawah kulit suatu jala periterminal di bawah kulit & alat & alat 22 tubuh yg lebih dlm ( tubuh yg lebih dlm (++ 1300/inch 1300/inch 22 kulit) kulit)
DETEKSI NYERI DI PERIFER (lanjutan...)DETEKSI NYERI DI PERIFER (lanjutan...)
Sinyalnya dirambatkan mSinyalnya dirambatkan m77 med.spinalis o/ 2 serabut kecil :med.spinalis o/ 2 serabut kecil : A delta : bermielin, Ø 1 - 5 mA delta : bermielin, Ø 1 - 5 mikromtrikromtr C : tak bermielin, Ø 0,5 - 1 mC : tak bermielin, Ø 0,5 - 1 mikromtrikromtr
• Serabut Serabut 22 afferent primer tsb bersinaps afferent primer tsb bersinaps di subst. gelatinosa med. spinalisdi subst. gelatinosa med. spinalis
• Neuron ke 2 Neuron ke 2 menyilang med.spinalis menyilang med.spinalis berjalan ke atas di Quadrant anterolat berjalan ke atas di Quadrant anterolat sisi yg berlawanan sisi yg berlawanan
Serabut A deltaSerabut A delta
~ ~ membawa nyeri tajam, tusuk, membawa nyeri tajam, tusuk, selintas selintas NYERI CEPATNYERI CEPAT
~ terutama menerima rgsg. ~ terutama menerima rgsg. mekanik & panasmekanik & panas
~ reseptornya dis :~ reseptornya dis : HIGHTRESHOLD HIGHTRESHOLD MECHANORECEPTORS - MECHANORECEPTORS - THERMORECEPTORSTHERMORECEPTORS
Serabut A delta (cont….)Serabut A delta (cont….)
Serabut CSerabut C~ membawa nyeri lambat, dgn ciri ~ membawa nyeri lambat, dgn ciri 22
serasa terbakar, berkepanjangan, aching serasa terbakar, berkepanjangan, aching painpain
~ ~ juga menghantar nyeri viseraljuga menghantar nyeri viseral~ ujung terminalnya dis POLYMODAL ~ ujung terminalnya dis POLYMODAL
RECEPTOR RECEPTOR o.k. : o.k. : paling bertanggung jawab paling bertanggung jawab u/rgsg.kimia & thermalu/rgsg.kimia & thermal
sdkt berespons thd rgsg mekaniksdkt berespons thd rgsg mekanik sdkt berespons thd rgsg dingin sdkt berespons thd rgsg dingin
SERAT (SERABUT) SARAFSERAT (SERABUT) SARAF NCV=KHST FunctionNCV=KHST Function
Tipe A-Tipe A- 13 – 22 u 13 – 22 u 70 – 120 m/s - motor, - pro 70 – 120 m/s - motor, - pro prioseptor prioseptor
otototot Tipe A-Tipe A- 8 – 12 u 8 – 12 u 40 – 70 40 – 70 - raba-raba, - raba-raba,
- rasa gerak - rasa gerak Tipe A-Tipe A- 4 – 8 u 15 – 40 - rasa raba, tekanan 4 – 8 u 15 – 40 - rasa raba, tekanan
eksitasi eksitasi “muscle “muscle spindle”spindle”
Tipe A-Tipe A- 1 – 4 u 5 – 15 - rasa nyeri, panas, 1 – 4 u 5 – 15 - rasa nyeri, panas, dingin, rasa tekan dingin, rasa tekan
Tipe B Tipe B 1 – 3 u 3 – 14 - otonom reganglioner 1 – 3 u 3 – 14 - otonom reganglioner Tipe CTipe C 0,2 – 1,0 u 0,2 – 1,0 u 0,2 – 2 - nyeri, panas, 0,2 – 2 - nyeri, panas,
dingin, dingin, tekan, otonom tekan, otonom post post
ganglioner ganglioner
Lapisan I, II, III : Substansia GelatinosaLapisan I, II, III : Substansia Gelatinosa
Lapisan IV : Lapisan IV :
Lapisan V : Nucleus PropriusLapisan V : Nucleus Proprius
Lapisan VI : Kolumna ClarkeLapisan VI : Kolumna Clarke
Lapisan VII, VIII :Lapisan VII, VIII :
Lapisan IX : Motoneuron Cornu AntLapisan IX : Motoneuron Cornu Ant
Lapisan X : Subst.grisea di sekitar can. Lapisan X : Subst.grisea di sekitar can.
sentralis. sentralis.
