ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ChugChugChugChug 11901280 石原 理司石原 理司石原 理司石原 理司 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ChugChugChugChug 12101750 弥栄 憲和弥栄 憲和弥栄 憲和弥栄 憲和 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ChugChugChugChug 12700130 弥栄 優弥栄 優弥栄 優弥栄 優 ｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝ

ChugChugChugChug 12700794 岡本 雅志岡本 雅志岡本 雅志岡本 雅志 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ChugChugChugChug 12700795 加藤 裕輝加藤 裕輝加藤 裕輝加藤 裕輝 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ChugChugChugChug 12801957 山田 素彰山田 素彰山田 素彰山田 素彰 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ChugChugChugChug 12801960 戸松 優弥戸松 優弥戸松 優弥戸松 優弥 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ChugChugChugChug 12801961 玉川 結基玉川 結基玉川 結基玉川 結基 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ChugChugChugChug 12802323 空 盛彰空 盛彰空 盛彰空 盛彰 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ChugChugChugChug 13000963 高戸 陽介高戸 陽介高戸 陽介高戸 陽介 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ChugChugChugChug 13000964 山本 文昭山本 文昭山本 文昭山本 文昭 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 11001951 島末 貴司島末 貴司島末 貴司島末 貴司 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 11001957 山崎 浩司山崎 浩司山崎 浩司山崎 浩司 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 11001960 星野 厚星野 厚星野 厚星野 厚 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 11702101 越智 直弘越智 直弘越智 直弘越智 直弘 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12302098 小笠原 敏充小笠原 敏充小笠原 敏充小笠原 敏充 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12302162 呉城 英彦呉城 英彦呉城 英彦呉城 英彦 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12501887 森岡 浩司森岡 浩司森岡 浩司森岡 浩司 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12701317 浜崎 千佳浜崎 千佳浜崎 千佳浜崎 千佳 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12800743 山崎 あかね山崎 あかね山崎 あかね山崎 あかね ｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12801829 大西 貴則大西 貴則大西 貴則大西 貴則 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12801831 北口 大祐北口 大祐北口 大祐北口 大祐 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12801833 中川 光夫中川 光夫中川 光夫中川 光夫 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12801836 谷口 訓二谷口 訓二谷口 訓二谷口 訓二 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 12901945 富山 一彦富山 一彦富山 一彦富山 一彦 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄｻｰﾌﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ 13001199 丹羽 博文丹羽 博文丹羽 博文丹羽 博文 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 11603479 向井 京右向井 京右向井 京右向井 京右 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 11802762 河谷 才蔵河谷 才蔵河谷 才蔵河谷 才蔵 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 12000637 松村 春樹松村 春樹松村 春樹松村 春樹 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 12801650 澤田 海晴澤田 海晴澤田 海晴澤田 海晴 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 12801937 大辻 裕樹大辻 裕樹大辻 裕樹大辻 裕樹 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 12901951 花立 祥一花立 祥一花立 祥一花立 祥一 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 13001371 阿久 雅実阿久 雅実阿久 雅実阿久 雅実 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 13001373 坂本 典靖坂本 典靖坂本 典靖坂本 典靖 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 13101158 飯山 洋介飯山 洋介飯山 洋介飯山 洋介 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 13101163 岩山 浩二岩山 浩二岩山 浩二岩山 浩二 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 13101165 光田 彰雄光田 彰雄光田 彰雄光田 彰雄 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌｻﾞ･ﾌﾞﾙｰｻｰﾌ 13101168 仲村 幸人仲村 幸人仲村 幸人仲村 幸人 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12300120 越智 志郎越智 志郎越智 志郎越智 志郎 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12300128 酒井 敏彦酒井 敏彦酒井 敏彦酒井 敏彦 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12300301 分野 陽祐分野 陽祐分野 陽祐分野 陽祐 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12400078 畑中 正明畑中 正明畑中 正明畑中 正明 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12400078 畑中 正明畑中 正明畑中 正明畑中 正明 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12401960 本田 崇本田 崇本田 崇本田 崇 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12501754 山田 博之山田 博之山田 博之山田 博之 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12501754 山田 博之山田 博之山田 博之山田 博之 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12501855 篠原 卓篠原 卓篠原 卓篠原 卓 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12501857 川原畑 秀樹川原畑 秀樹川原畑 秀樹川原畑 秀樹 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12600230 生松 重幸生松 重幸生松 重幸生松 重幸 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12600233 中井 敏也中井 敏也中井 敏也中井 敏也 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12600233 中井 敏也中井 敏也中井 敏也中井 敏也 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12600235 米沢 美樹米沢 美樹米沢 美樹米沢 美樹 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12600238 菊本 全哲菊本 全哲菊本 全哲菊本 全哲 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12600845 亀井 利勝亀井 利勝亀井 利勝亀井 利勝 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12600849 青山 雅哉青山 雅哉青山 雅哉青山 雅哉 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12600858 中西 誠司中西 誠司中西 誠司中西 誠司 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12601699 吉原 健吉原 健吉原 健吉原 健 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12700582 藤野 英明藤野 英明藤野 英明藤野 英明 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12800383 稲垣 亜希子稲垣 亜希子稲垣 亜希子稲垣 亜希子 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12800384 河野 旭河野 旭河野 旭河野 旭 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12800386 濱野 貴至濱野 貴至濱野 貴至濱野 貴至 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12900994 村岸 俊幸村岸 俊幸村岸 俊幸村岸 俊幸 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12901289 工藤 誠史工藤 誠史工藤 誠史工藤 誠史 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 12901293 中村 光宏中村 光宏中村 光宏中村 光宏 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 13000086 山根 慎山根 慎山根 慎山根 慎 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 13001801 清水 孝紀清水 孝紀清水 孝紀清水 孝紀 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 13001803 本田 秀幸本田 秀幸本田 秀幸本田 秀幸 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 13001808 外崎 茂充外崎 茂充外崎 茂充外崎 茂充 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 13001809 渕田 正晴渕田 正晴渕田 正晴渕田 正晴 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 13001811 宗友 功一宗友 功一宗友 功一宗友 功一 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 13101185 西口 兼司西口 兼司西口 兼司西口 兼司 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONEｻｰﾌﾁｰﾑ ONE 13101187 津田 翔太津田 翔太津田 翔太津田 翔太 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ﾋﾙﾊｳｽ茨木ﾋﾙﾊｳｽ茨木ﾋﾙﾊｳｽ茨木ﾋﾙﾊｳｽ茨木 12402034 立山 勝己立山 勝己立山 勝己立山 勝己 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

ﾋﾙﾊｳｽ茨木ﾋﾙﾊｳｽ茨木ﾋﾙﾊｳｽ茨木ﾋﾙﾊｳｽ茨木 12700513 大内 実大内 実大内 実大内 実 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞ 12201764 金城 順也金城 順也金城 順也金城 順也 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞ 12201767 森本 茂森本 茂森本 茂森本 茂 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞ 13101772 信 浩一信 浩一信 浩一信 浩一 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞｼｰｸﾞﾛｰｻｰｽﾞ 13101773 竹田 英夫竹田 英夫竹田 英夫竹田 英夫 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 12501915 辻岡 堅太朗辻岡 堅太朗辻岡 堅太朗辻岡 堅太朗 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 12501915 辻岡 堅太朗辻岡 堅太朗辻岡 堅太朗辻岡 堅太朗 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 12700139 今泉 翔今泉 翔今泉 翔今泉 翔 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 12702306 小林 祐貴小林 祐貴小林 祐貴小林 祐貴 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 12800106 小林 秀小林 秀小林 秀小林 秀 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 12800266 倉田 友博倉田 友博倉田 友博倉田 友博 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 12900464 日比野 リナ日比野 リナ日比野 リナ日比野 リナ ｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 13002132 八尋 貴司八尋 貴司八尋 貴司八尋 貴司 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 13100346 大鵬 健太大鵬 健太大鵬 健太大鵬 健太 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 13100628 東 玲那東 玲那東 玲那東 玲那 ｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 13100629 木野 亜矢乃木野 亜矢乃木野 亜矢乃木野 亜矢乃 ｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 13100630 武田 恵菜武田 恵菜武田 恵菜武田 恵菜 ｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 13100631 金沢 美雨金沢 美雨金沢 美雨金沢 美雨 ｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 13100632 角野 研二郎角野 研二郎角野 研二郎角野 研二郎 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 13100633 白矢 姫花白矢 姫花白矢 姫花白矢 姫花 ｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞ

HOLDOUTHOLDOUTHOLDOUTHOLDOUT 13100634 塩谷 芙羽塩谷 芙羽塩谷 芙羽塩谷 芙羽 ｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 10801788 松本 晃一松本 晃一松本 晃一松本 晃一 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 11402114 吉留 武司吉留 武司吉留 武司吉留 武司 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 11900556 西山 徹西山 徹西山 徹西山 徹 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 11901223 本田 眞也本田 眞也本田 眞也本田 眞也 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 11901224 塩崎 貴巳塩崎 貴巳塩崎 貴巳塩崎 貴巳 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12001325 木津 嘉之木津 嘉之木津 嘉之木津 嘉之 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12101896 松田 健太松田 健太松田 健太松田 健太 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12200669 佐藤 新也佐藤 新也佐藤 新也佐藤 新也 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12301419 中林 頼中林 頼中林 頼中林 頼 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12401105 寺敷 淳寺敷 淳寺敷 淳寺敷 淳 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12501371 岸田 直浩岸田 直浩岸田 直浩岸田 直浩 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12501910 島崎 天蒔島崎 天蒔島崎 天蒔島崎 天蒔 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12501922 真柴 雅俊真柴 雅俊真柴 雅俊真柴 雅俊 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12600153 清水 淳哉清水 淳哉清水 淳哉清水 淳哉 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12600155 清水 海志清水 海志清水 海志清水 海志 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12701051 松岡 勇斗松岡 勇斗松岡 勇斗松岡 勇斗 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12701331 北野 貴之北野 貴之北野 貴之北野 貴之 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12901416 山口 直博山口 直博山口 直博山口 直博 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 12901418 坂東 悠将坂東 悠将坂東 悠将坂東 悠将 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 13101141 福山 佳佑福山 佳佑福山 佳佑福山 佳佑 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

TRICKYTRICKYTRICKYTRICKY 13101142 赤松 俊和赤松 俊和赤松 俊和赤松 俊和 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 11600138 園田 敏行園田 敏行園田 敏行園田 敏行 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12102508 奥 秀太奥 秀太奥 秀太奥 秀太 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12201449 門田 友彰門田 友彰門田 友彰門田 友彰 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12203258 中野 貴史中野 貴史中野 貴史中野 貴史 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12401230 藤田 正晴藤田 正晴藤田 正晴藤田 正晴 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12401240 水島 和洋水島 和洋水島 和洋水島 和洋 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12401245 竹縄 公雄竹縄 公雄竹縄 公雄竹縄 公雄 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12701959 小西 真弘小西 真弘小西 真弘小西 真弘 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12702415 三口 省賢三口 省賢三口 省賢三口 省賢 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12702415 三口 省賢三口 省賢三口 省賢三口 省賢 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12800378 川上 将真川上 将真川上 将真川上 将真 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12801163 谷本 晴彦谷本 晴彦谷本 晴彦谷本 晴彦 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 12801866 足立 潤足立 潤足立 潤足立 潤 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13000127 杉本 隆哉杉本 隆哉杉本 隆哉杉本 隆哉 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13000128 杉野 裕雄杉野 裕雄杉野 裕雄杉野 裕雄 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13000129 瀬尾 和成瀬尾 和成瀬尾 和成瀬尾 和成 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13000130 谷村 昭彦谷村 昭彦谷村 昭彦谷村 