079-SU KUA Survey Dan Pendataan Kawasan Irigasi Sepotong Kec. Siak Kecil

8/17/2019 079-SU KUA Survey Dan Pendataan Kawasan Irigasi Sepotong Kec. Siak Kecil

1/39

i

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Jasa Konsultansi Badan Usaha

Metode e-Seleksi Umum

(dengan Prakualifikasi)

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N B E N G K A L I S

U N I T L A Y A N A N P E N G A D A A N ( U L P )

K E L O M P O K K E R J A I I ( P O K J A I I )

Jl. Pertanian Nomor..... , Bengkalis – Riau. Kode Pos: 28751

Telepon: 0766 -........ Fax:.......... email: [email protected]

DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor: 079-SU/DOKPENG-KUA/PJ.II/IV/2016

Tanggal: 15 April 2016

untuk

Pengadaan

Survey dan Pendataan Kawasan Irigasi/Rawa Desa Sepotong Kec.

Siak Kecil

Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Bengkalis

Tahun Anggaran 2016


2/39

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM ............................................................................................................................. 6

BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI .............................................................................................. 3

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)............................................................................ 4

A. UMUM .................................................................................................................................... 4

1. P ESERTA K UALIFIKASI ........................................................................................................................................ 4

2.

LARANGAN K ORUPSI, K OLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), P ERSEKONGKOLAN SERTA P ENIPUAN .................................... 4

3. LARANGAN P ERTENTANGAN K EPENTINGAN .......................................................................................................... 5

4.

SATU DATA K UALIFIKASI TIAP P ESERTA ................................................................................................................ 5

5. BERLAKUNYA K UALIFIKASI ................................................................................................................................. 5

6.

BIAYA K UALIFIKASI ........................................................................................................................................... 6

B. DOKUMEN KUALIFIKASI ..................................................................................................... 6

7

ISI DOKUMEN K UALIFIKASI ................................................................................................................................ 6

8 BAHASA DOKUMEN K UALIFIKASI ....................................................................................................................... 6

9

P EMBERIAN P ENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN) .................................................................................................. 6 10

P ERUBAHAN DOKUMEN K UALIFIKASI .................................................................................................................. 7

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................... 8

11

BENTUK DATA K UALIFIKASI ............................................................................................................................... 8

12 P AKTA INTEGRITAS ............................................................................................................................................ 8

13

P ENGISIAN DATA K UALIFIKASI ............................................................................................................................ 8

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI .................................................................................. 9

14

P ENYAMPAIAN DATA K UALIFIKASI ...................................................................................................................... 9

15 DATA K UALIFIKASI.......................................................................................................................................... 10

E. EVALUASI KUALIFIKASI ..................................................................................................... 10

16 P EMBUKAAN DATA K UALIFIKASI ....................................................................................................................... 10

17

EVALUASI K UALIFIKASI .................................................................................................................................... 10

18 P EMBUKTIAN K UALIFIKASI ............................................................................................................................... 11

F. HASIL KUALIFIKASI ............................................................................................................. 11

19

P ENETAPAN HASIL K UALIFIKASI ........................................................................................................................ 11

20

P EMBERITAHUAN DAN P ENGUMUMAN HASIL K UALIFIKASI ................................................................................... 11 21

S ANGGHAN K UALIFIKASI ( APABILA DIPERLUKAN ) ................................................................................................ 11

22

K UALIFIKASI ULANG ....................................................................................................................................... 12

23

P ENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN P EMILIHAN BAGI P ESERTA YANG LULUS ................................................ 13

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ......................................................................... 14

BAB V. PAKTA INTEGRITAS.................................................................................................... 17

BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI ........................................................................................ 19

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ........................................................... 25

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ..................................................................... 29

BAB. I BENTUK UNDANGAN .................................................................................................. 34

A. UMUM ............................................................................................................................ 34


3/39

1. LINGKUP P EKERJAAN ....................................................................................................................................... 34

2

SUMBER DANA ............................................................................................................................................... 34

3 P ESERTA P EMILIHAN ........................................................................................................................................ 34

4

LARANGAN K ORUPSI, K OLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), P ERSEKONGKOLAN SERTA P ENIPUAN .................................. 34

5

LARANGAN P ERTENTANGAN K EPENTINGAN ........................................................................................................ 34

6

P ENDAYAGUNAAN P RODUKSI DALAM NEGERI .................................................................................................... 34

7 SATU P ENAWARAN TIAP P ESERTA ...................................................................................................................... 34

B. DOKUMEN PEMILIHAN ................................................................................................ 34

8 ISI DOKUMEN P EMILIHAN ............................................................................................................................... 34

9

BAHASA DOKUMEN P EMILIHAN ....................................................................................................................... 34 10 P EMBERIAN P ENJELASAN (AANWIJZING ) ............................................................................................................ 34

11

P ERUBAHAN DOKUMEN P EMILIHAN .................................................................................................................. 34

12. TAMBAHAN DAN P ERUBAHAN WAKTU P EMASUKAN DOKUMEN P ENAWARAN ....................................................... 34

C.

PENYIAPAN PENAWARAN ............................................................................................ 34

13.

BIAYA DALAM P ENYIAPAN P ENAWARAN ............................................................................................................ 34

14.

BAHASA P ENAWARAN ..................................................................................................................................... 34 15.