PLASTISITAS SUSUNAN SARAFPLASTISITAS SUSUNAN SARAF
Dlm keadaan NORMALDlm keadaan NORMAL
rangsang kuat (NOXIOUS STIMULI)rangsang kuat (NOXIOUS STIMULI)
akan dirasakan sbg. NYERIakan dirasakan sbg. NYERI
rangsang lemah (INNOCUOUS STIMULI)rangsang lemah (INNOCUOUS STIMULI)
dirasakan sbg BUKAN NYERIdirasakan sbg BUKAN NYERI
Rangsang KuatRangsang Kuat : dirambatkan oleh : : dirambatkan oleh :
serabut kecil : ~ A delta bermielinserabut kecil : ~ A delta bermielin
~ C, tak bermielin~ C, tak bermielin
Rangsang LemahRangsang Lemah, dirambatkan oleh serabut , dirambatkan oleh serabut saraf saraf
besar : A beta bermielinbesar : A beta bermielin
Dalam kead.dimana tdpt. kerusakan JARDalam kead.dimana tdpt. kerusakan JAR
rangsang lemah rangsang lemah dirasakan sbg NYERI dirasakan sbg NYERI
rangsang kuat rangsang kuat sangat nyeri & berlangsung sangat nyeri & berlangsung
lebih lama walaupun rangsang lebih lama walaupun rangsang sdh.dihentikan.sdh.dihentikan.
Dengan kata lain :Dengan kata lain :DALAM KEADAAN TERDAPAT KERUSAKAN JARINGAN,DALAM KEADAAN TERDAPAT KERUSAKAN JARINGAN,
TERJADI PULA PERUBAHAN SIFAT SARAF.TERJADI PULA PERUBAHAN SIFAT SARAF.
KEMAMPUAN SARAF UTK BERUBAH SIFAT, YANG KEMAMPUAN SARAF UTK BERUBAH SIFAT, YANG
MIRIP DGN PLASTIK DISEBUT PLASTISITAS MIRIP DGN PLASTIK DISEBUT PLASTISITAS
SUSUNAN SARAFSUSUNAN SARAF
N Y E R IN Y E R IDEFINISIDEFINISIMenurut IASP 1979 Menurut IASP 1979 (International Association for the Study of (International Association for the Study of Pain) :Pain) :Pain is an unpleasant sensory and emotional Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such tissue damage or described in term of such damage.damage.
Nyeri Nyeri pengalaman sensoris & emosional yg pengalaman sensoris & emosional yg tdk nyaman, yg berkaitan dgn kerusakan tdk nyaman, yg berkaitan dgn kerusakan jaringan yg aktual atau potensial atau yg jaringan yg aktual atau potensial atau yg digambarkan oleh pasien semacam kerusakan digambarkan oleh pasien semacam kerusakan tersebut.tersebut.
Definisi klinik yg lebih praktisDefinisi klinik yg lebih praktis
Nyeri adalah apa yg dikatakan Nyeri adalah apa yg dikatakan
oleh oleh
pasien sakit, apa yg digambarkan pasien sakit, apa yg digambarkan
& &
bukan apa yg bukan apa yg dianggap orang dianggap orang
lain lain
seharusnya.seharusnya.
Nyeri selalu subyektif.Nyeri selalu subyektif.
KLASIFIKASIKLASIFIKASI
I. Berdasarkan SUMBER NYERII. Berdasarkan SUMBER NYERI1. Nyeri Nosiseptif1. Nyeri Nosiseptif2. Nyeri Neurogenik - Neuropatik2. Nyeri Neurogenik - Neuropatik3. Nyeri Psikogenik - Idiopatik3. Nyeri Psikogenik - Idiopatika.d. Nyeri Nosiseptifa.d. Nyeri Nosiseptif
Timbul akibat terangsangnya nosiseptor Timbul akibat terangsangnya nosiseptor oleh oleh adanya kerusakan jaringan.adanya kerusakan jaringan.a.d. Nyeri Neurogenik - Neuropatika.d. Nyeri Neurogenik - Neuropatik
Timbul akibat gangguan pd jalur Timbul akibat gangguan pd jalur sensorik di sensorik di semua tingkat mulai dari semua tingkat mulai dari saraf tepi sampai ke saraf tepi sampai ke sistim sistim Saraf PusatSaraf Pusat
Nyeri SentralNyeri Sentral
a.d. Nyeri Psikogenik ~ Idiopatik Sumber nyeri tidak a.d. Nyeri Psikogenik ~ Idiopatik Sumber nyeri tidak terdeteksi terdeteksi
II. Berdasarkan Gejala KlinikII. Berdasarkan Gejala Klinik1. Nyeri akut1. Nyeri akut
2. Nyeri kronik2. Nyeri kronik
~ bersumber dari peny.kanker ~ bersumber dari peny.kanker Nyeri kanker Nyeri kanker
~ tidak bersumber dari peny.kanker ~ tidak bersumber dari peny.kanker Nyeri kronik. Nyeri kronik.
* Gejala menetap melampaui proses penyembuhan * Gejala menetap melampaui proses penyembuhan
normal normal > 1 - 6 bln. > 1 - 6 bln.
* patofisiologi tidak jelas* patofisiologi tidak jelas
sering ditemukan gangguan pd sistim inhibisisering ditemukan gangguan pd sistim inhibisi
disertai gangguan emosional : depresi berat disertai gangguan emosional : depresi berat sampai sampai
putus asa.putus asa.
Nyeri akut :Nyeri akut : mrp.reaksi thd.kerusakan akut mrp.reaksi thd.kerusakan akut patofisiologi jelaspatofisiologi jelas
~ impuls neural melalui, A delta & C~ impuls neural melalui, A delta & C~ menuju ganglia dorsalis~ menuju ganglia dorsalis~ ke cornu post med.spinalis~ ke cornu post med.spinalis~ bersinaps menuju sistim ~ bersinaps menuju sistim spinothalamikusspinothalamikus~ ke : thalamus~ ke : thalamus cortexcortex
formasio retikularisformasio retikularis sistem limbiksistem limbik
~ sering disertai : * kontraksi otot~ sering disertai : * kontraksi otot * aktivasi ss otonom* aktivasi ss otonom
~ prototipe nyeri akut : nyeri pasca ~ prototipe nyeri akut : nyeri pasca bedahbedah
Mekanisme nyeri akut (NA)Mekanisme nyeri akut (NA)
Ciri khas NA : kerusakan jaringan Ciri khas NA : kerusakan jaringan (+) antara antara kerusakan (+) antara antara kerusakan jaringan dirasakannya persepsi jaringan dirasakannya persepsi nyeri terhadap serangkaian nyeri terhadap serangkaian peristiwa elektrofisiologik yang peristiwa elektrofisiologik yang secara kolektif dis NOSISEPSI.secara kolektif dis NOSISEPSI.
BEBERAPA KATEGORI NYERI YG LAZIMBEBERAPA KATEGORI NYERI YG LAZIM
I.I. Berdasarkan mekanisme neurofisiologikBerdasarkan mekanisme neurofisiologik
a. NOSISEPTIF : somatik, viserala. NOSISEPTIF : somatik, viseral
b. NON NOSISEPTIF : b. NON NOSISEPTIF :
neuropatikneuropatik sentralsentral
psikogenikpsikogenik periferalperiferal
II. Berdasarkan TEMPORAL (kaitannya dg II. Berdasarkan TEMPORAL (kaitannya dg
waktu )waktu )
a. Akuta. Akut
b. Kronik : malignanb. Kronik : malignan
non malignan : neuropatiknon malignan : neuropatik
non neuropatiknon neuropatik
III. Berdasarkan ETIOLOGI III. Berdasarkan ETIOLOGI
Nyeri kankerNyeri kankerPost herpetic neuralgia (PHN)Post herpetic neuralgia (PHN)Pain of sickle cell diseasePain of sickle cell diseasePain of arthritis Pain of arthritis
IV. Berdasarkan NYERI REGIONALIV. Berdasarkan NYERI REGIONAL
HeadacheHeadacheOrofacial painOrofacial painLow back painLow back painPelvic painPelvic pain
Secara praktis pembagian Secara praktis pembagian nyeri berdasarkan nyeri berdasarkan
mekanisme :mekanisme :
1.1. Nyeri sederhana Nyeri sederhana nyeri fisiologis nyeri fisiologis
2.2. Nyeri nosiseptif/inflamasi nyeriNyeri nosiseptif/inflamasi nyeri
3.3. Nyeri neuropatik klinisNyeri neuropatik klinis
Ada 4 proses fisiologis yg jelas dlm proses Ada 4 proses fisiologis yg jelas dlm proses nosisepsi :nosisepsi :
1. Transduksi 1. Transduksi rgsg.nyeri diubah menjadi rgsg.nyeri diubah menjadi aktifitas listrik yg akan diterima o/ ujungaktifitas listrik yg akan diterima o/ ujung22 saraf sensorissaraf sensoris
2. Transmisi 2. Transmisi perambatan rangsang nyeri perambatan rangsang nyeri melalui serabut sensorismelalui serabut sensoris3. Modulasi 3. Modulasi proses interaksi antara proses interaksi antara sist.analgesik endogen dgn input nyeri yg sist.analgesik endogen dgn input nyeri yg masuk di kornu posterior med.spinalis.masuk di kornu posterior med.spinalis.
Analgesik endogen meliputi Analgesik endogen meliputi ::
opiat endogenopiat endogenserotonergikserotonergiknoradrenergiknoradrenergik
memiliki kemampuan menekan input nyeri di memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu postkornu post proses desendern yg dikontrol oleh otak proses desendern yg dikontrol oleh otak seseorang kornu post diibaratkan sbg pintu seseorang kornu post diibaratkan sbg pintu gerbang yg dpt tertutup a/ terbuka dlm gerbang yg dpt tertutup a/ terbuka dlm menyalurkan input nyerimenyalurkan input nyeri proses modulasi ini dipengaruhi oleh proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian,motivasi, pend. status emosional & kepribadian,motivasi, pend. status emosional & kultur seseorangkultur seseorang proses nyeri : sangat subyektifproses nyeri : sangat subyektif4. PERSEPSI4. PERSEPSI interaksi yg kompleks & unik 1 - 3interaksi yg kompleks & unik 1 - 3
DEFINISI / ISTILAH-ISTILAHDEFINISI / ISTILAH-ISTILAHNYERINYERI~ pengalaman sensorik & emosional ~ pengalaman sensorik & emosional
yg tdk menyenangkan, baik aktual yg tdk menyenangkan, baik aktual maupun potensial, atau yg maupun potensial, atau yg digambarkan dlm btk kerusakan tsb.digambarkan dlm btk kerusakan tsb.
NYERI NEUROPATIKNYERI NEUROPATIK~ nyeri yg didahului atau disebabkan ~ nyeri yg didahului atau disebabkan
oleh lesi atau disfungsi primer pd oleh lesi atau disfungsi primer pd sistem saraf.sistem saraf.
NYERI NEUROGENIKNYERI NEUROGENIK~ nyeri yg didahului atau disebabkan ~ nyeri yg didahului atau disebabkan
oleh lesi disfungsioleh lesi disfungsi~ atau gangguan sementara primer pd ~ atau gangguan sementara primer pd
sistem saraf pusat atau tepi.sistem saraf pusat atau tepi.
NEURALGIANEURALGIA~ nyeri pd daerah distribusi saraf~ nyeri pd daerah distribusi saraf
NEURITISNEURITIS~ inflamasi pd saraf~ inflamasi pd saraf
NEUROPATINEUROPATI
~ ggn fungsi atau perub. patologis pd saraf~ ggn fungsi atau perub. patologis pd saraf
pd 1 saraf : mononeuropatipd 1 saraf : mononeuropati
beberapa saraf : mononeuropati / beberapa saraf : mononeuropati /
multipleksmultipleks
bila bersifat diffus & bilateral polineuropatibila bersifat diffus & bilateral polineuropati
ALODINIAALODINIA
~ nyeri yg disebabkan oleh stimulus yg ~ nyeri yg disebabkan oleh stimulus yg secara normal tdk menimbulkan nyeri.secara normal tdk menimbulkan nyeri.
HYPERALGESIAHYPERALGESIA~ respons yg berlebihan thd stimulus yg ~ respons yg berlebihan thd stimulus yg
secara normal menimbulkan nyeri.secara normal menimbulkan nyeri.
HYPERESTESIAHYPERESTESIA~ meningkatkan sensitifitas thd stimulasi~ meningkatkan sensitifitas thd stimulasi
HYPERPATIAHYPERPATIA~ sindroma dgn nyeri bercirikan reaksi nyeri ~ sindroma dgn nyeri bercirikan reaksi nyeri
abnormal thd stimulus, khususnya thd abnormal thd stimulus, khususnya thd stimulus berulang, spt pd peninggian nilai stimulus berulang, spt pd peninggian nilai ambang.ambang.
DISESTESIADISESTESIA
~ sensasi abnormal yg tdk ~ sensasi abnormal yg tdk menyenangkan baik bersifat spontan menyenangkan baik bersifat spontan atau dgn pencetusatau dgn pencetus
PARAESTESIAPARAESTESIA
~ sensasi abnormal, baik bersifat ~ sensasi abnormal, baik bersifat spontan maupun dgn pencetusspontan maupun dgn pencetus
TINGKAT TOLERANSI NYERITINGKAT TOLERANSI NYERITingkat nyeri terbesar yg mampu Tingkat nyeri terbesar yg mampu
ditoleransiditoleransi
Titik pd satu area tertentu pd otot Titik pd satu area tertentu pd otot dan atau fascianya yg menimbulkan dan atau fascianya yg menimbulkan pola nyeri menjalar yg khas, dpt pola nyeri menjalar yg khas, dpt berupa kesemutan atau tebal (baal) berupa kesemutan atau tebal (baal) sbg reaksi thd.tekanan yg agak lama.sbg reaksi thd.tekanan yg agak lama.
TITIK PICU (TRIGGER POINT)TITIK PICU (TRIGGER POINT)
TITIK NYERI (TENDER POINT)TITIK NYERI (TENDER POINT)
Nyeri lokal yg timbul pd otot, Nyeri lokal yg timbul pd otot, ligamentum, tendo atau jaringan ligamentum, tendo atau jaringan periosteal pd penekanan yg agak periosteal pd penekanan yg agak lama.lama.
NYERI SENTRALNYERI SENTRAL Nyeri yg didahului atau disebabkan Nyeri yg didahului atau disebabkan
oleh lesi atau disfungsi primer pd oleh lesi atau disfungsi primer pd sistem saraf pusat.sistem saraf pusat.
Nyeri yg didahului atau disebabkan Nyeri yg didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pd oleh lesi atau disfungsi primer pd sistem saraf perifert.sistem saraf perifert.
NYERI NEUROPATIK NYERI NEUROPATIK PERIFERPERIFER
NOSISEPTORNOSISEPTORReseptor yg sensitif thd stimulus noksius Reseptor yg sensitif thd stimulus noksius
(yg merusak) atau thd stimulus yg (yg merusak) atau thd stimulus yg merusak apabila berkepanjangan.merusak apabila berkepanjangan.
Stimulus yg menimbulkan Stimulus yg menimbulkan kerusakan thd jaringan tubuh kerusakan thd jaringan tubuh normal.normal.
STIMULUS NOKSIUSSTIMULUS NOKSIUS
NILAI AMBANG NYERINILAI AMBANG NYERIPengalaman nyeri terkecil yang Pengalaman nyeri terkecil yang
dapat dikenal.dapat dikenal.
Tdk adanya respons nyeri Tdk adanya respons nyeri terhadap stimulasi yg dlm terhadap stimulasi yg dlm keadaan normal menimbulkan keadaan normal menimbulkan nyeri.nyeri.
ANALGESIAANALGESIA
ANESTESIA DOLOROSAANESTESIA DOLOROSA
Nyeri pada area atau regio Nyeri pada area atau regio yang semestinya bersifat yang semestinya bersifat anastetikanastetik
KAUSALGIAKAUSALGIA
Sindroma yg timbul pd lesi saraf Sindroma yg timbul pd lesi saraf pasca trauma yg ditandai rasa pasca trauma yg ditandai rasa nyeri seperti terbakar, alodinia, nyeri seperti terbakar, alodinia, hiperpatia yg menetap, seringkali hiperpatia yg menetap, seringkali bercampur dgn disfungsi bercampur dgn disfungsi vasomotor serta sudomotor dan vasomotor serta sudomotor dan kemudian diikuti oleh gangguan kemudian diikuti oleh gangguan trofiktrofik
NYERI NEUROPATIK (NN)NYERI NEUROPATIK (NN)
Atau “painful dysfunction of the nervous Atau “painful dysfunction of the nervous
system” adalah :system” adalah :
~ ggn neuronal fungsional dimana saraf ~ ggn neuronal fungsional dimana saraf perifer atau sentral terlibat.perifer atau sentral terlibat.
~ dan menimbulkan nyeri yg khas yg ~ dan menimbulkan nyeri yg khas yg bersifat epikritik (tajam + menyetrum) bersifat epikritik (tajam + menyetrum) yg ditimbulkan oleh serabut A delta yg yg ditimbulkan oleh serabut A delta yg rusak.rusak.
