VIIèmes JOURNÉES AURESSIENNES INTERNATIONALESDE PNEUMOLOGIE

BATNA 18-19 Avril 2012

Association Franco-Algérienne de Pneumologie

Emphysème Élargissement anormal et permanent des alvéoles, et/ou destruction des parois alvéolaires sans fibrose.

Bulle Lésion emphysémateuse > 1 cm

Bleb Collection aérienne intra pleurale

Kyste Cavité épithélialisée

Cicatriciel

centrolobulaire

paraseptal

panlobulaire

ÉTIOLOGIES DE L'EMPHYSÈME

Majoritairement

TABAGISME

Emphysème centrolobulaire

Facteurs personnels

Inflammation chronique *• Lymphocytes T CD8+

• Macrophages• Neutrophiles • IL-8 - TNF-

Réactions oxydantes

Antioxydants

Protéinases

Anti protéinases

Bronchite chroniqueBPCO

Emphysème

Mécanismes de réparation Remodelage bronchique

• pollutions aériennes• pollution domestique

• (chauffage bois)• tabagisme passif• infection pulmonaire • pollutions professionnelles• statut socio-économique

Emphysème panlobulaire

Rechercher un déficit en 1 – AT

Destruction régions centrales de l'acinus (bronchioles respiratoires et canaux alvéolaires) avec respect de la périphérie (Alvéole)Prédominance parties supérieures et postérieures du poumon

coexistence possible entre les 2 types d'emphysème

Destruction de l'ensemble du lobule pulmonaire

répartition régulière dans l'ensemble du poumon

prédomine dans les moitiés inférieures

* http://tel.archives-ouvertes.fr/docs/00/46/21/42/PDF/2008PEST0056_0_0.pdf

Chirurgie des bulles et blebs *

Réduire le risque de complication pneumothorax infection....

Limiter le syndrome occlusif

Classification de Witz et Roeslin **

** Witz JP et Coll. Rev Fr Mal Respir 1980;8: 2: 121–5. Type I Bulle unique avec parenchyme normal

(emphysème paraseptal)

Type II Bulles multiples avec emphysème

(bulles = exagération locale d'un emphysème diffus)

Type III Poumon évanescent (dystrophie pulmonaire progressive)

Indications de la bullectomie Type I ou blebs

Complications: pneumothorax, infection...

Bulle géante > 30% du champ pulmonaire et/ou atélectasie passive **

* Lancelevée J et Coll.: http://www.ctcv-hugo.fr/14-chirurgie-de-l27emphyseme.ppt

**

**

Résultats (22 études *)

* Chan K.M. et al. Proc Am Thorac Soc; 2009; 6; 1: 137-145

Amélioration de l'hypoxémie Amélioration de l'hypercapnie

de la CPT de la CRF du piégeage aérique (VR)

Régression du cœur pulmonaire (si présence d'hypoxémie/hypercapnie)

Amélioration de la dyspnée

En général persistance de l'amélioration

Sur le long terme

Peu d'études

Aggravation progressive au fil des années

Amélioration du syndrome distensif thoracique

Sur le court terme

Chirurgie de réduction de volume pulmonaire

Objectif premierRéduire le volume de poumon non fonctionnel (25% à

35% du parenchyme d'un ou des deux poumons) conserver au maximum le volume de parenchyme sain

Améliorer la compliance pulmonaire ** Sciurba F.C. et al. N Engl J Med; 1996; 334; 17: 1095-1099

Diminuer le syndrome obstructif **** Sharafkhaneh A. et al. Thorax; 2005; 60; 4: 288-292

Autres buts Améliorer la fonction musculaire diaphragmatique ****** Bellemare F. et al. Chest; 2002; 121; 6: 1898-1910

Améliorer la fonction VG/ éviter l'HTAP ****

**** Jörgensen K. et al. Chest; 2003; 124; 5: 1863-1870

Améliorer la fonction ventriculaire droite+

+ Falk J.A et al. Chest 2007; 132; 5: 1476-1484

Emphysème Type II et III

Bilan préopératoire

Évaluer la distribution

Évaluer le retentissement

TDM IV

Scintigraphie de ventilation/perfusion ? *

Emphyséme homogène

Qualité de vie SF36 ...SGRQ...

Test d'effort Cycloergomètre - test de marche de 6'

EFR gazométrie...oxygénodépendance.

HTAP Échocardiographie < cathétérisme cardiaque **** Fisher M. R et al. Eur Respir J; 2007; 30; 5: 914-921

Index de Bode

Niveau d'exercice élevé

Niveau d'exercice faible

Emphysème mixte

* Non: Cleverley J.R. et al. Clin Radiol; 2000; 55; 1: 45-50* Oui: Johansson A. et al. Clin Physiol Funct Imaging; 2004; 24; 1: 58-64.

Emphysème hétérogène( centro-lobulaire)

Critères d'opérabilité *

Critères cliniques

IMC < 31.1 kg/m2 (hommes) IMC < 32.3 kg/m2 (femmes)

Emphysème stable sous 20mg/j de Prédnisolone

Arrêt du tabac > 4-6 mois

Imagerie TDM-HR Emphysème bilatéral important

EFR20% < VEMS < 45% vr CPT > 100-120% vr VR > 150-200% vr

Gazométrie: Pa O2 > 45 mmHg – PaCO2 < 55-60 mmHg

Bilan cardiaque Pas d'angor – FES > 45% - Pas d'arythmie Test Dobutamine (stress) négatif

Tests d'effort Test de marche de 6' > 140m ou pédalage > 3 minutes

Programme de réhabilitation complet

âge < 75 ans

capable de participer à un programme de réhabilitation

* Estenne M. Rev Mal Respir; 2004; 21; 2: 287-298

Contrindications

Antécédents Transplantation

Réduction de volume pulmonaire

Lobectomie

Cardiologiques Infarctus myocardique < 6 mois HTA non contrôlée

Troubles du rythme c/i l'effort

Pneumologiques Infection en cours

Bronchectasies majeures

Nodule pulmonaire

HTAP > 45 mmHg

Oxygénothérapie > 6 L/min

Emphysème diffus

Survie prévisible < 5 ans

Pleurodèse

VEMS < 20% vr TLCO < 20% vr

équivalent Prednisolone > 20mg/j

PAP > 35 mmHg

Chirurgie de réduction de volume pulmonaire Résultats

** Naunheim K.S. et al; Ann Thorac Surg; 2006; 82; 2: 431-443

Globalementà 5 ans

Avantage global de survie (RR: 0.86)

N= 1218 patients *

Sous groupe bénéficiaire

Emphysème prédominant aux lobes supérieurs

Faible capacité à l'exercice (F:<25 watts – H:< 40 watts)

Amélioration des symptômes exercice et de la survie

Autres sous groupes Emphysème LS et forte capacité à l'exercice

Emphysème non LS et faible capacité effort

Amélioration des symptômes et capacité à l'exercice

Pas d'avantage voire désavantage de survie **MAIS

Dyspnée Test marche 6'

Chirurgie unilatérale morbidité mais moins efficace

* NETT; N Engl J Med; 2003; 348; 21: 2059-2073

Réduction endoscopique de volume pulmonaire

Valve endobronchique en silicone unidirectionnelle dans stent en nitinol

Blocage de l'air inspiré/sortie des gaz/sécrétions piégés Atélectasie des segments isolés

réduction du volume pulmonaire

Emphasys EBV

Globalement * * Wan I.Y.P. et al. Chest; 2006; 129; 3: 518-526

N=98 patients (9 services – 7 pays) Initialement VEMS: 30.110.7% vr VR: 2440.3% vr

41.6 valves/patients unilatéralement: 49% des patients

Résultats VEMS: 10.726.2% vr VR: 4.917.4%

CVF: 923.9% Test de marche 6': 2355.3% Complications sérieuses: 8 patients (8.2%) – 1 décès (1%)

complications pneumonie, pneumothorax, hémoptysie sévère...

Réduction endoscopique de volume pulmonaire(Fenestration bronchique)

* Shah P.L. et al. Lancet; 2011; 378; 9795: 997-1005N = 315 patients * Emphysème homogène avec hyperinflation sévère

VEMS 50% vr ou <1L VEMS/CVF < 70% vr

VR/CPT 0.65

n = 208 traités vs 105 endoscopie leurre

Surveillance de 12 mois

Tabagisme 20 PA

sevrage 8 semaines

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2466-11-1.pdf

Efficacité transitoire aucune différence entre les 2 bras à 6 mois

système Exhale®

Réduction endoscopique biologique de volume pulmonaire *

* Reilly J. et al. Chest; 2007; 131; 4: 1108-1113

N=6 patients – Âge: 665.7 ans

Groupe I (3 patients) : 2 sous-segmentaires (unilatéralement) traitées

Groupe II (3 patients) : 4 sous-segmentaires (unilatéralement) traitées

Résultats

Aucune complication Un seul jour d'hospitalisation nécessaire

CVF: -2 à +19%

VR: +1% à -22%

VR/CPT: -1% à -15%

Test de marche 6': 0% à +51%

Procédure complexe: x instillations (trypsine porcine, fibrinogène humain, chondroïtine, tétracycline...)