昭彦 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13000131 島谷 高博島谷 高博島谷 高博島谷 高博 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13001494 杉本 真潮杉本 真潮杉本 真潮杉本 真潮 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13101669 川内 亜耶川内 亜耶川内 亜耶川内 亜耶 LBｳｨﾒﾝLBｳｨﾒﾝLBｳｨﾒﾝLBｳｨﾒﾝ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13101670 長谷川 洋長谷川 洋長谷川 洋長谷川 洋 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13101671 橋本 征歩橋本 征歩橋本 征歩橋本 征歩 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙｵﾌｻﾞｳｫｰﾙ 13101672 藤林 慈藤林 慈藤林 慈藤林 慈 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 11204303 和泉 博己和泉 博己和泉 博己和泉 博己 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 11300652 高岡 敦高岡 敦高岡 敦高岡 敦 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12402211 水野 成雄水野 成雄水野 成雄水野 成雄 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12402211 水野 成雄水野 成雄水野 成雄水野 成雄 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12501333 南 玲颯南 玲颯南 玲颯南 玲颯 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12701311 立石 勝之立石 勝之立石 勝之立石 勝之 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12801461 川上 浩司川上 浩司川上 浩司川上 浩司 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12901745 小霜 海斗小霜 海斗小霜 海斗小霜 海斗 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12901746 一貫田 真弘一貫田 真弘一貫田 真弘一貫田 真弘 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12901747 阪口 優子阪口 優子阪口 優子阪口 優子 ｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12901748 水野 潤水野 潤水野 潤水野 潤 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 12901751 森 正昭森 正昭森 正昭森 正昭 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 13002311 森内 俊貴森内 俊貴森内 俊貴森内 俊貴 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 13002312 西畠 了生西畠 了生西畠 了生西畠 了生 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 13002313 南 歩南 歩南 歩南 歩 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 13100123 荒川 照夫荒川 照夫荒川 照夫荒川 照夫 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんばﾁｰﾑRFなんば 13101771 浅田 小侑浅田 小侑浅田 小侑浅田 小侑 ｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱ 12501868 須山 賢一須山 賢一須山 賢一須山 賢一 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱ 12501872 小枝 友蔵小枝 友蔵小枝 友蔵小枝 友蔵 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱ 12600361 井田 さつき井田 さつき井田 さつき井田 さつき LBｳｨﾒﾝLBｳｨﾒﾝLBｳｨﾒﾝLBｳｨﾒﾝ

ﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱ 12900067 山本 晴一山本 晴一山本 晴一山本 晴一 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱﾊｲｻｰﾌｴﾘｱ 12900797 伊達 繁孝伊達 繁孝伊達 繁孝伊達 繁孝 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰ 12900859 新屋 明宏新屋 明宏新屋 明宏新屋 明宏 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰ 13000362 赤名 海音赤名 海音赤名 海音赤名 海音 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

ｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰ 13001368 仁平 正彦仁平 正彦仁平 正彦仁平 正彦 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰ 13100098 稲田 健稲田 健稲田 健稲田 健 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰ 13100099 吉田 泰隆吉田 泰隆吉田 泰隆吉田 泰隆 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰｻｳｽﾎﾞｰﾀﾞｰ 13101784 竹内 栄治竹内 栄治竹内 栄治竹内 栄治 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ 10805080 仲 憲一仲 憲一仲 憲一仲 憲一 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ 12500278 廣末 光平廣末 光平廣末 光平廣末 光平 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ303ｻｰﾌｸﾗﾌﾞ 13100528 山田 翔太山田 翔太山田 翔太山田 翔太 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 10805076 瀧野 岳瀧野 岳瀧野 岳瀧野 岳 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 12001567 牧村 厚志牧村 厚志牧村 厚志牧村 厚志 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 12600706 松本 充松本 充松本 充松本 充 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 12600707 松本 慶太松本 慶太松本 慶太松本 慶太 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 12701340 蒲生 大作蒲生 大作蒲生 大作蒲生 大作 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 12701342 熊本 光枝熊本 光枝熊本 光枝熊本 光枝 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 12801182 