Upload
rusnac-olgutza
View
70
Download
14
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Ascultatia
Citation preview
AUSCULTATIA CORDULUI
Regulile de auscultaţie
2 metode: mediată şi imediată
Linişte deplină
In incăpere caldă
Reperarea virfului inimii prin palpare
AUSCULTATIA CORDULUI
1. IMPORTANTA METODEI – TEHNICA
- auscultatia bolnavului se face in diferite
pozitii:
•decubit dorsal
•decubit lateral stang/drept
•pozitie sezanda cu trunchiul usor
aplecat anterior
•Ortostatism
IMPORTANTA METODEI – TEHNICA-
Cordul stang se ausculta in apnee
postexpiratorie, cordul drept in apnee
postinspiratorie
dupa un efort fizic izometric/ izotonic,
in decubit lateral stâng
IMPORTANTA METODEI – TEHNICA
Auscultarea valvelor aortice si pulmonare se
face si in ortostatism sau in pozitie sezandă,
cu trunchiul usor aplecat in faţă
insuficienta aortica se asculta in pozitie
sezanda, cu mainile ridicate deasupra
capului, pentru a accentua regurgitarea
diastolica a sangelui, din vase spre cord
Focare de ascultatie : mitral,
tricuspidian, aortic, pulmonar
la formarea zgomotelor participă
elementele :Z1 - valvular, muscular,
vascular, atrial , sanguin - acceleraţia
sau decelerarea bruscă a fluxului in
diverse cavitati ale cordului
asociate: clicuri, clacmente, sufluri,
frecatura pericardică
Zgomotele cordului au o serie de
caracteristici: intensitate, tonalitate,
si timbru:
•intensitatea depinde de amplitudinea
vibratiilor
•tonalitatea depinde de frecventa (
joasa, inalta )
•timbrul traduce prezenta armonicelor
complementare
Modificarea zgomotelor cordului:
intensitatea crescută sau scazută
tonalitatea inală sau joasă
timbru – clangor
dedublarea zgomotului 1 si a
zgomotului 2
prezenta de zgomote asociate:
clicuri, clacmente, sufluri, frecatura
pericardică
Zgomotul 1 (Z1)
-zgomot intens, de tonalitate joasă, prelungit
(0,10-0,14 sec.); intensitatea maximă in focarele
mitralei si tricuspidei
-Zgomotul 2 (Z2)
- format aproape exclusiv dintr-un grup
vibratoriu amplu, generat de inchiderea
sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de
0,05 – 0,09 sec.
-intre Z1-Z2 este mica pauză (mica tacere)
corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1
este marea tacere (diastola)
Zgomotul 3 (Z3)
- corespunde umplerii ventriculare
rapide ; tonalitate redusă, se percepe
la 0,12-0,16 sec.după Z2.; dă senzaţie
palpatorie
Zgomotul 4 (Z4)
- fiziologic, detectat fonocardiografic
- zgomot de origine atrială; situat
la 0,12 sec. inaintea Z1
2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI
(modificarea intensitatii zgomotelor cardiace)
a) Accentuarea zgomotelor
cardiace - ambele zgomote:
- la copii, tineri (torace subtire, plat)
- stari emotive
-Induraţia ţesutului pulmonar
pericardic
Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1:
-la tineri - tahicardie paroxistică
supraventriculară
- stenoza mitrală - situaţii cu PR scurt ( mai
mic de 0,12 sec.)
- sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolică
- ritm nodal mediu - hipertrofia ventriculară
stangă
- blocul atrio-ventricular de
gradul III (întarire intermitentă
a zgomotului I ): zgomotul de tun
Modificarea intensitatii zgomotelor
cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 2:
-componenta aortică (A2)
-componenta pulmonară (P2)
b) Diminuarea zgomotelor cardiace
Ambele zgomote
- emfizem pulmonar
- miocardită/cardiomiopatii
- adipozitate
- insuficienţa cardiacă
- pericardita lichidiană
- insuficienţa mitrală
b) Diminuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1
- cardita reumatismală
- insuficienta mitrală
- blocul atrioventricular de gr.I
Zgomotul II
- cardita reumatismală
- stenoza orificială aortică/pulmonară
- insuficienta aortică
Modificarea ritmului zgomotelor
cardiace
a) ritm in trei timpi
Prezenta Z3:
- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.)
dupa Z2, componenta aortică
-intensitatea mică, tonalitatea joasă,
perceput endoapexian in decubit lateral
stang, dupa efort; dispare de regulă in
ortostatism
Modificarea ritmului zgomotelor cardiace
b) Ritm in patru timpi
Prezenţa Z4:
- fiziologic in copilarie , fonocardiografic-
presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul
undei P pe ECG - corespunde sistolei atriale
c) Dedublarea zgomotelor cordului
(fiziologică si patologică)
Dedublarea zgomotului 1:
- fiziologică
- patologică
- dedublarea paradoxală (inchiderea
tricuspidei precede inchiderea mitralei)
Dedublarea zgomotului 2:
- fiziologică
- patologică
- paradoxală (inchiderea
pulmonarei urmată de
inchiderea aortei)
Zgomote cardiace supraadăugate
(clacmente, clicuri, galop, frecatură
pericardică, sufluri)
A. Clacmente şi clicuri :
-sunt zgomote seci, cu frecvenţă inaltă (
mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-
0,04sec., - - comparabile cu un pocnet;
pot sa apară in sistolă si diastolă.
Clacmente sistolice :
Apar la debutul ejectiei ventriculare,
prin distensia bruscă si punerea in vibraţie
a sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a
peretelui arterial aortic si pulmonar
Clacmentul protosistolic pulmonar
perceptibil in sp.II-III ic. stâng parasternal,
scade pană la disparitie in inspir
clacmentul mezosistolic (IA severe)
Clacmente sistolice :
Clacmentul protosistolic aortic,
audibil in sp.II i.c. parasternal drept si
sp.III i.c. stang parasternal; certifică
sediul valvular al stenozei si absenţa
calcificarilor
clacmentul mezosistolic (IA severe)
clacmentul mezotelesistolic (prolapsul
de valva mitrală)
Clacmente diastolice:
sunt zgomote de intensitate mare, cu frecvenţă
inaltă, dau senzatia că se produc sub ureche
clacmentul protodiastolic (pericardita
constrictivă)
clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in
stenoza mitrală, DSV, PCA, mixom/tromb de AS,
vegetatii endocardice, insufic. mitrală cu regurgitare
importantă
clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) –
stenoza T., insufic. T severă
B. Zgomotul de galop :
- constituie zgomote audibile exclusiv in
diastolă (nu există galop sistolic)
galop protodiastolic ventricular
galop presistolic atrial
galop quadruplu
galop de sumaţie
- ascultaţie: la apex (VS) si xifoidian (VD)
-dau senzaţie tactilă
Galopul ventricular (protodiastolic) :
•semnificatie certă de insuficienţă ventriculară
stangă sau dreaptă
•corespunde Z3
•diferentierea intre galopul stang si drept se face cu
ascultatia in expir si inspir
•persistă si in ortostatism
Galopul de sumaţie :
•apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are
durata crescută (0,04-0,06 sec.)
•galopul cvadruplu (prin compresiune
carotidiană si bradicardizare)
C. Frecatura pericardică :
Caracteristici :
- zgomot discontinuu, cu trei componente :
•componenta sistolică
•componenta protodiastolică
•componenta telediastolică
- Are particularitati ascultatorii
- apare in :
•pericardită, infarct miocardic anterior
•uremie, stari de deshidratare a organismului, stari
hiperosmolare
•consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei,
varsaturilor, poliurie necompensată terapeutic
grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)
gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt
merosistolice
gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica
gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului
de pe torace
gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de
torace
gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace
gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa
suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala
• mecanism de producere
• caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
• particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct,
IM din endocardita acuta, insuficientele majore
(Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui
PVM
suflul de regurgitatie din insuficienta
tricuspidiana
• caractere ascultatorii
• manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din
insuficienta mitrala)
suflul din defectul septal ventricular
- caractere ascultatorii
sufluri de stenoza aortica si pulmonara
- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
- conditii de crestere/scadere a intensitatii
suflului
4.2. Sufluri diastolice
•sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)
•sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)
•sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)
4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara
- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)
- grade de intensitate:
gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta
gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace
gradul III: intensitate moderata
gradul IV: intensitate medie
• particularitatile suflului
din insuficienta aortica
AF = Austin - Flint
• particularitatile suflului din insuficienta pulmonara
4.2.B. suflurile diastolice de umplere
• caracteristici generale
• particularitatile suflului din stenoza mitrala
• particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana
4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)
- conditii de aparitie si caractere ascultatorii
4.3. Sufluri continui
- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si
diastola
- circumstante de aparitie:
•persistenta canalului arterial (suflul Gibson – “de masinarie”)
•fereastra aorto-pulmonara
•fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept
•originea coronarei stangi din artera pulmonara
Analiza suflurilor
• focarul de ascultatie
• cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)
• intensitatea suflului
• tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor
complementare)
• aria de propagare a suflului
• modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri
• cauzele suflului
focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)
apex: in insuficienta si stenoza mitrala
zona apico-sternala (endapexiana)
suflurile din IT, IM, CMHO
clacmentul de deschidere a mitralei
spatiul III-IV i.c. stang parasternal
sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)
sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)
focarele de baza (sp. II i.c drept si stang)
sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)
sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)
* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea
inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic
• uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde
se produc:
- parasternal stang suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior
- parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici
Manevre clinice si farmacologice
intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii
diastolice din stenoza mitrala)
pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)
pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)
trecerea brusca din clino in ortostatism (↑ suflul sistolic din CMHO si PVM)
trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal (↑ intensitatea suflului din
stenoza aortica si pulmonara, ↓ suflul sistolic din PVM si CMHO)
respiratia: inspirul profund ↑ aportul de sange la cordul drept, expirul ↑ aportul
spre cordul stang
manevra Valsalva: ↓ intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le ↑ pe
cele din CMHO si prolaps
manevra handgrip (strangerea pumnilor): ↑ intensitatea suflurilor de regurgitatie,
↓ intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO
squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta
nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de
obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si
tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate
efedrina, metaramina ↑ intensitatea suflului din insuficienta aortica si din
persistenta canalului arterial si ↓ suflurile de obstructie din CMHO si PVM
EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR
1. Examenul radiologic cardiovascular
Radioscopia
Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5)
Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga
(LS)
Variantele radiologice normale ale cordului (cordul “in picatura”si cel
orizontalizat)
Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare
•Stenoza mitrala
•Insuficienta mitrala
•Stenoza aortica
•Coarctatia de aorta
•Insuficienta aortica
•Stenoza tricuspidiana
•Insuficienta tricuspidiana
•Stenoza pulmonara
•Insuficienta pulmonara
•Defectul septal atrial
•Hipertensiunea arteriala
pulmonara
•Hipertensiunea arteriala
sistemica
•Insuficienta cardiaca congestiva
•Pericardita exsudativa sau
transsudativa (hemopericard sau
hidropericard)
2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea cavitatilor
3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)substanta de
contrastopacifierea lumenului coronarelor
4. Explorarea radioizotopica
• Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)
• Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia
coronariana in diferite teritorii
• Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in
primele 7 zile
• Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in
asociere cu scintigrafia de ventilatie
5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta
6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea
anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice
7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple
8. Electrocardiografia
Indicatii
•ischemia miocardica, pericardite
•tulburarile de ritm si de conducere
•hipertrofiile atriale si ventriculare
•repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice
•anomaliile metabolismului electrolitic
•efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)
•evaluarea functiilor pacemakerilor electronici
Electrocardiograma de suprafata
•se inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII
•derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR
•derivatiile unipolare precordiale: V1-V6
•derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r
•derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40