O uso de psicofrmacos na infncia e adolescncia est se tornando mais freqente, com a disponibilidade de novos medicamentos e o crescimento do conhecimento sobre diagnstico de transtornos emocionais nessa faixa etria.Ao decidir qual psicofrmaco usar em determinado paciente, devemos levar em considerao dois fatores igualmente importantes e comumente interligados: o diagnstico e os sintomas-alvo. importante fazer um diagnstico preciso e tambm identificar e quantificar os sintomas-alvo.Estes devem ser graves o suficiente a ponto de interferir no funcionamento e no desenvolvimento do paciente.Em alguns casos, esta deciso facilitada, pois a mesma medicao efetiva tanto na patologia de base como nos sintomas-alvo.Por exemplo, os antipsicticos so utilizados para tratar tanto a esquizofrenia como os seus sintomas-alvo (alucinaes, delrios, distrbios do pensamento).O mesmo no ocorre com o sintoma hiperatividade, presente em vrios transtornos psiquitricos.O psiquiatra deve fazer o diagnstico de transtorno de dficit de ateno/hiperatividade antes de iniciar o tratamento com metilfenidato.O uso dessa droga em um paciente com esquizofrenia em remisso, transtorno bipolar ou com um quadro borderline pode desencadear sintomas psicticos.Farmacocintica em crianas e adolescentes A farmacocintica lida com o processo biolgico que leva a alteraes na concentrao de drogas nos tecidos e fluidos corporais.As mudanas que ocorrem durante o crescimento na absoro, distribuio, metabolizao e excrede frmacos podem afetar o fornecimento de uma droga ao tecido-alvo.Crianas e adolescentes freqentemente necessitam de doses mais altas por peso do que adultos para conseguir resultados teraputicos e nveis sricos equivalentes.Isso se atribui a dois fatores: metabolismo mais rpido pelo fgado e filtragem glomerular aumentada.Princpios bsicos para utilizao Deve-se obter uma histria clnica e exames fsico e neurolico completos para descartar fatores orgnicos que possam estar contribuindo para a sintomatologia psiquitrica.Recomendam-se os seguintes testes laboratoriais: hemograma completo, nveis plasmticos de uria, creatinina, sdio, potssio, cloro, clcio, dixido de carbono e fosfato, e testes de funo heptica.Um eletrocardiograma (ECG) basal deve ser obtido antes da administrao de antidepressivos tricclicos e ltio, pois estes podem causar alteraes cardiolgicas.O eletroencefalograma (EEG) tambm est indicado em casos selecionados (pacientes com epilepsia ou de alto risco para epilepsia) ao se usar antipsicticos, antidepressivos e ltio, pois estes podem baixar o limiar convulsivo.Testes de funo da tireide so recomendados ao se usar ltio, pois este pode causar hipotireoidismo.Com o uso de tricclicos, um funcionamento tireideo anormal prvio pode agravar arritmias cardacas causadas por estes frmacos.Ao escolher o psicofrmaco, recomenda-se o uso inicial de medicao-padro para a idade, diagnstico e sintomas-alvo do paciente.A seleo de um frmaco com menor risco de causar efeitos colaterais srios, resposta prvia do paciente, respostas de familiares quele medicamento e experincia do prprio mdico com o psicotrpico so fatores importantes.Em relao posologia, recomenda-se o uso inicial de doses baixas.Com isso, evitam-se doses iniciais que excedam a dose teraputica para alguns pacientes, abrangendo-se tambm aquelas crianas e adolescentes que obtm boa resposta com pequenas doses.O aumento da dose deve continuar at que um dos seguintes eventos ocorra: uma diminuio satisfatria dos sintomas, o alcance do limite superior da dosagem recomendada, a observao de efeitos colaterais que impossibilitem um aumento da dose, ou d) aps uma melhora quantificvel dos sintomas-alvo, a ocorrncia de um plat na melhora ou uma piora nos sintomas com aumentos adicionais da dose.Principais transtornos psiquitricos com indicao para tratamento farmacolgico Transtorno afetivo bipolar (CID-10: F31)/transtorno bipolar (DSM-IV 296,0) Estabilizadores do humor so medicaes usadas em psiquiatria da infncia e adolescncia habitualmente da mesma forma que so usadas em adultos, ou seja, a sua maior indicao o tratamento do transtorno de humor bipolar.Por outro lado, sintomas como descontrole de impulsos e agressividade, presentes em uma variedade de outros quadros, podem tambm ser controlados com drogas como ltio, carbamazepina e cido valprico.Essas medicaes podem ser usadas para o tratamento do transtorno, no havendo diferenas estatisticamente significativas no efeito das drogas quando comparadas entre si.H, no entanto, clara descrio na literatura da necessidade de, em muitos casos, associar-se mais do que um estabilizador para o controle da ciclagem e de episdios manacos.Os cuidados com os estabilizadores do humor em crianas e adolescentes seguem os parmetros de controle usados em adultos, devendo-se monitorizar os nveis sricos das drogas e realizar hemograma com contagem de plaquetas para o controle de eventuais leucopenias com carbamazepina.O ganho de peso excessivo pode ser um problema com o uso de cido valprico, assim como efeitos gastrointestinais no incio do tratamento.O uso de ltio em crianas implica cuidados na manuteno de nveis teraputicos, evitando nveis txicos, pois nessa faixa etria h rpido metabolismo e riscos aumentados de desidratao, especialmente em crianas hiperativas.Ltio: as doses so variveis e determinadas de acordo com o peso, deve-se objetivar uma litemia de 0,6 a 1,2 mEq/l.Os principais efeitos colaterais incluem nuseas, vmitos, aumento de peso, cefalias e tremores.Os nveis sricos devem ser monitorados com cuidado, para evitar toxicidade, e deve-se estar atento para o desenvolvimento de hipotireoidismo e leucocitose.Dosagem preconizada de ltio em crianas e adolescentes Carbamazepina: a dose usual em crianas de 200 a 600 mg/dia (20-60 mg/kg/dia), podendo-se aumentar, monitorando o nvel srico, que deve variar entre 8 e 12 mg/l.Os paraefeitos da carbamazepina incluem leucopenia e rash maculopapular com edema.No incio do tratamento, podem ocorrer tonturas, diplopia e nuseas.cido valprico: as doses podem variar de 15 a 60 mg/kg/dia, a meia-vida de 6 a 16 horas, e os nveis sricos devem permanecer entre 50 e 100 mg/l.A droga pode causar sedao e efeitos gastrointestinais, que so menores na forma de divalproato sdico.Tambm podem ocorrer ganho de peso e hepatotoxicidade.Deve-se atentar para a possibilidade de desenvolvimento de ovrios policsticos em meninas.De acordo com a literatura, o uso combinado do ltio com o divalproato de sdio parece ser mais eficaz no tratamento do transtorno bipolar nessa faixa etria, j que apenas a metade dos pacientes respondem monoterapia em fase aguda.Transtorno de humor, episdio depressivo (CID-10: F32)/episdio depressivo maior (DSM-IV 296,2).Os inibidores seletivos de recaptao da serotonina (ISRS) so atualmente os antidepressivos mais utilizados nessa faixa etria, e essa tendncia relaciona-se ao perfil de efeitos colaterais mais seguro, com reduo da cardiotoxicidade e menor risco de letalidade com superdosagem.Outro motivo que justifica a preferncia do uso de ISRS em crianas a existncia de somente um estudo duplo-cego, realizado em 1987, demonstrando a superioridade dos tricclicos sobre placebo.Existem algumas hipteses para essa ausncia de dados a favor dos tricclicos: falhas metodolgicas, como doses baixas do antidepressivo, tempo insuficiente de tratamento e nmero reduzido de indivduos includos nos estudos.Os ISRS tambm foram aprovados para uso em outros transtornos, como pnico e ansiedade.Cloridrato de fluoxetina: as doses iniciais sugeridas para crianas so de 5 a 10 mg, utilizando-se a forma lquida para melhor dosagem.A dose teraputica tende a ser entre 10 e 20 mg, administrada pela manh, para evitar insnia.Nos adolescentes, inicia-se com uma dose matinal de 10 mg, aumentando para 20 mg em 1 a 2 semanas.As doses para o tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em adolescentes podem ser aumentadas at 80 mg, divididas em duas tomadas se no houver resposta teraputica em mais de 5 semanas.As doses recomendadas para bulimia so de 60 mg ao dia.Os principais efeitos colaterais incluem inapetncia, perda de peso, nusea, aumento de ansiedade, insnia e agitao.A fluoxetina metabolizada no sistema enzimtico P450 2D6, e, por isso, h o potencial para interao com outras drogas metabolizadas por este sistema, podendo causar aumento de nveis plasmticos de antidepressivos tricclicos, carbamazepina, diazepam e fenitona, entre outros.Cloridrato de sertralina: as doses iniciais so de 25 mg pela manh ou noite, com aumentos de 25 mg semanais, de acordo com a resposta clnica.As doses teraputicas relatadas na literatura tendem a variar entre 25 e 200 mg ao dia.Essas mesmas doses so recomendadas para o tratamento de TOC, transtorno de pnico e transtorno de estresse pos-traumtico.Em adultos, as doses recomendadas para TOC so mais altas do que as doses recomendadas para outros transtornos.Os efeitos colaterais mais comuns incluem nusea, insnia, diarria, sonolncia e problemas de ejaculao.Cloridrato de paroxetina: uma dose inicial de 20 mg pela manh recomendada e parece ser a dose teraputica na maioria dos casos de depresso e fobia social.As doses teraputicas para o tratamento de TOC e transtorno de pnico ficam em torno de 40 mg.Os efeitos colaterais incluem cansao, aumento de sudorese, nusea, inapetncia, sonolncia, boca seca, tontura, tremor, aumento de ansiedade, disfunes sexuais e insnia.A paroxetina parece apresentar mais efeitos de perfil noradrenrgico do que outros ISRS.Os ISRS podem diminuir o limiar convulsivo e causar perda de libido.Os antidepressivos tricclicos, por muitos anos, foram os antidepressivos mais usados na infncia e adolescncia.A imipramina o seu representante mais conhecido.Vrios estudos abertos demonstraram sua eficcia no tratamento de depresso maior em crianas, mas nenhum estudo duplo-cego confirmou esses achados.Os estudos com adolescentes tambm demonstraram uma resposta pobre a esses tratamentos.Outras indicaes para o tratamento com os tricclicos so enurese, transtorno de dficit de ateno/hiperatividade e angstia de separao.As doses iniciais sugeridas para o tratamento de transtorno depressivo maior so de 25 mg noite, aumentando-se 25 mg a cada 3 dias, de acordo com a resposta clnica ou at se atingir uma dose mxima de 5 mg/kg/dia. prefervel que se administre a medicao noite, devido ao efeito sedativo.A resposta teraputica pode ser demorada, e no se aconselha troca de medicao antes de se completarem 6 semanas de tratamento com um nvel srico adequado: 125 a 250 mg/ml.O nvel srico dos tricclicos muito varivel.O nico tricclico que tem uma janela teraputica a nortriptilina, com um nvel srico entre 50 e 180 mg/ml.Os efeitos adversos mais freqentes so sedao, constipao, viso turva, hipotenso ortostt taquicardia, reteno urinria, excitao, irritabilidade, inapetncia, aumento de sudorese e aumento do apetite.Os tricclicos podem diminuir o limiar convulsivo e, em doses acima de 3 mg/kg, podem causar alteraes de conduo cardaca, sendo sugerido que se faa ECG para fins de controle.A clomipramina indicada no tratamento de TOC em doses iniciais de 25 mg/kg, com aumentos semanais, de acordo com a resposta clnica, at chegar dose mxima, de 3 mg/kg.A dose mxima em adolescentes de 250 mg ao dia.O risco maior deste medicamento a diminuio do limiar convulsivo, sendo este efeito cumulativo.Os inibidores da monoamino-oxidase (IMAO) so antidepressivos pouco usados na infncia e adolescncia porque requerem uma dieta especial sem tiramina.Eles tm efeitos adversos graves e interagem com outros medicamentos, podendo causar crises hipertensivas e convulses.Entre os alimentos e drogas que devem ser evitados esto queijos, chocolates, comidas defumadas, passas, remdios para resfriados e para asma, estimulantes, cafena, tricclicos, etc.Alguns autores relatam bons resultados com IMAO no tratamento de depresso em adolescentes que no melhoraram com tricclicos.Quanto ao tempo de tratamento de depresso com antidepressivos, recomenda-se que todos os pacientes tenham uma fase de continuidade de pelo menos 6 meses, na mesma dose da fase aguda.No havendo necessidade de manuteno, deve-se descontinuar em 6 semanas ou mais.Os pacientes que se beneficiariam com teraputica de manuteno so aqueles com episdios mltiplos ou graves e aqueles com alto risco de recada, tal como histria familiar de depresso bipolar ou recorrente, pacientes com comorbidades, situaes ambientais estressantes ou de pouco apoio, pacientes com sintomatologia residual ou subsindrmica.Transtornos psicticos,CID-10: esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes.Os antipsicticos so usados na prtica clnica para tratar transtornos psicticos e uma variedade de condies no-psicticas, incluindo autismo, sndrome de Tourette, retardo mental associado a alteraes de comportamento e tambm quadros de exploses de agressividade encontrados em crianas ou adolescentes com transtorno de conduta.Os antipsicticos so medicaes de grande valia para a psiquiatria da infncia e adolescncia, tendo seu uso limitado, porm, pelos riscos de discinesias tardias e de retirada, e, em alguns pacientes, ganho de peso e sedao excessiva.Este risco de discinesia tardia minimizado com o uso de antipsicticos atpicos.Em quadros francamente psicticos, onde h delrios e/ou alucinaes, o antipsictico usado para o controle destes, conectando o paciente novamente sua realidade.H, no entanto, uma variedade de outros diagnsticos no-psicticos onde o que se pretende com o uso de um antipsictico no o tratamento da doena propriamente dita, mas sim o controle de sintomas-alvo, como estereotipias, agressividade auto-dirigida e hetero-dirigida, maneirismos, exploses de raiva e hiperatividade, sintomas estes que respondem bem ao uso tanto de antipsicticos tpicos quanto de atpicos.Os efeitos colaterais observados em crianas e adolescentes so semelhantes queles encontrados em adultos.Sinais de liberao extrapiramidal, especialmente distonias, parkinsonismo e sedao so os mais comuns, especialmente no uso de antipsicticos tpicos e de alta potncia, como haloperidol, sendo menos comuns com antipsicticos atpicos como a clozapina e risperidona.Entre os antipsicticos mais utilizados em crianas e adolescentes, esto os listados a seguir: Haloperidol: pertence classe das butirofenonas, usado em crianas nas doses de 0,25 a 6 mg (0,016 a 0,15 mg/kg), reservando-se doses mais altas para sintomas psicticos agudos e monitorando-se efeitos extrapiramidais.Clorpromazina: pertence classe das fenotiazinas alifticas, as doses variam de 10 a 200 mg (0,5 a 3 mg/kg), e pode causar, entre outros efeitos, sedao e fotossensibilizao cutnea.Tioridazina: uma fenotiazina, podendo ser usada nas doses de 10 a 200 mg (0,5 a 3 mg/kg), dentre os efeitos indesejveis pode-se ter sedao, tonturas e enurese.Risperidona: um antipsictico atpico usado nas doses de 2 a 6 mg/dia, dentre os efeitos colaterais destacam-se sedao e ganho de peso, porm menos propenso a causar efeitos de liberao extrapiramidal.Transtornos de ansiedade: CID F41-F43, DSM-IV 300 Embora os transtornos de ansiedade sejam bastante prevalentes em crianas e adolescentes, os estudos avaliando tratamento psicofarmacolgico para essas patologias so escassos.Em geral, os grupos de pacientes so pequenos e as respostas ao placebo so altas.As medicaes comumente utilizadas so os antidepressivos, ISRS e tricclicos, como citado anteriormente.Outras opes so betabloqueadores e buspirona.Os benzodiazepnicos possuem ao miorrelaxante, anticonvulsivante, hipntica e ansioltica, e, apesar de serem medicaes amplamente estudadas para uso em adultos, h poucos estudos controlados avaliando seu uso em crianas e adolescentes.A eficcia de medicaes como alprazolam e clonazepam pode ser claramente comprovada no tratamento de sintomas somticos e sinais autonmicos de ansiedade (palpitaes, tremores, sudorese) encontrados em diferentes transtornos de ansiedade, como pnico, por exemplo.Os benzodiazepnicos podem tambm controlar a ansiedade proveniente de situaes circunscritas especficas que a criana ou o adolescente possam ter que enfrentar, denominada "ansiedade antecipatria", relacionada a episdios potencialmente geradores de medo e ansiedade, como no caso de procedimentos mdicos.H estudos duplo-cegos mostrando que o alprazolam pode ser til em crianas com transtorno de excesso de ansiedade e transtorno evitativo da infncia e da adolescncia.Outros mostram que o clonazepam tem resultados teraputicos em crianas com transtorno de ansiedade de separao e em adolescentes que sofrem de transtorno do pnico.Tonturas e sedao so os efeitos colaterais mais observados em crianas, so dose-dependentes e autolimitados conforme se instala a tolerncia.Outros efeitos colaterais potenciais incluem incoordenao, diplopia, tremores e desinibio comportamental ou efeito paradoxal, comum especialmente em crianas muito pequenas e que se caracteriza por irritabilidade, rompantes de agressividade e descontrole de impulsos.O potencial dessas drogas em causar tolerncia ou dependncia bastante conhecido, dessa forma, recomenda-se o uso por curtos perodos de tempo, procedendo retirada gradual para que sejam evitados sintomas de abstinncia ou ansiedade de rebote.Transtornos hipercinticos, perturbao da atividade e ateno Ff 90,0, transtorno de dficit de ateno/hiperatividade DSM-IV 314.Os estimulantes so as drogas de escolha para essa patologia, com 75% dos pacientes tendo respostas favorveis.O metilfenidato o mais utilizado no Brasil, sendo um psicofrmaco muito estudado, com vrios estudos duplo-cegos mostrando sua superioridade em relao ao placebo.Alguns estudos mostram que os estimulantes so superiores aos tricclicos, especialmente no sintoma desateno.Estes ltimos so usados como drogas de primeira linha por alguns mdicos quando esto presentes diagnsticos comrbidos, tais como transtornos depressivos ou de ansiedade.O metilfenidato tem rpido incio de ao, com melhora dos sintomas nas primeiras horas de uso do medicamento.O pico plasmtico ocorre entre 1 e 2,5 horas aps a administrao, e a meia-vida srica de cerca de 2,5 horas.Os sintomas que respondem medicao so desateno, hiperatividade, impulsividade e agressividade.As doses teraputicas esto entre 0,3 e 0,7 mg/kg/dose.Inicia-se com 10 mg uma ou duas vezes ao dia e aumenta-se semanalmente de acordo com a resposta clnica e efeitos colaterais.A mxima dose diria recomendada de 60 mg ao dia.A melhora de sintomas pode ser vista 20 minutos aps a administrao da medicao, e o efeito teraputico dura de 4 a 6 horas.Os efeitos adversos mais relatados so diminuio do apetite, insnia, irritabilidade gastrointestinal, aumento da freqncia cardaca e presso arterial, alteraes de humor, cefalia e supresso do crescimento.Este ltimo efeito parece ser reversvel, e so aconselhveis perodos sem medicao, como nas frias, por exemplo, para que haja retomada do crescimento.Estimulantes podem desencadear tiques em crianas com histria pessoal ou familiar de tiques.Podem tambm desencadear o aparecimento de sintomas psicticos,por isso, seu uso contra-indicado em crianas com quadro limtrofe grave, esquizofrenia e outros transtornos psicticos.Os antidepressivos tricclicos, especialmente a imipramina, so tambm muito usados para tratamento do TDAH.Outros medicamentos ainda no disponveis no Brasil incluem atomoxetine (potente inibidor seletivo da recaptura da noradrenalina), Adderal XR (anfetamina composta por diversos sais), OROS MPH (sistema oral de liberao osmtica de metilfenidato) e modafinil (agente estimulante da viglia que atua seletivamente no centro sono/viglia, ativando o crtex do crebro).Transtornos globais do desenvolvimento( transtornos invasivos do desenvolvimento ).Os transtornos invasivos do desenvolvimento incluem o transtorno autista, a sndrome de Asperger, a doena de Rett, o transtorno desintegrativo infantil e os transtornos globais do desenvolvimento (TGD) sem outra especificao.Os sintomas-alvo para o tratamento dessas patologias incluem a hiperatividade motora, a desateno, os comportamentos repetitivos e tiques, a agressividade com automutilao e destrutividade e o prejuzo nas interaes sociais.Para os sintomas-alvo hiperatividade motora e desateno, recomenda-se o uso de estimulantes ou agonistas a-2-adrenrgicos.Estudos iniciais com dextroanfetamina e levoanfetamina foram frustrantes.Estudos mais recentes (menores, controlados) com metilfenidato demonstraram melhora na hiperatividade e irritabilidade, tendo como efeitos colaterais insnia, anorexia, irritabilidade e agressividade.Atualmente est sendo feito um estudo controlado com metilfenidato pela Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP), Autism Network.A clonidina (agonista a-2-adrenrgico) parece apresentar resultados inconsistentes, com melhoras na hiperatividade, irritabilidade, estereotipias, fala inadequada e comportamento oposicional.Efeitos adversos incluem hipotenso, sedao e irritabilidade.A guanfacina (agonista a-2-adrenrgico) tem algumas vantagens em comparao com a clonidina.A meia-vida mais longa, levando a doses menos freqentes e menos rebote de hipertenso.Parece ser menos sedativa e causar menos hipotenso do que a clonidina.Para os sintomas-alvo comportamento repetitivo e tiques motores e/ou vocais, est indicado o uso de ISRS.A clomipramina (152 mg/dia ou 4,3 mg/kg/dia), em estudo duplo-cego (crossover) com 28 indivduos com diagnstico de autismo, em comparao desipramina (127 mg/dia ou 4,0 mg/kg/dia) mostrou superioridade nos sintomas de autismo, na irritabilidade e sintomas oposicionais e nos sintomas obsessivo-compulsivos.Os dois medicamentos apresentaram resultados comparveis quanto hiperatividade.Efeitos colaterais da clomipramina incluem taquicardia, diminuio do limiar convulsivo e prolongamento do intervalo QT no ECG.A fluvoxamina, em estudo duplo-cego (grupos paralelos), foi comparada a placebo em 30 adultos com autismo por 12 semanas.Os resultados evidenciaram que oito dos 15 pacientes tratados com fluvoxamina versus zero dos 15 pacientes tratados com placebo tiveram resposta teraputica nos seguintes sintomas: pensamentos e comportamentos repetitivos, agressividade e alguns aspectos da interao social, especialmente a linguagem.Efeitos adversos incluram sedao leve e nusea.Em estudo duplo-cego (grupos paralelos) em crianas e adolescentes utilizando fluvoxamina por 12 semanas na dose mdia de 115,6 mg/dia, os mesmos autores observaram que 1/18 pacientes do grupo fluvoxamina e 0/16 pacientes do grupo placebo obtiveram controle dos sintomas.Os efeitos adversos incluram agressividade, agitao, ansiedade, anorexia, insnia e hiperatividade motora (McDougle C, dados relatados, Annual Meeting 2003, American Psychiatric Association).Outros frmacos que tm sido utilizados no controle desses sintomas so a fluoxetina, a sertralina, a paroxetina e o citalopram.Para os sintomas-alvo agressividade, automutilao e destrutividade, esto indicados os antipsicticos.O haloperidol a droga mais estudada em casos de autismo, demonstrando uma melhora no retraimento, estereotipias, hiperatividade, labilidade afetiva, negativismo e raiva.O maior problema so as discinesias crnicas e agudas.Os antipsicticos atpicos incluem clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprasidona (no disponvel comercialmente no Brasil).A experincia com o uso da clozapina reduzida, existindo apenas relatos de casos.Os complicadores so o risco de agranulocitose, que faz com que sejam necessrios exames de sangue freqentes, e a diminuio do limiar convulsivo.Em relao ao uso da risperidona, existe maior experincia clnica.Em estudo duplo-cego comparando risperidona com placebo em 31 pacientes (idades 18-43), sendo 17 autistas e 14 com transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificao, a risperidona (2,91,4 mg/d) foi superior ao placebo (8/14 pacientes versus 0/16 pacientes) nos seguintes sintomas: agressividade, ansiedade/nervosismo, depresso, irritabilidade e comportamentos autistas.O efeito adverso observado foi sedao leve.O segundo estudo do RUPP, Autism Network demonstrou superioridade da risperidona quando comparada ao placebo.Os efeitos colaterais incluram aumento de peso, cansao, sonolncia, tontura e aumento na salivao.A olanzapina foi avaliada em estudos abertos pequenos e relatos de casos, com resultados sugerindo a superioridade do haloperidol, com menos efeitos extrapiramidais, mas com maior ganho de peso.Estudos controlados so necessrios.A experincia com a quetiapina tambm reduzida, existindo apenas um estudo aberto pequeno e relatos de casos.Em relao ao uso da ziprasidona, existe um estudo retrospectivo de uma srie de casos com 12 indivduos (idade mdia: 11,624,38, 8 a 20 anos), com dose mdia de 59,2334,76 mg/dia (20-120 mg/dia).Os resultados demonstraram que seis dos 12 pacientes apresentaram uma resposta no Clinical Global Impression Scale (CGI), e no houve ganho de peso significativo.Para o sintoma-alvo prejuzos na socializao, esto indicados os agentes glutaminrgicos, pois eles parecem ser eficazes nos sintomas negativos da esquizofrenia.Este grupo inclui a lamotrigina, a amantadina e a D-cycloserine.Outras drogas utilizadas no manejo desses casos so a mirtazapina, que parece ajudar nos casos de ansiedades relacionadas a separaes e transies, o cido valprico e o aripiprazol.Progressos considerveis tm ocorrido na psicoterapia dos transtornos invasivos do desenvolvimento, inclusive no tratamento do autismo.O tratamento farmacolgico dessas patologias continua tendo como objetivo o manejo dos sintomas-alvo.Muitos dos pacientes mais jovens apresentam hiperatividade motora e desateno.At agora, resultados de pesquisas sobre o uso de psicoestimulantes para esses sintomas mostraram poucos resultados.Estudos preliminares com agonistas a-2 tm se mostrado promissores.Pesquisas em larga escala com esses agentes esto sendo feitas.Comportamentos ritualsticos so sintomas que freqentemente necessitam de tratamento farmacolgico nesses pacientes.Um pequeno nmero de estudos controlados com os ISRS sugere que essa classe de drogas pode ajudar com esses sintomas, especialmente em pacientes ps-pberes.Agressividade, automutilao e comportamento destrutivo tambm podem fazer parte do quadro.O uso de antipsicticos atpicos parece funcionar bem com esses sintomas.O NIMH-sponsored RUPP Network completou recentemente um estudo controlado com risperidona com 101 crianas e adolescentes autistas, que demonstrou uma melhora significativa dos sintomas agressivos.Estudos com drogas que tm como sintomas-alvo os prejuzos sociais do autismo e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo agentes que tm efeito predominante no sistema glutamatrgico, tm se mostrado promissores.Consideraes finais A psicofarmacologia na infncia e na adolescncia continua sendo uma rea com muitas perguntas no respondidas, mesmo com os progressos das ltimas dcadas.Um exemplo disso que os parmetros usados para decidir tempo de tratamento, necessidade de manuteno,ainda so extrapolaes dos tratamentos com pacientes adultos.Apesar dessas limitaes, psicofrmacos, quando bem indicados, podem contribuir de maneira significativa no desenvolvimento desses pequenos pacientes.Drogas antiepilpticas A epilepsia acomete 0,5 a 1% dos pacientes peditricos, com a maioria dessas sndromes iniciando durante os primeiros anos de vida.Antes de iniciarmos o tratamento medicamentoso com drogas antiepilpticas (DAE), o maior desafio consiste em caracterizar o tipo de crise, realizar o diagnstico sindrmico da epilepsia e assessorar o paciente e os familiares.O controle completo das crises sem efeitos adversos pode ser adquirido em muitos pacientes, mas est longe de ser uma norma usual no tratamento da epilepsia infantil.Com as medicaes teraputicas clssicas, pelo menos 25% das crianas epilpticas permanecem refratrias ao tratamento.Quando esta teraputica falha, recorre-se s novas DAEs para otimizar o tratamento.A falha na terapia com DAEs pode consistir em um controle incompleto das crises sem efeitos adversos, um controle completo das crises apenas possvel com efeitos adversos, ou um controle incompleto das crises com persistentes efeitos adversos.Farmacocintica nas crianas e adolescentes Consideraes farmacolgicas representam um elemento importante na seleo das drogas antiepilpticas.Biodisponibilidade, metabolismo, excreo, farmacocintica e interaes medicamentosas so pontos a serem considerados.Em crianas, difcil individualizar a dose de DAE.Em comparao com adultos, so necessrias doses mais elevadas com relao ao peso.Com exceo do perodo neonatal, o encurtamento das meias-vidas de eliminao exige administraes mais freqentes para a manuteno de nveis plasmticos estveis.Finalmente, a monitorizao dos nveis plasmticos mais importante nessa faixa etria.Princpios bsicos A teraputica medicamentosa das epilepsias indicada quando h grande probabilidade de recorrncia das crises e, geralmente, aps a segunda crise no provocada (excluem-se crises febris).Para a maioria dos pacientes, o uso de apenas uma DAE (monoterapia) propicia maior adeso ao tratamento, maior janela teraputica e maior eficcia do que a politerapia, alm disso, a ocorrncia de efeitos adversos menor.A abordagem racional do tratamento exige a seleo da droga com base no indivduo, levando em considerao o tipo de crise, a sndrome epilptica, peculiaridades individuais, experincia do mdico, origem do provento da medicao ou seu custo.A escolha da DAE varia de acordo com o tipo de crise e/ou sndrome epilptica.Os efeitos adversos so fator limitante na escolha da DAE, assim como a interao medicamentosa entre as DAEs no caso de politerapia (ou em relao a outros medicamentos).DAEs de primeira e segunda escolha segundo o tipo de crise Principais efeitos sistmicos ou neurotxicos e raras reaes idiossincrsicas das DAEs Principais interaes entre as DAEs A descontinuao da teraputica antiepilptica poder ser realizada quando o paciente apresentar um perodo de 2 a 5 anos livre de crises, crises parciais simples ou generalizadas, exame neurolgico e de quociente de inteligncia normais, e quando o EEG estiver normalizado com o tratamento.Principais sndromes epilpticas na infncia Sndrome de West,CID-10: G40,0.A sndrome de West uma encefalopatia epilptica idade-dependente caracterizada pela trade clnica de espasmos infantis, retardo ou regresso no desenvolvimento neuropsicomotor e EEG com padro de hipsarritmia.O prognstico geralmente desfavorvel.O tratamento de primeira escolha consiste na corticoterapia (prednisona a 2 mg/kg/dia, dose nica, por 2 semanas, com retirada gradual por mais 3 semanas), ACTH natural (75 UI/m2 IM duas vezes ao dia por 2 semanas, com retirada gradual por mais 2 semanas) ou ACTH sinttico (10-20 UI IM uma vez ao dia por 2 semanas, com retirada gradual por mais 6 semanas).Cuidados incluem monitorizao da presso arterial, coleta de glicosria, eletrlitos e glicemia.A vigabatrina efetiva particularmente nos espasmos infantis associados esclerose tuberosa, sendo usada na dose de 20 a 400 mg/kg/dia, dependendo da literatura consultada.A maioria dos efeitos colaterais da vigabatrina transitria e bem tolerada, excetuando-se o risco irreversvel de perda do campo visual em at 40 a 50% dos casos.A utilizao de topiramato como droga de adio na dose de 2 a 24 mg/kg/dia mostrou resultados promissores.A zonisamida (no disponvel no Brasil) tem sido utilizada na dose de 4 a 8 mg/kg/dia, fracionada em duas vezes, obtendo controle das crises em 20 a 38% dos casos e podendo ser utilizada em monoterapia ou como droga de adio.A vitamina B6 em altas doses obtm o controle das crises em 10 a 30% dos casos.Sintomas gastrointestinais ocorrem em at 70% dos casos.O hormnio liberador da tireotrofina tambm pode ser utilizado (dose de 0,05 mg/kg endovenosa na primeira semana, seguido da mesma dose intramuscular por mais 2 semanas, suspenso por 2 semanas e completado com 0,05 mg/kg intramuscular por mais 2 semanas) e mostrou-se efetivo e seguro.Sndrome de Lennox-Gastaut, CID-10: G40,4. uma sndrome idade-especfica, caracterizada por crises tnico-axiais, ausncias atpicas e quedas sbitas decorrentes de crises atnicas e mioclnicas.Apresenta EEG caracterstico, com retardo neuropsicomotor associado ou no a desordens psiquitricas.Raros pacientes conseguem obter o controle das crises com monoterapia, j que o controle total observado em apenas 5% dos pacientes, mesmo com a politerapia.A opo mais usual associar o valproato de sdio (at 60 mg/kg/dia em duas ou trs tomadas) a uma das seguintes medicaes: clobazam (10 a 40 mg/dia em duas doses/dia), clonazepam (0,1 a 0,3 mg/kg/dia), nitrazepam (1 mg/kg/dia), vigabatrina (inicial de 50 a 80 mg/kg/dia at um mximo de 150 mg/kg/dia) ou lamotrigina (2 mg/kg/dia at 7 mg/kg/dia, ou at trs vezes menor quando em associao com cido valprico).O topiramato pode ser utilizado, mostrando-se eficaz no controle das crises tnicas e atnicas.Os corticosterides so reservados para os casos de estado de mal no-convulsivo ou de exacerbao na freqncia das crises.Algumas crianas se beneficiam com dieta cetognica.Epilepsia mioclnica benigna da infncia, CID: G40,3.Idioptica, com crises mioclnicas de curta durao e generalizaes variveis.Ocorre em crianas menores de 3 anos e com antecedentes familiares positivos.Possui bom prognstico, porm pode evoluir para crises tnico-clnicas generalizadas na adolescncia.O valproato produz controle completo das crises.Sem tratamento, as crises podem persistir por anos.So necessrias precaues devido sua hepatoxicidade.Epilepsia occipital benigna da infncia (tipo Panayiotopoulos), CID-10: G40,0.As crises podem consistir de alucinaes visuais, sintomas de perda de campo visual, iluses visuais e perda da conscincia.O EEG interictal mostra descargas de ponta-onda occipitais bilaterais de alta amplitude com uma freqncia de 1,5 a 2,5 cps.Ocorre atenuao ou desaparecimento desses paroxismos com a abertura dos olhos.Em geral, o tratamento tem boa resposta com carbamazepina, difenilhidantona ou clobazan.Epilepsia benigna da infncia com pontas centro-temporais, CID-10: G40,0. a forma mais comum de epilepsia parcial da infncia.As crises iniciam-se entre 3 e 10 anos de idade, os meninos so mais afetados que as meninas, e o desenvolvimento neuropsicomotor normal.Nas epilepsias benignas rolndicas, nem sempre necessrio o uso de DAE.Nesses casos, a maioria das drogas antiepilpticas so efetivas, sendo a carbamazepina uma das drogas de escolha.Epilepsia de ausncia da infncia, CID-10: G40,3. a forma mais freqente entre as epilepsias com crises de ausncia.Ocorre em crianas previamente hgidas, com histria familiar positiva de epilepsia em 15 a 30% dos casos.As crises so caracterizadas por perdas sbitas da conscincia durando de 5 segundos a 1 minuto.O EEG consiste de paroxismos interictais e ictais de complexos espcula-onda lenta generalizados a 3 Hz.As crises podem ser causadas por hiperpnia, sonolncia e certas atividades cognitivas.O tratamento indicado valproato de sdio (dose inicial de 15 mg/kg/dia at a dose mxima de 60 mg/kg/dia) ou etosuximida (incio com 125 a 250 mg/dia com dose mxima de at 50 mg/kg/dia, medicamento no disponvel no Brasil) em monoterapia, alcanando cerca de 80% de sucesso teraputico.Quando necessrio, pode-se associar as duas medicaes, ou pode-se fazer tentativas com a segunda linha, composta de lamotrigina, clonazepam e acetazolamida.A carbamazepina pode acentuar as crises e causar estado de mal de ausncia.Epilepsia de ausncia juvenil,CID: G40,3.Pode ser um contnuo da forma infantil, mas que comea perto da puberdade e tem uma freqncia mais alta de crises tnico-clnicas generalizadas.O tratamento o mesmo utilizado para a ausncia infantil.Epilepsia mioclnica juvenil, CID-10: G40,3. um distrbio hereditrio, o gene foi mapeado no cromossomo 6.Ocorrem crises mioclnicas, podendo ocorrer crises tnico-clnicas generalizadas e ausncia.Apresenta excelente resposta ao cido valprico.Entretanto, pode ocorrer recidiva com a retirada da medicao.Crises parciais complexas, CID-10: G40,2.Originam-se mais freqentemente no crtex temporal, mas tambm no crtex frontal ou parietal.O tratamento pode ser feito com carbamazepina, fenitona primidona ou valproato.A seguir descrevemos as indicaes teraputicas, dosagens e mecanismos de ao das DAEs mais utilizadas:Carbamazepina: Age bloqueando os canais de sdio nos nveis pr-sinpticos e ps-sinpticos. eficaz na profilaxia de crises parciais simples ou complexas e crises tnico-clnicas generalizadas.Pode aumentar a freqncia