02 pp 86-3 Schnabel CME · Infektionen Viren: Hepatitis A/B/C, HIV, CMV Bakterien: Neisserien, Mykobakterien Pilze: Candida, Aspergillus Malignome Haarzell-Leukämie, Lymphome, lymphoproliferatives

pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 3 1

Vaskulitis – Kawasaki-Syndrom – Purpura Schönlein-Henoch – Immunkomplex

pädiatrische praxis 86, 1–19 (2016) Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG

Vaskulitiden im Kindesalter – Teil 1:

»Häufige« primäre Vaskulitiden

A. Schnabel, C. M. Hedrich

Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie, Klinik und Poliklinik für Kinder-

und Jugend medizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus,

Technische Universität Dresden

� Einleitung

Gefäßentzündungen (Vaskulitiden) gehören zu den seltenen Erkrankungen im Kindesalter und sind aufgrund ihres heterogenen Erscheinungs-bildes oftmals eine diagnostische Herausforde-rung. Gemäß dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) wird eine Erkrankung als »selten« bezeichnet, wenn nicht mehr als 5 von 10.000 Menschen daran erkranken [1]. Es werden primäre Gefäßentzündungen, bei denen die Vaskulitis ursächlich für die Erkrankung ist, von sekundären Formen, die als Folge anderer Systemerkrankungen auftreten, unterschieden (Tab. 1, 2). Die Diagnose und genaue Eintei-lung von Vaskulitiden wird dadurch erschwert, dass die molekulare Pathophysiologie der Gefä-ßentzündungen zumeist unklar ist. Primäre und sekundäre Vaskulitiden sind somit bei den meis-ten Patienten Ausschlussdiagnosen. Im Folgen-den werden wir auf die Klinik, Pathophysiologie (soweit bekannt) und Therapie von Vaskulitiden im Kindesalter eingehen. Wir beschränken uns dabei ausschließlich auf primäre Vaskulitiden. Der erste Teil widmet sich den beiden häufigs-ten Formen im Kindesalter – der Purpura Schön-

Abkürzungsverzeichnis

ANA Antinukleäre Antikörper

ANCA Antineutrophile zyto-plasmatische Antikörper

BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit

CRP C-reaktives Protein

GFR Glomeruläre Filtrationsrate

IVIG Intravenöse Immunglobuline

KS Kawasaki-Syndrom

NT-proBNP N-terminales pro brain natriuretic peptide

PSH Purpura Schönlein-Henoch

PSHN PSH-Nephritis

VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

CMEcm

e.mgo-fachv erlag

e .de

2016 Band 86 / 3 pädiatrische praxis 2

Gefäßgröße Granulomatös nicht-granulomatös

Groß • Takayasu-Arteriitis

Mittel • Kawasaki-Syndrom• systemische und kutane

Panarteriitis nodosa (PAN)

Klein ANCA-positiv:• Granulomatose mit Polyangiitis

(GPA; früher Wegener-Granulo-matose)

• eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; Churg-Strauss-Syndrom)

ANCA-positiv:• mikroskopische Polyangiitis (MPA)Immunkomplex-vermittelt:• Purpura Schönlein-Henoch (PSH)• kryoglobulinämische Vaskulitis• hypokomplementäre urtikarielle

Vaskulitis (anti-C1q)

Tab. 1 | EULAR/PreS-Klassifikation von Vaskulitiden im Kindes- und Jugendalter [2]

Beispiele Auslöser

Infektionen Viren: Hepatitis A/B/C, HIV, CMV

Bakterien: Neisserien, Mykobakterien

Pilze: Candida, Aspergillus

Malignome Haarzell-Leukämie, Lymphome, lymphoproliferatives Syndrom etc.

Autoimmunologisch/ autoinflammatorisch

M. Behçet, chronisch entzündliche Darmerkrankungen etc.

Kollagenosen Systemischer Lupus erythematodes, mixed connective tissue disease, juvenile Dermatomyositis

MedikamenteDrogen

Serumkrankheit, Granulozyten-Kolonie stimulierender Faktor (G-CSF), Amphetamine, Kokain, Heroin

Andere Isolierte ZNS-Vaskulitiden, Cogan-Syndrom, unklassifizierte Vaskulitiden etc.

Tab. 2 | Sekundäre Vaskulitiden im Kindes- und Jugendalter [2]


die intraparenchymalen Arterien, Arteriolen und Kapillaren gerechnet [6].

Die klinischen Symptome bei primären Vaskuli-tiden sind mannigfaltig und hängen von der Lo-kalisation der Gefäßentzündung, der Ausdehnung und der durch die Gefäßschädigung verursachten Organbeteiligung ab. Generell sollte bei folgenden Leitsymptomen differenzialdiagnostisch eine sys-temische Vaskulitis in Betracht gezogen werden:

1. Zeichen einer systemischen Entzündung: Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Arthralgien, Arthritiden [7]

2. Zeichen einer lokalen Entzündung: Purpura, kutane Ulzerationen, Schleimhaut-läsionen, subkutane Knoten, chronische Sinusitis, Veränderungen am Nasenrücken, Krampfanfälle, Hämaturie oder Proteinurie, Arthritis [7, 8]

3. Zeichen ischämischer Organschäden: schwere Myalgien, Claudicatio, Bauch-schmerzen, Schlaganfall, renale Hyper-tension [9–11]

lein-Henoch und dem Kawasaki-Syndrom. Im zweiten Teil werden die seltenen Vaskulitiden, wie die Takayasu-Arteriitis, Panarteriitis nodo-sa und ANCA-assoziierte Vaskulitiden (ANCA = antineutrophile zytoplasmatische Antikörper) besprochen.

