03) Trombosi Ed Embolia2007-08

8/7/2019 03) Trombosi Ed Embolia2007-08

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Calor

RuborTumor

Dolor

Freddo

Pallore/cianosi

Dolore/perdita sensibilita


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Locclusione vascolare puo essere arteriosa o venosa e leffetto

dipendera da:

Il tipo di tessuto interessato

La velocita con cui si sviluppa lostruzioneLa disponibilita di circoli collaterali


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Locclusione puo essere il risultato di:

TrombosiEmbolismo

Aterosclerosi

Compressioni esterne

Spasmi


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FisiopatologiaFisiopatologia

trombositrombosi


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Obiettivi:

Fisiopatologia piastrine

Cause formazione trombi e emboli

Conseguenze trombi e emboli


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Trombosi: processo conseguente allabnorme attivazione

intravasale dellemostasi che da luogo alla formazione dimasse semisolide: TROMBI, derivate da componenti delsangue, sulla parete del vaso, durante la vita.


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Il trombo e una massa solida di costituenti del sangue chesi forma nel circolo durante la vita.

Fattori predisponenti: anormalita della parete vasle,anormalita del flusso sanguigno, anormalita dei costituenti delsangue.

Il trombo arterioso e in genere la conseguenza di un ateromaIl trombo venoso e genere dovuto a stasiPrincipali conseguenze:

Trombo arteriosoinfarto

Trombo venosoedema, emboli


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La maggior parte degli emboli derivano dai trombi

Levento piu frequente e lembolismo polmonare da trombosivenosa profonda delle gambe


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Endotelio

Piastrine

Cascata coagulazione


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Endotelio

Proprieta antitrombotiche:Proprieta antipiastriniche (PGI2, NO)

Proprieta anticoagulanti (antitrombina III, trombomodulina, Pr.C)

Proprieta fibrinolitiche (attivatore tessutale plasminogeno)

Proprieta protrombotiche:

Fattore vonWillebrand

Fattore tessutale (lipoproteina)Inibitori Attivatore tessutale plasminogeno


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Piastrine


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Piastrine ed emostasi


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Coagulazione


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PAR

Cell signalling

G

Thrombin

Tethered Ligand

Attivazione PAR da trombina


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Trombosi


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Trombi bianchi o piastrinici: di aspetto bianco-grigiastro,

friabili, costituiti principalmente di piastrine e di fibrina

Trombi rossi, coagulativi o da stasi: tenaci, elsatici,

scarsamente aderenti, hanno costituzione simile al

sangue coagulato

Trombi variegati: accanto a una componente bianca, troviamospesso in forma di stratificazioni piu o meno regoalri

porzioni ricche di eritrociti.


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Danno entoteliale: (vedi cause ateroma)

Alterazione del flusso sanguigno: (stasi e turbolenza).

Contatto piastrine endotelioAumenta concentrazione fattori coagulazione

Ritardo arrivo fattori inibizione coagulazione

Attivazione cellule endoteliali

Ipercoagulabilita: forme primitive e secondarie


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Mutazione di Leida (FattV):

pos.506

Sostituzione Arg con glutamina

2-15% popolazione60% TVP

Resistenza proteina C attivata


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Fattori di rischio associati alla trombosi ateriosa (vedi aterosclerosi)


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Fattori di rischio associati alla trombosi ateriosa (vedi aterosclerosi)

Fattori di rischio asoociati alla trombosi venosa:Stasi venosa

Locali

Lunghi periodi a lettoImmobilita

Pressione dallesterno

Ostruzione venosa

Generali

Infarto miocardico acuto

Insuff. cardiaca

Ipercoagulabilita

Lesioni endoteliali:

TraumiInterventi chirurgici


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Coagulazione intravascolare disseminata (CID)

Disseminated intravascular coagulation (DIC)

Sindrome iperfibrinoliticaCoagulopatia da consumo

Proteolisi intravasale disseminata

CID non e una malattia primaria, ma piuttosto la potenziale

complicanza di ogni condizione associata ad una attivazione


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complicanza di ogni condizione associata ad una attivazione

generalizzata di trombina.

CID e caratterizzata dalla formazione generalizzata di trombi di

fibrina nella microcircolazione che appaiono improvvisamente. Puo

essere conseguenza di diverse patologie (ostetriche, neoplasie, sepsi, etc).

Lo sviluppo dei trombi porta ad un veloce consumo di piastrine, fibrine

e fattori della coagulazione e secondariamente attivazione

dei meccanismi della fibrinolisi (coagulopatia da consumo).


