03. BAB TIGA siapa tau berguan buat pembaca

BAB III

LAPORAN KASUS

Pada Bab ini penulis akan mengemukakan hasil dari pelaksanaan Asuhan

Keperawatan yang dimulai dengan pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan,

tindakan dan evaluasi pada Tn. E dengan Diagnosa Medis Diabetes Melitus yang

di rawat di Ruang Edelweis Rumah Sakit Umum Daerah Taman Husada Bontang

mulai tanggal 27 Januari 2015 sampai dengan tanggal 29 Januari 2014.

A. Pengkajian

I. Data Demografi

Nama pasien : Tn E

No registrasi : xxxxxxxxxxxxxxxxx

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 49 tahun

Tanggal masuk RS : 21 Januari 2015

Tanggal lahir : 16 September 1966

Alamat : Berbas

Agama : Islam

Suku : Palembang

Penanggung jawab utama : Keluarga

Sumber pembiayaan : BPJS

Diagnosa Medis saat masuk RS : KAD, Sepsis Gangren Pedis

Dextra, Diabetes Mellitus tipe 2

Tanggal pengkajian : 27 Januari 2015

Jam : 10.00 WITA

Diagnosa medis saat pengkajian : KAD, Sepsis Gangren Pedis

Dextra, Diabetes Mellitus tipe 2

Sumber informasi : Pasien, keluarga dan rekam

medik klien

II. Riwayat Kesehatan (penyakit)

1. Keluhan Utama :

a. Keluhan utama saat masuk RS

Klien masuk rumah sakit dalam keadaan tidak sadarkan diri.

b. Keluhan utama saat pengkajian

Saat pengkajain klien mengatakan nyeri pada kaki kanannya.

2. Riwayat kesehatan / penyakit sekarang :

Klien datang ke rumah sakit dengan kondisi tidak sadarkan diri, klien

datang dengan dibawa oleh teman temannya, menurut keterangan teman

teman klien, klien ditemukan oleh teman klien dengan kondisi tidak

sadarkan diri di kamar kost klien, klien tidak memiliki keluarga di

bontang, keluarga klien berada di kota Palembang,

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus,

namun tidak pernah dirawat di rumah sakit. Klien tidak memiliki

riwayat alergi terhadap apapun. Klien lupa dengan riwayat imunisasinya

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarga klien tidak ada yang

menderita penyakit keturunan, penyakit kronik atau penyakit yang

diderita klien saat ini.

5. Genogram Keluarga

III. Tanda–tanda Vital

Suhu tubuh : xx o C

Nadi : teratur

Pernafasan :

Tekanan darah :

Berat badan :

Tinggi badan :

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan

Keterangan : pria /wanita

: meninggal: hub. keluarga : klien: tinggal serumah

Subjektif

Klien mengatakan ia tidak pernah dirawat dirumah sakit, klien

mengatakan kesehatannya kurang baik, klien mengatakan luka yang ia

alami tak kunjung sembuh

Objektif

Orientasi klien terhadap waktu, tempat dan orang baik, tingkat

kesadaran klien compos mentis, klien dapat merespon rangsangan,

penampilan umum klien : rambut bersih, kulit kering, kuku panjang

2. Pola nutrisi-metabolik

Subjektif

Klien mengatakan ia mengalami penurunan nafsu makan, tidak ada

mual dan muntah, klien mengatakan mempunyai masalah dalam makan,

karena terdapat stomatitis (sariawan) pada bibir klien. Klien hanya

menghabiskan ½ porsi makan yang diberikan rumah sakit.

Objektif

Kulit klien hangat, turgor kulit baik, terdapat luka ganggren pada kaki

kanan klien, terdapat stomatitis, tidak ada kelainan pada gigi, gusi dan

lidah. konjungtiva pink, tidak ada ikterus pada sklera

3. Pola eliminasi

Subjektif

Klien mengatakan BAB 2 kali sehari, konsistensi dari feses lunak,

warna coklat. Klien terpasang kateter urin.

Objektif

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar, dan tidak ada

distensi pada abdomen.