~ atau protopatik spt disestesia, ~ atau protopatik spt disestesia, rasa terbakar, parestesia dg rasa terbakar, parestesia dg lokalisasi tak jelas yg disebabkan lokalisasi tak jelas yg disebabkan oleh serabut C yg abnormaloleh serabut C yg abnormal
Sering disertai defisit neurologik Sering disertai defisit neurologik atau ggn otonomik lokalatau ggn otonomik lokal
Kemungkinan patofisiologi timbulnya Kemungkinan patofisiologi timbulnya Nyeri Neuropatik (NN)Nyeri Neuropatik (NN)
Hiperaktifitas spontan dari neuron Hiperaktifitas spontan dari neuron (ektopik)(ektopik)
Hilangnya inhibisi aferentHilangnya inhibisi aferentPlastisitas : aktivasi pd neuron yg Plastisitas : aktivasi pd neuron yg
alami deaferentasialami deaferentasiAktifasi simpatis. Aktifasi simpatis.
Penyebab NN a.l. :Penyebab NN a.l. :
~ neuropati jebakan~ neuropati jebakan
~ akibat amputasi~ akibat amputasi
~ kausalgia~ kausalgia
~ neuropati diabetik~ neuropati diabetik
~ neuralgia pasca herpes ~ neuralgia pasca herpes zosterzoster
~ neuralgia trigeminal~ neuralgia trigeminal
Penyebab NN a.l. : lanjutanPenyebab NN a.l. : lanjutan
~ nyeri sentral pasca strok~ nyeri sentral pasca strok
~ siringomielia~ siringomielia
~ multiple sclerosis~ multiple sclerosis
~ Mielitis sifilitika~ Mielitis sifilitika
~ defic. vit. B12~ defic. vit. B12
~ dsb.~ dsb.
ASPEK KLINIS NYERI NEUROPATIK (NN)ASPEK KLINIS NYERI NEUROPATIK (NN)
1.1. TAK JELAS ADANYA KERUSAKAN JAR.TEPITAK JELAS ADANYA KERUSAKAN JAR.TEPI
2.2. KUALITAS NYERI SULIT DILUKISKAN (SEPERTI KUALITAS NYERI SULIT DILUKISKAN (SEPERTI
TERBAKAR, SEPERTI KENA ALIRAN/ STROOM TERBAKAR, SEPERTI KENA ALIRAN/ STROOM
LISTRIK)LISTRIK)
3.3. ONSET NYERI KADANG SEGERA (CTH : ONSET NYERI KADANG SEGERA (CTH :
NEURALGIA PD HERPES ZOSTER YG KEMUDIAN NEURALGIA PD HERPES ZOSTER YG KEMUDIAN
MENJADI POST HERPETIC NEURALGIA, KADANG MENJADI POST HERPETIC NEURALGIA, KADANG
LAMBAT (NYERI THALAMIK SETELAH INFARK LAMBAT (NYERI THALAMIK SETELAH INFARK
SEREBRI)SEREBRI)
ASPEK KLINIS NYERI NEUROPATIK (NN) (lanjutan)ASPEK KLINIS NYERI NEUROPATIK (NN) (lanjutan)
4.4. NN DPT MELUAS DILUAR SARAF DAN NN DPT MELUAS DILUAR SARAF DAN
AKAR SARAF YG RELEVAN AKAR SARAF YG RELEVAN MEKANISME MEKANISME
SENTRAL (+) SENTRAL (+)
5.5. HYPERALGESIA, ALODINIA HYPERALGESIA, ALODINIA DPT (+) DPT (+)
6.6. BERUPA SERANGAN-BERUPA SERANGAN-22 PAROKSISMAL PAROKSISMAL
(SEPERTI DITIKAM ATAU DITUSUK)(SEPERTI DITIKAM ATAU DITUSUK)
7.7. KADANG-KADANG-2 2 DIJUMPAI ABNORMALITAS DIJUMPAI ABNORMALITAS
LOKAL AKTIFITAS SIMPATIS (UDEM, KULIT LOKAL AKTIFITAS SIMPATIS (UDEM, KULIT
NAMPAK MENGKILAT, dll).NAMPAK MENGKILAT, dll).