DOKUMEN P ENAWARAN ................................................................................................................................. 34

16 P ENAWARAN BIAYA ........................................................................................................................................ 34

17

MATA UANG P ENAWARAN DAN CARA P EMBAYARAN .......................................................................................... 34

18

MASA BERLAKU P ENAWARAN DAN JANGKA WAKTU P ELAKSANAAN ...................................................................... 34

D. PEMASUKAN/PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ........................................ 34

19 P ENYAMPULAN DAN P ENANDAAN SAMPUL P ENAWARAN ..................................................................................... 34

20

P ENYAMPAIAN DOKUMEN P ENAWARAN ............................................................................................................ 34

21 BATAS AKHIR WAKTU P EMASUKAN P ENAWARAN ............................................................................................... 34

E. PEMBUKAAN, EVALUASI PENAWARAN DAN PENGUMUMAN PERINGKAT TEKNIS .. 34

22 P EMBUKAAN P ENAWARAN ............................................................................................................................... 34

23

EVALUASI P ENAWARAN ................................................................................................................................... 34

24

P ENETAPAN P EMENANG ................................................................................................................................... 34

25

P ENGUMUMAN P EMENANG ............................................................................................................................. 34

26 SANGGAHAN .................................................................................................................................................. 34

27

UNDANGAN K LARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA .............................................................................. 34 28 K LARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA ................................................................................................ 34

29

P EMBUATAN BERITA ACARA HASIL SELEKSI (BAHS) ........................................................................................... 34

G. PENUNJUKAN PEMENANG SELEKSI ................................................................................. 34

30

P ENUNJUKAN P ENYEDIA JASA K ONSULTANSI ...................................................................................................... 34 31

BAHS, BERITA ACARA LAINNYA, DAN K ERAHASIAAN P ROSES ............................................................................... 34

32

SELEKSI GAGAL .............................................................................................................................................. 34

33 TINDAK LANJUT SELEKSI GAGAL ................................................................. ERROR ! BOOKMARK NOT DEFINED. 34

P ENANDATANGANANK ONTRAK ....................................................................................................................... 34

BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ........................................................................... 34

BAB IV. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) ............................................................................ 34

BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ........................................................................... 34

BAB VI. BENTUK KONTRAK .................................................................................................... 34

1. DEFINISI ........................................................................................................................................................ 34 2.

P ENERAPAN .................................................................................................................................................... 34

3.

BAHASA DAN HUKUM ..................................................................................................................................... 34


4/39

4. LARANGAN K ORUPSI, K OLUSI DAN NEPOTISME (KKN), P ERSEKONGKOLAN SERTA P ENIPUAN ................................... 34

5.

K EUTUHAN K ONTRAK ..................................................................................................................................... 34

6. P EMISAHAN ................................................................................................................................................... 34

7.

P ERPAJAKAN ................................................................................................................................................... 34

8.

K ORESPONDENSI ............................................................................................................................................ 34

9.

ASAL JASA K ONSULTANSI ................................................................................................................................. 34

10. P ENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK ............................................................................................................. 34

11.

P ENGABAIAN .................................................................................................................................................. 34

12. P ENYEDIA MANDIRI ........................................................................................................................................ 34

13.

K EMITRAAN/KSO .......................................................................................................................................... 34

14. JADWAL P ELAKSANAAN P EKERJAAN ................................................................................................................... 34

15.

SURAT P ERINTAH MULAI K ERJA (SPMK) ........................................................................................................... 34

16. P ROGRAM MUTU ........................................................................................................................................... 34

17.

R APAT P ERSIAPAN P ELAKSANAAN K ONTRAK ....................................................................................................... 34

18. MOBILISASI P ERALATAN DAN P ERSONIL ............................................................................................................. 34

19.

[P ENGAWASAN P ELAKSANAAN P EKERJAAN ......................................................................................................... 34

20. [P ERINTAH ..................................................................................................................................................... 34

21.

[A KSES KE L OKASI K ERJA .................................................................................................................................. 34

22.

P EMERIKSAAN BERSAMA .................................................................................................................................. 34

23.

WAKTU P ENYELESAIAN P EKERJAAN ................................................................................................................... 34

24. P ERPANJANGAN WAKTU .................................................................................................................................. 34

25.

P ERINGATAN DINI .......................................................................................................................................... 34

26. SERAH TERIMA P EKERJAAN ............................................................................................................................... 34

27.

P ERUBAHAN K ONTRAK .................................................................................................................................... 34

28. P ERUBAHAN LINGKUP P EKERJAAN ..................................................................................................................... 34

29.

P ERUBAHAN JADWAL P ELAKSANAAN P EKERJAAN ................................................................................................. 34

30. K EADAAN K AHAR ........................................................................................................................................... 34

31.

BUKAN CIDERA JANJI ...................................................................................................................................... 34

32. JAMINAN ....................................................................................................................................................... 34

33.

P EMBAYARAN ................................................................................................................................................ 34

34. P ENANGUHAN P EMBAYARAN............................................................................................................................ 34 35.

HARGA.......................................................................................................................................................... 34

36.

[H ARI K ERJA .................................................................................................................................................. 34

37.

P ERHITUNGAN AKHIR ...................................................................................................................................... 34

38. [P ENYESUAIAN H ARGA (U NTUK K ONTRAK H ARGA S ATUAN ATAU K ONTRAK G ABUNGAN H ARGA S ATUAN DAN L UMP S UM )] .................................................................................................................................................................... 34

39. K ERJASAMA ANTARA PENYEDIA DENGAN SUB PENYEDIA ....................................................................................... 34

40.

P ERSONIL K ONSULTAN DAN SUBKONSULTAN ..................................................................................................... 34 41. P ERUBAHAN P ERSONIL .................................................................................................................................... 34

42.

K ETERLAMBATANP ELAKSANAAN P EKERJAAN ...................................................................................................... 34

43. DENDA DAN GANTI R UGI ................................................................................................................................ 34

44.

LAPORAN HASIL P EKERJAAN ............................................................................................................................. 34 45.

P ENGHENTIAN K ONTRAK ................................................................................................................................. 34

46.

P EMUTUSAN K ONTRAK .................................................................................................................................... 34

47. P EMUTUSAN K ONTRAK OLEH PPK .................................................................................................................... 34 48.

P EMUTUSAN K ONTRAK OLEH P ENYEDIA ............................................................................................................ 34

49.

P EMUTUSAN K ONTRAK AKIBAT LAINNYA ........................................................................................................... 34 50.

HAK DAN K EWAJIBAN P ENYEDIA ...................................................................................................................... 34

51. P ENGGUNAAN DOKUMEN K ONTRAK DAN INFORMASI ......................................................................................... 34

52.

HAK ATAS K EKAYAAN INTELEKTUAL .................................................................................................................. 34

53. LAYANAN TAMBAHAN ..................................................................................................................................... 34 54.

P ENANGGUHAN DAN R ESIKO............................................................................................................................ 34

55. [P ERLINDUNGAN T ENAGA K ERJA ....................................................................................................................... 34 56.

[P EMELIHARAAN L INGKUNGAN ........................................................................................................................ 34

57. ASURANSI ...................................................................................................................................................... 34


5/39

58. [P ENYEDIA L AIN ............................................................................................................................................. 34

59.

K ESELAMATAN ............................................................................................................................................... 34

60. P EMBAYARAN DENDA ..................................................................................................................................... 34

61.

HAK DAN K EWAJIBAN PPK .............................................................................................................................. 34

62.

F ASILITAS ...................................................................................................................................................... 34

63.

P ERISTIWA K OMPENSASI .................................................................................................................................. 34

64. P ELAKSANAAN K ONTRAK ................................................................................................................................. 34

65.

ITIKAD BAIK .................................................................................................................................................. 34

66. P ERDAMAIAN ................................................................................................................................................. 34

67.

LEMBAGA P EMUTUS SENGKETA ........................................................................................................................ 34

LAMPIRAN 3 : SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) .......................................................................... 34

LAMPIRAN 3 A : PERSONIL INTI, SUBPENYEDIA DAN PERALATAN ................................................................ 34

BAB VII. BENTUK DOKUMEN LAINNYA......................................................................... 34

LAMPIRAN 1 : SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ) ........................................................ 34 LAMPIRAN 2 : SURAT PERINTAH MULAI KERJA .............................................................................................. 34

LAMPIRAN 4 : JAMINAN UANG MUKA ........................................................................................................... 34


6/39

2





BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54

Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahandan aturan turunannya.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dansingkatan sebagai berikut :

- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkankeahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan

yang mengutamakan adanya olah pikir(brainware );

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;

- Kemitraan/

Kerja Sama

Operasi(KSO)

: kerjasama usaha antar penyedia yang masing-

masing pihak mempunyai hak, kewajiban dantanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjiantertulis;

- LDK : Lembar Data Kualifikasi;

- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untukmelaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa;

- LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalahunit kerja K/L/D/I yang dibentuk untukmenyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan

Barang/Jasa secara elektronik;

- Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem PengadaanSecara Elektronik (SPSE) berbasis web yangterpasang di server LPSE yang dapat diaksesmelalui website LPSE.

- Form Isian Elektronik : tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafisberisi komponen isian yang dapat diinput olehpengguna aplikasi

- Form Isian ElektronikData Kualifikasi : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang

digunakan penyedia barang/jasa untukmenginputkan dan mengirimkan datakualifikasi

E-Seleksi : Proses seleksi umum dengantahapan sesuai Perpres 54/2010 besertaperubahan dan aturan turunannya. Semua


7/39

7

istilah “seleksi” pada dokumen ini merujuk padapengertian “e-seleksi”.

C.

Seleksi Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaansebagaimana yang tercantum dalam LDK.

D. Seleksi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentukbadan usaha atau Kemitraan/KSO.

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi dengan prakualifikasi melaluialamat website [Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi] , papanpengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasionalmelalui LPSE.


8/39

3





BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI

Pengumuman Seleksi tercantum dalam pada aplikasi SPSE


9/39

4

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. Peserta

Kualifikasi

1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti olehsemua peserta yang berbentuk badan usaha(perusahaan/koperasi) atau Kemitraan/KSO.

1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukanKemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasionalmaupun asing maka peserta harus memilikiperjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi yangmemuat persentase Kemitraan/KSO danperusahaan yang mewakili Kemitraan/KSOtersebut.

1.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubahPerjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.

2. Larangan

Korupsi, Kolusi,

dan Nepotisme

(KKN),

Persekongkolan

serta Penipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaanini berkewajiban untuk mematuhi etikapengadaan dengan tidak melakukan tindakansebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP

dalam bentuk dan cara apapun, untukmemenuhi keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,

dan/atau peraturan perundang-undangan;b.

melakukan persekongkolan dengan pesertalain untuk mengatur hasil seleksi, sehinggamengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan yang sehat dan/ataumerugikan pihak lain; dan/atau

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benaruntuk memenuhi persyaratan dalamDokumen Kualifikasi ini.

2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakansebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas

dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dariproses kualifikasi, atau pembatalan kelulusankualifikasi;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang.2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP


10/39

5

kepada PA/KPA.

3. Larangan

Pertentangan

Kepentingan

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan

perannya, menghindari dan mencegahpertentangan kepentingan para pihak yang terkaitbaik secara langsung maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksudpada angka 3.1 diatas antara lain meliputi:a. Dalam satu badan usaha, anggota Direksi

atau Dewan Komisaris sebagai anggotaDireksi atau Dewan Komisaris pada BadanUsaha lainnya yang menjadi peserta padaSeleksi yang sama;

b. Konsultan perencana/pengawas bertindaksebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi

yang direncanakannya/diawasinya, kecualidalam pelaksanaan Kontrak PengadaanPekerjaan Terintegrasi;

c. Konsultan manajemen konstruksi berperansebagai Konsultan Perencana dan/atauKonsultan Pengawas;

d. pengurus koperasi pegawai dalam suatuK/L/D/I atau anak perusahaan padaBUMN/BUMD yang mengikuti PengadaanBarang/Jasa dan bersaing denganperusahaan lainnya, dilarang merangkapsebagai anggota ULP atau pejabat yangberwenang menetapkan pemenang Seleksi;

e.

PA, KPA, PPK, anggota Pokja ULP dan/ataupejabat lainnya yang berwenang, baiklangsung maupun tidak langsungmengendalikan atau menjalankanperusahaan peserta;

f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebihdari 50% (lima puluh perseratus)pemegang saham dan/atau salah satupengurusnya sama.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali

cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

4. Satu Data

Kualifikasi tiap

Peserta

Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagaianggota kemitraan/KSO han a diperbolehkan untukmenyampaikan satu Data Kualifikasi.

5. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan


11/39

6

Kualifikasi ang disebut dalam LDK.

6. Biaya Kualifikasi 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk

mengikuti kualifikasi ini.

6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugianapapun yang ditanggung oleh peserta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

7 Isi Dokumen

Kualifikasi

7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :a. Umum;b. Pengumuman prakualifikasic. Instruksi Kepada Peserta;d. Lembar Data Kualifikasi;e. Pakta Integritas (untuk KSO);

f.

Isian Data Kualifikasi; g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;i. [Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja sama Operasi

(KSO).]

7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isiDokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.

8 Bahasa

Dokumen

Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa

Indonesia.

9 Pemberian

Penjelasan

(apabila

diperlukan)

9.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara online melalui aplikasi SPSE sesuai jadwal dalam aplikasiSPSE.

9.2 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberianpenjelasan tidak dapat dijadikan dasar untukmenolak/menggugurkan penawaran.

9.3 Apabila diperlukan Pokja ULP dapat memberikaninformasi yang dianggap penting terkait dengandokumen kualifkasi.

9.4 Pokja ULP menjawab setiap pertanyaan yangmasuk, kecuali untuk substansi pertanyaan yangtelah dijawab.

9.5 Apabila diperlukan Pokja ULP pada saatberlangsungnya pemberian penjelasan dapatmenambah waktu batas akhir tahapan tersebut


12/39

7

sesuai dengan kebutuhan.

9.6 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir,

Penyedia Jasa Konsultansi tidak dapat mengajukanpertanyaan namun Pokja ULP masih mempunyaitambahan waktu untuk menjawab pertanyaan

yang masuk pada akhir jadwal.

9.7 Apabila diperlukan, Pokja ULP dapat memberikanpenjelasan (ulang).

9.8 kumpulan tanya jawab pada saat pemberianpenjelasan dalam aplikasi SPSE merupakan BeritaAcara Pemberian Penjelasan (BAPP).

10 Perubahan

Dokumen

Kualifikasi

10.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian

Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubahDokumen Kualifikasi dengan menetapkanAdendum Dokumen Kualifikasi.

10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi dan disampaikan kepada semuapeserta.

10.3 Pokja ULP dapat mengumumkan AdendumDokumen kualifikasi dengan cara mengunggah(upload ) file adendum dokumen kualifikasimelalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua) hari

sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi.Apabila Pokja ULP akan mengunggah (upload ) file adendum Dokumen Kualifikasi kurang dari 2(dua) hari sebelum batas akhir pemasukan Datakualifikasi, maka Pokja ULP wajib mengundurkanbatas akhir pemasukan Data kualifikasi.

10.4 Peserta dapat mengunduh (download ) fileAdendum Dokumen Kualifikasi (apabila ada)melalui aplikasi SPSE.

10.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhirwaktu pemasukan/penyampaian Data Kualifikasi

apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.


13/39

8

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

11 Bentuk Data

Kualifikasi

Data Kualifikasi yang disampaikan oleh pesertaberupa Data Kualifikasi yang telah diisi pada formisian elektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE.

12 Pakta Integritas 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dantidak melakukan dan akan melaporkanterjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme(KKN), serta akan mengikuti proses pengadaansecara bersih, transparan, dan profesional.

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta pada suatupaket pekerjaan melalui aplikasi SPSE, maka

peserta telah menandatangani Pakta Integritas,kecuali untuk penyedia barang/jasa yangmelakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO), badan usaha yang ditunjuk mewakiliKemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) wajibmenyampaikan pakta integritas melalui fasilitasunggahan lainnya pada form isian elektronikdata kualifikasi di aplikasi SPSE.

13 Pengisian Data

Kualifikasi

13.1 Pengisian Data Kualifikasia. Data kualifikasi disampaikan melalui form

isian elektronik kualifikasi yang tersediapada aplikasi SPSE;

b.

Jika form isian elektronik kualifikasi yangtersedia pada aplikasi SPSE belummengakomodir data kualifikasi yangdisyaratkan Pokja ULP, maka data kualifikasitersebut diunggah (upload ) pada fasilitaspengunggahan lain yang tersedia padaaplikasi SPSE;

c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secaraelektronik, peserta menyetujui pernyataansebagai berikut:1) yang bersangkutan dan manajemennya

tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;

2) yang bersangkutan berikut pengurusbadan usaha tidak masuk dalam daftarhitam;

3) yang bertindak untuk dan atas namabadan usaha tidak sedang dalammenjalani sanksi pidana;

4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan


14/39

9

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI

14 Penyampaian

Data

Kualifikasi

14.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melaluiaplikasi SPSE kepada Pokja ULP sesuai jadwal yangditetapkan.

14.2 Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi,Pokja ULP menganggap ada kekurangan data

ika dikemudian hari ditemukan bahwadata/dokumen yang disampaikan tidakbenar dan ada pemalsuan, maka direktur

utama/pimpinan perusahaan, ataukepala cabang, atau pejabat yangmenurut perjanjian kerja sama berhakmewakili badan usaha yang bekerja samadan badan usaha yang diwakili bersediadikenakan sanksi administratif, sanksipencantuman dalam daftar hitam,

gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihakberwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundang undangan;

5) pimpinan dan pengurus badan usahabukan sebagai pegawai K/L/D/I atau

pimpinan dan pengurus badan usahasebagai pegawai K/L/D/I yang sedangmengambil cuti diluar tanggunganK/L/D/I; dan

6) pernyataan lain yang menjadi syaratkualifikasi yang tercantum dalamdokumen pengadaan.

d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/kemitraan/bentuk kerjasama lain,pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badanusaha yang ditunjuk mewakili konsorsium/kemitraan/bentuk kerjasama lain.

13.2

Peserta berkewajiban untuk menyetujui PaktaIntegritas dan mengisi form isian elektronik datakualifikasi dalam aplikasi SPSE.

13.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggaptelah disetujui dan ditandatangani oleh pesertapengadaan, kecuali untuk peserta yangmelakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO) Pakta Integritas dan dan Data Kualifikasiditandatangani oleh pejabat yang menurutperjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasiberhak mewakili Kemitraan/KSO.


15/39

10

kualifikasi maka Pokja ULP meminta kepadapeserta untuk melengkapi kekurangan datatersebut dan peserta memenuhi permintaan Pokja

ULP tersebut paling lambat sebelum batas akhirpemasukan data kualifikasi.

14.4. Peserta dapat mengirimkan kekurangan datakualifikasi sebagaimana dimaksud pada angka14.3 melalui fasilitas pengiriman data kualifikasi

yang tersedia pada aplikasi SPSE.

15

Data

Kualifikasi

Terlambat

15.1 Data Kualifikasi harus disampaikan melaluiaplikasi SPSE kepada Pokja ULP paling lambatpada waktu yang ditentukan oleh Pokja ULP.

15.2 Setelah batas akhir waktu pemasukan Data

Kualifikasi, aplikasi SPSE menolak setiap DataKualifikasi yang akan dikirim.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

16 Pembukaan

Data

Kualifikasi

Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasiditerima Pokja ULP pada aplikasi SPSE.

17 Evaluasi

Kualifikasi

17.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan DataKualifikasi yang dikirimkan melalui form isianelektronik data kualifikasi, yang terdiri dari:a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi

yang dilakukan dengan Sistem Gugur; danb. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang

dilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.

17.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuaidengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

17.3 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi kualifikasipada aplikasi SPSE.

17.4 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasikurang dari 3 (tiga) peserta maka prakualifikasi

dinyatakan gagal.


16/39

11

18 Pembuktian

Kualifikasi

18.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek.

18.2

Pembuktian kualifikasi dilakukan di luar aplikasiSPSE (offline ).

18.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan caramelihat dokumen asli atau rekaman ang sudahdilegalisir oleh pihak ang berwenang danmeminta rekamannya.

18.4 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULPtidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasiapabila peserta sudah pernah melaksanakanpekerjaan yang sejenis dan/atau data kualifikasipenyedia sudah terverifikasi dalam Sistem

Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).

18.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atauverifikasi kepada penerbit dokumen, apabiladiperlukan.

18.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukanpemalsuan data, peserta digugurkan dan badanusaha dimasukkan dalam Daftar Hitam.

18.7 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi,kurang dari 3 (tiga) maka seleksi dinyatakan gagal.

F. HASIL KUALIFIKASI

19 Penetapan

Hasil

Kualifikasi

19.1. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasidimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam DaftarPendek (shortlist ) paling kurang 3 (tiga) dan palingbanyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yangtelah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkanurutan peringkat terbaik.

19.2. Pokja ULP menginputkan daftar pendeksebagaimana dimaksud pada angka 19.1 padaaplikasi SPSE.

20

Pemberitahuan

dan

Pengumuman

Hasil

Kualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULPdiberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkanoleh Pokja ULP melalui aplikasi SPSE sebagaimana angtercantum dalam LDK.

21 Sangghan

Kualifikasi

apabila

21.1 Peserta seleksi yang memasukkan DokumenKualifikasi dapat menyampaikan sanggahan secaraelektronik melalui aplikasi SPSE atas atas penetapan


17/39

12

diperlukan) hasil kualifikasi kepada Pokja ULP dalam waktu 5(lima) hari kalender setelah pengumuman hasilkualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan,

dan dapat ditembuskan secara offline kepada PPK,PA/KPA, dan APIP sebagaimana tercantum dalamLDK.

21.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidakmemasukkan data kualifikasi dianggap sanggahantersebut tidak memenuhi syarat.

