8/12/2019 02. Contoh Surat Pernyataan ( Anak Lampiran 1.d )

1/1

Anak Lampiran 1.d : Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002.

SURAT PERNYATAAN

ang !ertanda tangan di!awah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

"engan ini men#atakan dengan sesungguhn#a$ !ahwa :

a. Tidak pernah dihukum pen%ara atau kurungan !erdasarkan putusan pengadilan #ang telah mempun#ai

kekuatan hukum #ang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana ke%ahatan.

!. Tidak pernah di!erhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat se!agai

&alon 'egawai Negeri('egawai Negeri atau di!erhentikan tidak dengan hormat se!agai 'egawai

B)*N(B)*" dan 'egawai +wasta.

,. Tidak !erkedudukan se!agai &alon 'egawai Negeri('egawai Negeri.

d. Bersedia ditempatkan di seluruh wila#ah Negara -epu!lik ndonesia atau negara lain #ang ditentukan oleh

'emerintah.

e. Tidak men%adi anggota dan(atau pengurus partai politik.

"emikian pern#ataan ini sa#a !uat dengan sesungguhn#a$ dan sa#a !ersedia dituntut dimuka pengadilan serta

!ersedia menerima segala tindakan #ang diam!il oleh 'emerintah$ apa!ila dikemudian hari ter!ukti

pern#ataan sa#a ini tidak !enar.

Kota!aru$

ang mem!uat pern#ataan$

/////////////

MATERAI

Rp. 6000