4. Pola aktivitas-latihan

Subjektif

Klien mengatakan untuk makan, berpakaian ia dapat melakukan sendiri,

namun untuk mandi, klien dibantu oleh perawat

2. Nutrisi ( makan-minum )

a. Di Rumah

Makan : klien makan 3-4 kali sehari dengan menu nasi, sayur,

ikan/telur.

Minum : klien minum air putih 7-8 gelas sehari kadang-kadang air

teh hangat.

b. Di Rumah Sakit

Makan : klien makan 3 kali sehari dengan bubur ( diet 1700 kalori ),

porsi makan tidak dihabiskan (2-3 sendok saja).

Minum : klien minum air putih 7-8 gelas sehari bahkan lebih,

kadang-kadang air the.

3. Eliminasi

a. Di Rumah : BAB 1-3 kali sehari dengan konsistensi lembek dan

warna kuning, BAK lancar dengan warna jernih.

b. Di Rumah Sakit : BAB belum pernah, BAK lancar dan lebih sering.

4. Istirahat dan tidur

a. Di Rumah : tidur siang jarang, tidur malam tidur jam 22.00 wita

sampai 05.00 wita.

b. Di Rumah Sakit : klien lebih banyak tidur, klien terbangun bila ingin

BAK atau terasa nyeri pada perutnya, tidur siang

tidak tentu.

5. Aktivitas Dan Gerak

a. Di Rumah : klien tidak bekerja, hanya mengurus cucunya atau

membantu membersihkan rumah.

b. Di Rumah Sakit : klien banyak berbaring dan terkadang duduk

sebentar, jalan di sekitar tempat tidur, ke

kamar mandi sendiri.

6. Personal Hygiene

a. Di Rumah : klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore), ganti baju tiap

hari, oral hygiene tiap hari.

b. Di Rumah Sakit : klien hanya diseka pagi dan sore oleh keluarganya,

oral hygiene (hanya kumur-kumur saja setelah

makan), ganti baju tiap hari.

V. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6,

tinggi badan 159 cm, BB sebelum sakit 66 kg, BB

setelah dirawat 60 kg.

2. Tanda vital : TD 120/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, napas 18 kali

permenit, suhu 37,6 0 C.

3. Kepala

1) Rambut : beruban, tidak rontok, tidak bau.

2) Kulit kepala : bersih, luka dan ketombe tidak ada, kutu tidak ada.

3) Wajah ( ekspresi wajah ) : meringis menahan nyeri, tidak pucat.

4) Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, palpebrae

tidak oedema, klien dapat menghitung jari dengan jarak

enam meter (visus 6/60).

5) Mulut : lidah tidak kotor dan tidak pucat, sariawan dan perdarahan

tidak ada, caries tidak ada, gigi tidak ada (ompong), tonsil

tidak ada pembesaran.

6) Bibir : tidak cyanosis, kering, tidak ada perdarahan dan luka pada

daerah sekitar bibir.

7) Hidung : septum/sekat berada ditengah lubang hidung, perdarahan

dan polip tidak ada, dapat mencium berbagai aroma/bau.

8) Telinga : simetris, bersih, dapat mengobral dengan intensitas suara

sedang.

9) Leher : kaku kuduk tidak ada, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid dan kelenjar getah bening, tekanan vena jugularis

5-2 cm air.

10) Dada :

- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada penggunaan otot bantu

nafas.

- Auskultasi : bunyi jantung I dan II lup dup, suara nafas

vesikuler, wheezing/sonor tidak ada.

- Palpasi : nyeri tekan tidak ada, vokal premitus sama di

semua lapang paru.

- Perkusi : sonor pada paru, pekak pada jantung.

11) Abdomen :

- Inspeksi : bentuk datar.

- Palpasi : nyeri tekan pada epigastrium, pembesaran hepar

dan lien tidak ada.

- Auskultasi : bising usus 18 kali permenit.

- Perkusi : timpani, pekak pada hepar.

12) Genetalia : tidak dikaji.

13) Tungkai : oedema tidak ada, dapat digerakkan sesuai dengan

perintah, uji otot 5 5 .

14) Punggung : bentuk simetris, tidak ada dekubitus, tidak ada edema

dan nyeri tekan tidak ada.

