TRAUMATISMOS DE MIEMBRO SUPERIOR
03. TRAUMATISMOS DE HOMBROCosas a considerar: Historia del
traumatismo (Mecanismo, Tiempo de evolucin, Antecedentes
(Diabticos, hipertensos, consumo de corticoides) Examen fsico:
Inspeccin, Funcin, complicaciones (neurovasculares) Ejemplo:
traumatismo de hombro, en el que el examen fsico es el diagnostico
(inspeccin), al verlo se aprecia un hombro luxado donde desaparece
la redondez propia del hombro (hombro en charretera) y una
disyuncin acromioclavicular (asciende la clavcula) signo de la
tecla. OTROS EXAMENES Radiografa AP: En la radiografa AP verdadera
es en el plano de la escapula que tiene una inclinacin entre 30 45
donde se ve directamente el espacio articular, en cambio una AP
convencional las estructuras se sobreponen. TAC = lesiones seas RNM
= lesin de p. blandas Artrografa = ruptura manguito Ex. bajo
anestesia = inestabilidad Artroscopa = Bankart + teraputica
DISYUNCION ACROMIOCLAVICULAROrtopdico: I, II y III (cabestrillo
simple) QX u Ortopdico V? Quirrgico: IV y VI Es una de las lesiones
ms comunes y su mecanismo de accin son los golpes directos,
aquellos pacientes que se caen en bicicleta, jugando futbol etc. Se
pueden romper distintas estructuras desde un esguince leve donde no
hay lesin de las estructuras acromioclaviculares, en grado estn
rotas las estructuras acromioclaviculares y en el tipo 3 las
estructuras acromioclaviculares y coracoclaviculares estn rotas. El
grado IV es cuando la clavcula se va hacia posterior que cuando se
toma una radiografa AP no se ve, pero al ser una radiografa axilar
claramente se evidencia, se opera. V: 100 hasta 300% de la clavcula
y rompe la fascia deltopectoral.
TRAUMATISMOS DE MIEMBRO SUPERIOR
FRACTURAS DE HUMERO PROXIMALHumero proximal: lesin muy comn
especialmente en pacientes de edad, lesin tpica en osteoporosis.
Segn tipo de fracturas que las divide en 4 partes en tuberosidad
mayor, tuberosidad menor, cabeza humeral y la difisis. Clasificacin
de NEER: es la clasificacin que se usa para el desplazamiento de
estos segmentos y se decide en cabestrillo (tratamiento ortopdico
en fracturas no desplazadas, corresponden a 85% de los casos), o
ciruga el yeso casi nunca se utiliza en este tipo de fracturas. El
tipo IV no necesariamente es fractura de las 4 partes sino que
desplazamiento de los 4 segmentos, desplazamiento ms de 0,5 - 1 cm
respecto a los otros fragmentos, o angulacion mayores a 45. Para
inmovilizar se utiliza cabestrillo antirrotatorio o uno simple.
Para fracturas desplazadas se utiliza osteosntesis, con un medio
nuevo que se llama placa bloqueada con tutores internos pero la
placa no va pegada al hueso. Permite la estabilidad inmediata y la
movilidad precoz (la rigidez es una de las mayores complicaciones
en patologas de hombro)
FRACTURA DE CLAVICULA10 12% de todas las fracturas, es ms comn
en nios y raramente se produce una pseudoartrosis o no unin, la
diferencia con un retardo de consolidacin (el proceso no ha
terminado) y la pseudoartrosis nunca va a consolidar, existe una
cicatriz fibrosa. LESIONES ASOCIADAS: como fracturas de escapula y
fracturas costales. Como complicaciones con la arteria y vena
subclavia y el plexo braquial. (HHA 1 en un ao con complicacin
vascular). Tratamiento fx de clavcula: Inmovilizacin: yeso
toracobraquiales, vendaje en 8, cabestrillo. (se ha demostrado que
ningn tratamiento es mejor que el otro, el resultado final es el
mismo), sea visto que el vendaje en 8 tiene ms complicaciones que
el yeso, se utiliza debido a que por el dolor la clavcula tiende a
desplazarse y el vendaje la mantiene parcialmente reducida.
Actualmente se utiliza lo que le quede ms cmodo al paciente y es un
cabestrillo comn. Nios: bastan 3 semanas Adultos: 4-5semanas
Tratamiento quirrgico: absolutamente excepcional (pacientes que
tengan un acortamiento mayor a 2 cm o que tengan un fragmento
intermedio que se transversal que se verticaliza, doble foco de
fractura). En chile esto casi no sucede y se opera a menos que el
paciente quede con una secuela sintomtica.
FRACTURAS DE ESCAPULASon de carcter ms raras, < del 1% de
todas las fracturas, son el resultado de traumas de gran energa,
tratamiento ortopdico simple con cabestrillo pero siempre se debe
asociar a lesiones de estructuras aledaas: 50% de asociacin con
fractura de la primera costilla Contusin pulmonar, hemoneumotorax
12% de lesin del plexo y arterias.
TRAUMATISMOS DE MIEMBRO SUPERIOR CLASIFICACION:
Tratamiento: Ortopdico Con cabestrillo, quirrgico cuando exista
un hombro flotante o inestable, donde se fractura un gran fragmento
y el hombro tienda a luxarse.
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HUMEROLa difisis tiene como
caracterstica corticales ms gruesas y paralela no es tan bien
vascularizada pero el riesgo ms que necrosis avascular es la
produccin de pseudoartrosis, metafisis es la zona en que adelgaza
la cortical, con gran vascularizacin por estar el cartlago de
crecimiento son de fcil consolidacin y la epfisis es la parte
proximal o distal del hueso y al estar intraarticulares tienen
menos irrigacin, riesgo de necrosis avascular. No es una fractura
tan comn, corresponden al 3% de las fracturas, generalmente de
manejo ortopdico y el mecanismo ms frecuente: golpe directo. Cuadro
clnico: Habitualmente alta energa involucrada = buscar lesiones
asociadas: Lesiones de partes blandas, Compromiso articular,
Compromiso vascular y Compromiso neurolgico (el nervio que pasa
pegado al hueso en la parte ms distal es el nervio radial, que se
denota complicacin por fallo en la funcin sensitiva en la mitad del
nervio anular hacia radial por dorsal y dficit motora que son los
extensores de mueca y dedos conocido como las mano en gota). En
fracturas y en las luxaciones se complicaciones el nervio axilar
que pasa por detrs del cuello del humero dando sensibilidad en la
parte lateral del deltoides e inervacin motora al mismo. Estudio
radiolgico: Anteroposterior y lateral comparativas, TAC,
cintigrama, RM (90 entre ambas), Incluir hombro y codo,
Radiografas
Tratamiento: La gran mayora de manejo ortopdico de 8 a 12
semanas con 90% de consolidacin. Objetivos: Consolidacin,
Alineamiento aceptable (hasta 10-20 de varo, valgo, ante o
recurvatum y rotacin) no tan exigente que en MMII con tolerancia de
5 de desviaciones como aceptable. Reincorporacin a la actividad
rpida, Funcin completa.
RASGO y MECANISMO: mientras ms superficie de contacto posea la
fractura mejor va a ser su consolidacin. Mecanismo de accin por
torsin tiene menor pronstico que un golpe directo. Indicaciones de
tratamiento quirrgico: Fractura expuesta, Lesin vascular asociada,
Codo flotante (fractura de brazo junto con difisis humeral),
Fractura segmentaria, Fractura en hueso patolgico (tumor),
Politraumatizado, Lesin del nervio radial post manipulacin,
Extensin intraarticular. Tipos de inmovilizacin: Velpeau (ya no se
usa, consiste en una camiseta manga corta con yeso y la otra
extremidad queda libre), Frula de coaptacin, Brace humeral, Tto
Inmovilizacin usando tronco como tutor, Inmovilizadores blandos o
yeso, Yeso colgante lo mas usado: con el peso de la extremidad
tiende a alinar y consolidar, Yeso con charratera, Traccin
esqueltica (en desuso), Enclavijado endomedular, aumentando y en
hueso patolgico (Fijacin externa), hueso expuesto (ORIF placas, fx.
asociada a reparacin vascular).
TRAUMATISMOS DE MIEMBRO SUPERIOR
FRACTURAS DE CODO (EXTREMO DISTAL HUMERO)Fracturas articulares
que tiene como riesgo la rigidez y artrosis (fundamental movilidad
precoz), lesiones del codo llevan a dolor crnico, limitan el uso de
la mano en muchas actividades de la vida diaria. Se busca la
reduccin anatmica y fijacin estable garantizan funcin. 2 a 3 % de
todas las fracturas, 1/3 de las fracturas de codo. Mecanismo: cada
con apoyo mano y codo extendido, Factores pronsticos: Edad y grados
de osteopenia, Tipo de fractura: desplazamiento, conminucin,
compromiso articular.
Indicacin quirrgica: Fractura articular desplazada, Fractura
expuesta, Lesin vascular asociada, Codo flotante, Politraumatizado
Complicaciones: Rigidez articular, No unin, Consolidacin en posicin
viciosa, Osificacin heterotpicas, Lesin neurolgica. El sistema de
la AO las clasifica que la epfisis del radio es el cuadrado que
tiene como lado el ancho de la parte distal de este fragmento seo.
Todas las fracturas articulares son clasificadas como
supracondilias que son extrarticulares metafisiarias, las
intraarticulares que son las intercondilias y las que poseen los
dos tipos de lesin.
Fractura de OLEGRANON: Fractura frecuente, Mecanismo directo
(golpe directo en el codo) o indirecto cuando el paciente trata de
protegerse de una cada, extendiendo el codo, pero debido a la
fuerza y peso del cuerpo el codo en vez de extenderse se flecta
(corresponde a un mecanismo excntrico indirecto), generalmente
intraarticular. Tratamiento: No desplazadas: ortopdico por 3 o 4
semanas, Desplazadas: quirrgico (2 agujas que se amarran con
alambres generando una compresin dinmica lo que permite una
movilizacin precoz y favorece a una consolidacin precoz),
Complicaciones: Neuropraxia del ulnar, Rigidez articular, Artrosis,
No unin Fractura de CUPULA RADIAL: o de paleta epfisis distal del
radio, 2 a 5% de todas las fracturas, 33% de las lesiones del codo,
85% entre los 20 y 60 aos, de mayor proporcin en mujeres 2:1.
Mecanismo directo cada con apoyo con mano pronada y leve flexin de
codo. Estudio imagenolgico: Rx AP L de codo, antebrazo y mueca.
Tratamiento: No desplazada: inmovilizacin por 1 semana + KNT
precoz, Reduccin abierta + OTS interna (cuando hay 1 mm de
desplazamiento), Cupulectoma o reseccin de fragmentos y
Artroplasta. En gente mayor se colocan implantes o simplemente se
reseca la cpula y se saca, quedan sin cpula radial, tiene buen
pronostico (pero riesgo a la estabilidad en varo del codo) la otra
complicacin es que al romperse la membrana intersea se tiende a
acortar el radio, generando un problema en la mueca, generando una
radializacin. LUXACION DE CODO: puede alterarse el coronoides que
genera inestabilidad en el codo. Clasificacin (segn relacin entre
ulna y hmero): Posterior, Posterolateral, Posteromedial, Anterior,
Medial, Lateral, Divergente. Lo mas comn es la luxacin
posterolateral. Clasificacin de inestabilidad de codo:AGUDA:
LUXACION: COMPLETA o INCOMPLETA (ENGANCHADA), ANGULAR (VARO/VALGO)
LUXACION INVETERADA. RECURRENTE (de muy mal pronstico) LUXACION
RECIDIVANTE, SUBLUXACION: POSTEROLATERAL ROTATORIA, INESTABILIDAD
VARO/VALGO
TRAUMATISMOS DE MIEMBRO SUPERIORMecanismo: Cada sobre mano o
mueca Mecanismo exacto desconocido mueca, Primera atencin: Evaluar
condicin neurovascular antes y despus de la antes manipulacin,
Arteria braquial Nervios mediano y ulnar. braquial, complicaciones:
compresin axial del nervio ulnar que da inervacin a la parte
lateral de la mano. Tratamiento: Reduccin cerrada o Reduccin
abierta + reparacin ligamentaria MANEJO INICIAL: despus del hombro
son la segunda causa de lesin. El principio ms importante es evitar
la inmovilizacin prolongada, Flexin se recupera primero: 6-12
semanas, la extensin ar 6 puede mejorar hasta 3-5 meses. Prdida de
5-15 es habitual, Prdida 15% de fuerza, Evaluar arco de 5 5 , fuerz
movimiento estable: Logra 40-45 de flexin: inmovilizacin breve y
KNT precoz, respetando rango estable, No 45 precoz, logra 50-60 de
flexin: evaluar estabilidad medial y rotatoria posterolateral.
Algunos recomiendan reparacin 60 abierta de ligamentos colaterales,
Sin embargo, Reparacin aguda ligamentos colaterales v/s
Inmovilizacin y ntos rehabilitacin precoz * Sin diferencias
significativa entre operacin o no, casi nunca se opera una
luxacion. luxacion Dficit de extensin: Cx: 15, No Cx: 10
Satisfaccin subjetiva: Cx:
