Secretara de Recursos Naturales y Ambiente Sistema Nacional de Evaluacin de Impacto Ambiental (SINEIA)

FORMULARIO SINEIA F-01: SOLICITUD LICENCIA AMBIENTALPROYECTOS CAT 1 SEGN LISTA DE CATEGORIZACIN AMBIENTAL - SERNAFecha Presentacin Solicitud: Lugar Presentacin Solicitud: I.- Informacin General del Proyecto, Obra o Actividad 1NOMBRE DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO MONTO DE INVERSIN DEL PROYECTO

DOMICILIO PROYECTO: AVENIDA/CALLE

NMERO

3 OTRAS SEAS (COLONIA, NPLANO)

2

MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

4 TELFONO N

5 FAX N

6 APARTADO Y CDIGOOF. POSTAL

7

CORREO ELECTRNICO

II.- Informacin General del Propietario del Proyecto, Obra o Actividad 8 NOMBRE O RAZN SOCIAL PROPIETARIO 9 TIPO Y N DOCUMENTO IDENTIDAD(PERSONA NATURAL O JURDICA)

10 DOMICILIO FISCAL: AVENIDA/CALLEDEPARTAMENTO

NMERO

11 OTRAS SEAS (COLONIA, CONDOMINIO, ETC)

CIUDAD

12 TELFONO N

13 FAX

N

14 APARTADO Y CDIGOOF. POSTAL

15 CORREO ELECTRNICO

III.- Informacin General del Representante Legal del Proyecto, Obra o ActividadAPELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL ESTADO CIVIL

16

NOMBRES REPRESENTANTE LEGAL

17

PROFESION/ OFICIO

DOMICILIO

TIPO Y N DOCUMENTO

18

19

20

IDENTIDAD

21

TELFONO N

22

FAX N

23

APARTADO Y CDIGO OF. POSTAL

24

CORREO ELECTRNICO

IV.- Informacin Tcnica Bsica sobre el Proyecto, Obra o Actividad 25 27NMERO CIIU

26

CLASIFICACIN IAP (SEGN LISTA CATEGORIZACIN)

DESCRIPCIN DEL PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD (SEGN INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO)

V.- Caracterizacin Ambiental Bsica del rea de Influencia del Proyecto, Obra o Actividad

28 rea total del proyecto (Apt) en m

29 rea neta del proyecto (Apn) en m

30 rea total a construir en m

31

Cuenta su proyecto con agua? S No

32

Cuenta su proyecto con electricidad ? S No

33

Cuenta su proyecto con recoleccin de desechos o relleno sanitario autorizado? S No

35

36

34

Existe en 500 metros alrededor (en el AID) una actividad similar? S No

Existen vas de acceso ? S No

Las vas de acceso son de: Lastre Otro Pavimento

(especifique)

VI.- Sobre la Ubicacin del Proyecto, Obra o ActividadEl terreno donde se propone realizar el proyecto, obra o actvidad es: Urbano Rural Costero S

37

En el caso que su proyecto, obra o actvidad se ubique en un terreno que est sujeto a un plan de uso de suelo, est este conforme con lo establecio en l? No

S No

VII.- Sobre las Regulaciones Especficas del Proyecto, Obra o Actividad 38Existen regulaciones ambientales o sanitarias especficas para su actividad ?

No NA

VIII.- Aspectos Ambientales RelevantesAspectos Componentes EfectosSu proyecto se abastecer de un acueducto?

Si

Fuente de agua

Su proyecto se abastecer de un pozo? Su proyecto se abastecer de un ro, lago, manantial o naciente? El consumo de agua estimado es superior a 50 m/ mes (consumo tpico de una casa)?

Suelo 39 Consumo Energa

Su proyecto provocar un cambio en el uso del suelo? Necesita para el desarrollo de la actividad energa elctrica? Utilizar una fuente propia de energa? (autogeneracin) El el caso de contestar si, especifique cul: El consumo estimado de energa es superior a 240 MWh/ao (consumo tpico de una casa)? Para el desarrollo del proyecto necesita talar rboles? En el caso de contestar si, especifique cuntos:

Cobertura vegetal

VIII.- Aspectos Ambientales RelevantesAspectos Componentes EfectosSu actividad, obra o proyecto emite al aire: gases, humo, ceniza, holln por uso de hornos, chimeneas, motores fijos o quema de desechos agrcolas?

Si

No

NA

Aire

Su actividad, obra o proyecto emite gases o partculas, por el uso de vehculos, tractores, montacargas u otra maquinaria? Su actividad, obra o proyecto producir, como consecuencia de su proceso productivo, inmisiones (olores fuertes), por el el uso de solventes, pinturas, basura orgnica u otros? Su actividad, obra o proyecto producir ruidos molestos a los vecinos inmediatos o colindantes? Las aguas servidas (que son las provenientes de los baos, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros, orinales) de la actividad, obra o proyecto se tratarn mediante un tanque sptico, segn regulacin especfica? Las aguas servidas (que son las provenientes de los baos, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros, orinales) de la actividad, obra o proyecto se tratarn en una planta de tratamiento propia, segn regulacin especfica? Las aguas servidas (que son las provenientes de los baos, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros, orinales) de la actividad, obra o proyecto se dispondrn en un sistema de alcantarillado sanitario autorizado? Las aguas residuales de la actividad, obra o proyecto (no incluye aguas negras) se tratarn en una planta de tratamiento propia, segn regulacin especfica?

40

Aguas

Impacto

Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto sern encauzadas al alcantarillado pluvial pblico? Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto sern encauzadas a un cauce de dominio pblico colindante? Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto sern encauzadas a una servidumbre de descarga existente? La basura ordinaria producida durante la construccin y operacin de la actividad, obra o proyecto se dispondrn en un relleno sanitario autorizado? Durante la construccin y operacin de la actividad, obra o proyecto se producen desechos especiales (tales como: formaletas, varillas, bolsas de cemento, cables, latas de pintura, solventes y otros similares) y se cumplir con la regulacin especfica? En caso de que el proyecto implique demolicin de edificacin se debe dar acarreo, transporte y disposicin final de escombros hasta una cantidad de 100 m El proyecto contempla movimientos de tierra de hasta 200 m y relleno con acarrreo fuera del rea del proyecto. El proyecto contempla movimientos de tierra de hasta 200 m y relleno sin movilizacin fuera del rea del proyecto. En el caso de que el proyecto implique el desarrollo de cortes del terreno, en las cercanas de la colindancia (hasta 5 metros), el mismo contemplar el desarrollo de obras de estabilizacin de ingeniera, bajo la responsabilidad de un profesional.

Suelo

Cultural

La actividad, obra o proyecto afectar el patrimonio cientfico, cultural, arquitectnico o arqueolgico?

Durante la operacin de la actividad, obra o proyecto se almacenar y consumir hidrocarburos como: gasolina, canfn, diesel, gas LPG, gas natural en una cantidad mnima de 1000 litros al mes.

41

Otros riesgos

Durante la operacin de la actividad, obra o proyecto se almacenar y consumirn agroqumicos hasta 1000 litros al mes. En el caso de contestar s, especifique: Cules? Cunto por cada uno? Durante la operacin de la actividad, obra o proyecto se almacenar y consumirn algn tipo de productos peligrosos, tales como: oxgeno, gases, explosivos, hidrgeno, biogas, disolventes u otro? En el caso de contestar s, especifique:Cules? Cunto por cada uno?

IX.- Declaracin JuradaManifiesto que estoy enterado de las sanciones con que la ley castiga el falso testimonio y declaro que toda la informacin suministrada en este formulario es cierta.

42

Firma Propietario o su Representante Legal

Manifiesto que estoy en conocimiento de la existencia del Cdigo de Buenas Prcticas Ambientales de Honduras y declaro que me comprometo a cumplirlo en todo lo que aplique a este Proyecto, Obra o Actividad.

43

Firma Propietario o su Representante Legal

X.- Documentos Adicionales a PresentarCertificacin de pago de la tarifa por servicio de evaluacin ambiental de acuerdo al monto del proyecto, obra o actividad a realizar

En el caso de que el desarrollador sea una empresa. Copia autenticada (por notario) de la personalidad jurdica.

En el caso de que el desarrollador sea una persona natural. Copia autenticada (por Notario) de la cdula de identidad.

44Otros documentos a presentar. Certificacin registral o notarial de la propiedad con vigencia mxima de tres meses En caso de que el inmueble o terreno donde se desarrollar el proyecto, obra o actividad no pertenezca al propietario del proyecto: Autorizacin del propietario para el uso del inmueble o terreno donde las firmas deben venir autenticadas por un abogado. No se requiere autenticacin si los firmantes se apersonan al momento de extender esta solicitud a la autoridad respectiva, con sus respectivas identificaciones.

Copia para confrontar con su original o bien certificada del plano catastro (tamao carta, si es posible). Diseo de sitio (slo aplica para proyectos de construccin).

PARA USO DE LA AUTORIDADAUTORIDAD AMBIENTAL QUE RECIBE SELLO Y FECHA DE RECIBO DE LA SOLICITUD

45

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE

NOMBRE Y FIRMA DEL TCNICO QUE REVISA

46REA E INSTITUCIN A LA QUE PERTENECE

NOMBRE, CARGO Y FIRMA DE LA AUTORIDAD QUE CERTIFICAViabilidad ambiental:

47

Aprobado Rechazada

48

N LICENCIA AMBIENTAL

49Nota: En caso de usar hojas adicionales stas deben venir firmadas por propietario del proyecto y su representante legal