Die am häufigsten verwendete Nomenklatur für Vaskulitiden im Erwachsenenalter basiert auf den Konsenuskriterien der International Chapel Hill Consenus Conference (CHCC 1994) (Abb. 1) [2]. Für Kinder wurden erstmals 2008 in An-kara im Rahmen der EULAR PReS-Konsensus-kriterien für die häufigsten Vaskulitiden im Kindesalter entwickelt [3–5]. Die Einteilung der Vaskulitiden erfolgt anhand der Größe der befallenen Gefäße, dem Auftreten von Granulo-men und dem Vorhandensein von spezifischen Autoantikörpern (Tab. 1) [2]. Zu den großen Arterien zählen die Aorta und ihre Äste zur Ver-sorgung der Extremitäten und des Kopfes, zu den mittelgroßen Arterien die hauptviszeralen Gefäße für Niere, Leber, Herz sowie den Mesen-terialbereich. Zu den kleinen Arterien werden

Arteriolenkleine

Arteriengroße,mittelgroße

Arterien

VenolenVenen

Kapillaren

Vaskulitis der mittelgroßen Gefäße Panarteriitis nodosa (PAN)

Kawasaki-Syndrom (KS)

Vaskulitis der großen Gefäße Takayasu-Arteriitis (TA)

ANCA-assoziierte Vaskulitis der kleinen GefäßeGranulomatose mit Polyangiitis (GPA)

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA)Mikroskopische Polyangiitis (MPA)

Immunkomplexvermittelte Vaskulitis der kleinen GefäßePurpura Schönlein-Henoch (PSH)Kryoglobulinämische Vaskulitis

Hypokomplementäre urtikarielle Vaskulitis

Aorta

Abb. 1 | Einteilung der primären Vaskulitiden (modifiziert nach der Revision der Internationalen Chapel Hill Konsensus Konferenz Nomenklatur der Vaskulitiden von 2012) [2]


Ätiologie und Pathogenese

Die exakte Ätiopathogenese der PSH ist nicht bekannt. Eine Assoziation mit Infekten der obe-ren Atemwege durch Streptococcus und Staphy-lococcus wurde beschrieben [13]. Infolge eines unbekannten Triggers kommt es zur Ablagerung IgA-haltiger Immunkomplexe in die Wand kleiner Blutgefäße. Dies wiederum führt zu einer Kom-plementaktivierung, der Migration von Neutro-philen und Makrophagen zu den Endothelzellen, der Freisetzung von vasoaktiven Substanzen und proinflammatorischen Zytokinen sowie nachfol-gender aseptischer Entzündung von Blutgefä-ßen, vorwiegend in der Haut, dem Darm und in den Nierenglomeruli [14].

� Purpura Schönlein-Henoch

Die Purpura Schönlein-Henoch (PSH) gilt in Mitteleuropa und Nordamerika als die häufigs-te Vaskulitis im Kindesalter. Genaue Zahlen zur Inzidenz und Prävalenz der PSH liegen wegen der sehr variablen Klinik und der damit verbun-denen uneinheitlichen Vorstellung bei Kollegen unterschiedlicher Fachrichtungen nicht vor. Die PSH ist eine leukozytoklastische Vaskulitis mit IgA-haltigen Immunkomplexablagerungen in kleinen Gefäßen vornehmlich der Haut, des Gastrointestinaltraktes und der Nieren. Sie kann prinzipiell alle Altersstufen betreffen, wobei die jährliche Inzidenz in den West Midlands, Groß-britannien, auf ca. 20/100.000 geschätzt wird. In der Altersgruppe zwischen dem vierten und sechsten Lebensjahr liegt die jährliche Inzidenz in dieser Region mit 70/100.000 deutlich höher und es zeigt sich eine leichte Knabenwendigkeit von 1,2–2,1:1 [12].

EULAR/PRINTO/PRes-Kriterien der PSH Häufigkeit

Palpable Purpura(obligat)

• symmetrisch in abhängigen Körperpartien v.a. untere Extremität

• cave: Thrombozytopenie ausschließen!

100 %

Angina abdominalis • kolikartig, postprandial• Erbrechen, gastrointestinale Blutung• Invagination, Infarzierung, Perforation

50 %

Histopathologie • leukozytoklastische Vaskulitis• proliferative Glomerulonephritis (IgA-Ablagerung)

Nieren • Proteinurie 0,3 g/24 h oder Albumin/Kreatinin- Ratio 30 mmol/mg

• Mikrohämaturie• arterielle Hypertonie• nephritisches oder nephrotisches Syndrom

20 – 40 %

Gelenke • Arthritis v. a. Sprung- und Kniegelenk 70 %

Tab. 3 | EULAR/PRINTO/PRes-Klassifikationskriterien der PSH im Kindesalter [3]


Abb. 2a, 2b, 2c | Palpable Purpura an abhängigen Körperpartien bei der Purpura Schönlein-Henoch

Abb. 2a

Abb. 2c

Abb. 2b


litis) und eines Gallenblasenhydrops erfolgen. Auch eine akute Pankreatitis wurde als seltene Komplikation der PSH beschrieben [17]. Eine Hautbiopsie ist nur in Ausnahmesituationen er-forderlich [18].

Eine seltene Differenzialdiagnose zur PSH ist der Morbus Finkelstein (akutes hämorrhagi-sches Säuglingsödem). Dabei handelt es sich um eine benigne Form der leukozytoklastischen Vaskulitis bei Säuglingen und Kleinkindern un-ter dem zweiten bis dritten Lebensjahr mit ty-pischer medaillonartiger Purpura, Ekchymosen und Ödemen, die vornehmlich das Gesicht und die Extremitäten betreffen. Abdominelle Symp-tome und eine Nierenbeteiligung sind selten. Aufgrund des guten Allgemeinzustandes lässt sich dieses Krankheitsbild gut zur Sepsis und anderen Vaskulitiden abgrenzen [19]. Hiervon wiederum wird die Kokardenpurpura (Morbus Seidlmayer) des Säuglings- und Kleinkindalters abgegrenzt, welche durch große, runde, teils schiessscheibenartige Plaques gekennzeichnet ist [20].

Extrakutane Manifestationen

Prinzipiell kann bei der PSH jedes Organ betroffen sein (Tab. 4). Vor allem sollte auch auf uroge-nitale, neurologische und pulmonale Symptome geachtet werden [21]. Eine Glomerulonephri-

Klinik und Diagnose

Um die Diagnose Purpura Schönlein-Henoch stellen zu können, bedarf es nach den aktuel-len EULAR/PRINTO/PRes-Klassifikationskriterien einer palpablen Purpura (obligates Kriterium, Abb. 2) und mindestens eines der folgenden Kriterien: Angina abdominalis, histologischer Nachweis einer leukozytoklastischen Vaskulitis, Glomerulonephritis, Arthritis (Tab. 3). Der palpablen Purpura können lokale ödematöse Schwellungen im Gesichtsbereich, aber auch der Extremitäten vorausgehen. Fieber ist selten [15].

Die PSH ist eine Ausschlussdiagnose. Eine gründ-liche Anamnese und klinische Untersuchung ist wegweisend für die Differenzierung zu anderen primären und sekundären Immunkomplex-Vasku-litiden. Eine thrombozytopenische Purpura muss zwingend ausgeschlossen werden. Die mit der PSH assoziierten Laborparameter sind unspezi-fisch mit (meist diskret) erhöhten systemischen Entzündungsparametern (CRP, BSG), normalen oder leicht erniedrigten Werten für C3, seltener C4, fehlendem Nachweis von Autoantikörpern, insbesondere ANA, ANCA, sowie bei über 50 % der Patienten IgA- und/oder IgM-Erhöhung [16]. Bei Bauchschmerzen sollte eine Sonografie zum Ausschluss einer Darmbeteiligung (ileoileale Invagination, Perforation, Darmwandödem, Ko-

Extrakutane Manifestation Häufigkeit

Urogenital • Hodenblutung• Orchitis, Ureterstrikturen

5 – 10 %

ZNS • Koma, Ataxie, Hirnblutung• DD: akute hypertensive Krise bei GN

2 %

Lunge • Diffusionsstörung, Lungenblutung 1 %

Tab. 4 | Weitere Organmanifestationen der PSH, die in den EULAR/PRINTO/PRes-Klassifikationskriterien nicht genannt sind [21]


ist Bettruhe in der Akutphase durchaus sinn-voll. Bei milden Verläufen ist Bettruhe aber nicht mehr generell zu empfehlen. Die Eltern sind über die mögliche Verschlechterung des Hautbefun-des bei körperlicher Aktivität zu informieren. Der Einsatz von Paracetamol oder nicht-steroidalen Antiphlogistika ist bei einer Gelenkbeteiligung und muskuloskelettalen Schmerzen indiziert; je-doch sollten bei Paracetamol die Lebertoxizität und bei den nicht steroidalen Antirheumatika mögliche gastrale Probleme bedacht werden. Bei einer Darmbeteiligung kann die Therapie mit Prednisolon (1–2 mg/kg KG/d über eine Woche, dann Ausschleichen über 2–3 Wochen) zur Ver-kürzung und Linderung starker Bauchschmerzen hilfreich sein [27]. Dem gegenüber stehen je-doch Patientenberichte über Darmperforationen unter Steroidtherapie [28]. Eine große rando-misierte, doppelblinde und placebokontrollier-te Studie zeigte, dass die frühzeitige Gabe von Steroiden weder Inzidenz noch Schweregrad der Nephropathie bei PSH reduziert [29]. Eine Fak-tor-XIII-Substitution kann bei nachgewiesenem Faktor-XIII-Mangel und makroskopischer Darm-blutung sinnvoll sein [30].

tis ist häufig und tritt bei bis zu 40–55 % der Patienten mit PSH auf [22]. Bei 97 % der Pati-enten tritt eine Nierenbeteiligung innerhalb der ersten sechs Monate nach Symptombeginn [21] auf. Überwiegend zeigt sich eine Mikrohämaturie und milde Proteinurie als Zeichen der Glomeru-lonephritis. Bei einer bereits initial bestehenden großen Proteinurie (2 g Protein/g Kreatinin), einer akuten Verschlechterung der Nierenfunkti-on, Ödemen oder ausgeprägten Veränderungen in der Nierenbiopsie besteht ein deutlich höhe-res Risiko für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz (20–40 %) [24]. Daher sollten im ersten Krankheitsmonat wöchentlich und im zweiten bis sechsten Monat nach Erkrankungs-beginn monatlich Harnkontrollen erfolgen [22]. Zeigen sich hierbei Auffälligkeiten, gehört zur weiterführenden Diagnostik ein 24-Stunden-Sam-melharn (Kreatininclearance und Proteinurie), Nierenretentionsparameter, Elektrolyte und eine immunologische Abklärung. Anders als bei an-deren Organmanifestationen kann die Glomeru-lonephritis einen chronischen Verlauf nehmen.

Histologisch zeigen sich bei der PSH-Glomeru-lonephritis immer IgA- (und IgM-) Immunkom-plexablagerungen. Das lichtmikroskopische Bild kann von minimal glomerulären Veränderungen bis hin zur – prognostisch ungünstigen – ext-rakapillären Proliferation mit Halbmondbildung reichen (Tab. 5) [25].

Die Indikation zur Nierenbiopsie besteht bei fol-genden Befunden (Evidenz 3a, Abb. 14) [26]:

1. Inital bestehende große Proteinurie 2 g/g Kreatinin

2. Anhaltende Proteinurie über 4 Wochen 3. Verschlechterung der Nierenfunktion (GFR

90 ml/min/m2 KOF)4. Nephrotisch-nephritisches Syndrom (1∕3 der

Betroffenen)

Therapie

Die Therapie der PSH erfolgt in Abhängigkeit vom klinischen Bild. Bei starker Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes und ausgeprägter Purpura

Schweregrad der Glomerulonephritis

I minimale glomeruläre Läsionen

II mesangiale Proliferation

IIIIVV

extrakapilläre Proliferation mit Halbmonden in50 % der Glomerula50 –75 % der Glomerula75 % der Glomerula

VI membranoproliferative Glomerulonephritis

Tab. 5 | Histologische Einteilung der Nierenbeteiligung bei PSH nach ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children) [25]


Für die Behandlung der PSH-Nephritis (PSHN) im Kindes- und Jugendalter liegen keine evidenzba-sierten Therapieempfehlungen vor. Anhand der aktuellen Datenlage zur PSH-Nephritis und der histologisch ähnlichen IgA-Nephritis entstand 2013 ein Konsensuspapier der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie (GPN) [22]. In Abhän-gigkeit des Schweregrades der Proteinurie, der GFR, des Serumalbumins und der Halbmondbil-dung in der Nierenbiopsie wurde die PSHN in vier Stadien eingeteilt, für die sich unterschied-liche Therapiestrategien ergeben (Tab. 6). Die PSHN-Stadien I–IV entsprechen dabei nicht dem histologischen Schweregrad. Aufgrund der nephroprotektiven Wirkung wird ab PSHN-Sta-dium II der Einsatz von ACE-Hemmern empfoh-len. Ab dem PSHN-Stadium III (mit gesicherter Halbmondbildung in der Nierenbiopsie) kommt Methylprednisolon (dreimal 300 mg/m2 alle 48 h i. v.) mit anschließender oraler Prednisolonthe-rapie zum Einsatz. Bei fehlendem Ansprechen bei Stadium III bzw. IV ist zusätzlich über eine individuelle Therapie mit Cyclophosphamid, Cyclosporin A, Mycophenolat-Mofetil oder Aza-thioprin zu entscheiden [22]. Das Ansprechen auf diese Maßnahmen ist jedoch als insgesamt

1mild

2moderat

3nephrotisches

Syndrom

4eingeschränkteNierenfunktion

Proteinurie (g/g Krea) 2 2

GFR (ml/min/1,73 m2) 90 90

Serumalbumin (g/dl) 2,5 2,5

Nierenbiopsie – keine Halbmonde

aktive Nephritis, Halbmonde

Therapie – Ramipril Ramipril + Methyl prednisolon,

ggf. weitere Immunsuppression

Ramipril + Methylprednisolon +

Cyclophosphamid, ggf. weitere Immunsuppression

Tab. 6 | PSHN-Stadien mit Therapieempfehlung (Konsensuspapier der DGN) [22]

Abb. 3 | Echokardiografie (parasternal kurze Achse, PSAX) eines 4 Monate alten Säuglings mit Kawasaki-Syn-drom und langstreckiger aneurysmatischer Erweiterung der rechten und linken Koronararterie. Proximale RCA 3,6 mm (+ 6,8 SDS) und LCA 3 mm (+ 5,9 SDS).

Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Antje Heilmann, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Dresden.

RCA

LCA


� Kawasaki-Syndrom (mukokutanes Lymphknotensyndrom)

Das Kawasaki-Syndrom (KS) ist eine systemische, nekrotisierende Vaskulitis kleiner und mittelgro-ßer Arterien (Abb. 1). Komplizierend kann das KS mit einer Beteiligung der Koronararterien ein-hergehen. Weltweit handelt es sich beim KS um die häufigste primäre Vaskulitis im Kindesalter; in Mitteleuropa und Nordamerika belegt es nach der PSH den 2. Platz [11].

Ätiologie und Pathogenese

Die Inzidenz des KS ist zwischen geografischen Regionen und betroffenen Ethnien sehr varia-bel. Sie ist am höchsten bei japanischen Kin-dern unter fünf Jahren (239/100.000) und am niedrigsten bei Kindern kaukasischer Herkunft (9/100.000) [34]. Die Ätiopathogenese des KS ist nach wie vor unklar. Aufgrund der großen Ähnlichkeit des klinischen Bildes mit Infekti-onskrankheiten und der saisonalen Häufung im Winterhalbjahr, wird bei entsprechender gene-tischer Prädisposition, eine infektiöse Ursache vermutet [35]. Ein Keimnachweis gelang jedoch

unbefriedigend zu bewerten. Da rezidivierende Tonsillitiden zur Verschlechterung der Hämaturie bei IgA-Nephritis führen können, wurde thera-peutisch die Tonsillektomie diskutiert. Kleinere retrospektive Datenanalysen erbrachten kontro-verse Ergebnisse, so dass dies aktuell aufgrund fehlender prospektiver, kontrollierter Studien nicht (generell) empfohlen werden kann [31].

Insgesamt ist die Prognose der PSH als sehr gut anzusehen. Langzeitkomplikationen sind in ca. 10 % der PSH-Fälle zu verzeichnen und bedingen 1–2 % aller chronisch terminalen Nierenversagen im Kindesalter [22]. Zwei Drittel der Patienten sind nach 4 Wochen symptomfrei. Seltene Kom-plikationen müssen jedoch erkannt werden und sollten einem im Umgang mit primären Vasku-litiden erfahrenen Zentrum zugewiesen werden. Ein Drittel der Patienten entwickelt im Verlauf mindestens ein Rezidiv. Dies tritt meist zwischen dem 6. und 24. Monat nach den initialen Symp-tomen auf, verläuft in der Regel aber milder [32]. Bei durchgemachter PSH im Kindesalter kann es in der Schwangerschaft zur erneuten Proteinurie oder arteriellen Hypertonie kommen, weswegen dann die Mitbetreuung durch einen internistischen Nephrologen ratsam ist [33].

Diagnosekriterien Häufigkeit

Fieber (obligat) Fieber ohne Fokus 5 Tage (obligat) 100 %

Konjunktivitis beidseitig, schmerzlos, nicht-purulent 85 %

Mukosa rissige, hochrote Lippen, Himbeerzunge, gerötete Pharynx, Erythem der Mundschleimhaut

90 %

Akren Hand- und Fußflächenerythem (akut) später Schuppung, Nagelveränderungen (subakut)

70 %

Exanthem stammbetont, polymorph, makulopapulös 80 %

Lymphadenopathie meist zervikal, nicht abszedierend, Durchmesser 1,5 cm 70 %

Tab. 7 | Diagnosekriterien des Kawasaki-Syndroms (Abb. 5–13) [34, 35]


bisher nicht. Neben bakteriellen und viralen In-fektionen werden Superantigene und humorale Faktoren wie anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper und zirkulierende Immunkomplexe diskutiert [36, 37]. In der akuten Phase des KS führt die abnorme Aktivierung immunkompe-tenter Zellen wie Monozyten/Makrophagen und T-Lymphozyten zur gesteigerten Sekretion von Entzündungsmediatoren (z. B. TNF-α, IFN-γ, IL-6 und MCP-1) [38]. Dies führt zur Endothelzellak-tivierung mit nachfolgender Vaskulitis. Andere Studien zeigen, dass es durch eine gesteigerte Freisetzung vasoaktiver Substanzen wie VEGF, Endothelin und Nitritoxiden zu einer erhöhten Gefäßpermeabilität kommt, die mit einer Dilata-tion der Koronararterien einhergehen kann [36].

Klinik und Diagnose

75 % der betroffenen Kinder erkranken vor dem fünften Lebensjahr, wobei der Erkrankungsgip-fel zwischen dem ersten und zweiten Lebens-jahr liegt. Kinder vor dem vollendeten ersten Lebensjahr sind nur selten betroffen und zei-gen häufiger ein inkomplettes klinisches Bild. Dies ist besonders problematisch, da diese ex-trem junge Altersgruppe ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Koronaraneurysmen hat (Abb. 3) [39]. Ohne eine zeitnahe, adäquate Therapie entwickeln 15–25 % der Kinder bedroh-liche Koronararterienektasien oder -aneurysmen. Die kardialen Komplikationen des KS sind für die Langzeitmorbidität und -mortalität entscheidend und stellen die häufigste Ursache erworbener Herzerkrankungen im Kindesalter in westlichen Ländern dar [38]. Aneurysmen können neben den Koronararterien grundsätzlich in allen Berei-chen des arteriellen Gefäßbettes auftreten [36].

Um die Diagnose eines klassischen KS stellen zu können, bedarf es persistierendem Fieber ohne Fokus 5 Tage (obligates Kriterium) und vier der fünf weiteren Diagnosekriterien (Tab. 7, Abb. 4–10). Die Symptome folgen einem re-lativ uniformen zeitlichen Ablauf mit akutem Beginn des Fiebers, gefolgt von entzündlichen Haut- und Schleimhautveränderungen, meist nach 3–4 Tagen, und dem Erscheinen weiterer

Abb. 4 | Beidseitige, nicht-eitrige Konjunktivitis

Abb. 5 | Rissige, hochrote Lippen

Abb. 6 | Himbeerzunge


Pleozytose in der Lumbalpunktion bei viraler Meningitis. Laborveränderungen beweisen das KS nicht. Sie können jedoch bei der Diagno-se des inkompletten KS hilfreich sein (CRP 100 mg/ml, BSG 40 mm/h, Leukozytose

Symptome. Man unterscheidet im Krankheitsver-lauf drei Phasen: die Akutphase mit bis zu 10 Ta-gen, die Subakutphase über 3–4 Wochen und die Rekonvaleszenzphase, welche Monate anhalten kann (Abb. 11) [20]. Wie die zuvor diskutierte PSH ist auch das KS eine Ausschlussdiagnose. Die Diagnosestellung kann bei Verläufen mit feh-lendem Auftreten aller diagnostischen Kriterien, dem sog. inkompletten KS, deutlich erschwert werden. Inkomplette Verläufe treten bei bis zu 27 % aller Kinder mit KS auf. Sie betreffen häu-figer Kinder unter dem ersten Lebensjahr und gehen mit deutlich erhöhten systemischen Ent-zündungsparametern einher [37]. Daher sollte frühzeitig bei der Differenzialdiagnose KS eine Echokardiografie erfolgen. Die Bezeichnung aty-pisches KS bleibt nicht typischen Krankheits-verläufen bei Erfüllung der Diagnosekriterien vorbehalten und ist somit vom inkompletten KS abzugrenzen. Bei atypischen oder inkompletten Verläufen können mit dem KS assoziierte Sym-ptome (früher als Nebensymptome bezeichnet) hilfreich sein (Abb. 12).

Da die Diagnose KS vornehmlich auf dem klini-schen Bild basiert, kann eine Reihe von Symp-tomen wichtiger Differenzialdiagnosen fehlin-terpretiert werden, z. B. ein Exanthem nach Antibiotikagabe bei fieberhaftem Infekt, Fieber mit Lymphknotenschwellung als Lymphadeni-tis colli, Fieber und meningeale Reizung mit

Kobayashi-Score Punkte

Hyponatriämie 133 mmol/l (inadäquate ADH-Sekretion)

2

ASAT 1,6 μmol/l*s 2

Fieberdauer 4 Tage vor Therapie-beginn

2

Neutrophile 80 % 2

CRP 100 mg/l 1

Alter 1 Jahr 1

Thrombozyten 300 GPt/l 1

Tab. 8 | Risikostratifizierung beim KS in Hochrisikogruppe 5 Punkte und Niedrigrisikogruppe 5 Punkte für die Entwicklung einer IVIG-Nonresponse und Koronararterien-aneurysmen [46]

Abb. 7 | Palmar- und Plantarerythem


Abb. 8a, 8b | Polymorphes, makulopapulöses Exanthem

Abb. 9 | Zervikale Lymphadenopathie

Abb. 10a, 10b | Sonografie: zervikale, reaktiv entzündliche Lymphknotenschwellung beim Kawasaki-Syndrom.Echoreiche, rundlich-ovale Lymphknoten mit echoarmer Peripherie und Hyperperfusion bei erhaltener Gefäßarchitektur.Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Heike Taut, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugend-medizin, Universitätsklinikum Dresden.

Abb. 8a

Abb. 9

Abb. 10a Abb. 10b

Abb. 8b


und ggf. Kalibersprünge der Koronararterien (Abb. 3), 2. die Funktion des linken Ventrikels (in der Akutphase 50 % mit Myokarditis), 3. Re-gurgitation an Mitral- und Aortenklappe und 4. einen möglichen Perikarderguss zu achten [36]. Bei unkomplizierten Verläufen wird eine echo-kardiografische Kontrolle nach zwei und sechs Wochen empfohlen.

Therapie

Das Ziel der Therapie ist die Reduktion des Auf-tretens der Vaskulitis und damit die Vermeidung schwerer Komplikationen wie Koronaraneurys-men, welche typischerweise in der subakuten Phase auftreten. In Studien wurde gezeigt, dass eine adäquate Therapie vor dem zehnten Krank-heitstag das Risiko für Herzgefäßaneurysmen um 80 % senkt [41].

Die evidenzbasierte Standardtherapie bei Kin-dern mit KS ist die Einmalgabe von 2 g/kg intravenösen Immunglobulinen (IVIG) über 8–12 h (Evidenz 1a, Abb. 13, 14) [35, 38]. Auch nach dem zehnten Krankheitstag kann bei hoher Krankheitsaktivität und nachgewie-

16*109/l). Da sie nicht spezifisch sind, ha-ben sie keinen alleinigen prädiktiven Wert. Ein erhöhtes NT-proBNP (N-terminales pro brain na-triuretic peptide) korreliert mit einem erhöhten Risiko für erweiterte Koronararterien und könn-te in Zukunft als prädiktiver Biomarker genutzt werden [40]. Einige Tage nach Symptombeginn (Subakutphase) kann es zu einer Thrombozy-tose (teils bis über 1.000 GPt/l), Anämie, mä-ßigen Erhöhung der Leberenzyme bei Leberbe-teiligung und Erniedrigung von Albumin und Plasmalipiden kommen. Zur differenzialdiagnos-tischen Abklärung sollten in Abhängigkeit des klinischen Erscheinungsbildes eine Blutkultur, ggf. Rachenabstriche, Harnuntersuchung mit -kultur, bei spezifischem Verdacht auf andere Vaskulitiden Autoantikörper und serologische Tests (z. B. Mykoplasmen) gehören. Mikrobiolo-gische Kulturen von Urin (sterile Leukozyturie), Liquor (Pleozytose) und Gelenkpunktat fallen steril aus [20].

Von entscheidender Bedeutung für die Diagnose und Abschätzung der Prognose sind das EKG und die 2D-Echokardiografie, welche sofort bei klini-schem Verdacht auf ein KS durchgeführt werden sollten. Dabei ist besonders auf 1. die Weite

Abb. 11 | Phasen des Krankheitsverlaufes beim Kawasaki-Syndrom [38]

Wochen 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Fieber

Konjunktivitis Mukosa Lymphadenitis

Haut Palmar-/Plantarerythem Desquamation Nagelveränderungen polymorphes Exanthem

Herz Myokarditis Koronaraneurysmen

Allgemein Müdigkeit Leistungsschwäche


Zu den sogenannten Hochrisikopatienten zählen Kinder mit einem Kobayashi-Score 5 und/oder primärer Koronarbeteiligung. Alle Anderen wer-den als Niedrigrisikopatienten geführt.