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Ci sono 2 principali meccanismi che innescano la CID


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Rilascio in circolo di fattore o sostanze ad azione tromboplastinicatissutale (placenta, cellule leucemiche, adenocarcinomi). In corso

di sepsi, Il-1 e TNF-alfa aumentano lespressione del fattore tissutale

e diminuiscono lespressione di trombomodulina (che attiva laProteina C). Il TNF favorisce anche ladesione dei leucociti e

quindi il danno endoteliale

Diffusi danni alle cellule endoteliali: rilascio fattore tissutale,aggregazione piastrinica, attivazione via intrinseca coagulazione


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Si puo manifestare con sintomi correlati allipossia e a infarto

o come malattia emorragica dovuta alla deplezione dei dei fattori


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o come malattia emorragica dovuta alla deplezione dei dei fattori

richiesti per lemostasi.

Diffusa deposizione di fibrina nel microcircolo

IschemiaAnemia emolitica

Stato emorragico (consumo piastrine e fattori della coagulazione,

attivazione plasminogeno). La plasmina elimina la fibrina,

digerisce i fattori V e VIII. I prodotti di degradazione della fibrinainibiscono laggregazione piastrinica e la polimerizzazione

della fibrina.

Fisiopatologia CID


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Fisiopatologia CID


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EMBOLIA

Un processo morboso nel quale materiale non miscibilecon il sangue e trasportato fino ad incontrare un vaso dicalibro insuffciente a consentirne il passaggio


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Il materiale trasportato EMBOLO puo essere solido, liquido

o gassoso. E una massa intavascolare che viene trasportatadal sangue in una sede lontana dallorigine.

Spesso si usa anche il termine di tromboembolia.


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Tromboembolia polmonare

Tromboembolia sistemica


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Embolia anterograda

Embolia retrograda

Embolia paradossa


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Emboli solidi

Masse tromboticheFrammenti tessuto patologico (ulcere endocarditiche, neoplasie)

Echinococco, filaria

Corpi estranei

Liquido amniotico

Talco

Panel 1: Risk factors for PE

Environmental

Long-haul air travel

Obesity


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Obesity

Cigarette smoking

Hypertension

Immobility

Natural

Increasing age

Women's healthOral contraceptives, including progesterone-only and especially third-generation pills

Pregnancy

Hormone replacement therapy

Medical illness

Previous PE or DVT

Cancer

Congestive heart failure

Chronic obstructive pulmonary disease

Diabetes mellitus

Inflammatory bowel disease

Antipsychotic drug use

Chronic in-dwelling central venous catheter

Permanent pacemaker

Internal cardiac defibrillator

Stroke with limb paresis

Nursing-home confinement or current or repeated hospital admission

Varicose veins

Surgical


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Surgical

Trauma

Orthopaedic surgery, especially total hip replacement, total knee replacement, hip fracture surgery, knee arthroscopy

General surgery, especially for cancer

Gynaecological and urological surgery, especially for cancer

Neurosurgery, especially craniotomy for brain tumour

ThrombophiliaFactor V Leiden mutation

Prothrombin gene mutation

Hyperhomocysteinaemia (including mutation in methylenetetrahydrofolate reductase)

Antiphospholipid antibody syndrome

Deficiency of antithrombin III, protein C, or protein S

High concentrations of factor VIII or XI

Increased lipoprotein (a)

Non-thrombotic

Air

Foreign particles (eg, hair, talc, as a consequence of intravenous drug misuse)

Amniotic fluid

Bone fragments, bone marrow

Fat

Cement


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Emboli liquidiMateriale lipidicoOli

Silicone

Embolia lipidica


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Il grasso viene liberato dal midollo o dal tesuto adiposoLa sintomatologia clinica e molto inferiore rispetto alla %di embolia adiposa che si riscontra allautopsia.

Sindr. da embolia lipidica: esordisce 1-3 giorni dopo leventopatologico. Esordio improvviso: tachipnea, dispnea, tachicardia,sintomi neurologici, petecchie cutanee.

Patogenesi:Ostruzione meccanicaDanno biochimico


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Emboli gassosi

Azoto

Aria: traumi alle vene, inteventi e manovre mediche


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Fattori che condizionano lo sviluppo dellinfarto nella sede

di arresto dellembolo:

Natura dellapporto vascolare (esistenza di vie alternative

allapporto di sangue) e circoli collaterali.

Velocita di sviluppo dellocclusione

Sensibilita allipossia

Grado di ostruzioneStato di ossigenazione del sangue (anemia, insuf.respir.)

Descrivere la fisiopatologia delle piastrine


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Conoscere i fattori che favoriscono la formazione dei trombi

Conoscere levoluzione dei trombi

Patogenesi CID

Conoscere i tipi e le cause degli emboli

Conoscere levoluzione degli emboli


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974-977, 2003

Vol.342: 476-482, 2000

Documents

03) Trombosi Ed Embolia2007-08