das crises generalizadas do tipo ausncia.O tratamento deve ser iniciado em doses baixas, aumentando-se a dose em 2 a 7 dias.A dose de manuteno em torno de 20 mg/kg/dia.Fenitona: Age como estabilizador das membranas celulares excitveis, reduzindo a condutncia ao sdio nas membranas, o que resulta em diminuio intracelular do on.Tambm limita a permeabilidade da membrana ao clcio. uma droga bastante eficaz, e no h diferenas estatisticamente significativas entre ela e a carbamazepina na preveno das crises parciais e tnico-clnicas generalizadas.Entretanto, devido aos seus efeitos adversos, deve ser considerada como droga de segunda escolha, principalmente em meninas.Pode apresentar farmacocintica algumas vezes imprevisvel, devido ao seu metabolismo.No status epilepticus, a infuso endovenosa deve ser feita lentamente e em veia calibrosa na dosagem de 18 mg/kg.A dose de manuteno de 4 a 7 mg/kg/dia.Valproato de sdio: A ao antiepilptica do valproato interfere com a condutncia do sdio e aumenta a inibio neuronial mediada pelo cido gama-aminobutrico. utilizada no controle de crises tnico-clnicas generalizadas, ausncias, crises mioclnicas e crises mistas, em menor grau, tambm nas focais.A dose de manuteno de 30 a 60 mg/kg/dia.Atualmente, est disponvel comercialmente o divalproato, uma formulao com absoro mais estvel e melhor perfil de tolerabilidade.Fenobarbital: Apresenta ao depressora seletiva do crtex motor.Aumenta o limiar das clulas normais e a inibio pr-sinptica, assim, diminui as descargas repetitivas dos neurnios no foco epileptognico.Possui tambm a propriedade de potencializar os efeitos inibitrios do GABA. eficaz no tratamento de crises focais e generalizadas e status epilptico que no responde difenilhidantona e aos benzodiazepnicos, na dose de 20 mg/kg endovenosa.Tambm est indicado nas crises convulsivas no perodo neonatal.A dose de manuteno de 3 a 5 mg/kg/dia duas vezes ao dia nos primeiros 6 meses de vida e uma vez ao dia aps os 6 meses.A suspenso do tratamento deve ser lenta e gradual, para evitar o risco bem estabelecido de exacerbao das crises.Vigabatrina: Preserva o GABA atravs do bloqueio irreversvel da GABA-transaminase, enzima responsvel por sua degradao.Tem sua principal indicao nos espasmos infantis e na sndrome de West (particularmente nos pacientes com esclerose tuberosa), podendo ser usada em epilepsias generalizadas graves, como Lennox-Gastaut.A dose de 40 a 200 mg/kg/dia, podendo ser dividida em uma a duas tomadas ao dia.Lamotrigina: Estabiliza as membranas neuroniais atravs de bloqueio dos canais de sdio e da liberao de cido glutmico, um neurotransmissor excitatrio do sistema nervoso central.Eficaz na preveno de crises focais, pode ser usada em epilepsias generalizadas idiopticas, particularmente a epilepsia mioclnica juvenil, e tambm em epilepsias generalizadas idiopticas e secundrias, particularmente a epilepsia mioclnica juvenil e a sndrome de Lennox-Gastaut.A dose recomendada de 5 a 15 mg/kg/dia, iniciando com 2 mg/kg/dia em duas tomadas.A dose menor se associada ao valproato.Oxcarbazepina: Modula diferentes canais inicos, como os de sdio, potssio e clcio voltagem-dependentes.A eficcia semelhante da carbamazepina, porm seus efeitos colaterais so menores devido ausncia do metablito 10,11-epxido (principal responsvel pela toxicidade da droga).O fato de no utilizar o sistema microssomial P-450 impede a induo de outras drogas antiepilpticas, alm de no alterar o metabolismo de outros medicamentos e substncias endgenas.Utilizada nas epilepsias parciais com ou sem generalizao secundria, tem como dose mdia 20 a 40 mg/kg/dia.Topiramato: Age bloqueando os canais de sdio e potencializando os efeitos mediados pelo GABA, alm de ser antagonista do receptor de glutamato e inibidor da anidrase carbnica.Entre as drogas novas, uma das mais eficazes em pacientes refratrios s medicaes de primeira escolha. eficaz no tratamento das crises focais, sndrome de Lennox-Gastaut e de West e tambm na epilepsia mioclnica juvenil.A dose de manuteno de 3 a 6 mg/kg/dia, iniciando-se de maneira lenta, com 0,5 mg/kg/dia, e aumentando a cada 2 semanas.Gabapentina: O mecanismo de ao ainda no foi elucidado, seu efeito pode estar relacionado alterao na concentrao de aminocidos no sistema nervoso.Est indicada nas crises focais, piorando as crises mioclnicas.A dose varia de 30 a 90 mg/kg/dia.Consideraes finais O uso de DAEs na infncia deve ocorrer de forma racional e somente quando houver indicao precisa.Todos as DAEs apresentam potenciais efeitos colaterais que podem ser mais relevantes num indivduo cujo sistema nervoso central ainda est em desenvolvimento.A definio do tratamento exige diagnstico preciso de epilepsia e/ou risco de recorrncia das crises e seleo da droga com base em caractersticas individuais.Deve ser levado em considerao o tipo de crise, a sndrome epilptica, o uso de outras medicaes associadas, a experincia do mdico no manejo da DAE e no pronto reconhecimento de seus efeitos colaterais.Tambm deve ser considerada a disponibilidade da medicao (rede de sade, mercado nacional, importao) e seu custo, tendo em vista que uma das principais causas de no-adeso ao tratamento em nosso meio o elevado custo das DAEs.