040 Lupescu I

Embed Size (px)

Text of 040 Lupescu I

Subiectul 40

Explorarea radioimagistic a cilor biliare. Tehnici. Aspecte normale. biliare. Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor cilor biliare i colecistului. Aspecte postoperatorii.Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Anatomia cilor biliare (CB) intra/ extrahepatice c intra/ CBIH au origine n canalicule intralobulare cu vrsare n canalele perilobulare i n spaiile porte; cile biliare sunt grupate mpreun cu ramurile arteriale i portale. - distribuia cilor biliare intrahepatice se suprapune distribuiei venei distribuia porte. - fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se dirijeaz ctre hilul hepatic pentru a forma n final cele dou canale hepatice drept i stng. Anatomia cilor biliare extrahepatice: calea biliar principal (CBP) i vezicula biliar (VB) CB extrahepatice ncep la unirea dintre cele dou canale (ductul hepatic drept i stng) ce formeaz canalul hepatic comun (anterior de VP) ce se ntinde pn la unirea cu canalul cistic (CC), dup care poart denumirea de canal coledoc. CBP: un segment hilar; CBP: un segment intraepiploic; un segment retroduodenopancreatic; un segment intraparietal VB: rezervor membranos aplicat pe faa inferioar a ficatului. VB: VB i se descriu mai multe zone: fundul; corpul; colul ce se continu cu canalul cistic. Dimensiunile normale ale CBP, DHC i CC Coledoc: la nivelul ligamentul gastrohepatic - adolesceni/ aduli- diametru ax:5-6mm; diametru ax>8-10 mm= dilataie - dup 60 de ani cretere cu 1 mm/10 ani; - dup colecistectomie diametru. 8 diametru. mm. - nou-nscut diametru - copii. L>7 cm L> - aduli L > 10 cm o Obstrucie - obstrucie duct cistic obstrucie - litiaz - colecistit cu litiaz semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatic, duodenal, papilar, ampular, duct hepatic comun) - pancreatit infecii: leptospiroz, ascaridoz, febr tifoid, febr mediteranean o Nonobstrucie (neuropatic) - vagotomie - diabet/ alcoolism/ apendicit/ analgezie /hiperalimentaie/ acromegalie/ sdr Kawasaki /anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ nutriie parenteral/ sepsis o Normal (2%) VB mic: colecistit cronic; fibroz chistic: n 25% din pacieni; hipoplazie congenital/ colecist multiseptat; postprandrial; colestaz intrahepatic VB cu perete ngroat difuz grosime >3 mm *Cauze intrinseci: colecistit acut ; colecistit cronic; colecistit xantogranulomatoas; colecistoz hiperplazic; perforaie VB; sepsis; carcinom VB(41% difuz); SIDA; colangit sclerozant; varice VB; ischemie *Cauze extrinseci: hepatit; hipoalbuminemie; insuficien renal; insuficien cardiac dreapt; hipertensiune venoas sistemic; obstrucie vv hepatice; ascit; mielom multiplu; ciroz; leucemie mielogenic acut; bruceloz *Fiziologic postprandrial VB cu perete ngroat focalizat focalizat *Metabolic *Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom, chistadenom, neurinom, hemangiom, carcinoid *Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom, metastaze (melanom, neoplasm bronhopulmonar, renal, esofag, sn, carcinoid, sarcom Kaposi, limfom, leucemie). *Inflamaii: polip inflamator; granulom parazitar, chist epitelial intramural, colecistit

213

xantogranulomatoas). *Calculi adereni la perete *Hipertrofie de mucoas: esut pancreatic ectopic; glande gastrice ectopice, glande intestinale ectopice, esut hepatic ectopic, esut prostatic ectopic. Imagini lacunare n VB *Fixe: polipi; adenomiomatoz; neurinom; tumori primare/ secundare; calculi adereni la peretele VB *Mobile: sludge; cheaguri de snge; calculi Artefact n coad de comet n ficat i VB *Ficat : clip metalic; calcificri intrahepatice; pneumobilia; hamartoame multiple *VB: sinus Rokitansky-Aschoff; calculi intramurali; colesteroloz VB Ci biliare o Hemobilie

traumatisme iatrogene: biposie percutanat, colangiografie transhepatic percutanat, drenaj biliar, portografie traumatisme penetrante - ruptur anevrism/ pseudoanevrism o Pneumobilie: aer n CB: incompeten sfincter Oddi; ileus biliar; colecistit emfizematoas; traumatism; ulcer; postoperator (colecistoenterostomie).

Diagnosticul imagistic al icterului obstructiv la aduli Etiologie A. patologie benign (76%): calculi (21%); pancreatit cronic (8%); colangit sclerozant (1%); colangit recurent cu piogeni; boli parazitare (ascarizi); chisturi hepatice; stenoz papilar traumatisme/ strictur postoperatorie; anevrism aortic. B. patologie malign: carcinom pancreatic (18%); carcinom ampular/ duodenal (8%); colangiocarcinom (3%); metastaze (2%): de la neoplasm gastric /pancreatic/ colangiocarcinom pulmonar/ sn / colon/ limfom. Icterul obstructiv neonatal Icter sever la nou- nscut persistent la 3-4 sptmni dup natere. Cauze: *Infecioase - bacteriene: E coli, Listeria monocytogenes Listeria - virale: Coxackie, echovirus,adenovirus *Metabolice: congenitale: deficit de alfa- 1 antitripsin, fibroz chistic, galactozemie, tirosinemie - dobndite: colestaz secundar eritoblastozei; coledocolitiaz; colestaz secundar nutriiei parenterale. *Anomalii de tract biliar extrahepatic: atrzie, hipoplazie, chist de coledoc, perforaie spontan a DHC - intrahepatic: hipoplazie/ atrezie CBIH *Hepatit neonatal idiopatic NB. Cele mai frecvente cauze de icter la nou-nscut: atrezia de CB; chistul de coledoc; frecvente hepatita neonatal.

214

Icterul la copilul mare o Boli hepatocitare - hepatite acute/ cronice - metabolice: boal Wilson; fibroz chistic; tezaurismoze (depozite de glicogen); tirosinemie; deficit de alfa- 1 antitripsin. o Obstrucii - tumori maligne: hepatoblastom, hepatom, sarcoame (angiosarcom, limfosarcom, rabdomiosarcom), metastaze (neuroblastom, tumor Wilms, leucemie/ limfom). - tumori benigne: hemangioendoteliom infantil; hamartom - stenoze benigne - coledocolitiaz, colelitiaz (rar) Lrgirea ductului hepatic comun de cauze neobstructive *Pasajul unui calcul (revenire la normal dup zile/ sptmni) *Postchirurgical (revenire la normal dup 30-60 de zile) *Postcolecistectomie *Hipomotilitate intestinal *Variant de normal la vrstnici Ecografie + prnz gras cuplat permite diferenierea de procesele obstructive prin msurarea diam DHC nainte i la 45, 60 de min dup stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%. - modificare minim, scderea n dimensiune: rspuns normal ; cretere n dimensiune cu peste 2 mm semnific obstrucie parial. Imagini lacunare n CBP *Pseudocalcul: contracia sfincterului Oddi Pseudocalcul: *Aer: seciuni axiale/ sagital *Cheaguri sanguine *Calculi biliari *Sindrom Mirizzi *Tumori maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom embrionar, hamartom, carcinoid, tumori metastatice (tract GI, pancreas, sn, melanom, limfom) benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom, mieloblastom. *Parazii: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic. Material ecogen n CB: calculi; aer; snge; tumori; parazii CB: Rolul imagisticii: stabilirea nivelului i cauzei obstruciei o Intrapancreatic: coledocolitiaz (cea mai comun cauz de obstrucie biliar; n 15% din pacienii cu litiaz biliar); pancreatit cronic; carcinom pancreatic. o Suprapancratic (ntre pancreas i hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii tumorale o n hilul hepatic: tumor Klaskin; extensie tumoral de vecintate ( neoplasm colecist/ hepatom) o Intrahepatic: chistadenom/ chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boal Caroli; colangite: boal sclerozant/ din SIDA / recurent piogenic.

215

Stenoz CBP *Benign (44%): chist de coledoc; colangit sclerozant; colangit recurent cu coledoc; piogeni; pancreatit acut/ cronic; pseudochist pancreatic; ulcer duodenal perforat; colecistit litiazic; abces; postradioterapie; stenoz papilar; SIDA *Malign: neoplasm pancreatic; carcinom ampular; colangiocarcinom; adenopatii tumorale; metastaze. Stenoze multiple CB: anomalii congenitale de CB; colangit sclerozant primitiv; colangit ascendent secundar unei stricturi, calcul, anomalii de CB; colangiohepatit oriental; SIDA; ischemie (tratament cu floxuridine, tromboz arter hepatic posttransplant hepatic); neoplasme (colangiocarcinom, metastaze); postchirurgical. Stenoz papilar o Primar (10%): malformaii congenitale papilare; sechele postinflamaii acute/cronice; adenomioz o Secundar (90%): n context de coledocolitiaz/ litiaza VB; stenoz funcional: pancreas divisum; spasm reflex: dischinezie; postchirurgical; tumori periampulare. Dilataie prestenotic CBP; dilataie de duct pancreatic n 83% din cazuri. o Stenoz lung regulat (stenoz fibrotic) o Creterea timpului de tranzit ntre bil i intestin al radiotrasorului n n scintigrafia cu Tc- IDA Semnul dublului canal pozitiv: dilataia CBP i a ductului pancreatic. 1. tumori ampulare 2. tumori periampulare 3. stenoz papilar 4. calculi inclavai n ampula Vater Anomalii de dezvoltare a CB : atrezia de CB, boala Caroli, chistul de coledoc, coledococelul. Atrezia congenital de ci biliare apare probabil secundar unor procese de tip inflamator tip hepatit neonatal la care se adaug fenomene de colangit sclerozant i tulburri vasculare locale. vasculare Incidena < de 10 cazuri/ 100000 nou nscui, M/F- 2:1 Clasificare : tipul I (A): rar, afectare multifocal a arborelui biliar (injurii vasculare n viaa intrauterin); tipul II (B): atrezie de CBIH; tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatic cu respectarea CBIH. Eco: N/ creterea dimensiunilor ficatului/ ecogenitate crescut; absena vizualizrii Eco: structurilor portale periferice datorit fibrozei; absena vizualizrii VB/ VB mic; absena vizualizrii CBIH; dilataie chistic CBP Colescintigrafia: absena excreiei biliare Colescintigrafia: CPRM: VB atrofic; absena vizualizrii CBP; ngroarea spaiilor periportale. CPRM: Colangiografia (endoscopic/ intraoperatorie) Biopsia hepatic: acuratee: 60-97%. hepatic: Boala Caroli- afeciune autosomal recesiv; ectazii localizate la nivelul canaliculelor biliare ce comunic cu multiple dilataii neobstructive de tip sacular. *Incidena: rar; mai frecvent ntlnit la copii i n decada a 2-a /a-3-a de vrst.

216

*Asocieri lezionale: fibroz hepatic, chisturi de coledoc, boal polichistic renal o IRM : multiple dilataii de tip sacular ale CBIH cu dimensiuni variate i distribuie n g