KLASIFIKASI NNKLASIFIKASI NN
1.1. Berdsr peny.yg mendahului & letak anatomiBerdsr peny.yg mendahului & letak anatomi
PeriferPerifer Med.spinMed.spin OtakOtak
~ Neuropati~ Neuropati ~ M.S~ M.S ~ Stroke~ Stroke
~ H.Zoster~ H.Zoster ~ Trauma MS~ Trauma MS ~ MS~ MS
~ Trauma s.p.~ Trauma s.p. ~ Neopl~ Neopl ~ Siringo~ Siringo
~ Radikulopati~ Radikulopati ~ Arakhnoiditis~ Arakhnoiditis~ ~
Neoplasma.Neoplasma.
~ Neoplasma~ Neoplasma
~ dll~ dll ~ dll~ dll ~ dll~ dll
2. Berdasarkan SIMTOM2. Berdasarkan SIMTOM
a.a. Nyeri SpontanNyeri Spontan
b. Nyeri ok.adanya stimulusb. Nyeri ok.adanya stimulus
a.a. NYERI SPONTANNYERI SPONTAN(= nyeri tanpa stimulus(= nyeri tanpa stimulus = stimulus – independent = stimulus – independent pain)pain)
Kontinu : parestesia, disestesia, Kontinu : parestesia, disestesia, continuous burning paincontinuous burning pain
Paroksismal : spt hentakan Paroksismal : spt hentakan shooting painshooting pain spt. Tikamanspt. Tikaman
lancinating painlancinating painCth : Trigeminal Neuralgia Cth : Trigeminal Neuralgia
b. NYERI o/ adanya stimulus b. NYERI o/ adanya stimulus
( stimulus – evoked pain )( stimulus – evoked pain )
* Hiperalgesia : mekanik, * Hiperalgesia : mekanik, termaltermal
* Allodinia : mekanik, termal* Allodinia : mekanik, termal
PENATALAKSANAAN NNPENATALAKSANAAN NN
Sampai saat ini terapi farmaka u/NN Sampai saat ini terapi farmaka u/NN hanya bdsr. EMPIRIS dan seringkali hanya bdsr. EMPIRIS dan seringkali belum memuaskan, relatif tidak belum memuaskan, relatif tidak dapat disembuhkan.dapat disembuhkan.
Pend.harus mampu menyesuaikan Pend.harus mampu menyesuaikan diri dg nyerinyadiri dg nyerinya
Pemberian terapi farmaka umumnya Pemberian terapi farmaka umumnya bdsr DERAJAT NYERI.bdsr DERAJAT NYERI.
ANALGESIK STANDARD :ANALGESIK STANDARD :
u/ NYERI AKUT – NOSISEPTIF u/ NYERI AKUT – NOSISEPTIF
parenteral : MORFIN parenteral : MORFIN
peroralperoral : parasetamol : parasetamol
aspirinaspirin
ibuprofenibuprofen
u/ NN. R/ standard : (-)u/ NN. R/ standard : (-)
~ KARBAMASEPIN ~ KARBAMASEPIN diizinkan o/ FDA u/ diizinkan o/ FDA u/
R/ NYERIR/ NYERI
~ ANTIDEPRESAN TRISIKLIK~ ANTIDEPRESAN TRISIKLIK
DITINJAU DARI SUDUT MODEL NYERIDITINJAU DARI SUDUT MODEL NYERI
Pdrt A : D/ CaPdrt A : D/ Ca
Pdrt B : D/ FrakturPdrt B : D/ Fraktur
u/ A : R/ KONSELING >
U/ b : R/ ANALGETIK
• NN : NOSISEPSI (-)
oki R/ ANALGESIK TAK MEMPAN !!
MENENTUKAN DERAJAT NYERI MENENTUKAN DERAJAT NYERI (= PAIN ASSESSMENT)(= PAIN ASSESSMENT)
1.1. NUMERICAL RATING SCALENUMERICAL RATING SCALE
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri 1010
Nyeri Nyeri ringanringan sdgsdg beratberat
(-)(-) Nyeri Nyeri
paling paling
beratberat
0 4 6
2. VISUAL ANALOG SCALE (VAS)2. VISUAL ANALOG SCALE (VAS)
0 – 4 : ringan0 – 4 : ringan >> - 10 : berat>> - 10 : berat
> 4 - < 7 : sedang> 4 - < 7 : sedang
3. SKALA KATEGORI3. SKALA KATEGORI
~ kata-kata yg dipilih pdrt~ kata-kata yg dipilih pdrt
~ ringan~ ringan ~ berat~ berat
~ sedang~ sedang ~ berat sekali~ berat sekali
PROTRUSIO DISKUS PROTRUSIO DISKUS
INTERVERTEBRALISINTERVERTEBRALIS
( PDI )( PDI )
PDI ialah : protrusi bagian dari PDI ialah : protrusi bagian dari nukleus pulposus ke dlm nukleus pulposus ke dlm can.spinalis atau nervus/I can.spinalis atau nervus/I spinalis/les.spinalis/les.
