- Manual de Chirurgie -

10.4. PLEUREZIILE PURULENTECodruţ Stănescu

Pleura viscerală tapetează plămânii pe toată suprafaţa lor, inclusiv în scizuri; la nivelul hilului pulmonar se răsfrânge la nivelul mediastinului devenind pleura parietală, tapetând cavitatea pleurală la nivel mediastinal, diafragmatic şi costal. Cele două pleure (viscerală şi parietală) sunt în contact strâns una cu cealaltă, între ele neexistând decât o foarte fină peliculă de lichid care facilitează mişcările respiratorii. Acumularea de lichid purulent la nivelul spaţiului pleural defineşte empiemul pleural.

IstoricAfecţiunea este cunoscută din antichitate, Hipocrate fiind creditat ca cel care a efectuat

primul drenajul pleural pentru această afecţiune. În secolul XIX toracenteza este introdusă ca metodă diagnostică şi terapeutică; la sfârşitul secolului Bulau popularizează drenajul pleural şi sistemul de drenaj unidirecţional.

Fig. 1. Sistem de drenaj unidirecţional tip Béclère

Bazându-se pe experienţa dobândită în timpul primului război mondial, doi chirurgi militari americani (Graham, Bell) stabilesc principiile tratamentului chirurgical în empiemul pleural. Apariţia antibioticelor şi uzul lor pe scară largă a determinat scăderea morbidităţii şi mortalităţii (30% la începutul secolului 20) în empiemul pleural, dar a determinat schimbarea profilului etiopatogenic (predominanţa germenilor anaerobi şi gram negativi) şi apariţia de specii microbiene multirezistente.

Etiopatogenie Majoritatea empiemelor sunt determinate de o suferinţă la nivel pulmonar, fiind cauzate

de pneumonii (cel mai frecvent-empiem para/postpneumonic), abcese pulmonare, bronşiectazii, fiind favorizate de un teren biologic precar (diabet zaharat, alcoolism, BPOC, imunosupresie, pacienţi neoplazici, abuz de droguri). Alte cauze implicate în apariţia empiemului sunt: perforaţia esofagului, abcesele subfrenice, abcesele de perete toracic, hemo/pneumotoraxul posttraumatic, traumatismele toracice deshise, contaminarea prin manevre incorecte (toracenteze, biopsii pleurale, drenaj pleural), intervenţiile chirurgicale toracice (2-4 % în rezecţiile pulmonare). Contaminarea hematogenă, fără afectarea parenchimului pulmonar, este contestată.

1

- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

În era preantibiotică, cei mai frecvenţi agenţi bacterieni întâlniţi în empiemele pleurale erau Streptococcus pneumoniae şi Streptococcus pyogens. Introducerea antibioticelor a determinat scăderea impresionantă a morbidităţii şi mortalităţii pacienţilor cu empiem, precum şi modificarea spectrului microbian implicat în apariţia acestei afecţiuni. În prezent, germenii cel mai frecvent întâlniţi sunt Staphylococcus aureus (în special la copii), germenii Gram negativi, germenii anaerobi.

Stadializare Conform American Thoracic Society, se descriu 2 faze evolutive în empiemul pleural:

acută şi cronică (de organizare), divizate în trei stadii. În stadiul 1 (exudativ) are loc îngroşarea membranelor pleurale, cu producerea de

exudat pleural în cantitate mare şi depunerea de fibrină la nivel pleural, histopatologic evidenţiindu-se o intensă proliferare angioblastică şi fibroblastică la nivelul suprafeţei pleurale. Depozitul de fibrină de la suprafaţa pleurei viscerale permite obţinerea expansionării pulmonare în condiţiile evacuării lichidului pleural.

Dacă nu se intervine eficient terapeutic în acest moment, afecţiunea evoluează spre al doilea stadiu, fibrinopurulent. În acest stadiu, se constată creşterea importantă a depozitelor de fibrină de la nivel pleural, predominant la nivelul pleurei parietale; lichidul pleural este turbid sau franc purulent, bogat în PMN, are tendinţă la loculare. Pelicula de fibrină de la nivelul pleurei viscerale este groasă, dar permite reexpansionarea pulmonară.

Stadiul 3, de organizare, survine în circa 3-4 săptămâni de la debutul afecţiunii, este caracterizat prin creşterea importantă a numărului de fibroblaşti şi apariţia de fibre de colagen la nivelul ambelor foiţe pleurale, cu prinderea plămânului ca într-o carapace, cu pierderea parţială (reversibilă) a funcţionalităţii. Empiemele ajunse în acest stadiu impun intervenţia chirurgicală (de obicei decorticare) pentru obţinerea reexpansionării pulmonare.

ComplicaţiiPot surveni în orice stadiu de evoluţie a afecţiunii, fiind mai frecvente în stadiul cronic.

Penetrarea lichidului purulent spre peretele toracic şi fistulizarea cutanată caracterizează empiemul de necesitate. Apariţia bruscă a sputei purulente corespunde constituirii fistulei bronhopleurale. Cea mai frecventă complicaţie este reprezentată de apariţia fibrozei pulmonare. Extensia procesului fibrotic de la nivelul pleurei parietale determină modificări la nivel parietal, cu îngustarea spaţiilor intercostale, triunghiularizarea coastelor, apariţia de calcificări, consecinţa fiind limitarea sau chiar amputarea funcţiei respiratorii la nivelul hemitoracelui respectiv. Alte complicaţii sunt reprezentate de osteomielita (costală, vertebrală, sternală), pericardita şi, rar, fistulizarea transdiafragmatică la nivel peritoneal.

Clinica Pacienţii cu empiem acuză de obicei:

junghi toracic, dispnee, stare generală alterată, anorexie, scădere ponderală.

La examenul obiectiv se constată: febră, tuse, tahipnee,

2

- Manual de Chirurgie -

tahicardie, matitate la percuţie, abolirea murmurului vezicular, scăderea amplitudinii excursiilor costale.

Această simptomatologie poate debuta brusc sau insidios. Intensitatea şi momentul apariţiei simptomatologiei depind de o serie de factori: statusul imunitar al organismului, virulenţa germenilor implicaţi, cauza empiemului.

Tablou paraclinicPacienţii prezintă de obicei creşterea VSH, leucocitoză cu devierea la stânga a formulei

leucocitare, analizele de laborator relevând de multe ori şi statusul biologic alterat: anemie, boli de sistem, diabet zahazat, pacienţi imunodeprimaţi.

Radiografia pulmonară (faţă şi profil) relevă prezenţa revărsatului pleural, evidenţiind şi procesul patologic pulmonar, de obicei de tip pneumonic. Radiografiile în decubit lateral permit diferenţierea între un empiem închistat şi empiemul liber şi aprecierea stadiului evolutiv.

Fig. 2. Empiem închistat laterobazal stâng (radiografie toracică)

Tomografia computerizată (TC) este de mare utilitate, permiţând aprecierea: stadiului evolutiv al empiemului, îngroşării pleurale, prezenţei, numărului şi topografiei loculaţiilor, relevă prezenţa procesului patologic pulmonar subiacent, fiind foarte utilă în orientarea terapeutică şi monitorizarea evoluţiei şi eficacităţii tratamentului.

Fig. 3. Empiem închistat laterobazal stâng (secţiune TC): de remarcat îngroşarea pleurei viscerale (săgeată) şi parietale, precum şi retracţia hemitoracelui stâng faţă de cel drept

Ecografia pleurală este un examen foarte util: confirmă prezenţa lichidului pleural, apreciază cu acurateţe caracterele acestuia, decelează loculaţiile pleurale, permite efectuarea de manevre (toracenteze, drenaj pleural) ghidate, utilitatea ei fiind maximă în empiemele închistate (laterotoracic, supradiafragmatic).

3

- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

Toracenteza Se efectuează după confirmarea (de obicei ecografică) prezenţei revărsatului lichidian,

probele recoltate fiind trimise la laborator pentru: frotiu Gram, culturi cu antibiogramă, culturi pentru germeni anaerobi, BAAR (frotiu, culturi), analiză citologică, biochimie. Analizele de tip viral sau fungic nu se recomandă de rutină.

Se apreciază aspectul (serocitrin, turbid, franc purulent, etc), culoarea, mirosul, vâscozitatea, aceste date permiţând orientarea diagnostică şi terapeutică: instituirea drenajului pleural în cazul lichidului franc purulent (mirosul fetid caracteristic empiemelor cu germeni anaerobi orientează antibioterapia), toracenteza şi măsuri de ordin general în cazul lichidului serocitrin sau uşor turbid.

Rezultatele analizei biochimice orientează atitudinea terapeutică: glicopleuria scăzută (<50 mg/dl), valorile crescute ale LDH (>1000UI/l), pH<7 reprezintă criterii pentru instituirea drenajului pleural, utilitatea lor fiind dată şi de faptul că aceste rezultate sunt disponibile mult mai rapid decat cele bacteriologice.

Bronhoscopia este utilă în special în cazul pacienţilor care urmează a fi operaţi.

TratamentulTratamentul depinde de etiologia şi stadiul evolutiv al empiemului, natura procesului

patologic pulmonar, starea biologică a pacientului, precum şi de existenţa fistulei bronhopleurale.

În stadiul acut tratamentul constă în: antibioterapie, evacuarea revărsatului pleural, tratament suportiv (kinetoterapie respiratorie, ameliorarea statusului

nutriţional, tratamentul comorbidităţilor). Evacuarea lichidului se poate face prin drenaj pleural sau prin toracenteză, eventual

repetată, manevră care, alături de măsurile menţionate mai sus, este de multe ori curativă, în special în cazul revărsatelor parapneumonice. Dezavantajul acestei metode este reprezentat uneori de imposibilitatea eliminării în totalitate a revărsatului pleural şi, în cazul toracentezelor repetate, de apariţia cloazonărilor pleurale.

Drenajul pleural reprezintă metoda de elecţie întrucât permite eliminarea în totalitate a revărsatului pleural, permite aducerea în contact a celor două foiţe pleurale cu obliterarea spaţiului pleural, deziderat necesar în obţinerea vindecării, permite efectuarea de lavaje pleurale, administrarea intrapleurală de enzime fibrinolitice sau talc.

Instituirea drenajului pleural este o manevră relativ simplă, se efectuează de obicei sub anstezie locală. Tehnica este urmatoarea: cu pacientul în decubit lateral sau dorsal, după reperarea colecţiei pleurale, se practică anestezia locală (Xilină 1%), strat cu strat, pătrunzându-se în spaţiul pleural pe marginea superioară a coastei inferioare de la nivelul spaţiului intercostal ales pentru instituirea drenajului pleural. În empiemele libere, acesta este de obicei spaţiul V intercostal pe linie axilară medie; în empiemele închistate locul se alege în funcţie de explorările imagistice. După confirmarea prezenţei revărsatului pleural prin aspirare în seringă, se incizează tegumentul (1,5 -2 cm), cu ajutorul unei pense Pean se disociază planurile anatomice, se pătrunde în cavitatea pleurală, şi cu ajutorul unei alte pense se introduce tubul de dren. O metodă mai rapidă este reprezentată de utilizarea tuburilor cu trocar (Fig. 4), dar utilizarea acestora este grevată de o morbiditate mai mare în cazul personalului neexperimentat.

Tuburile utilizate sunt de obicei tuburi mai groase (20-28 French); acestea se racordează la bateria de aspiraţie activă (Fig. 5), la o presiune de aspiraţie de între -20 şi -25 cmH2O.

4

- Manual de Chirurgie -

Fig. 4. Tub de dren toracic, armat cu trocar

Fig. 5. Baterie (sistem) de drenaj toracic aspirativ

Suprimarea se face de obicei după 14-21 de zile, după control radiologic, în condiţiile unui drenaj pleural limpede, <50 ml/zi. O variantă este reprezentată de retragerea treptată a tubului de dren, cu circa 1,5 cm la 2-3 zile, şi, în condiţiile în care coloana de lichid din tubul de dren nu prezintă variaţii corespunzătoare fazelor respiraţiei (ceea ce semnifică simfizarea pleuropulmonară), tubul de dren poate fi tăiat în pansament până la suprimarea sa, permiţând tratamentul ambulatoriu.

Utilizarea lavajului pleural (administrat pe tubul de dren pleural) este indicată în condiţiile neexpansionării pulmonare rapide sau existenţei loculaţiilor pleurale. Sunt recomandate tuburile cu dublu lumen (Fig. 6), soluţiile utilizate putând fi reprezentate de ser cu antibiotic sau ser betadinat, în cantităţi de circa 1,5-2 l/zi.

Fig. 6. Tub de dren toracic cu dublu lumen, armat cu trocar

Drenajul pleural cu catetere de mici dimensiuni (pig tail) este o tehnică mai puţin traumatizantă, dar este grevat de o serie de servituţi: astuparea cateterului prin depozite de fibrină sau puroi cu necesitatea schimbării acestuia, impunând o monitorizare imagistică (de obicei CT) mai agresivă.

Toracoscopia este utilă în cazul empiemelor cloazonate, prezentând o serie de avantaje: este o metodă mininvazivă (factor important în cazul pacienţilor debilitaţi), permite evacuarea în întregime a puroiului, liza aderenţelor pleuropulmonare şi desfiinţarea cloazonăarilor, eliberarea pleurei viscerale cu reexpansionarea consecutivă a plămânului, precum şi montarea tuburilor de dren în spaţiile cele mai declive.

Aceste obiective pot fi obţinute prin toracotomie, procedură grevată de o morbiditate superioară.

5

- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

În cazul prezenţei cloazonărilor pleurale, după instituirea drenajului pleural pot fi administrate intrapleural enzime fibrinolitice. Streptokinaza, din cauza reacţiilor alergice şi sângerărilor pe care le poate determina, este în prezent mult mai puţin folosită decat urokinaza. Acestă metodă în cazul empiemelor cloazonate este însă inferioară toracoscopiei sau chirurgiei toracice videoasistate în ceea ce priveşte eficienţa, durata şi costurile spitalizării.

Antibioterapia reprezintă un alt pilon al tratamentului. Alegerea şi eficienţa antibioticului depind de o serie de factori: virulenţa germenilor, statusul imunitar al pacientului, stadiul empiemului. Iniţial se administrează empiric (niciodată înainte de prelevarea probelor bacteriologice), utilizând o penicilină semisintetică (Clindamicină, Doxiciclină) în cazurile de empiem survenite în pneumoniile comunitare, sau penicilina în cazul germenilor gram negativi sau anaerobi (supoziţie bazată pe caracterul fetid al puroiului evacuat; ulterior se adaptează după antibiogramă); durata tratamentului antibiotic variază între 2-4 săptămâni. Măsurilor menţionate mai sus li se asociază obligatoriu kinetoterapia respiratorie, nutriţia hipercalorică, hiperproteică (per os sau parenteral), corecţia comorbidităţilor.

În stadiul cronic al empiemului, cauzat de întârzieri în stabilirea diagnosticului, instituirea tardivă sau incorectă a drenajului pleural, utilizarea incorectă a antibioticelor, reinfecţia spaţiului pleural (abces pulmonar, prezenţa fistulei bronhopleurale), sunt necesare intervenţii chirugicale de mai mare amploare: drenajul pleural cu rezecţie de coastă, fereastra Eloesser, decorticarea pulmonară, transpoziţia musculară, colapsoterapia.

Drenajul pleural cu rezecţie de coastă este indicat în cazul pacienţilor debilitaţi, celor cu empieme închistate de mici dimensiuni (spaţiile intercostale pensate nepermiţând montarea şi tolerarea unui tub de dren). Se efectuează sub anestezie generală, se rezecă o porţiune mică de coastă la polul inferior al pungii de empiem. Necesită menţinerea îndelungată a drenajului pleural, frecvente schimbări ale tubului de dren şi nu asigură întotdeauna reexpansionarea pulmonară.

Fereastra Eloesser reprezintă o procedură de drenaj pleural care presupune rezecţia mai multor coaste şi muşchi intercostali, realizându-se drenajul mai eficient al empiemului. Implică existenţa unei simfize pleuropulmonare. “Fereastra” se realizează ţintit pe punga de empiem, crearea unor lambouri cutanate favorizând în timp umplerea defectului, cele de mici dimensiuni epitelizându-se spontan. În defectele de mari dimensiuni, în funcţie de evoluţia cazului, se poate opta pentru desfiinţarea acestora prin transpoziţie musculară sau pot fi tratate conservator.

Decorticarea este intervenţia chirurgicală prin care se ridică pahipleurita viscerală sau/şi parietală, cu scopul eliberării plămânului şi umplerii spaţiului pleural. O variantă este reprezentată de empiemectomie (aplicabilă în cazul pungilor de empiem de dimensiuni mici) în care se rezecă punga de empiem fără deschiderea acesteia. Momentul acestor intervenţii chirurgicale este apreciat de cei mai mulţi autori ca fiind la cel puţin 3 luni de la debutul afecţiunii, acest interval fiind necesar pentru definitivarea spaţiului de clivaj de la nivelul pleurei viscerale. Condiţiile necesare pentru succesul unei intervenţii de decorticare sunt: pleura viscerală intactă, calitatea bună a parenchimului pulmonar, care prin expansionare să umple tot spaţiul pleural. Modificările ireversibile de la nivelul parenchimului pulmonar impun ca procedură asociată decorticării, rezecţia teritoriilor respective (rezecţii atipice, segmentectomii, lobectomii). Uneori este necesară efectuarea pleuropneumonectomiei.

Toracoplastia este o procedură prin care spaţiul pleural este desfiinţat prin “aducerea” peretelui toracic la plămân. Din cauza caracterului mutilant, nu mai reprezintă o metodă de prima intenţie decât în cazuri selecţionate. Poate fi asociată intervenţiilor de decorticare.

Transpoziţia musculară reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se obţine desfiinţarea şi sterilizarea spaţiului pleural, utilizând lambouri musculare pediculizate. Cele

6

- Manual de Chirurgie -

mai utilizate grupe musculare sunt latissimus dorsi, marele pectoral, dinţatul anterior, dreptul abdominal, alegerea grupei musculare utilizate depinzând de o serie de factori: dimensiunea şi topografia pungii de empiem (este necesară obliterarea în întregime a cavităţii), inervaţia si integritatea pediculilor vasculari ai grupelor musculare; este o procedură foarte utilizată în cazurile pacienţilor care prezintă fistulă bronşică.

Epiploonoplastia reprezintă o altă soluţie pentru tratamentul empiemelor cronice, fiind utilă în special în cazul empiemelor postpneumonectomie.

Prezenţa fistulei bronşice (poate fi cauza, dar şi consecinţa empiemului) reprezintă un factor de agravare, determinând infectarea continuă a spaţiului pleural, infectarea unor teritorii pulmonare indemne anterior şi, prin alimentarea continuă cu aer a cavităţii pleurale, împiedică reexpansionarea pulmonară.

Apariţia spontană a fistulei bronşice se întâlneşte în cazul pacienţilor cu tuberculoză, în empiemele parapneumonice, în cazul abceselor pulmonare, BPOC, infecţie HIV în stadiu avansat. În cazul pacienţilor cu intervenţii chirurgicale (rezecţii) pulmonare, fistulă bronşică, centrală sau periferică, apare cu o incidenţă de circa 3%, fiind favorizată de radiochimioterapia preoperatorie, devascularizări bronşice extensive în cursul actului operator, tuberculoză bronşică.

Clinica este reprezentată de febră, stare generală alterată, asociind tusea cu expectoraţie purulentă sau mucosanguinolentă. Radiologic se evidenţiaza prezenţa nivelului hidroaeric. Diagnosticul este confirmat bronhoscopic în cazul fistulelor bronhopleurale centrale, sau prin evidenţierea pierderilor aerice în cazul pacienţilor drenaţi pleural. Tratamentul acestor pacienţi este eclectic, paleta terapeutică cuprinzând: menţinerea sau instituirea drenajului pleural, aplicarea bronhoscopică de bioglue sau stenturi, reintervenţie chirurgicală cu sutură bronşică iterativă, extinderea rezecţiei pulmonare sau una din metodele menţionate în cazul tratamentului empiemului cronic.

În ciuda progreselor diagnostice şi terapeutice, mortalitatea în cazul pacienţilor cu empiem este cuprinsă între 2-30%, pacienţii vârstnici, taraţii, cei cu imunitate compromisă (transplantaţi, neoplazici, HIV+) reprezentând un procent însemnat în rândul celor cu evoluţie infaustă, evoluţie determinată mai mult de boala de bază.

RECOMANDĂRI BIBLIOGRAFICE

Cărpinişan C, Stan A - Patologia chirurgicală a toracelui, Ed. Medicală, Bucureşti, Shields TS, LoCicero III J, Ponn RB - Parapneumonic Empyema, in General

Thoracic Surgery 5th edition, Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia, 2000 Pearson GF et al - Empyema and Bronchopleural Fistula, Thoracic Surgery 2nd

edition, Churcill Livingstone, Philadelphia, 2002

7

- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

8