Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático de la Gerencia del Distrito y podrán ser cedidos de conformidad con la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del fichero es la Gerencia del Distrito, ante la que el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

SOLICITUD DE PLAZA EN CURSOS Y TALLERES DE CENTROS CULTURALES Y SOCIO-CULTURALES

Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro

Distrito:__________________________________ Curso 20 ____/____

Centro Cultural/Socio-Cultural: _______________________________________________________________________

Solicitud de inscripción Reserva de Plaza

DNI __________ _____________ Fecha de nacimiento: ___/___/ ____ , NIF, NIE, Pasaporte: _____ __ Nombre: _______

DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE 11

Primer apellido: ________________________________ Segundo apellido: ___________________________________

Tipo vía:__________ Domicilio: _______________________________________Número: ____ Portal: ____ Esc: _____

Planta: ____ Puerta: ____C.P.: ________ Municipio: _____________________________ Provincia: _______________

Teléfono(s): ______________/ __________________Correo electrónico: _____________________________________

Cumplimente exclusivamente en el caso de solicitud de INSCRIPCIÓN: en el supuesto de NO residir en el distrito, marque lo que proceda y acredite esta circunstancia mediante documento justificativo expedido por el centro de trabajo o estudios:

Cursa estudios en un centro del distrito Desarrolla su trabajo en el distrito Otros: __________________

Cumplimente en el caso de solicitud de inscripción en dos cursos:

Deseo inscribirme en uno de los dos cursos solicitados.

Deseo inscribirme en los dos cursos según el orden de preferencia que se indica:

CURSO/TALLER GRUPO HORARIO

1

2

C p tar en el caso de solicitud de inscripción en la actividad de baile: um limen

Solicitud individual.

Solicitud con pareja. DNI, NIF, NIE, Pasaporte: ____________________ Nombre: __________________________

DNI _________________

___________ de 20____

Primer apellido: _______________________ Segundo apellido: ________________________

, NIF, NIE, Pasaporte: _________________ Nombre: _________________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________

Tipo vía:__________ Domicilio: _______________________________________Número: ___ Portal: ____ Esc: _____

Planta: ____ Puerta: ____C.P.: ________ Municipio: _____________________________ Provincia: _______________

Teléfono(s): ______________/ __________________Correo electrónico: _____________________________________

Autorizo a _______________________________________________________________________________________

para que asista a los cursos o talleres indicados más arriba.

En______________________________, a _____ de ______

DATOS DE LOS CURSOS O TALLERES EN LOS QUE DESEO INSCRIBIRME12

13 DATOS DEL PADRE/ MADRE O TUTOR LEGAL (autorización para menores de 18 años)

Firma: