Medicina Nuclear Introducción

La tromboembolia pulmonar (TEP) es un síndrome de instalación aguda que se desencadena por la obstrucción de una o más arterias pulmonares por un fragmento de trombo sanguíneo, en la mayoría de las veces, procedentes de las venas profundas de miembros inferiores Desde su advenimiento en los primeros años de la década de 1960 (1-2), la gammagrafía de perfusión pulmonar ha sido complementada por la gammagrafía de ventilación pulmonar, introducida por Knipping en 1965, y constituyen parte importante de la evaluación no invasiva en el diagnóstico de embolia pulmonar. La Medicina Nuclear brinda dos tipos de estudios: la Gammagrafía Pulmonar de Ventilación / Perfusión y la Flebografía Radioisotópica Gammagrafía Pulmonar

La gammagrafía pulmonar de perfusión y ventilación es un procedimiento diagnóstico que proporciona información sobre la distribución relativa de la irrigación y la ventilación de los pulmones. El radiofármaco adecuado para el estudio de la perfusión corresponde a microesferas formadas por la agregación de albúminas humanas (macroagregados de albúminas MAA) marcados con Tc99m. Las miselas poseen tamaños entre 10 y 100 micras y en su mayoría deben medir alrededor de 50 micras. Este tamaño corresponde al de las arteriolas pulmonares mas finas y es mayor que el lumen de los capilares venosos post alveolares. Inyectados por vía venosa los MAA pasan por el ventrículo derecho y se dirigen por la vena pulmonar hacia la red arterial pulmonar donde se distribuye por las ramas siguiendo el flujo sanguíneo como minúsculos émbolos dispersos en las arteriolas y capilares. La gammagrafía se inicia después de la administración del trazador, con el paciente en decúbito supino. Las regiones hipoperfundidas, ya sea por una eventual embolia o por procesos parenquimatosos, se observan como áreas fotopénicas. El hallazgo de reducción regional de concentración radioactiva es muy sensible para hipoperfusiones pero no es específico para su causa. Se han propuesto varios radiofármacos para los estudio de ventilación pulmonar. Obviamente, indicadores en estado gaseoso fueron los considerados en primer lugar, específicamente el Xenon 133, Xenon 127, Kr 85. Por dificultades logísticas fueron sustituidos en la mayoría de los servicios por aerosoles de ácidos dietil-entriamino-pentacético ó DTPA Tc99m o por Pseudogas Tc99m. Las micropartículas con tamaño promedio de dos micras son inhaladas por el paciente y se impactan en los bronquios terminales. La gammagrafía de ventilación o inhalación informa sobre el grado de distribución relativa del aire en los pulmones y evidencia los sectores que están hipoventilados o no ventilados. En un pulmón previamente sano con tromboembolia, la gammagrafía de ventilación será normal (salvo que presente infarto pulmonar), pues a corto plazo la isquemia no interfiere con la llegada de aire a los alveolos. Dosis: La dosis a inyectar en estos estudios, que se considera más adecuada, corresponde a 1,8-3 MBq/kg ( 50 a 80 mCi/k) de peso corporal con un máximo de 270 MBq (aproximadamente 7mCi) correspondiente a un individuo de 90kg. Valoración del TEP por medio de la Centellografía Pulmonar de Ventilación / Perfusión (V/Q)

El Centellograma Pulmonar representa generalmente en nuestro medio el estudio complementario solicitado en primera instancia, existiendo gran experiencia acumulada en su aplicación al diagnóstico de TEP. La eficacia de esta técnica fue extensamente evaluada con el estudio PIOPED (3). El Centellograma Pulmonar es particularmente útil cuando la perfusión es completamente homogénea y normal, lo cual excluye prácticamente el diagnóstico de TEP. El método también tiene valor si el resultado corresponde a un patrón de alta

probabilidad y si requerirá tratamiento inmediato con anticoagulantes, si no existen contraindicaciones para su uso. Sin embargo, en el estudio PIOPED solamente un 24% de pacientes con TEP presentan un patrón de alta probabilidad. Es importante recordar que un Centellograma Pulmonar de baja probabilidad, por su parte, no aleja suficientemente el diagnóstico de TEP ya que hasta un 14% de pacientes con dicho resultado tuvieron una angiografía pulmonar positiva. La mayor dificultad se presenta en paciente con estudios de probabilidad intermedia, y en aquellos con resultados no concluyentes.