15) Lengan : sebelah kiri terpasang infus dengan cairan RL 20 tetes

permenit, oedema tidak ada, dapat digerakkan sesuai

dengan perintah, uji otot 5 5, infus terpasang sudah tiga

hari.

16) Kulit : kulit keriput, turgor kulit baik (kembali dalam 2 detik),

hygiene kulit bersih.

VI. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : - Tanggal 5 September 2002

pukul 06.00 : GDS 212 mg/dl (GDS 50-150 mg/dl).

pukul 16.00 : GDS 120 mg/dl.

Leukosit :10.30. (< 10/lpd), Eritrosit : 10.20 (o-1/lpd).

- Tanggal 7 September 2002

Pukul 06.00 : GDS 160,3 mg/dl.

VII. Penatalaksanaan

- IVFD RL 20 tetes permenit. - Diet DM 1700 kalori.

- Neosanbe 1 x 1 ampul drip. - Inpepsa cth I.

- moraxime 3 x 1 gr iv.

- Acran 3 x 1 ampul iv.

DATA FOKUS

1. Data Subjektif, klien mengatakan :

- Nyeri abdomen kuadran kiri atas.

- Mual.

- Muntah bila ada makanan yang masuk.

- Badan terasa lemah.

- Makan 2-3 sendok saja.

- BB sebelum sakit 66 kg.

- Infusnya sudah terpasang tiga hari.

- Klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti tentang penyakit yang

diderita klien.

2. Data objektif

- Nyeri tekan pada epigastrium ( skala 6 ).

- Klien berbaring di tempat tidur.

- Porsi makan tidak habis (2 - 3 sendok saja).

- Wajah meringis.

- GDS 212 (Tgl 5/9/’02, jam 06.00).

- Infus Rl dan drip neuro 20 tetes/ i.

- Kondisi tusukan dan verban infus kurang baik/kotor.

- BB sekarang 60 kg, sebelumnya BB 66 kg.

- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang penyakit klien.

ANALISA DATA

1. Pengelompokkan Data I

a. Data subjektif :

Klien mengatakan nyeri abdomen pada kuadran kiri atas.

b. Data objektif :

Nyeri tekan pada epigastrium (Skala 6).

Wajah meringis.

c. Masalah : Gangguan rasa nyaman (nyeri epigaster).

d. Penyebab : Penigkatan asam lambung.

2. Pengelompokkan Data II

a. Data subjektif :

Klien mengatakan mual dan muntah bila ada makanan yang masuk.

b. Data Objektif :

Porsi tidak habis (2-3 sendok saja).

BB sekarang 60 kg, sebelumnya BB 66 kg.

c. Masalah : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

d. Penyebab : Intake yang tidak adekuat.

3. Pengelompokkan data III

a. Data subjektif :

Klien mengatakan badan lemah.

b. Data objektif :

GDS 212 mg/dl (Tgl 5/9/2002, jam 06.00).

Klien terbaring di tempat tidur.

c. Masalah : Peningkatan gula darah dalam darah.

d. Penyebab : Defisiensi insulin.

4. Pengelompokkan data IV

a. Data subjektif :

Klien mengatakan infus sudah terpasang tiga hari.

b. Data objektif :

Tangan kiri terpasang infus Rl dan drip neuro 20 tetes.

Kondisi tusukan dan verban infus kurang baik/kotor.

c. Masalah : Resiko terjadi infeksi (plebitis).

d. Penyebab : Prosedur (invasif) pemasangan infus.

5. Pengelompokkan data V

a. Data subjektif :

Klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti mengenai penyakit

klien.

b. Data obyektif :

Keluarga dan klien bertanya tentang penyakitnya.

c. Masalah : Kurang pengetahuan klien dan keluarga mengenai penyakit

diabetes mellitus.

d. Penyebab : Kurangnya informasi tentang penyakit diabetes mellitus.

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data hasil pengkajian tanggal 5 September 2002

maka penulis dapat merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. K, adalah

sebagai berikut :

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri epigaster) berhubungan dengan peningkatan

asam lambung.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

3. Peningkatan kadar gula dalam darah berhubungan dengan defisiensi

insulin.

4. Resiko terjadi infeksi (plebitis) berhubungan dengan prosedur (invasif)

pemasangan infus.

