Enfermedad de Chagas

Dr. Miguel Vargas Cruz

Medicina Interna

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Caso Clínico• Una mujer de 42 años de edad, presenta a su médico una carta

indicando que recientemente, una prueba serológica de su sangre para donación fue positiva para Enfermedad de Chagas .

• La paciente nació en Perú y se mudó a los Estados Unidos cuando tenía 18 años de edad. Tres hijos tienen 8 , 13 , y 16 años son sanos.

• Su historia clínica es notable sólo para una colecistectomía 2 años antes ; que informa no hay síntomas cardíacos o gastrointestinales.

• Su examen físico es nada especial.

• El EKG muestra un ritmo sinusal a 72 latidos por minuto y bloqueo completo de rama derecha . Un ecocardiograma muestra leve anomalías segmentarias del movimiento de pared VI, pero una fracción de eyección normal y diámetro del VD.

• ¿Qué manejo debería ofrecerse a la paciente?

Carlos Chagas • 1908 Minas Gerais, Brasil• Examina microscópicamente el

contenido intestinal de“barbeiros” y observa unos protozoos flagelados:Schizotrypanum cruzi

• 1909 niña de 2 años, Berenice, a quien detecta fiebre, hepatoy esplenomegalia, en frotis sanguíneo parasito flagelado:primer caso humano descritoen el mundo

Chagas C. Nova tripanozomiase humana. Estudos sobre a morfolojía e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi, agente etiológico de nova entidade mórbida do homen. MEM INST OSWALDO CRUZ 1909;1: 159-218

Enfermedad de Chagas en el Perú• Se piensa existe desde la época

precolombina

• Hallazgo de segmentos del ADN de T. cruzi en momias de la cultura Chinchorro (al norte de Chile y al sur del Perú)

• Se ha demostrado el parásito en el tejido en una momia inca peruana

Aufderheide AC, Salo W, Madden M, Streitz J, Buikstra J, Guhl F, et al. A 9,000-

year record of Chagas’ disease. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101(7): 2034-39Fornaciari G, Castagna M, Viacava P, Tognetti A, Bevilacqua G, Segura EL. Chagas’ disease in Peruvian Inca mummy. Lancet. 1992; 339(8785): 128-29.

Edmundo Escomel

• 1917 Dr. Escomel reporta, en los valles del departamento de

Arequipa, la presencia de la

“chirimacha” o “vinchucas”

• 1919 observa al T. cruzi en el frotis sanguíneo de un paciente febril procedente de

Tahuamanu

Enfermedad de Chagas

• Tripanosomiasis Americana

• Producida por Trypanosoma cruzi

• Transmitido al hombre y otros mamiferos

por insectos hematofagos (Triatominos)

• Importancia radica en:

Elevada prevalencia

Incurabilidad

Pérdidas económicas por incapacidad laboral

Muerte repentina de personas aparentemente sanas.

Enfermedad de Chagas Transmisión• Vectorial: Picadura de

• Transfusional: Importante en zonas urbanas

• Congénita: Pasaje transplacentario

• Oral: Consumo de alimentos contaminados

• Otras: Accidente laboratorio, transplante órganos

a Triatoma infestans vector en región sudoccidentalb Panstrongylus herreri principal vector en región nororiental

Ciclo de vida de T. cruzi

E. de Chagas Triatominos y Regiones distribución en el Perú

Macroregión Sur: Arequipa,

Moquegua, Ica, Parinacochas

(Ayacucho) y Antabamba(Apurimac)

Macroregión Norte: Lima, Acash, La

Libertad, Lambayeque, Piura y parte de Cajamarca

Región Amazónica: Amazonas,

Loreto, San Martín, Ucayali, parte

de Ayacucho, Cajamarca, Junin, Madre de Dios y Cuzco

E. de Chagas reservorios en el Perú

E. de Chagas formas parasitarias

Chagas Clínica

• Formas clínicas de la

E. de Chagas:

• 1. Aguda

• 2. Indeterminada

• 3. Crónica

• 4. Congénita

Enfermedad de Chagas Clínica

crónica

Enfermedad de Chagas Aguda• El 95% de los casos agudos son asintomáticos

• Generalmente afecta a los niños.

• Se caracteriza por el hallazgo de trypomastigotessanguíneos del parásito en el examen directo, gota fresca o microconcentración.

• Se asocia con fiebre de duración variable, malestar,

linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, dolor

muscular y articular, somnolencia, calambres, diarrea,

edema, disturbios respiratorios, cianosis y coma.

Enfermedad de Chagas Aguda• En el sitio de la inoculación puede

presentarse una reacción inflamatoria

(chagoma), si es en la cara, se presenta

el signo de Romaña (edema bipalpebral

unilateral, ganglio preauricular aumentado de volumen).

• Signo se presenta sólo en 20% de los infectados.

• En los casos de la Amazonía no es frecuente ver el signo de Romaña, pero es la fiebre el síntoma más frecuente.

• En esta forma clínica puede ocurrir invasión de tejidos

profundos, prueba de ello son los reportes de casos de

miocarditis aguda en el Hospital General de Arequipa

Enfermedad de Chagas• Se ha demostrado por biopsias de los músculos

gemelos la presencia de nidos de amastigotes en tejido muscular, explicable

por el tropismo de T. cruzi

por el músculo cardiaco y

esquelético, abriendo una

posibilidad para el diagnóstico histopatológico.

• Este hallazgo permitió conocer mejor la evolución de la enfermedad

Enfermedad de Chagas Indeterminada• Ocurre luego de la etapa aguda

• Es la más frecuente y se caracteriza por la ausencia o

escasez de manifestaciones clínicas

• Se confirma mediante pruebas serológicas.

• “Indeterminada”: no se puede señalar cual será la evolución de la infección, pues podría ser asintomática de por vida (portador) o en algún momento pueden aparecer manifestaciones de la forma

crónica de la enfermedad (Un 20 a 30% de las personas

un período de años a décadas).

Enfermedad de Chagas

Evolución Clínica

Enfermedad de Chagas Crónica

• Las manifestaciones crónicas más frecuentes de la enfermedad de Chagas son las megaformaciones y las lesiones cardiacas.

• Las megaformaciones como el megaesófago y el megacolon descritas en

nuestro país son similares

a las descritas en otros

países endémicos.

Enfermedad de Chagas CrónicaManifestaciones cardiacas tardías incluyen:

• Bloqueo cardíaco de alto grado

• Taquicardia ventricular sostenida y no sostenida,

• Disfunción del nodo sinusal conduce a bradicardia grave

• Aneurisma apical (por lo general en el VI)

• Fenómenos embólicos debido a la formación de trombos en el VI dilatado o aneurismas

• Miocardiopatía dilatada progresiva con ICC.

• Estas anomalías se asocian con palpitaciones,

síncope, y un alto riesgo de muerte súbita

Enfermedad de Chagas Crónica

Enfermedad de Chagas Crónico• Enfermedad Chagas gastrointestinal afecta

generalmente a el esófago, el colon o en enfermedad avanzada a ambos resultando en megaesófago, megacolon.

• La afectación gastrointestinal es mucho menos común que la cardiopatía chagásica.

• Esta forma clínica es visto sobre todo en pacientes que están infectados en los países del Cono Sur

• Es rara en Norte de América, Centroamérica y México.

Enfermedad de Chagas Crónica

Enfermedad de Chagas Congénita

• La transmisión congénita ocurre cuando el parásito logra atravesar la placenta de la madre seropositiva e infecta al hijo durante el embarazo o el parto.

• Clínicamente se caracteriza por hepatoesplenomegalia al momento del nacimiento

• La mayoría de los casos severos presenta manifestaciones hemorrágicas como petequias, equimosis y mueren antes de cumplir un año de vida

• La tasa de transmisión varía entre los países, desde 1% en Brasil hasta 4 a 12% en Argentina, Bolivia, Chile y Paraguay

E. de Chagas Aguda Dx LaboratorioEn la forma aguda se busca el parásito por métodos tan sencillos como: • Examen de sangre fresca• Frotis• Gota gruesa• Microconcentración• En laboratorios de mayor complejidad el

xenodiagnóstico y el hemocultivoEl PCR se recomienda para todas las formas, pero es más útil para:• Casos congénitos• Forma crónica y• Seguimiento de los casos

E. de Chagas Crónica Dx Laboratorio

• En la forma crónica para la detección de anticuerpos IgG específicos contra T. cruzi se recomienda las pruebas serológicas.

• Los métodos que con frecuencia se usan

son el ELISA y la IFI, el uso de ambas alcanzan

una sensibilidad entre 95 a 98%

Enfermedad de Chagas Tratamiento• Antes de iniciar la terapia para la enfermedad de

Chagas, es necesario para confirmar el diagnóstico con el uso de pruebas apropiadas.

• El diagnóstico de la infección crónica requiere por separado la positividad de dos pruebas serológicas; si los resultados son discordantes, se debe realizar más pruebas.

Enfermedad de Chagas Tratamiento• En la infección aguda por T. cruzi, el tratamiento con

benznidazol o nifurtimox reduce la gravedad de los

síntomas y acorta el curso clínico y la duración

parasitemia detectable

• La tasa de cura se informa en 60 a 85% de los pacientes tratados en fase aguda

• Datos de ensayos clínicos para el tratamiento de la infección crónica por T. cruzi son escasos.

• Queda incertidumbre sobre el grado de eficacia debido a la falta de una prueba fiable de curación.

Enfermedad de Chagas Esquemas de Tratamiento

Fase Aguda:

• Menores de 12 años, Benznidazol 5 – 10 mg/k/diacada 8 horas VO por 60 días

• Mayores de 12 años, Benznidazol 5 – 7 mg/k/diacada 8 horas VO por 60 días

• “Curación”: Requiere monitorización clínico-epidemiológica y/o parasitológica-serológica

Tratamiento

Enfermedad de ChagasOriginal ArticleRandomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ CardiomyopathyCarlos A. Morillo, M.D., Jose Antonio Marin-Neto, M.D., Ph.D., Alvaro Avezum, M.D., Ph.D., Sergio Sosa-Estani, M.D., Ph.D., M.P.H., Anis Rassi, Jr., M.D., Ph.D., Fernando Rosas, M.D., Erick Villena, M.D., Roberto Quiroz, M.D., Rina Bonilla, M.D., Constança Britto, Ph.D., Felipe Guhl, M.Sc., Elsa Velazquez, Ph.D., Laura Bonilla, M.Sc., Brandi Meeks, M.Eng., PurnimaRao-Melacini, M.Sc., Janice Pogue, Ph.D., Antonio Mattos, M.Sc., Janis Lazdins, M.D., Ph.D., Anis Rassi, M.D., Stuart J. Connolly, M.D., and Salim Yusuf, M.D., Ph.D. for the BENEFIT InvestigatorsN Engl J Med 2015; 373:1295-1306October 1, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1507574Share:BackgroundThe role of trypanocidal therapy in patients with established Chagas’ cardiomyopathy isunproven.ConclusionsTrypanocidal therapy with benznidazole in patients with established Chagas’ cardiomyopathy significantly reduced serum parasite detection but did not significantly reduce cardiac clinical deterioration through 5 years of follow-up. (Funded by the Population Health Research Institute and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00123916; Current Controlled Trials number, ISRCTN13967269.)

Enfermedad de Chagas

Enfermedad de Chagas

Enfermedad de Chagas

Caso Clínico• Una mujer de 42 años de edad, presenta a su médico una carta

indicando que recientemente, una prueba serológica de su sangre para donación fue positiva para Enfermedad de Chagas .

• La paciente nació en Perú y se mudó a los Estados Unidos cuando tenía 18 años de edad. Tres hijos tienen 8 , 13 , y 16 años son sanos.

• Su historia clínica es notable sólo para una colecistectomía 2 años antes ; que informa no hay síntomas cardíacos o gastrointestinales.

• Su examen físico es nada especial.

• El EKG muestra un ritmo sinusal a 72 latidos por minuto y bloqueo completo de rama derecha . Un ecocardiograma muestra leve anomalías segmentarias del movimiento de pared VI, pero una fracción de eyección normal y diámetro del VD.

• ¿Qué manejo debería ofrecerse a la paciente?

Enfermedad de Chagas Caso Problema• Mujer joven• Epidemiología (+) para E. de Chagas• Evidencia de cardiopatía asintomática (BCRD, ASVI)Manejo1° Confirmar Dx con una segunda prueba

serológica: ELISA, IFI, HAI, PCR2° Tx? No donante

Informar: Incertidumbre de beneficios del TxPosibles efectos colateralesAlto riesgo posible progresión de cardiopatíaTx disminuiría posible transmisión congénita

Hijos deberían ser evaluados con pruebas serológicasSeguimiento cardiológico regular a paciente