Actualmente, se establece que el Centellograma Pulmonar presenta una alta sensibilidad, aunque asociada a una menor especificidad para la intermedia probabilidad de TEP. Por tanto, es un estudio de alto valor predictivo negativo (VPN), y de limitado valor predictivo positivo (VPP). La razón de esto es que diversas patologías pulmonares en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden ocasionar defectos de perfusión/ventilación que dificultan la clasificación del patrón imagenológico. Nuevas técnicas aplicadas como el SPECT (Tomografía por Emisión de Fotón Único), asociadas a estrategias de diferente interpretación podrían mejorar el desempeño de esta modalidad. Condiciones técnicas óptimas para su aplicación:

1) Precoz (idealmente dentro de 24 a 48 horas). 2) Rx de Toráx normal o con leves alteraciones. 3) Posibilidad de al menos 6 vistas (anterior, posterior, oblicuas posteriores derecha e

izquierda, y ambas laterales). 4) Ambos estudios: Ventilación / Perfusión.

Interpretación de un Centellograma Pulmonar

En la práctica clínica es a veces engorroso aplicar el criterio PIOPED para establecer la probabilidad de TEP. En el estudio PIOPED, los estudios de probabilidad intermedia representaron un 39%, lo cual parece una cifra demasiado elevada que resta confiabilidad al método. El médico nuclear encargado de la interpretación, se ve muchas veces enfrentado a un patrón de perfusión/ventilación que no encaja en ninguna de las categorías, si se maneja con criterios estrictos según lo recomendado por este estudio.

Otros autores (4) han propuesto modificación a los criterios PIOPED que han sido validados por distintos grupos (5), alcanzando mejores resultados. Pero es muy probable que el médico nuclear promedio apele a su impresión subjetiva y a su experiencia más que a aplicar dichos criterios a la hora de interpretar un Centellograma Pulmonar y asignarle una determinada probabilidad de TEP.

A fin de evaluar la eficacia de la llamada interpretación “gestalt”, consistente en una integración de diferentes criterios con la propia experiencia del médico, Hagen y cols. (6) investigaron la variabilidad inter e intra observador y la exactitud diagnóstica del Centellograma de Pulmón, combinado con la radiografía simple de tórax, y analizaron el impacto de adicionar el estudio de ventilación y la información clínica, los resultados mostraron escasa variabilidad entre diferentes observadores, con similar concordancia intra-observador así como buen desempeño diagnóstico usando el criterio de interpretación “gestalt”. Es interesante destacar que en esta serie, la adición de información clínica y del estudio de ventilación no modificaron significativamente los resultados.

Según diferentes autores, la realización de los estudios de perfusión y ventilación pulmonar con la técnica de tomografía por emisión de fotón único (SPECT) puede representar una mejora significativa en el desempeño diagnóstico del método (7). La posibilidad de analizar en forma tridimensional la distribución de las micropartículas marcadas en los campos pulmonares permite una capacidad de detección en pequeñas áreas hiperperfundidas a la vez que caracterizar mejor las zonas patológicas en cuanto a topografía y extensión.

Un estudio publicado por Collart y cols. (8), demuestra una sensibilidad similar del Centellograma Pulmonar planar y del SPECT para detección de TEP (80%), pero una especificidad mayor del SPECT (96% vs. 78%, p= 0,01). Los autores concluyen que el SPECT de perfusión pulmonar es de fácil realización reproducible y de alto VPN obviando la necesidad de ventilación si el resultado es normal. Además, permite disminuir significativamente el número de resultados indeterminados o de probabilidad intermedia, reportados con estudios planares.

Otro avance de interés en Centellográfia Pulmonar es la incorporación del Technegas, un nuevo trazador para ventilación consistente en micropartículas de carbono radiomarcado, que permite una distribución más homogénea que los aerosoles en la vía aérea, con un mayor tiempo de permanencia y dando lugar a resultados más reproducibles (9). La ausencia de depósito en la vía aérea superior aún en casos de enfermedad obstructiva severa le confiere un comportamiento más similar al de un gas, aunque con la ventaja de permanecer atrapado a nivel alveolar, lo que permite realizar estudios en varias proyecciones incluyendo SPECT, sin que se modifique la distribución de actividad.

Un estudio de Lemb y cols. (10) demuestra que los procedimientos de SPECT pulmonar de perfusión y ventilación usando Technegas lleva a sensibilidad y especificidad del Centellograma Pulmonar a valores del 96% y 97% respectivamente.