21.3 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi:a. penyimpangan terhadap ketentuan dan

prosedur yang diatur dalam Peratuan PresidenPeraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya serta yangtelah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;

b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang sehat;dan/atau

c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULdan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

21.4 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atassemua sanggahan paling lambat 5 (lima) harikalender setelah menerima sanggahan.

21.5

Apabila sanggahan dinyatakan benar maka PokjaULP menyatakan seleksi gagal.

21.6 Sanggahan yang disampaikan tidak melaluiaplikasi SPSE (offline) bukan dikarenakan adanyakeadaan kahar atau gangguan teknis, disampaikankepada kepada PA/KPA, PPK atau atau bukankepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masasanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetapharus ditindaklanjuti.

21.7 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguanteknis yang menyebabkan peserta pemilihan tidak

dapat mengirimkan sanggahan secara onlinemelalui aplikasi SPSE dan/atau Pokja ULP tidakdapat mengirimkan jawaban sanggah secaraonline melalui aplikasi SPSE maka sanggahandapat dilakukan diluar aplikasi SPSE (offline).

22 Kualifikasi

Ulang

22.1 Apabila umlah peserta ang lulus kualifikasikurang dari 3 (tiga) maka dilakukan pengumuman


18/39

13

ulang prakualifikasi.

22.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang

lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 3 (tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proses seleksi.

23 Pengunduhan

(download)

Dokumen

Pemilihan

Peserta yang masuk dalam daftar pendek dapatmengunduh (download ) Dokumen Pemilihan untukmemasukkan penawaran.


19/39

14

Standar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha



BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Kelompok Kerja II ULPKabupaten Bengkalis

Alamat Pokja ULP : Jalan Pertanian BengkalisAlamat Website : __________Alamat Website LPSE : lpse.bengkaliskab.go.idNama paket pekerjaan : Survey dan PendataanKawasan Irigasi/Rawa Desa Sepotong Kec. Siak Kecil

B.

Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBDKabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2016

C. Jadwal Pra

Kualifikasi

Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE

D.

Persyaratan

Kualifikasi

Peserta yang berbadan usaha harus memiliki danmelampirkan softcopy hasil pemindaian (scan) asli:

1. Akte pendirian dan akte perubahan (apabilaada perubahan);

2. SK Menteri Hukum dan HAM (untuk badanusaha yang berbentuk PT);

3. SIUP, TDP, SITU/Domisili/HO dan IUJK yangditerbitkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kotasesuai domisili dan masih berlaku;

4. Klasifikasi Badan Usaha berdasarkan SertifikatBadan Usaha (SBU) Klasifikasi Usaha JasaPerencana dan Pengawas Konstruksi SubKlasifikasi Untuk Jasa Desain Rekayasa UntukPekerjaan Teknis Sipil Air (RE103);

5.

tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalampengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatanusahanya tidak sedang dihentikan dan/ataudireksi yang bertindak untuk dan atas namaperusahaan tidak sedang dalam menjalanisanksi pidana, yang dibuktikan dengan suratpernyataan yang ditandatangani PenyediaBarang/Jasa;

6. Kualifikasi Kecil untuk nilai pekerjaan Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 750 Juta denganketentuan sebagai berikut:

i. Subkualifikasi K-1 untuk nilai

pekerjaan Rp.50 Juta sampai denganRp. 500 Juta;ii. Subkualifikasi K-2 untuk nilai

pekerjaan Rp.50 Juta sampai denganRp. 750 Juta;

7. Kualifikasi Non Kecil untuk nilai pekerjaandiatas Rp. 750 Juta dengan ketentuan sebagaiberikut:

i. Subkualifikasi M-1 untuk nilai


20/39

15




pekerjaan Rp.50 Juta sampaidengan Rp. 1,5 Milyar;

ii. Subkualifikasi M-2 untuk nilaipekerjaan Rp.50 Juta sampai

dengan Rp. 2,5 Milyar;iii. Subkualifikasi B untuk nilaipekerjaan Rp.50 Juta sampaidengan tak terbatas;

8. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajibanpajak tahun terakhir (SPT Tahunan);

9. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaansebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurunwaktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swastatermasuk pengalaman subkontrak;

10.

memiliki pengalaman pada pekerjaan Survey/Perencanaan/ DED/ Review/ SID PekerjaanPeningkatan/ Pembangunan/ Pengadaan/Pemeliharaan Kawasan Irigasi/ Jaringan Irigasi/Daerah Irigasi/ Daerah Rawa dengan total bobotpenilaian sebesar 100%, terdiri dari :a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan

bobot 40%;b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis

yang pernah diselesaikan dengan nilaipekerjaan yang akan dikompetisikan denganbobot 40%;

c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama

pada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot15%;

d. Domisili Perusahaan Induk (tingkatProvinsi/Kabupaten/Kota, kecuali ProvinsiDKI Jakarta) dengan bobot 5%;

e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%.

11. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas /peralatan / perlengkapan untuk melaksanakanpekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:Sesuai yang tercantum dalam dokumen KAK.

E.

Sanggahan

Kualifikasi apabila

diperlukan)

:

1.

Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE.

2. Tembusan sanggahan dapat disampaikan diluar aplikasi (offline ) ditujukan kepada :a. PPK Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten

Bengkalisb. PA/KPA Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten

Bengkalisc. Inspektur Kabupaten Bengkalis


21/39

16




3. Pengaduan dapat disampaikan di luar aplikasiSPSE (offline ) ditujukan kepada InspekturKabupaten Bengkalis


22/39

17




BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Pakta Integritas Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan]

Deng an mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka

peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas


23/39

18




[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : __________ [nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untukdan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2.

Nama : __________ [nama wakil sah badan usaha]No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________


: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isisesuai dengan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi] denganini menyatakan bahwa:

1.

tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secarapidana.

__________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan] , [tanda tangan] , [tanda tangan] ,[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]


24/39

19




BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk

Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE


25/39

20




[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEM ITRAAN/KSO]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________ [diisi nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]

Jabatan : ____________ [diisi sesuai jabatan]


: ___________________ [diisi nama badan usaha]

Alamat : ________________

Telepon/Fax : ________________

Email : ________________menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggalakta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja SamaOperasi. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi.] ;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yangsedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya

merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggunganK/L/D/I”] ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingandengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalamproses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidakdalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;

6.

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:


26/39

21




A.

Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) : _________

2. Status : Pusat Cabang

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E-Mail : __________

4.

Alamat Kantor Cabang : __________ __________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

d. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum dan HAM

(untuk yang berbentuk PT)

: __________

2. Perubahan Terakhir AktePendirian/Anggaran Dasar

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

d. Nomor Persetujuan

Kementerian Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT)

: __________


27/39

22

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik




C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________

2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin usaha

4. Kualifikasi Usaha

5. Klasifikasi Usaha

: __________________________________ __________________________________

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

F.

Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________b. Bukti Laporan Pajak Tahun

terakhir:

No.__________tanggal__________

G.

Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nama Tgl/bln/thnlahir TingkatPendidikan Keahlian/Spesialisasi

Pengalaman

Kerja(tahun)

KemampuanManajerial

Tahun

Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8


28/39

23





H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung [apabila diperlukan]

No. JenisFasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jumlah Kapasitas Merkdantipe

Tahunpembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekarang

Bukti StatusKepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10

(Sepuluh) Tahun Terakhir

No.NamaPaket

Pekerjaan

Bidang/Sub BidangPekerjaan*)

RingkasanLingkup

PekerjaanLokasi

PemberiTugas/Pejabat

Pembuat KomitmenKontrak

Tanggal SelesaiPekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/Telepon No /Tanggal Nilai Kontrak

BA

SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

(Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajibmengisi tabel ini)

No.NamaPaket

Pekerjaan

RingkasanLingkup

Pekerjaan

Lokasi

PemberiTugas/Pejabat

Pembuat KomitmenKontrak

Tanggal SelesaiPekerjaan

Berdasarkan

NamaAlamat/Telepon

No /Tanggal

Nilai KontrakBA

SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No.Nama

Pekerjaan

Bidang/ SubBidang

PekerjaanLokasi

Pemberi Tugas/ PejabatPembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

NamaAlamat/Telepon

No/Tanggal

Nilai Kontrak(Rencana)

(%)

PrestasiKerja(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


29/39

24





Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuhrasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yangsaya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan

sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihakberwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

__________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

Penyedia

[rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap )


30/39

25





BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikutipetunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide )

II. Kemitraan/KSO Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing – masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing –masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulirisian kualifikasi sebagai berikut:

A. Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor

pusat yang dapat dihubungi.4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor

cabang badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus

kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Diisi dengan nomor, tanggal, nama Notaris penerbit akta pendirian

perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yangberbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan KementerianHukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit AktaPerubahan terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk PerseroanTerbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atauDewan Komisaris, pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkanasli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selakukuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta

Perubahan terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badanusaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Izin Usaha

Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturanperundang-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan denganpraktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.

Tabel Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.4. Diisi dengan kualifikasi usaha5. Diisi dengan klasifikasi usaha


31/39

26





E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.

3.

Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

F. Data Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/paspor, alamat pemiliksaham/persero, dan persentase kepemilikan saham/persero.

2. Pajaka. Diisi NPWP badan usaha.b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir

berupa SPT Tahunan.[Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikanuntuk penyedia asing (khusus untuk International CompetitivieBidding)] .

G.

Data Personalia (Tenaga ahli tetap)Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernahdilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai denganSurat Keterangan Ahli/Surat keterangan terampil dan tahun penerbitansertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahunpembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini danstatus kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harusdapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10

(Sepuluh) Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang

Dikompetisikan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yangdipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama danalamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurutkontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masingpaket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun

Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurutkontrak dan persentase prestasi kerja terakhir, untuk Penyedia yang telahberdiri kurang dari 3 tahun atau lebih. Untuk Penyedia yang baru berdirikurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.


32/39

27





K. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan danlokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari

pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilaikontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasikerja terakhir.

Surat Perjanjian Kemitraan/KSO

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka : _______________________________________ [nama peserta 1], _______________________________________ [nama peserta 2], _______________________________________ [nama peserta 3], _______________________________________ [dan seterusnya],

bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,

1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah

_______________________b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai

perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakiliserta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semuakewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSOadalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),

_________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagiansesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,dan kerugian dari kemitraan/KSO.

C O N T O H


33/39

28





4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selamamasa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali denganpersetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat

Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggotakemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspekpelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSOdiberikan kepada _________________________________ [nama wakil

peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direkturutama perusahaan ___________________ [nama peserta 1] berdasarkanpersetujuan tertulis dari ___________________ [nama peserta 2] ,

___________________ [nama peserta 3] ___________________ [danseterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalamsemua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bilaseleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yangmasing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkantanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal

______________ bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seterusnya

(______________)

Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertassegel/bermaterai.


34/39

29





BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang

terdiri dari:1. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan

Sistem Gugur; dan2. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem

Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.

B. Penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi harus memenuhi persyaratansebagai berikut:

1. data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja SamaOperasi disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO;

2. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;3. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas namaperusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masukdalam daftar hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajakterakhir (SPT Tahunan)[Persyaratan perpajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khususuntuk International Competitive Bidding)] ;

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasakonsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalamansubkontrak;

7.

memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil

yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:

a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yangmemuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakilikemitraan tersebut;

b. evaluasi persyaratan administrasi kualifikasi pada angka 1 sampaidengan angka 9 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabungdalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

11. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain sepertiperalatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, ataupengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yangbermitra, persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yangmelaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratanlainnya tersebut;

12. [bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukankemitraan/kerja sama operasi, harus membuat Surat PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi]


35/39

30





C. Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilanjutkandengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.

D.

Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan AdministrasiKualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.

E. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian pengalamanperusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara sertakedudukan peserta sebagai berikut:1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis;

Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yangsesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK)Huruf D angka 2 Jumlah paket pengalaman perusahaan yang palingbanyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yangdiperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusanpenghitungan sebagai berikut:

Keterangan:X = Nama perusahaan peserta kualifikasiNP = Nilai Pengalaman

JPP = Jumah Pengalaman Perusahaan

Contoh :Nama

Perusahaan

Jumlah Paket

Pengalaman

Sejenis

Bobot

(40-55 )

Nilai Pengalaman

1 2 3 4

PT. A 20 40%

PT. B 10 40%

PT. C 40(tertinggi)

40%

2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikandengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan, dihitung berdasarkannilai kontrak tertinggi. Nilai kontrak kontrak tertinggi yang sama deganatau lebih besar dari HPS diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversiberdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). Nilai kontrak yang


36/39

31





kurang dari HPS, diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontraktersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan.Rumusan perhitungan sebagai berikut:

a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS.

b) Untuk nilai kontrak kurang dari HPS.

Keterangan :

NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis

Contoh :HPS = Rp 500.000.000,-

Nama

Perusahaan

NPT

(Rp)

Bobot

(35-45 )

NKPS

1 2 3 4

PT. A 1.000.000.000 45% 45

PT. B 550.000.000 45% 45

PT. C 400.000.000 45% 36

3.

Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkatKabupaten/Kota;

Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yangsesuai pada tingkat Kabupaten/Kota. Jumlah paket pengalamanperusahaan yang paling banyak pada tingkat Kabupaten/Kota tersebut,dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diperolehdikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusanpenghitungan sebagai berikut:

Keterangan:

X = Nama perusahaanNPL = Nilai Pengalaman di Lokasi JPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di Lokasi

Contoh :a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.

Nama

Perusahaan

Jumlah Paket

Pengalaman

Bobot

(5-15 )

Nilai Pengalaman

Sejenis pada


37/39

32





Sejenis pada

Kabupaten/Kota

__________

Kabupaten/Kota

(NPL)

1 2 3 4

PT. A 10(tertinggi)

10%

PT. B 6 10%

PT. C 8 10%

b)

Lokasi pekerjaan di wilayah Provinsi DKI JakartaUntuk jumlah paket pengalaman sejenis di wilayah Provinsi DKI Jakarta, tidak dibedakan wilayah administrasi di bawahnyanya.

Nama

Perusahaan

Jumlah Paket

Pengalaman

Sejenis di

Provinsi DKI

Jakarta

Bobot

(5-15 )

Nilai Pengalaman

Sejenis pada

Kabupaten/Kota

(NPL)

1 2 3 4

PT. A 10(tertinggi)

10%

PT. B 6 10%

PT. C 8 10%

4. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecualiProvinsi DKI Jakarta).

Contoh:a)

Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, Provinsi Y.

Nama

Perusahaan

Domisili

Perusahaan Induk

Bobot

(5 )

Nilai Domisili

(Bobot x 100)

1 2 3 4

PT. A Provinsi Y 5% 5


38/39

33





PT. B Kabupaten X 5% 5

PT. C Provinsi DKI 5% 0

b) Lokasi pekerjaan di Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta tidakperlu diberikan bobot penilaian.

Nama

Perusahaan

Domisili

Perusahaan Induk

Bobot

(0 )

Nilai Domisili

(Bobot x 100)

1 2 3 4

PT. A Provinsi Y 0% 0

PT. B Kabupaten X 0% 0

PT. C Provinsi DKI 0% 0

5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%

Contoh:Nama

Perusahaan

Nilai

Pengalaman

NKPS Nilai

Pengalaman

Sejenis pada

Kabupaten/Kota

Nilai

Domisili*)

Total

Bobot 40% Bobot 45% Bobot 10% Bobot 5% 100%

1 2 3 4 5 6

PT. A 20 45 10 5 80PT. B 10 45 6 5 66

PT. C 40 36 8 0 84*) Lihat contoh pada angka 4 huruf a)

F. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagaiCalon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.

G. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksidinyatakan gagal.

H. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan padaDokumen Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum padaaplikasi SPSE dalam hal:

1.

kelengkapan Data Kualifikasi; dan2.

pemenuhan persyaratan kualifikasi.

I. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidakdigugurkan, peserta diminta untuk membayar denda materai sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan.


39/39

34

J. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULPdapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulisnamun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah

dikirmkan melalui aplikasi SPSE.

K. Evaluasi Kualifikasi belum merupakan kompetisi maka data kualifikasi yangkurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan DataKualifikasi.

Documents

079-SU KUA Survey Dan Pendataan Kawasan Irigasi Sepotong Kec. Siak Kecil