5. Kurang pengetahuan klien dan keluarga mengenai penyakit diabetes

mellitus berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

diabetes mellitus.

C. Perencanaan

Setelah diagnosa keperawatan ditegakkan, selanjutnya merumuskan

tujuan, kriteria hasil dan intervensi yang merupakan bagian dari perencanaan.

Adapun rencana tindakan keperawatan pada Ny. K adalah sebagai berikut :

1. Diagnosa keperawatan I

Gangguan rasa nyaman (nyeri epigaster) berhubungan dengan peningkatan

asam lambung.

Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi ( Nyeri berkurang atau hilang ) dalam

waktu 3 jam.

Kriteria Hasil : Ekspresi wajah rileks, skala nyeri 3-4, tidak mringis dan

tidak mengeluh sakit/nyeri.

Rencana Tindakan :

1.1 Observasi tingkat nyeri klien dengan skala 1-10

1.2 Observasi keadaan umum klien.

1.3 Atur posisi klien senyaman mungkin.

1.4 Ciptakan suasana yang nyaman bagi klien.

1.5 Anjurkan dan ajarkan klien untuk tehnik rileksasi nafas dalam.

1.6 Ukur vital sign tiap 6 jam.

1.7 Anjurkan klien untuk mengalihkan persepsi nyeri dengan kegiatan

lain.

1.8 Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian therapy analgetika

sesuai program.

2. Diagnosa keperawatan II

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam waktu satu minggu.

Kriteria Hasil : Mual dan muntah tidak ada, klien menghabiskan

makanannya, berat badan klien kembali seperti dulu

(BB 66 kg), klien mengatakan tidak ada keluhan pada

waktu makan.

Rencana Tindakan :

2.1 Observasi pola makan klien.

2.2 Anjurkan klien bedrest yang cukup.

2.3 Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.

2.4 Jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

2.5 Timbang berat badan tiap hari.

2.6 Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien.

2.7 Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian diet.

3. Diagnosa keperawatan III

Peningkatan kadar gula dalam darah berhubungan dengan defisiensi

insulin.

Tujuan : Peningkatan gula dalam darah dapat teratasi/terkontrol (dalam

batas normal 150-180 mg/dl) dalam waktu 1 x 24 jam.

Kriteria Hasil : GDS dalam batas normal 150 – 180 mg/dl, keadaan umum

baik, , klien mengatakan badan tidah lemah.

Rencana Tindakan :

3.1 Observasi keadaan umum klien.

3.2 Ukur vital sign tiap 6 jam.

3.3 Anjurkan klien untuk berolah raga secara teratur.

3.4 Periksa GDS tiap 6 jam.

3.5 Anjurkan klien untuk menghabiskan dietnya.

3.6 Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian terapi sesuai

program.

4. Diagnosa Keperawatan IV

Resiko terjadi infeksi (plebitis) berhubungan dengan prosedur (invasif)

pemasangan infus.

Tujuan : Infeksi tidak terjadi dalam waktu 3 x 24 jam.

Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor,

tumor dan fungsiolesa, GDS dalam batas normal (150-

180 mg/dl ).

Rencana Tindakan :

4.1 Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti kalor, dalor,

tumor, rubor dan fungsiolesa.

4.2 Pertahankan tehnik aseptik pada prosedur invasif.

4.3 Anjurkan klien untuk merawat kulit dengan teratur dan jaga kulit agar

tetap kering terutama bagian kaki.

4.4 Anjurkan klien untuk tetap melakukan personal hygiene tiap hari.

4.5 Monitor GDS klien tiap hari.

4.6 Ganti infus tiap tiga hari.

4.7 Rawat luka tusukan dan verban infus tiap hari.

4.8 Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

5. Diagnosa Keperawatan V

Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga mengenai penyakit diabetes

mellitus berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

diabetes mellitus.

Tujuan : Keluarga dan klien dapat mengerti mengenai penyakit, penyebab,

pengobatan, perawatan dan kebutuhan nutrisi bagi klien dalam

waktu 30 menit.

Kriteria Hasil : Klien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui tentang

penyakit, penyebab, pengobatan, perawatan, dan kebutuhan

nutrisi bagi klien serta keluarga klien ikut berperan aktif

dalam prosedur perawatan klien, keluarga dan klien tidak

bertanya lagi.

Rencana Tindakan

5.1 Observasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit,

perawatan dan pengobatan penyakit kencing manis.

5.2 Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyakit, perawatan dan

pengobatan penyakit kencing manis.

5.3 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang hal-hal yang belum

dimengerti klien.

5.4 Motivasi keluarga klien untuk ikut berperan aktif dalam prosedur

perawatan klien.

5.5 Berikan kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal-

hal yang berhubungan dengan penyakit kencing manis.

5.6 Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk mengulangi hal-hal yang

telah dijelaskan.

D. Pelaksanaan

Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh penulis sesuai

dengan rencana yang telah disusun adalah sebagai berikut :

1. Tanggal 5 September 2002

a. Diagnosa Keperawatan I

Pukul 11.00 wita

1.1 Mengobservasi tingkat nyeri klien dengan skala 1-10.

Hasil : DS : klien mengatakan terasa nyeri pada daerah uluhati.

DO : skala nyeri klien pada tingkat sedang (skala 6),

wajah meringis.

1.2 Mengobservasi keadaan umum klien.

Hasil : DS : klien mengatakan badan lemah.

DO : klien terbaring di tempat tidur.

1.3 Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan posisi setengah

duduk.

Hasil : DS : klien mengatakan nyeri berkurang.

DO : ekspresi wajah klien mulai rileks dan klien dapat

beristirahat.

1.4 Menciptakan suasana yang nyaman bagi klien.

Hasil : DS : -

DO: suasana tenang, tempat tidur rapi.

Pukul 12.00 wita

1.6 Mengukur tanda vital klien.

Hasil : DS : klien mengatakan kepala tidak pusing.

DO : TD 120/60 mmHg, RR 18 kali permenit, P 80 kali

permenit, suhu 37o C.

Pukul 12.10 wita

1.5 Mengajarkan dan menganjurkan tehnik rileksasi dengan napas

dalam dan menganjurkan klien banyak istirahat.

Hasil : DS : Klien mengatakan dapat melakukan tehnik napas

dalam.

DO : Klien melakukan dengan baik dan dapat

beristirahat dengan tenang.

1.7 Mengalihkan persepsi klien dengan membaca koran.

Hasil : DS : klien mengatakan akan membaca koran tersebut.

DO : -

Pukul 16.20 wita

1.8 Memberikan terapi sesuai program yaitu injeksi Acran 3 x 1 ampul

iv.

Hasil : DS : klien mengatakan nyeri berkurang

DO : alergi pengobatan tidak ada.

Pukul 16.00 wita


Hasil : DS : Klien mengatakan pusing kepala tidak ada.

DO : TD 120/70 mmhg, nadi 78 kali permenit, napas 18

kali permenit, suhu 36,60C.

b. Diagnosa Keperawatan II

Pukul 11.00-12.00 wita

2.1 Mengobservasi pola makan klien.

Hasil : DS : Klien mengatakan biasanya makan 3 kali sehari,

tapi di rumah sakit klien tidak bisa makan karena

selalu muntah bila ada makanan yang masuk.

DO : Porsi diet klien tidak habis.

2.3 Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering.

Hasil : DS : Klien mengatakan makannya sedikit-sedikit.

DO : Porsi tidak habis.

Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

Hasil : DS : Klien mengatakan baru mengetahui tentang

pentingnya nutrisi.

DO : Klien mendengarkan dengan tenang.

Menimbang BB klien.

Hasil : DS : Klien mengatakan berat badanya turun

DO : BB 60 KG.

Melibatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi.

Hasil : DS : Klien mengatakan bahwa anaknya selalu

menyuapinya bila hendak makan.

DO : Anaknya menyuapi klien pada saat makan.

Pukul 13.00 wita

Memberi diet pada klien.

Hasil : DS : Klien mengatakan akan memakannya

DO : Diet sudah diberikan.

c. Diagnosa Keperawatan III

Pukul 15.30 wita

3.1 Mengobservasi KU klien.

Hasil : DS : Klien mengatakan badannya lemah.

DO : Klien terbaring ditempat tidur.