En base a estos conceptos, vale citar el reciente trabajo de Reinartz y cols (11). Estos autores analizando los resultados de 83 pacientes sometidos a Centellografía Pulmonar V/Q Planar y Spect, así como Tomografía Axial Computada Helicoidal, concluyen que ambas modalidades presentan alta exactitud diagnóstica para TEP, siendo el Centellograma Pulmonar más sensible y la tomografía más específica. La técnica de SPECT y los radioaerosoles ultrafinos representan para dichos investigadores un avance sustancial y preveen la total sustitución de imágenes planares por las tomográficas debido a su superioridad para la detección de alteraciones subsegmentarias. En cuanto a la interpretación del Centellograma Pulmonar, encuentran un mayor rendimiento diagnóstico al interpretar como TEP todo defecto V/Q discordante, y cuestionan seguir rigiendosé por el criterio PIOPED clásico.

Esto último también se desprende del artículo sobre controversia acerca del uso de tomografía axial computada helicoidal como el método de elección en TEP (12). En este trabajo Schuemischen propone el uso de Centellograma Pulmonar V/Q SPECT, sobre todo por razones de radioprotección, necesidad de inyección de grandes volúmenes de contraste y menor sensibilidad de la tomografía axial computada helicoidal. En el trabajo se destaca que el 40 % de la exposición a las radiaciones por causas médicas es proporcionada por estudios de TAC, aunque estos representan solo el 4% de todas las indicaciones radiológicas. También se señala que una dosis típica de 7,5 mSv para tomografía axial computada helicoidal de tórax en una mujer menor de 35 años, aumenta un 102 % el cáncer de mama respecto a la tasa espontánea esperada en la población general. El autor sugiere que el Centellograma Pulmonar V/Q debería ser el método de elección al menos en las siguientes situaciones:

o Pacientes sin enfermedad cardiovascular severa. o Paciente con radiografía de tórax normal. o Pacientes ambulatorios con TEP previos reciente, en los cuales es

necesaria una máxima sensibilidad para la detección de TEP residual. o Pacientes con intolerancia o alto riesgo para recibir contraste. o Paciente menor de 35 años.

Flebografía Radiosiotópica Debe destacarse el rol de la Flebografía Radioisotópica (FRI) como práctica complementaria del Centellograma Pulmonar en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica o como método de diagnóstico para trombosis venosa profunda. Como el Centellograma Pulmonar es un método no invasivo, de baja irradiación para el paciente, buena reproductividad y que permite disminuir el costo explorativo debido a la utilización del mismo material, obteniéndose simultáneamente imágenes perfusorias pulmonares e información del sistema venoso(13). Posee alta sensibilidad, si bien su especificidad es menor debido a las alteraciones endoteliales originadas por episodios tromboflebíticos previos, muchos de los cuales evolucionan espontáneamente, no demandando la consulta del paciente(14). Presenta alta especificidad cuando se constata interrupción del flujo venoso, teniendo en cuenta la posibilidad de su visualización desde los miembros inferiores hasta la vena cava inferior, como también, es importante su alto VPN (15). Dada la morbi-mortalidad en la patología tromboembólica, la inespecificidad de la sintomatología e incluso los eventos pulmonares asintomáticos u oligosintomáticos se encuentra dificultad en el diagnóstico precoz de las complicaciones(16). Es sabido que el 80 a 90 % de episodios tromboembólicos se originan en la patología venosa de los miembros inferiores, muchas veces crónicamente instaurada, produciendo enmascaramiento sintomático y menor demanda de la consulta a fin de su tratamiento adecuado(17).

Desde hace ya varios años, y en base a publicaciones pioneras(18), existe consenso para definir trombosis venosa profunda con la Flebografía Radioisotópica, utilizando criterios mayores y menores de positividad:.

A) Criterios Mayores: Abruto corte en el paso del radiotrazador por la circulación venosa. B) Criterios menores: 1) Colateralidad anormal. 2) Irregularidades o llenado asimétrico del sistema venoso profundo. 3) Retención anormal del trazador.

Estos criterios nos permiten dividir a la probabilidad de TVP según la Flebografía Radioisotópica en:

Alta: 1 Criterio Mayor y/o 3 Menores. (VPP 100%) Moderada: 2 criterios Menores Baja: 1 criterio Menor o FRI Normal (VPN 90%)

Por todo ésto, es necesario la utilización de la metodológica disponible en cada institución, respetándose los criterios costo/beneficio para un mejor diagnóstico y tratamiento. Pero en aquellas situaciones donde el Ultrasonido no nos permita diagnóstico certero, o busquemos mayor sensibilidad, la FRI sería la alternativa.