Réduction endoscopique de volume pulmonaire (REVP) thermique *

* Snell G. et al. http://cdn.intechopen.com/pdfs/34530/InTech-Endoscopic_lung_volume_reduction.pdf

N = 44 patients emphysème sévère hétérogène* application d'une énergie thermique sous forme de

vapeur d'eau par cathéter spécial "Intervapor" durée # ½ heure T°vapeur d'eau: 125°

Résultats à 6 mois

VEMS> 12% v.i: 83% des patients QRSG: 4 points

VEMS: + 141 mL en moyenne

REVP par mousse étanche * + ** injections ciblées de mousse en polymère (AerisSeal®) inflammation locale fibrose cicatrice REVPN = 25 patients emphysème sévère lobe supérieur*

traitement de 6 sites/12 semaines - 2 à 4 s/segmentaires

amélioration: VEMS – VR/CPT – TDM6' – TLCO - QRSG

réponses GOLD III > Gold IV ** Herth F.J et al. Respiration; 2011; 82; 1: 36-45

Réduction endoscopique de volume pulmonaireune indication particulière *

* Venuta F. et al. Eur J Cardiothorac Sur; 2011; 39; 3: 364-367 n= 4 patients âge moyen: 51 ans.

réduction endoscopique de volume pulmonaire (REVP)

LSD: 2 patients LID: 1 patients LSG: 1 patients

implantation en moyenne: 3.5 valves/patients Morbidité/mortalité = 0

3 patients: transplantation pulmonaire (TP) 6, 7 , 6 mois après

VR - périmètre au test de marche de 6' - score du MRC (dyspnée)

2 transplantations uni pulmonaires – 1 transplantation bi-pulmonaire

le 4ème patient est décédé d'insuffisance respiratoire 13 mois après

REVP pour les patients en attentede transplantation

améliorer l'état clinique en vue

d'atteindre le moment de la TP

Transplantation pulmonaire *

Résultats à long terme sont limités par les complications altérant la survie

* Chan K.M. et al. Proc Am Thorac Soc; 2009; 6.1 ; 137-145

Transplantation uni ou bi pulmonaire ?

Emphysème +BPCO: Bi-pulmonaire bénéfices VEMS majorés/persistants **** Mason D.P. et al. Ann Thorac Surg; 2008; 85; 4: 1193-1201

Bénéfices

Survie Meilleure survie à 1 an mais moindre taux à 10 ans ***

*** Trulock E.P. et al. J Hearth Lung Transplant; 2007; 26; 8: 782-795

Survie emphysème 1 an: 82% 5 ans: 49% 10 ans: 19%

EFR

distance test de marche de 6' x 4 ans, légère à 5 ans stabilité 7 ans ++

Effort après transplantation limité par la capacité aérobie non par ventilation

++ Cassivi S. et al. Ann Thorac Surg; 2002; 74; 7: 1663-1669

Meilleure survie transplantation bi pulmonaire ++

Critères de sélection des patients *

critères généraux

Âge < 65 ans Patients très symptomatique ayant bénéficié de tous les autres traitement possibles (CRVP, réhabilitation...) Patient non alité en permanence Patient bien informé et explicitement d'accord pour ce traitement

critères spécifiques

VEMS < 20-23% vr (sans réversibilité) et soit TL CO < 20% vr soit emphysème homogène Hypoxémie chronique et/ou PaCO2 > 55 mmHg Emphysème sévère et homogène ou prédominant dans les lobes inférieurs (déficit en -1 antitrypsine) HTAP

• Maurer JR et al. J Heart Lung Transplant; 1998; 17; 7: 703-709

importance d'une sélection soigneuse +

Compte tenu d'une morbi/mortalité élevée+ Orens J.B. et al. J Hearth Lung Transplant; 2006; 25; 7: 745-755

contrindications *

* Estenne M. Rev Mal Respir; 2004; 21; 2: 287-298

Absolues

cancers non traité ou intervalle libre < 5 ans Insuffisance hépatique ou rénale sévèreMaladie musculo-squelettique sévère touchant la cage

thoracique AG Hbs ou VIH+ Infections extra pulmonaires non contrôlées Tabagisme actif ou toxicomanie Non observance – affection psychiatrique non stabilisée

clairance créatinine < 50mL/mn bilirubinémie > 2mg/dL

Relatives Ventilation mécanique ou oxygénothérapie extra corporelle Obésité ou Cachexie Chirurgie thoracique antérieure – Pleurectomie – Talcage Équivalent Prednisolone > 20mg/j Hépatite C avec atteinte hépatique Coronaropathie Diabète HTA – Ulcère gastrique – RGP – Instabilité psycho-sociale Ostéoporose

la chirurgie de réduction de volume pulmonaire

Améliore la survie

Améliore la qualité de vie

Améliore la fonction pulmonaire

Contrindications VEMS < 20% vr DLCO < 20% vr

Emphysème homogène HTAP

Retarde le recours à la transplantation

morbidité mais amélioration moindre de la fonction pulmonaire

Chirurgie unilatérale

réduction endoscopique de volume pulmonaire Valves

Colles biologiques

Bénéfices sur Fonction pulmonaire

Qualité de vieTest de marche de 6'

transplantation pulmonaire Améliore la survie test de marche 6'

Amélioration ventilation mais non la capacité aérobie

Durée ? Atteindre le moment d'une TP

Chaleur, mousse ...

Il a bien raison

S. Sancho