3.2 Menganjurkan klien untuk berolah raga dengan teratur.

Hasil : DS : klien mengatakan akan berolah raga.

DO : -

Pukul 13.10 wita

3.5 Menganjurkan klien untuk menghabiskan makanannya.

Hasil : DS : Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan

makanannya.

DO : Diet tidak habis.

Pukul 18.00 wita

3.3 Mengukur Vital Sign klien.

Hasil : DS : -

DO : TD : 120/60 mmHg, RR : 20 x/menit, P : 80

x/menit, Suhu : 36,50 C.

3.4 Memonitor/ Mencatat GDS.

Hasil : DS : -

DO : GDS : 120 mg/dl.

d. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 15.15 wita

4.1 Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka tusukan infus klien.

Hasil : DS : Klien mengatakan terasa sakit pada daerah

infusnya.

DO : Pada tusukan dan verban klien terlihat kotor, terjadi

plebitis.

Pukul 15.40 wita

4.2 Memperhatikan tehnik aseptik pada saat melepas infus.

Hasil : DS : Klien mengatakan sakit pada daerah infusnya.

DO : Luka tusukan infus dan kondisi verban terlihat

kotor, terdapat plebitis.

4.3 Menganjurkan klien merawat kulit terutama bagian kakinya.

Hasil : DS : Klien mengatakan akan merawat kulitnya dan

menjaga kakinya dengan baik.

DO : -

4.5 Mengambil darah untuk pemeriksaan GDS.

Hasil : DS : Klien mengatakan tidak Sakit pada saat di suntik.

DO : Darah terambil 1 cc.

Pukul 16.10 wita

4.6 Memasang infus kembali.

Hasil : DS : Klien mengatakan terasa sakit pada saat infus

dipasang.

DO : Infus terpasang dengan baik.

4.7 Memberi injeksi moraksin 3x1 ampul iv.

Hasil : DS : Klien mengatakan tidak sakit pada saat injeksi

diberikan.

DO : Obat diberikan sesuai theprapi.



Pukul 08.00 wita

1.1 Mengobservasi tingkat nyeri klien dengan skala 1-10.

Hasil : DS : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang.

DO : Skala nyeri ringan ( 3 ), wajah rileks dan tenang.

1.2 Mengobservasi keadaan umum klien.

Hasil : DS : klien mengatakan badannya tidak lemas lagi.

DO : klien duduk di tempat tidur.

Pukul 09.30 wita

1.3 Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan posisi duduk.

Hasil : DS : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang.

DO : Ekspresi wajah klien rileks.

Pukul 12.00 wita


Hasil : DS : Klien mengatakan tidak pusing.

DO : TD 120/70 mmhg, nadi 80x/mnt,napas 20x/mnt,

suhu 360C.

Pukul 08.00 wita

1.8 Memberi injeksi acran 3x1 ampul iv.

Hasil : DS : Klien mengatakan tidak sakit pada saat obat masuk.

DO : Obat diberikan sesuai terapi.


Pukul 08.00-10.00 wita.

2.1 Mengobservasi pola makan klien.

Hasil : DS : Klien mengatakan masih mual tetapi tidak muntah

lagi.

DO : Porsi makan dihabiskan setengahnya.

2.2 Menganjurkan klien untuk istirahat.

Hasil : DS : Klien mengatakan akan istirahat.

DO : -

2.5 Menimbang berat badan klien.

Hasil : DS : -

DO : BB 60 kg.


Pukul 18.00 wita

3.1 Mengobsevasi keadaan umum klien.

Hasil : DS : Klien mengatakan badan tidak lemah lagi.

DO : klien duduk di tempat tidurnya.

Pukul 12.00 wita


Hasil : DS : -

DO : TD 120/70 mmhg, nadi 83x/mnt, napas 18x/mnt,

suhu 360C.

3. Tanggal 7 September 2002.


Pukul 08.00 wita

1.1 Mengobservasi tingkat nyeri klien dengan skala 1-10

Hasil : DS : Klien mengatakan tidak nyeri lagi.

DO : Skala nyeri klien (0).

1.8 Memberi injeksi acran 3x1 ampul iv.

Hasil : DS : Klien mengatakan tidak sakit saat di suntik.