dpt mengenai semua umur dpt mengenai semua umur terutama umur pertengahanterutama umur pertengahan
umur tua umur tua
DISKUS INTERVERTEBRALISDISKUS INTERVERTEBRALIS
mrp.persendian mrp.persendian fibrokartilagineus di antara 2 fibrokartilagineus di antara 2 vertebraevertebrae
ttd 2 bag.ttd 2 bag.
~ annulus fibrosus ~ annulus fibrosus lap.luar lap.luar
~ bahan gelatinous ~ bahan gelatinous lap.dalam lap.dalam
nukleus pulposusnukleus pulposus
banyak mengandung airbanyak mengandung air
kandungan air akan berkurang kandungan air akan berkurang sesuai pertambahan usia, shg sesuai pertambahan usia, shg elastisitasnya elastisitasnya , dg tekanan tiba-, dg tekanan tiba-tiba bila annulus robek mk ia dpt tiba bila annulus robek mk ia dpt menonjol.menonjol.
Akibat trauma berulang, Akibat trauma berulang, annulus dpt robek secara annulus dpt robek secara circuler lalu secara radier, circuler lalu secara radier, nucleus pulposus dpt melewati nucleus pulposus dpt melewati robekan tsb yg biasanya robekan tsb yg biasanya kearah post atau posterolateral kearah post atau posterolateral menekan medulla spinalis atau menekan medulla spinalis atau n/nn.spinalisn/nn.spinalis
GAMBARAN KLINIK :GAMBARAN KLINIK :
nyeri punggung bawah, dpt menjalar nyeri punggung bawah, dpt menjalar
ke paha belakang, betis.ke paha belakang, betis.
dpt disertai kramp-dpt disertai kramp-22 sesuai distribusi sesuai distribusi
perifer N.spinalis yg diiritasiperifer N.spinalis yg diiritasi
dpt mengakibatkan kelemahan-dpt mengakibatkan kelemahan-
atropi dari otot-otot yg diinervasi atropi dari otot-otot yg diinervasi
oleh N.spinalis ybs.oleh N.spinalis ybs.
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN NEUROLOGIK :NEUROLOGIK :
Laseque test : (+), Bragard / Sicard (+)Laseque test : (+), Bragard / Sicard (+)
KPR dan atau APR : KPR dan atau APR : - (-) - (-)
Sensitilitas : hip-anaesthesi di daerah Sensitilitas : hip-anaesthesi di daerah
distribusi N.spinalis yg teriritasi.distribusi N.spinalis yg teriritasi.
DIAGNOSA :DIAGNOSA :
Nyeri punggung bawah, isialgiaNyeri punggung bawah, isialgiaLP : protein LP : protein Foto col.vertebra : dpt terlihat Foto col.vertebra : dpt terlihat
penyempitan diskus, lordosis lumbal penyempitan diskus, lordosis lumbal berkurang akibat spasme otot.berkurang akibat spasme otot.
EMNG : fibrilasi (+), iritasi radix (+)EMNG : fibrilasi (+), iritasi radix (+)Myelografi : tpk indentasi pd btng Myelografi : tpk indentasi pd btng
kontraskontrasMRI ( Magnetic Resonance Imaging ) MRI ( Magnetic Resonance Imaging )
tpk. protrusio (+)tpk. protrusio (+)
PENATALAKSANAAN :PENATALAKSANAAN :
Tidur pd alas rata / kerasTidur pd alas rata / kerasHindari flexi tiba-tibaHindari flexi tiba-tibaAnalgetik fisio R/ Analgetik fisio R/ ± 2 bln R/ ± 2 bln R/
konserfatif fisio R/konserfatif fisio R/Bila nyeri menetap atau mulai Bila nyeri menetap atau mulai
timbul atropi / kelemahan timbul atropi / kelemahan operatif.operatif.
MENCEGAH PDIMENCEGAH PDI
Cara mengangkat Cara mengangkat barang yg BENARbarang yg BENAR
Cara mengangkat Cara mengangkat barang yg SALAH barang yg SALAH