Entsprechend der aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugend-rheumatologie (GKJR), welche vornehmlich auf der RAISE-Studie basieren [47], soll die bisherige Initialtherapie mit IVIG und ASS bei Hochris iko-

senen Koronararterienaneurysmen der Einsatz von IVIG sinnvoll sein (Evidenz 2b, Abb. 14) [42, 43]. Bei 10–20 % aller KS-Patienten zeigen sich IVIG-resistente Verläufe (Nonresponse), d. h. fehlende Entfieberung 48–72 h nach der ers-ten IVIG-Gabe [44]. Daher ist es sinnvoll für die Initialtherapie beim KS mittels Kobayashi-Score und Echokardiografie eine Risikostratifizierung bezüglich IVIG-Nonresponse und Koronara-neurysmen vorzunehmen (Abb. 13) [45, 46].

Uveitis anterior

Aseptische MeningitisIrritabilitätsensorineuraler Hörverlust

Myokarditis, Perikarditis,Aneurysmen der Koronararterien,kongestives Herzversagen,valvuläre Regurgitation

Bauchschmerzen, Diarrhö,Erbrechen, paralytischer Ileus,Gallenblasenhydrops,Hepatosplenomegalie

ArthralgienArthritis

HustenRhinitis

radiologische Auffälligkeiten

NephritisUrethritis

MeatitisVulvitis

Abb. 12 | Organmanifestationen des Kawasaki Syndroms (früher als Nebensymptome bezeichnet) [39]


von Methylprednisolon (20–30 mg/kg KG) i. v. an drei aufeinanderfolgenden Tagen oder ein Therapieversuch mit TNF-α-Blockern (Infliximab) diskutiert werden [49].

Die Bedeutung von ASS für den Krankheits-verlauf wird kontrovers diskutiert. Laut der AWMF-Leitlinie der GKJR von Januar 2013 zum KS ist die zusätzliche Therapie mit ASS ((30)-50-(80) mg/kg KG/d in vier ED) empfohlen (Evidenz

patienten um Prednisolon 2 mg/kg KG i. v. oder p. o. in drei ED (maximal 60 mg) bis zur CRP-Nor-malisierung erweitert werden [48]. Anschließend erfolgt die Dosisreduktion, indem in fünf Tages-schritten Prednisolon halbierend ausgeschlichen wird. Bei fehlendem oder unzureichendem Thera-pieansprechen in der Hochrisiko- und Niedrigri-sikogruppe wird eine zweite IVIG-Therapie mit Prednisolon empfohlen (Abb. 13). Bei anhal-tendem Therapieversagen kann die Applikation

Abb. 13 | Empfehlungen zur Initialtherapie beim Kawasaki-Syndrom [47, 48]

nach 6–8 Wochen Echokardiografie Normalbefund

nach 6–8 Wochen Echokardiografie Normalbefund

Entfieberung nach 48–72 h

Entfieberung nach 48–72 h

Schritt 1IVIG (2 g/kg KG über 8–12 h)+ ASS ((30)-50-(80) mg/kg KG/d in 4 ED)

ASS 3–5 mg/kg KG/d in 1 ED

ASS 3–5 mg/kg KG/d in 1 ED

Schritt 1IVIG (2 g/kg KG über 8–12 h)+ ASS ((30)-50-(80) mg/kg KG/d in 4 ED) + Prednisolon (2 mg/kg KG i.v. in 3 ED) schrittweise Ausschleichen

keine Entfieberung

keine Entfieberung

Schritt 2IVIG (2 g/kg KG über 8–12 h)+ ASS ((30)-50-(80) mg/kg KG/d in 4 ED) + Prednisolon (2 mg/kg KG i.v. in 3 ED) schrittweise Ausschleichen

Schritt 3Methylprednisolon (20–30 mg/kg KG an 3 Tagen i.v.)(alternativ Infliximab)

NiedrigrisikogruppeKobayashi-Score 5

HochrisikogruppeKobayashi-Score 5 und/oder Koronarbeteiligung


ligung von ZNS, Magen-Darm-Trakt, Hoden etc. und chronische Verläufe mit Nierenbeteiligung (Glomerulonephritis). Diese müssen erkannt und sollten in einem erfahrenen Team interdiszipli-när betreut werden. Die zweithäufigste primäre Vaskulitis im Kindesalter ist in Mitteleuropa das Kawasaki-Syndrom. Auch hier bestimmt die frü-he und korrekte Diagnosestellung sowie Therapie die Prognose, welche von der Entwicklung kar-diovaskulärer Komplikationen (Arterienaneurys-men) abhängt. Die Behandlung sollte von er-fahrenen Kollegen in einem interdisziplinären Ansatz mit Infektiologen, Rheumatologen und Kardiologen erfolgen.

2b, Abb. 14) [49]. 48–72 h nach Entfieberung sollte eine Dosisreduktion von ASS auf 3–5 mg/kg KG/d in einer ED erfolgen, welche bei feh-lender Koronarbeteiligung und normaler BSG für 6–8 Wochen fortgesetzt wird (Abb. 13). Bei Hochrisikopatienten mit Riesenaneurysmen (8 mm Durchmesser) oder Koronararterienobstruk-tion wird zur Minimierung des Herzinfarktrisikos zusätzlich zum ASS die antikoagulative Therapie mit Warfarin (INR 2,0–2,5) oder Heparin (an-ti-Xa-Spiegel 0,5–1,0 U/l) empfohlen [38, 50]. Die Dauer richtet sich dann nach der Persistenz der Koronarbeteiligung. Für die kardiologische Langzeitbetreuung hat sich die Einteilung nach Newburger et al. bewährt [38].

� Zusammenfassung

Vaskulitiden zählen im Kindesalter zu den sel-tenen Erkrankungen. In Mitteleuropa kommt die PSH im Kindesalter am häufigsten vor. Sie hat generell eine sehr gute Prognose und be-darf keiner spezifischen Therapie. In Einzelfällen können jedoch schwerwiegende Komplikationen auftreten. Dazu zählen akute Verläufe mit Betei-

Evidenzgrade für die Therapie

1a1b

systemischer Review methodisch hochwertiger randomisierter, kontrollierter Studien (RCT)mind. eine ausreichend große, methodisch hochwertige RCT

2a2b

systemische Review von Kohortenstudien (ohne Randomisierung)mind. eine Kohortenstudie (bzw. weniger qualitative RCTs)

3a3b

systemische Review von Fall-Kontroll-Studienmind. eine Fall-Kontroll-Studie

4 Fallserien (bzw. weniger qualitative Kohorten-/Fall-Kontroll-Studien)

5 Expertenmeinung

Abb. 14 | Evidenzgrade für die Therapieempfehlung (51)


granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008.

Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010; 69:

798–806.

4. Ruperto N, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for

Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa,

childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu ar-

teritis: Ankara 2008. Part I: Overall methodology and clinical

characterisation. Ann Rheum Dis 2010; 69: 790–797.

5. Ozen S, Ozen S, Pistorio A, Dolezalova P, Brogan P, Cab-

ral DA et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the

classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006;

65: 936–941.

6. Röther E, Röther J, Peter HH. Kriterien zur Diagnose und

Klassifikation rheumatischer Erkrankungen. Freiburg; 2012.

Verfügbar unter: http://dgrh.de/fileadmin/media/Praxis___

Klinik/Therapie-Empfehlungen/61798_kriterien_zur_diagno-

se_und_klassifikation_rheumatischer_erkrankungen.pdf. Zuge-

griffen: 14.07.2016.

7. Jales-Neto LH, Levy-Neto M, Bonfa E, de Carvalho JF, Pe-

reira RM. Juvenile-onset Takayasu arteritis: peculiar vascular

involvement and more refractory disease. Scand J Rheumatol

2010; 39: 506–510.

8. Cabral DA, Uribe AG, Benseler S, O'Neil KM, Hashkes PJ,

Higgins G et al. Classification, presentation, and initial treat-

ment of Wegener's granulomatosis in childhood. Arthritis Rhe-

um 2009; 60: 3413–3424.

9. Ozen S, Anton J, Arisoy N, Bakkaloglu A, Besbas N, Brogan

P et al. Juvenile polyarteritis: results of a multicenter survey of

110 children. J Pediatr 2004; 145: 517–522.

10. Eleftheriou D, Brogan PA. Vasculitis in children. Best Pract

Res Clin Rheumatol 2009; 23: 309–323.

11. Weiss PF. Pediatric vasculitis. Pediatr Clin North Am 2012;

59: 407–423.

12. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood

TR. Incidence of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease,

and rare vasculitides in children of different ethnic origins.

Lancet 2002; 360: 1197–1202.

13. Weiss PF, Klink AJ, Luan X, Feudtner C. Temporal associa-

tion of Streptococcus, Staphylococcus, and parainfluenza pedi-

atric hospitalizations and hospitalized cases of Henoch-Schön-

lein purpura. J Rheumatol 2010; 37: 2587–2594.

14. Mohan N, Edwards ET, Cupps TR, Slifman N, Lee JH, Sie-

gel JN et al. Leukozytoclastic vasculitis associated with tumor

necrosis factor-alpha blocking agents. J Rheumatol 2004; 31:

1955–1958.

15. Kawasaki Y, Ono A, Ohara S, Suzuki Y, Suyama K, Suzuki

J et al. Henoch-Schönlein purpura nephritis in childhood: pa-

thogenesis, prognostic factors and treatment. Fukushima J Med

Sci 2013; 59: 15–26.

Schnabel A, Hedrich CM:Vasculitis in children: »Common« primary

vasculitides

Summary: Primary vasculitis is a rare condi-tion in childhood. In Central Europe Henoch Schonlein Purpura (HSP) is the most common childhood vasculitis. HSP is characterized by generally favorable outcomes and does, in most cases, not require specific therapy. In some ca-ses, sometimes life- or organ-threatening com-plications may occur: (1) during the acute phase inflammatory involvement of the CNS, gastroin-testinal tract or testes (2) during the chronic phase glomerulonephritis. Kawasaki disease is the second most common primary childhood vasculitis in Central Europe. Outcomes largely depend on a correct and timely diagnosis and treatment initiation to prevent cardiovascular disease with coronary dilation and aneurysms. Childhood vasculitis with potential multisys-tem organ involvement can be challenging and requires multi-disciplinary care, involving spe-cialists from various subspecialties, including rheumatologists, nephrologists and cardiologists and others.

Key words: Vasculitis – Kawasaki’s syndrome – Schoenlein-Henoch purpura – immune complex

Literatur

1. Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF).

Definition seltene Erkrankungen. Verfügbar unter: http://www.

bmbf.de/de/1109.php. Zugegriffen 14.07.2016

2. Jennette JC. Overview of the 2012 revised International

Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides.

Clin Exp Nephrol 2013; 17: 603–606.

3. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, Bakkaloglu A, Herlin T, Brik

R et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein

purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener


30. Fukui H, Kamitsuji H, Nagao T, Yamada K, Akatsuka J, In-

agaki M et al. Clinical evaluation of a pasteurized factor XIII

concentrate administration in Henoch-Schönlein purpura. Ja-

panese Pediatric Group. Thromb Res 1989; 56: 667–675.

31. Canetta PA, Kiryluk K, Appel GB. Glomerular diseases:

emerging tests and therapies for IgA nephropathy. Clin J Am

Soc Nephrol. 2014;9: 617-25.

32. Tizard EJ, Hamilton-Ayres MJ. Henoch Schonlein purpura.

Arch Dis Child Educ Pract Ed 2008; 93: 1–8.

33. Wahn V, Oppermann J, Huppertz HI. Rheumatische Erkran-

kungen im Kindesalter. München: Marseille; 2001.

34. Harnden A, Tulloh R, Burgner D. Kawasaki disease. BMJ

2014; 349: g5336.

35. Burns JC, Glodé MP. Kawasaki syndrome. Lancet 2004; 364:

533–544.

36. Takahashi K, Oharaseki T, Yokouchi Y. Pathogenesis of Ka-

wasaki disease. Clin Exp Immunol 2011; 164 (Suppl 1): 20–22.

37. Curtis N. Kawasaki disease and toxic shock syndrome – at

last the etiology is clear? Adv Exp Med Biol 2004; 549: 191–200.

38. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani

LY, Burns JC et al. Diagnosis, treatment, and long-term ma-

nagement of Kawasaki disease: a statement for health profes-

sionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,

and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in

the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004; 114:

1708–1033.

39. Yellen ES, Gauvreau K, Takahashi M, Burns JC, Shulman

S, Baker AL et al. Performance of 2004 American Heart Asso-

ciation recommendations for treatment of Kawasaki disease.

Pediatrics 2010; 125: e234–241.

40. Adjagba PM, Desjardins L, Fournier A, Spigelblatt L, Mon-

tigny M, Dahdah N. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in

acute Kawasaki disease correlates with coronary artery invol-

vement. Cardiol Young 2014: 1–8.

41. Newburger JW, Takahashi M, Burns JC, Beiser AS, Chung

KJ, Duffy CE et al. The treatment of Kawasaki syndrome with in-

travenous gamma globulin. N Engl J Med 1986; 315: 341–347.

42. Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS, Burns JC, Basti-

an J, Chung KJ et al. A single intravenous infusion of gamma

globulin as compared with four infusions in the treatment of

acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991; 324: 1633–1639.

43. Marasini M, Pongiglione G, Gazzolo D, Campelli A, Ri-

baldone D, Caponnetto S. Late intravenous gamma globulin

treatment in infants and children with Kawasaki disease and

coronary artery abnormalities. Am J Cardiol 1991; 68: 796–797.

44. Makino N, Nakamura Y, Yashiro M, Ae R, Tsuboi S, Aoyama

Y et al. Descriptive epidemiology of kawasaki disease in Japan,

2011-2012: from the results of the 22nd nationwide survey. J

Epidemiol 2015; 25: 239–245.

16. Lin JJ, Stewart CL, Kaskel FJ, Fine RN. IgG and IgA classes

of anti-neutrophil zytoplasmic autoantibodies in a 13-year-old

girl with recurrent Henoch-Schonlein purpura. Pediatr Nephrol

1993; 7: 143–146.

17. Cheung KM, Mok F, Lam P, Chan KH. Pancreatitis associ-

ated with Henoch-Schonlein purpura. J Paediatr Child Health

2001; 37: 311–313.

18. Brogan P, Eleftheriou D, Dillon M. Small vessel vasculitis.

Pediatr Nephrol 2010; 25: 1025–1035.

19. Caksen H, Odabas D, Kösem M, Arslan S, Oner AF, Ataş B

et al. Report of eight infants with acute infantile hemorrha-

gic edema and review of the literature. J Dermatol 2002; 29:

290–295.

20. Wagner N, Dannecker G. Pädiatrische Rheumatologie. Ber-

lin-Heidelberg-New York: Springer; 2013.

21. McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and

management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr 2010;

169: 643–650.

22. Pohl M, Dittrich K, Ehrich JHH, Hoppe B, Kemper MJ, Klaus

G et al. Behandlung der Purpura-Schönlein-Henoch-Nephritis

bei Kindern und Jugendlichen. Therapieempfehlungen der Ge-

sellschaft für Pädiatrische Nephrologie (GPN). Monatsschr Kin-

derheilkd 2013; 161: 543–553.

23. Narchi H. Risk of long term renal impairment and duration

of follow up recommended for Henoch-Schonlein purpura with

normal or minimal urinary findings: a systematic review. Arch

Dis Child 2005; 90: 916–920.

24. Goldstein AR, White RH, Akuse R, Chantler C. Long-term

follow-up of childhood Henoch-Schönlein nephritis. Lancet

1992; 339: 280–282.

25. Counahan R, Winterborn MH, White RH, Heaton JM,

Meadow SR, Bluett NH et al. Prognosis of Henoch-Schönlein

nephritis in children. Br Med J 1977; 2:11–14.

26. Hospach T, Klaus G, Holl-Ulrich K, Dannecker GE, Horneff

G. Purpura Schoenlein-Henoch: results of the Wörlitz 2005

Consensus Conference focusing on diagnosis and therapy. Klin

Padiatr 2008; 220: 47–52.

27. Ronkainen J, Koskimies O, Ala-Houhala M, Antikainen

M, Merenmies J, Rajantie J et al. Early prednisone therapy in

Henoch-Schönlein purpura: a randomized, double-blind, pla-

cebo-controlled trial. J Pediatr 2006; 149: 241–247.

28. Yavuz H, Arslan A. Henoch-Schönlein purpura-related in-

testinal perforation: a steroid complication? Pediatr Int 2001;

43: 423–425.

29. Dudley J, Smith G, Llewelyn-Edwards A, Bayliss K, Pike K,

Tizard J. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial to

determine whether steroids reduce the incidence and severity

of nephropathy in Henoch-Schonlein Purpura (HSP). Arch Dis

Child 2013; 98: 756–763.


Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessen-konflikte im Sinne der Empfehlungen des Inter-national Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Dr. med. Anja SchnabelPädiatrische Rheumatologie und Immunologie

Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin

Universitätsklinikum Carl Gustav CarusTechnische Universität Dresden

Fetscherstr. 7401307 Dresden

[email protected]

45. Kobayashi T, Inoue Y, Otani T, Morikawa A, Kobayashi T,

Takeuchi K et al. Risk stratification in the decision to inclu-

de prednisolone with intravenous immunoglobulin in primary

therapy of Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:

498–502.

46. Kobayashi T, Inoue Y, Takeuchi K, Okada Y, Tamura K, To-

momasa T et al. Prediction of intravenous immunoglobulin un-

responsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation

2006; 113: 2606–2612.

47. Kobayashi T, Saji T, Otani T, Takeuchi K, Nakamura T, Ara-

kawa H et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for

prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki

disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-end-

points trial. Lancet 2012; 379: 1613–1620.

48. Hospach A, Neudorf U, Kallinich T, Haas JP, Nossal R,

Uhlemann Fet al. Initiale Glukokortikoidtherapie beim Kawa-

saki-Syndrom. Empfehlungen der Gesellschaft für Kinder- und

Jugendrheumatologie im Rahmen der Wörlitzer Konsensusge-

spräche 2013. Monatsschr Kinderheilkd 2013; 161: 1037–1041.

49. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-

schen Fachgesellschaften. S1-Leitlinie: Vaskulitiden – Kawasa-

ki-Syndrom. Januar 2013. Zitiert am 06.04.2015.

50. Su D, Wang K, Qin S, Pang Y. Safety and efficacy of warfa-

rin plus aspirin combination therapy for giant coronary artery

aneurysm secondary to Kawasaki disease: a meta-analysis. Car-

diology 2014; 129: 55–64.

51. Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research,

Application to Practice. New Jersey: Pearson Education; 2009

Documents

02 pp 86-3 Schnabel CME · Infektionen Viren: Hepatitis A/B/C, HIV, CMV Bakterien: Neisserien, Mykobakterien Pilze: Candida, Aspergillus Malignome Haarzell-Leukämie, Lymphome, lymphoproliferatives