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ENCONTRO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS E TUBERCULOSE
A Iniciativa PAL (Practical Approach to Lung Health)
Ailton C. Alves Júnior
Médico especialista em Pneumologia Sanitária pela ENSP –FIOCRUZ
Ex-Residente Prog. Reg. TB da PAHO/WHO, em WDC – USA.
Goiânia, 29 de junho de 2012.
Quem sou eu?
Exatamente. O próprio. O Mycobacterium tuberculosis.
Agora, me encontre aqui…
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e aqui!
Sistemas de saúde atuais
• Fragmentados.
• Organizados para atenção ao usuário com condição aguda.
• APS não exerce a sua função.
• Sub-financiados.
• Pouco eficazes, efetivos e eficientes.
A carga de TB no Mundo, 2010
100 milhões de novos infectados pelo bacilo da TB
Quase 9 milhões de doentes (25 mil/dia)
Quase 1,5 milhão de mortes
Quase 10 milhões de crianças órfãs pela TB (2009)
Fonte: OMS. Global Tuberculosis Control, 2011
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Fonte: Alves, A. Escola Comunitária Moçambicana, 2011
O Problema ���� Permanência de uma alta carga de TB
A Resposta ���� Estratégia Stop TB e Planos Regional, Nacional e Estadual
Os Desafios ���� Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TBDR, APS…
As Ações ���� Practical Approach to Lung Health (PAL) para o fortalecimento dos sistemas de saúde
a) Conceito, pilares e objetivosb) Principais resultados
c) Diretrizes para implantaçãod) Riscos e oportunidades
A Estratégia STOP-TB, recomendada pela OMS para alcançar os ODM
(2015)
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Linhas Estratégicas de TrabalhoLinha estratégica 1: Expansão e/ou fortalecimento do DOTS de alta qualidade
Linha estratégica 2: Abordagem de TB/HIV, TB-MDR e outras necessidades daspopulações pobres e vulneráveis
Linha estratégica 3: Contribuir para o fortalecimento dosSistemas de Saúde, com base na APS, por meio de umaabordagem compreensiva para as doencas respiratórias(iniciativa PAL), além da rede de laboratório e o desenvolvimento de políticasde recursos humanos.
Linha estratégica 4: Engajamento de todos os provedores de saúde (PPM) para amelhoria do acesso da populacão ao diagnóstico e tratamento de TB
Linha estratégica 5: Empoderamento das pessoas afetadas e da comunidade por meiode parcerias
Linha estratégica 6: Capacitação e promoção de pesquisas (diagnóstico, tratamento,vacina, etc.)
Fonte: The Global Plan to STOP TB, 2011-2015
Plano 2011-2015Metas, objetivos, alvos e atividades
• A principal meta do componente DOTS do Plano Global é reduzir a carga global de TB, por meio do diagnóstico precoce, tratamento de alta qualidade para todos os casos e prevenção da transmissão da TB.
• Para alcançar esta meta, há seis objetivos críticos e alvos associados.
Fonte: The Global Plan to STOP TB, 2011-2015
Plano 2011-2015Objetivo 1: garantir o diagnóstico precoce de todos os casos de TB
• Educar os trabalhadores de saúde sobre a abordagem prática
de saúde pulmonar (PAL), incluindo a cessação do tabaco e o
manejo coordenado das enfermidades respiratórias, que também pode aumentar a detecção dos casos, como também a sensibilização sobre a TB na população geral.
• PAL está entre as atividades principais do Objetivo 1: -“fortalecer PAL (incluindo a cessação do hábito de fumar e a
prevenção) e ACMS”.
Fonte: The Global Plan to STOP TB, 2011-2015
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PAL: Practical Approach to Lung Health
Abordagem aos portadores de queixas respiratórias:
• Baseada na APS;
• Sindrômica;
• Sistematizada;
• Integrada (TB, IRA’s, Asma e DPOC).
GARD: Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases
Abordagem baseada em:
• estimativa das necessidades da população;• formulação, adoção e identificação dosmecanismos de implantação de políticas de saúde.
Como a Iniciativa PAL pode fortalecer o sistema de
saúde?
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1) As queixas/condições respiratórias são muito frequentes eimpactantes na APS mundial:
◦ Respondem por 20% – 35% da demanda dos usuários.◦ 11 milhões de mortes/ano e mortalidade proporcional de
20%.
2) SR são identificados pelos programas de TB na APS, masrespondem por apenas 5% dos consultantes > 15 anos deidade.
3) Casos de TB e outros pacientes têm sintomas similares.
Sistemas de saúde e casos respiratórios: uma relação com problemas...
Assim eu reino há milhares de anos...
2006
VEN BRA DOR COL MEX ELS
Sintomáticos respiratórios 84240 522329 62492 224166 548508 50557
Casos TB BK+ 3494 42093 2929 4320 11566 900
% BK+ 4 8 5 2 2 2
No de suspeitos de TB sem diagnósticos 80741 480236 59563 219846 536942 49657
Sistemas de saúdePositividade da baciloscopia
diagnóstica
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Suspeitos de TBSuspeitos de TB
BK+ BK+ BK BK --
Tratamento TB Tosse persistente
BK+
Linhas-Guias TB
Baciloscopia de escarro
Baciloscopia de escarro e Cultura
BK - ???
Antibioticoterapia
Consultantes
30% 70%
Sintomas respiratórios Outros sintomas
10% 90%
Tosse persistente≥ 2 semanas
Sintomas respiratórios Agudos
Estratégia PalOpção: RX para triagem
(Anormal → Escarro)
Exame de escarro
5 a 10% 90 a 95%
Positivo Negativo
TB Atenção integrada (incl. diagnóstico TB)Monitoramento de TB nos casos de DRC
Estratégia Pal???
4) Casos BK+ são uma pequena porcentagem dos SR.
5) A presenca de muitos guidelines de doenças em separadona APS tende a resultar em um incoordenado manejo da saúderespiratória do usuário.
A Iniciativa PAL reúne todos esses protocolosem seus níveis de atenção.
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Qual é a proposta da Estratégia PAL?
Estandarizacão e integracão do
manejo de casos para priorizar
as enfermidades respiratórias
em cada nível do sistema de saúde
Estratégia PAL –Componentes e Pilares (-)
• Estandarização do tratamento das afecçõesrespiratórias.
• Coordenação entre os organismos pertinentesimplicados.
– APS estruturada.
– PCT estruturado (DOTS).
– Compromisso político.
– Financiamento.
– Adaptação dos protocolos com a observação derequisitos mínimos.
Objetivos gerais - PAL
1. Melhorar o manejo clínico (qualidade da atenção) para as doenças respiratórias, especialmente na APS.
2. Melhorar a capacidade de tomada de decisões
(eficiência) do sistema de saúde para as doenças respiratórias.
El Salvador
Perú
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Objetivos epidemiológicos – PAL
1) Diminuir a morbi-mortalidade por TB e o risco de transmissão da infecção TB.
2) Diminuir o índice de letalidade por PNM.
3) Prevenir complicacões das IVAS bacterianas.
4) Reduzir o número de crises de asma e exacerbações
de DPOC, assim como reduzir o número de casos de
formas graves de asma.
1) Melhorar a detecção de casos de TB nos usuários com
outras pneumopatias.
2) Melhorar a qualidade do diagnóstico de TB.
3) Reforçar a qualidade da atenção de pacientes com TB.
4) Estandarizar/melhorar o manejo das IRAs, asma e
DPOC.
Objetivos de qualidade de atenção - PAL
1) Estandarizar a farmacoterapia das enfermidadesrespiratórias.
2) Promover o estabelecimento de listas de
medicamentos essenciais.
3) Ajudar a definir e formular os critérios de solicitação
de exames complementares.
4) Estabelecer critérios de referência e contra-referência.
Objetivos de gestão - PAL
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5) Definir as atribuições de cada profissional de saúdepor nível de atenção.
6) Determinar os equipamentos essenciais necessáriosno diagnóstico e tratamento das enfermidadesrespiratórias.
7) Contribuir na racionalização do manejo dos recursosexistentes no sistema de saúde.
8) Definir indicadores de vigilância e avaliação daeficiência da prestação dos serviços de saúde.
Objetivos de gestão - PAL
1) Reduzir o custo por paciente com quadro respiratório.
2) Reduzir o custo total do manejo da asma e o grau de
absenteísmo e incapacidade associados à asma e ao
DPOC.
3) Reduzir o número de consultas de urgência e necessidade
de unidade de cuidados intensivos por parte de pacientescom asma e DPOC.
4) Aumentar o número de pacientes com sintomas
respiratórios manejados na APS.
5) Reduzir o nível de morbilidade hospitalar relacionado comas enfermidades respiratórias.
Objetivos de rentabilidade - PAL
Principais resultados das experiências de países (atualmente mais de 40)• PAL is likely to increase respiratory disease management in PHC setting,
since it tends to decrease referral to upper health level (Bolivia, El Salvador, Guinea, Jordan, Kyrgyzstan)
• PAL is likely to improve the quality of the process of diagnosis of TB (Algeria, Bolivia, Morocco, South-Africa, Syria, Tunisia)
• PAL is likely to improve TB case detection among respiratory patients in PHC (adj. OR=1.72in South Africa, RP=1.70in Algeria)
• PAL decreases drug prescription, particularly antibiotics and adjuvant drugs (Algeria, Bolivia, El Salvador, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Nepal, Syria, Tunisia)
• PAL improves the quality drug prescription for CRD patients (Algeria, Chile, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, South Africa, Syria, Tunisia)
• PAL reduces the average cost of drug prescription per respiratory patient (Algeria, Bolivia, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Syria, Tunisia)
• Some data suggest that PAL may contribute to improving the quality of life of patients with CRD (Chile, Nepal)
• Randomized control trials' findings suggest that PAL is likely to be cost-effective (South Africa, Nepal)
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Resultados de Estudos de Viabilidade PAL
Resultados Países
Diminuição do referenciamento de pacientes respiratórios Guiné, Quirguistão, África do Sul e Bolívia
Aumento de solicitações de microscopia de escarro (BAAR) Síria, África do Sul, Argélia
Aumento da probabilidade de detecção de Tuberculose África do Sul, Argélia
Diminuição do número de drogas prescritas por paciente respiratório
Tunísia, Marrocos, Síria, Jordânia,Argélia, Bolívia e Quirguistão
Diminuição de hospitalizações e procura à urgência Chile
Aumento do custo efetividade do cuidado com tuberculose e outras doenças respiratórias
Nepal, África do Sul
Fonte: Finding the way through the respiratory symptoms jungle: PAL can help. M. van den Boom*, A. Seita*, S. Ottmani# and G.B. Migliori. Eur Respir J 2010; 36: 979–982 DOI: 10.1183/09031936.00116810 CopyrightERS 2010
Porcentaje de pacientes referidos Variación Valor P
Estudio base Estudio impacto %
Bolivia 13.30% 8.70% -34.60% < 0.001
Guinea 57.40% 48.00% -16.40% < 0.0001
Jordania 6.10% 4.50% -26.20% < 0.01
Kyrgyzstan 40.10% 26.80% -33.20% < 0.0001
Impacto de PAL no encaminhamento de pacientes
Sputum smear examination request in patients with respiratory symptoms for more than 2 weeks
Type of study SSE request Total Proportion RP p-value----------------------------------------------------------------------------------------BoliviaBaseline 48 113 42.5% 1Impact 54 98 55.1% 1.3 0.07
SyriaBaseline 3 66 4.5% 1Impact 8 46 17.4% 3.9 < 0.05
TunisiaBaseline 8 160 5.0% 1Impact 23 129 17.8% 3.6 < 0.001----------------------------------------------------------------------------------------------------------SSE: sputum smear examination; RP: ratio of proportions.
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Impacto da PAL na prescrição de medicamentos
Morocco Kygyzstan Tunisia Jordan Bolivia---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-% pacientes comprescricão de drogas - 3.1%* + 2.6%** - 2.5%* 0.0% + 1.7%§
Razão de drogas por pacientes que receberamPrescrição de drogas - 15%* - 11.1%* - 18.8%* - 12.2%* - 17.0%*
% pacientes com ATBentre todos os pacientesrespiratórios - 25%* - 22.0%* - 21.1%* - 15.9%* - 12.3%**
Média de custo da Prescriç. de drog./pact - 18%* - 32.4%* -19.3%* - 8.7%*** - 17.7%*---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-*: p<0.001, **: p < 0.01, ***: p < 0.05, §: p > 0.05.
PAL effect on drug prescription in seven countries
Algeria Morocco Kygyzstan Tunisia Jordan Bolivia Syria
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------% patients with
drug prescription - 3.3%*** - 3.1%* + 2.6%** - 2.5%* 0.0% + 1.7%§§§§ -2.4%**
Ratio of drugs perpatients who receiveddrug prescription - 10.1%* - 15%* - 11.1%* - 18.8%* - 12.2%* - 17.0%* -14.3%*
% patients with antibiotic prescription - 10.0%** - 25%* - 22.0%* - 21.1%* - 15.9%* - 12.3%** -33.3%*
Average drug prescription cost per patient - 13.6%* - 18%* - 32.4%* -19.3%* - 8.7%*** - 17.7%* -26.2%*------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*: p<0.001, **: p < 0.01, ***: p < 0.05, §: p > 0.05.
Sputum smear examination request in patients with respiratory symptoms for more than 2 weeks
Type of study SSE request Total Proportion RP p-value----------------------------------------------------------------------------------------BoliviaBaseline 48 113 42.5% 1Impact 54 98 55.1% 1.3 0.07
SyriaBaseline 3 66 4.5% 1Impact 8 46 17.4% 3.9 < 0.05
TunisiaBaseline 8 160 5.0% 1Impact 23 129 17.8% 3.6 < 0.001----------------------------------------------------------------------------------------------------------SSE: sputum smear examination; RP: ratio of proportions.
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Sputum smear examination request in patients with respiratory symptoms for more than 2 weeks
Type of study SSE request Total Proportion RP p-value----------------------------------------------------------------------------------------BoliviaBaseline 48 113 42.5% 1Impact 54 98 55.1% 1.3 0.07
SyriaBaseline 3 66 4.5% 1Impact 8 46 17.4% 3.9 < 0.05
TunisiaBaseline 8 160 5.0% 1Impact 23 129 17.8% 3.6 < 0.001----------------------------------------------------------------------------------------------------------SSE: sputum smear examination; RP: ratio of proportions.
PAL effect on the prescription of adjuvant drugs among patients who received any drug prescription
Algeria Bolivia Jordan Syria Tunisia Kyrgyzstan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Expectorant - 57.1% - 88.9% - 37.3% - 16.5% - 47.3% - 17.2%
Vitamin - 44.9% - 57.1% - 50.0% - 54.3% - 14.7% - 41.7%
ORL solutions - 15.6% - 100.0% ----- + 37.7 - 55.3% - 44.1%
Aspirin + 2.8% - 50.0% + 50.0% - 60.9% - 33.1% - 49.4%
Antihistaminic - 27.1% - 79.3% - 45.4% - 13.5% + 69.7% - 51.3%
Paracetamol + 17.0% - 43.8 + 4.3% + 13.2% + 17.8% + 62.7%
Nasal decongestant ----- + 4.5% + 75.0% - 5.5% + 0.4% + 26.8%
NSAI - 49.7% + 163.3% ------- - 17.5% - 28.8% --------
Other drugs - 48.9% - 27.8% ------- - 8.9% ----- --------
Average cost per patient - 15.5% - 25.1% - 16.3% - 7.2% - 20.2% - 30.9%
Algeria Bolivia Jordan Kyrgyzstan Syria Tunisia---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Any bronchodilator + 58.5% - 17.9% + 44.2% - 35.1% -4.0% + 23.4%
* Inhaled β agonist + 104.6% + 200.0% + 155.0% + 26.6% + 179.0% + 113.0%
* Other β agonist form - 11.6% - 18.8% - 33.3% - 47.6% -80.0%
* Theophylline + 4.5% - 50.0% - 62.0% - 48.8% - 49.0% -11.5%
*Other Bronchodilator - 0.3% - 25.0% - 100.0% 0.0% - 100.0%
* Average cost/patient -21.6% + 28.6% + 20.5% + 26.5% + 33.0% -36.4% ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Effect of PAL on bronchodilators' prescription
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Algeria Bolivia Jordan Kyrgyzstan Syria Tunisia---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Any corticosteroid + 32.1% - 89.0% + 125.0 % - 54.3% + 9.7% -35.8%
* Inhaled steroid + 223.8% 0.0% + 166.7% + 434.0%* + 600.0% 0.0%
* Oral steroid + 8.1% - 66.7% + 250.0% - 12.3%* + 16.7% -43.0%
* Injectable steroid - 58.8% - 91.0% - 33.3% - 23.5% -41.0%
*Nasal steroid + 24.8% 0.0% - 150.0% 0.0% + 50.0%
* Average cost/patient -10.9% ??? -15.0% + 260.0% + 105.2% + 8.4% ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Effect of PAL on corticosteroids' prescription
Key achievements in PAL development
• PAL is a component of Stop TB Strategy and is included in the Global Plan to Stop TB 2006-2015
• PAL considered or promoted by the main global initiatives on respiratory illnesses
• Collaboration with technical agencies: FILHA and The Union
• Collaboration with academic institutions and respiratory societies
• WHO Working Group on PAL established
Achievements in PAL development (cont…)
• PAL surveys carried out in 9 developing countries from 3 continents
• PAL strategy defined and edited
• PAL brochure edited for advocacy
• Process to adapt, develop and implement PAL defined (WHO document edited)
• Many country PAL guideline models
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• Decentralization of PAL development at WHO regions' level– PAL focal points in EMRO, EURO and SEARO
– Many international and regional workshops on PAL organized
– Establishment of international PAL experts initiated
• Many publications on PAL experience available (Algeria, Nepal, South Africa, Bolivia, Jordan, Kyrgyzstan, Syria)
• 2 cost-effectiveness studies carried out (S.Africa and Nepal)
• PAL presentations in international meetings
• Funding for PAL implementation considered in bilateral (Finland, GTZ, the Netherlands, USAID) and multilateral cooperation (Global Fund)
Achievements in PAL development (cont...)
PAL funding over the Global Fund rounds
0
2
4
6
8
10
12
14
16
R6 R7 R8 R9
US
D (
in m
illio
ns)
Diretrizes para implantação de PAL1. Compromisso político.
2. Avaliação preliminar para adaptar melhor PAL.
3. Criação de um Grupo de Trabalho específico.
4. Criação de uma linha-guia PAL/adaptação de outros protocolos específicos (política, recursos, prioridades e perfil epidemiológico).
5. Desenvolvimento de material de capacitação.
6. Implantação de área-piloto.
7. Desenvolvimento de um plano para implementar PAL.
8. Adoção do plano pelas autoridades de saúde.
9. Mobilização de recursos para implementar o plano.
10. Inclusão de PAL no currículo das instituições de ciências de saúde.
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Países com atividades PAL (Dez/2011): 67 • Fase preliminar:
– Discussão ou disponibilidade de plano para iniciar PAL: Afghanistan, Bhutan, Cameroon, DRC, Ethiopia, Gambia, Guinea Bissau, Iran, Kazakhstan, Kosovo, Lesotho, Lithuania, Maldives, Myanmar, Oman, Sao Tome et Principe, Somalia, Sudan, Timor Leste, Turkmenistan, Ukraine, Venezuela, Yemen, Zambia
– Adaptação e desenvolvimento:
Belarus, Bosnia-Herzegovina, Costa Rica, Fiji, Kenya, Kuwait, Lebanon, Nicaragua, Rep. Korea (South), Rwanda, Senegal, Sri-Lanka, Tajikistan, Uruguay
• Fase piloto:Argentina (Santa Fe Province), Armenia, Brazil (Minas Gerais State), Burundi, India (Kerala State), Indonesia, Malawi, Mali, Mexico (Mexico City), Romania, Solomon Islands, Uganda and Uzbekistan
• Fase preparatória de expansão:Algeria, Guinea and Peru
• Fase de expansão:Bolivia, Chile (100%), Cuba, Egypt, El Salvador (100%), Jordan, Kyrgyzstan (100%), Morocco, Nepal, South Africa (90%), Syria, Tunisia, Vietnam
Fonte: Ottmani, S. WHO, maio de 2012.
Constraints in PAL development
• 1 P staff (on part time) with a secretary to coordinate all PAL activities in WHO at global level
• Not enough technical capacities and expertise available in the WHO regions and worldwide to assist countries to implement and expand PAL
• Funding resources for global and regional activities depend on few donors which are more interested in HIV/AIDS control (only USAID is assuring some funding for coordination)
• PAL experiences in countries still not enough documented at global level (need for more publications)
DIFICULDADES• Visão fragmentada dos gestores públicos, sendo
percebida como uma estratégia não integrada aoplanejamento de saúde geral.
• Geracão de duplicação de atividades em diferentesníveis devido à falta de envolvimento de todos osatores.
• Surgimento de situações não previstas (ex.:Influenza, fragilização da APS) que atrasam ocumprimento do cronograma.
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Estratégia PAL - Oportunidades
• Incrementar o acesso aos medicamentos paraas enfermidades respiratórias crônicas.
• Definir e elaborar normas que garantamequipamentos diagnósticos confiáveis eexequíveis.
• Desenvolver campanhas de saúde pública depromoção de saúde respiratória comenvolvimento social.
África do Sul
http://www.who.int/tb/health_systems/pal/en/index.html#