La Flebografía Radioisotópica realizada con el Centellograma Pulmonar brinda:

Mayor certeza en los casos de intermedia probabilidad de TEP. Información complementaria en pacientes con sospecha clínica

positiva y Eco-doppler negativo, evaluando asimismo pacientes asintomáticos con alteraciones perfusorias pulmonares.

Controles post tratamientos a fin de determinar reparación ad integrum o alteraciones secuelares pulmonares y/o venosas (ocurridas en la mitad de los pacientes), que dificulten los futuros diagnósticos de eventos recurrentes.

• No existe al momento un único método diagnóstico no invasivo extremadamente exacto.

• El Centellograma Pulmonar tiene alta sensibilidad, descartando TEP, cuando es normal.

• La incorporación de la técnica SPECT, el uso de radioaerosoles de partículas ultrafinas, y el agregado de la Flebografía Radioisotópica, parecen mejorar el diagnóstico, con lo cual debería generalizarse su empleo.

• La interpretación de los estudios de ventilación / perfusión deberían tratar de resumirse en positivos o negativos, y reducir los resultados indeterminados, en base a criterios centellográficos y experiencia de operador.

Bibliografía: 1. Taplin G.V. Dore EK, Jonson DE, Kaplan HS. Scientific exhibit on radioalbumin

aggregates for organ scanning. 10th Annual Meeting Society of Nuclear Medicine, 1963; June 26-29, Montreal, Canadá.

2. Wagner HN Jr, Sabiston DC Jr, McAfee, et al; Diagnosis of massive pulmonary embolism in man by radioisotope scanning. N Engl J Med 1964; 271:377.

3. The PIOPED investigators. Value of ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-2759.

4. Freitas JE, Sarosi MG, Nagle CC, et al; Modified PIOPED criteria used in clinical practice. J. Nucl Med 1995; 36: 1573-8.

5. Barghouth G, Yersin B, Boubaker A, et al; Combination ofclinical and V/Q scan assessment for the diagnosis of pulmonary embolism: a 2-year outcome prospective study. Eur J Nucl Med 2000; 27: 1280-5

6. Hagen PJ, HartmannIJ, Hoekstra OS et al. How to use a gestalt interpretation for ventilation-perfusion lung scintigraphy. J Nucl Med 2002; 43 1317-23.

7. Mut F. Diagnóstico imagenológico del tromboembolismo pulmonar agudo. Alasbim Journal 8(30): October 2005. Article N AJ30-6.

8. Collart JP, Roelants V, Vanpee D et al; Is a lung perfusion scan obtained by using single photon emission computed tomography able to improve the radionuclide diagnosis of pulmonary embolism? Nucl med Commun 2002; 23: 1107-13.

9. Martel AL; Trindale W. A comparative study of the effect of Tc-99m Technegas and Tc-99m DTPA aerosol o image appearance and lung scan reporting. Eur J Nucl Med 1994; 21: 731-6.

10. Lemb M, Pohlabein H; Pulmonary tromboembolism a retrospectivestudy on the examination of 991 patients by ventilation/perfusion SPECT using Technegas. Nuklear Medizin 2001; 40: 179-86.

11. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, et al; Tomographic Imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: A comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislide spiral CT. J Nucl Med 2004; 45: 1501-1508.

12. Hartmann JC, Prokop M, Schuemichen C. Pulmonary embolism: is multislice CT the method of choice? Eur J nucl med Mol Imaging 2005;32:103-7.

13. SYWM, Seo IS, Kimmel Ma, Homs C 1994. Deferentiation of acute and chronic deep vein trombosis by lage volumen 99mTc radionucleide venography. Eur J. Nucl. Med. 21:491.

14. Seminars of Nuclear Medicine. Abril 2001 Vol. XXXI Nº 2. TVP. 15. Traverso, H; Camerano, A Traverso, S y col.: Valor predictivo de la flebografía radioisotopica versus el patrón ventilación/perfusión en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica. Revista española de Medicina Nuclear14 (1): 2-9, 1995 16. Lesing A.W.; Prandoni, P.; Prins, M.H.; Buller, H.R.: Deep-vein trombosis. Lancet 353 (9151). 479-85, 1999. 17. Nielsen, H.K. et col.: Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. J Int Med. 235 (5): 457-62, 1994 18. Ziffer J.; Fajman W. Peripheral Vascular Studies. Clinical Practice of Nuclear Medicine. 1994