[応募登録]※応募にあたり、応募規約に同意します。

[氏名] 　[フリガナ]

[郵便番号] 　[住所]

[ご年齢] 歳 　[ご性別] 　[病院名] [ご連絡先]入賞の際にお電話にてご連絡いたしますので、必ずご記入ください

[電話番号] [メールアドレス] ●当アートプロジェクトを何でお知りになりましたか？…あてはまる項目にチェックを入れてください。☐医療機関を通じて　☐患者会を通じて　☐家族・友人を通じて　☐新聞記事を見て　☐web 記事を見て ☐ポスターを見て　☐アッヴィのホームページを見て　☐エーザイのホームページを見て　　☐その他　

その他の場合記載してください。●疾患について…あてはまる疾患名にチェックを入れてください。☐関節リウマチ　　☐若年性特発性関節炎（小児リウマチ）　　　☐強直性脊椎炎　　　　☐尋常性乾癬　 ☐関節症性乾癬　　　　☐クローン病　　　　☐潰瘍性大腸炎　　　　☐腸管型ベーチェット病

あてはまる疾患名がなかった方は、右にご記入ください

[診断を受けた時期・治療を続けている期間] ●作品について…エピソードは 400 文字以内でおねがいします。●作品の返却…☐希望する☐希望しない

[応募された動機]

[作品のタイトル][作品の説明やエピソード(400 文字以内)]