DO : Tidak ada keluhan setelah obat di berikan.

Pukul 12.00 wita


Hasil : DS : -

DO : TD 120/70 mmhg, nadi 80x/mnt, napas 18x/mnt,

suhu 365C.


Pukul 09.00 wita

2.1 Mengobservasi makan klien

Hasil : DS : Klien mengatakan sudah bisa makan setengah

porsi, mual masih ada.

DO : Porsi makan dihabiskan setengahnya.

2.5 Menimbang BB klien.

Hasil : DS : -

DO : BB 60 kg.


Pukul 10.00 wita

3.4 Mengambil darah untuk pemeriksaan GDS.

Hasil : DS : Klien mengatakan tidak ada keluhan bekas daerah

pengambilan darah.

DO : Darah terambil 1 cc.

Pukul 12.00 wita


Hasil : DS : Klien mengatakan tidak ada keluhan.

DO : TD 120/70 mmhg, napas 20 x/mnt, nadi 80 x/mnt,

suhu 365C.

d. Diagnosa Keperawatan IV

Pukul 08.00 wita

4.1 Mengobservasi tanda-tanda infeksi.

Hasil : DS : Klien mengatakan tidak ada yang sakit pada daerah

yang diinfus.

DO : Tanda peradangan tidak ada.

4.5 Memonitor dan mencatat hasil GDS tanggal 7 September 2002 jam

06.00

Hasil : DS : -

DO : GDS 160,3 mh/dl.

e. Diagnosa Keperawatan V

Pukul 08.30 wita.

5.1 Mengobservasi tingkat pengetahuan klien.

Hasil : DS : Klien mengatakan tidak mengetahui mengenai

penyakit klien.

DO : -

5.2 Menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai penyakit klien.

Hasil : DS : -

DO : klien dan keluarga mendengarkan perawat saat

menjelaskan.

5.3 Mendiskusikan dengan keluarga dan klien tentang penyakit klien.

Hasil : DS : -

DO : Klien dan keluarga sangat aktif dan antusias.

5.4 Memotivasi keluarga klien untuk ikut berperandalam perawatan

klien.

Hasil : DS : Keluarga mengatakan akan merawat klien.

DO : -

5.5 Memberi kesempatan kepada keluarga dan klien untuk bertanya.

Hasil : DS : Keluarga menanyakan tentang penyebab dan

pengobatan penyakit klien.

DO : Keluarga dan klien bertanya.

E. Evaluasi


Diagnosa Keperawatan I

Pukul 13.15 wita

Subjektif : Klien mengatakan nyeri berkurang.

Objektif : Skala nyeri 3 ( nyeri ringan ) TD 120/70 mmhg, napas

20x/mnt, nadi 80x/mnt, suhu 360C, ekspresi wajah rileks.

Analisa : Masalah teratasi, namun masih memerlukan perawatan

yang berkala.

Planning : Tetap lanjutkan rencana tindakan di pada item 1.1 s/d 1.7

sampai nyeri hilang.


Diagnosa Keperawatan III.

Pukul 07.00 wita

Subjektif : Klien mengatakan badannya tidak terasa lemas lagi.

Objektif : GDS 120 mg/dl, TD 120/70 mmhg, nadi 80x/mnt, napas

20x/mnt, suhu 36oC, klien tidak lemas lagi.


berlanjut.

Planing : Rencana tindakan terus dilanjutkan sampai klien pulang

pada item 3.1, 3.2, 3.4.


Diagnosa Keperawatan IV

Pukul 08.30 wita.

Subjektif : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada daerah yang di

infus.

Objektif : Tanda-tanda peradangan tidak ditemukan.


yang intensif.

Planning : Rencana tindakan tetap dilanjutkan sampai klien pulang

pada item 4.1-4.8.


Diagnosa Keperawatan V.

Pukul 08.30 wita.

Subjektif : Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti mengenai

penyakit yang diderita klien.

Objektif : Klien dan keluarga sudah tidak bertanya lagi.

Analisa : Masalah Teratasi.

Planning : Hentikan rencana keperawatan.

Documents

03. BAB TIGA siapa tau berguan buat pembaca