岩下 智恵岩下 智恵岩下 智恵岩下 智恵 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 12900839 安達 一典安達 一典安達 一典安達 一典 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 12900840 安達 順子安達 順子安達 順子安達 順子 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 12901845 三中 美奈子三中 美奈子三中 美奈子三中 美奈子 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 13001519 松本 一希松本 一希松本 一希松本 一希 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 13001520 乗次 風美乗次 風美乗次 風美乗次 風美 ｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 13101458 丸山 次郎丸山 次郎丸山 次郎丸山 次郎 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞﾋﾞｶﾞｰｽﾞ 13101459 桧垣 健桧垣 健桧垣 健桧垣 健 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞ 10805114 松村 達也松村 達也松村 達也松村 達也 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞ 12701829 奥村 義男奥村 義男奥村 義男奥村 義男 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞ 12801365 奥城 英夫奥城 英夫奥城 英夫奥城 英夫 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞ 12902015 森沢 次郎森沢 次郎森沢 次郎森沢 次郎 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞ 12902015 森沢 次郎森沢 次郎森沢 次郎森沢 次郎 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞ 13001498 寺尾 雅史寺尾 雅史寺尾 雅史寺尾 雅史 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞ 13002004 大西 慶三大西 慶三大西 慶三大西 慶三 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞｻﾞ･ｻｰﾌﾗｲﾀﾞｰｽﾞ 13100343 田中 幸之助田中 幸之助田中 幸之助田中 幸之助 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 12302302 馬場 恵大馬場 恵大馬場 恵大馬場 恵大 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 12302303 松尾 こずえ松尾 こずえ松尾 こずえ松尾 こずえ SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 12402159 増永 和洋増永 和洋増永 和洋増永 和洋 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 12500002 鎌苅 慎太郎鎌苅 慎太郎鎌苅 慎太郎鎌苅 慎太郎 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 12502187 坂本 善郎坂本 善郎坂本 善郎坂本 善郎 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 12701441 高山 誠則高山 誠則高山 誠則高山 誠則 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 12901706 寺尾 雅輝寺尾 雅輝寺尾 雅輝寺尾 雅輝 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 12901707 池田 壮太朗池田 壮太朗池田 壮太朗池田 壮太朗 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 12901708 増谷 崇之増谷 崇之増谷 崇之増谷 崇之 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 13002072 松岡 雄大松岡 雄大松岡 雄大松岡 雄大 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 13101151 田口 豊田口 豊田口 豊田口 豊 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店O,F,E,大阪店 13101154 小野村 一晴小野村 一晴小野村 一晴小野村 一晴 ｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞ

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 10900776 木下 恭章木下 恭章木下 恭章木下 恭章 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 10900784 浅井 賢治浅井 賢治浅井 賢治浅井 賢治 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 10901487 江藤 誠江藤 誠江藤 誠江藤 誠 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 11000986 木田 治孝木田 治孝木田 治孝木田 治孝 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 11100031 木下 浩章木下 浩章木下 浩章木下 浩章 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 11200294 丸山 陽平丸山 陽平丸山 陽平丸山 陽平 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 11402797 松尾 静子松尾 静子松尾 静子松尾 静子 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 11601148 平田 友和平田 友和平田 友和平田 友和 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 11604106 米田 彰博米田 彰博米田 彰博米田 彰博 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 11700648 濱崎 亮平濱崎 亮平濱崎 亮平濱崎 亮平 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 12001511 高橋 久実高橋 久実高橋 久実高橋 久実 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 12200616 中村 裕二郎中村 裕二郎中村 裕二郎中村 裕二郎 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 12300584 奥山 雄介奥山 雄介奥山 雄介奥山 雄介 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 12300588 斎藤 弘晃斎藤 弘晃斎藤 弘晃斎藤 弘晃 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 12300591 宇野 綱人宇野 綱人宇野 綱人宇野 綱人 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 12601215 竹原 一馬竹原 一馬竹原 一馬竹原 一馬 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 12800704 赤阪 幸司赤阪 幸司赤阪 幸司赤阪 幸司 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 12900489 宮澤 功宮澤 功宮澤 功宮澤 功 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

BULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOWBULBOUS BOW 12900490 皆木 治人皆木 治人皆木 治人皆木 治人 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 11001362 釜本 敏幸釜本 敏幸釜本 敏幸釜本 敏幸 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 11001363 小谷 和宏小谷 和宏小谷 和宏小谷 和宏 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 11500818 竹友 淳一竹友 淳一竹友 淳一竹友 淳一 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 11604162 泉谷 利三泉谷 利三泉谷 利三泉谷 利三 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 11700733 清瀧 周平清瀧 周平清瀧 周平清瀧 周平 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 11700734 渡邉 佑介渡邉 佑介渡邉 佑介渡邉 佑介 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 11703437 藤原 靖晃藤原 靖晃藤原 靖晃藤原 靖晃 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12000435 山西 敦司山西 敦司山西 敦司山西 敦司 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12003448 笹山 恵太笹山 恵太笹山 恵太笹山 恵太 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12102386 龍 秀忠龍 秀忠龍 秀忠龍 秀忠 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12200921 森サコ 祥史森サコ 祥史森サコ 祥史森サコ 祥史 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12301430 村田 学村田 学村田 学村田 学 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12401204 新井 健太新井 健太新井 健太新井 健太 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12401332 藤吉 繁也藤吉 繁也藤吉 繁也藤吉 繁也 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12501893 楢崎 裕一楢崎 裕一楢崎 裕一楢崎 裕一 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12701394 伊藤 健太郎伊藤 健太郎伊藤 健太郎伊藤 健太郎 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12701394 伊藤 健太郎伊藤 健太郎伊藤 健太郎伊藤 健太郎 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12701396 小谷 雅美小谷 雅美小谷 雅美小谷 雅美 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12701398 林 正昭林 正昭林 正昭林 正昭 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12701400 岡田 正人岡田 正人岡田 正人岡田 正人 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12801192 茶木 重人茶木 重人茶木 重人茶木 重人 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12801194 土井 孝土井 孝土井 孝土井 孝 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12900681 木戸 崇木戸 崇木戸 崇木戸 崇 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12900682 木戸 健太木戸 健太木戸 健太木戸 健太 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 12900683 吉田 樹生吉田 樹生吉田 樹生吉田 樹生 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 13001320 中澤 英司中澤 英司中澤 英司中澤 英司 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 13001320 中澤 英司中澤 英司中澤 英司中澤 英司 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 13100666 古本 恵子古本 恵子古本 恵子古本 恵子 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 13100667 小林 慧至小林 慧至小林 慧至小林 慧至 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 13100668 瀬川 剛志瀬川 剛志瀬川 剛志瀬川 剛志 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 13100669 西村 正秀西村 正秀西村 正秀西村 正秀 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

OPTIONOPTIONOPTIONOPTION 13101848 上原 海斗上原 海斗上原 海斗上原 海斗 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南 12100344 柏原 芳乃柏原 芳乃柏原 芳乃柏原 芳乃 BBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南 12100345 新保 弘乃新保 弘乃新保 弘乃新保 弘乃 BBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南 12302409 柴田 亮柴田 亮柴田 亮柴田 亮 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南 12400025 浅羽 美波浅羽 美波浅羽 美波浅羽 美波 ｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南 12500013 浅羽 一成浅羽 一成浅羽 一成浅羽 一成 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南 12801234 内原 勇仁内原 勇仁内原 勇仁内原 勇仁 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南 13001122 川添 章應川添 章應川添 章應川添 章應 BBﾒﾝBBﾒﾝBBﾒﾝBBﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南 13001123 西口 潤也西口 潤也西口 潤也西口 潤也 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ泉南 13101140 大山 康佑大山 康佑大山 康佑大山 康佑 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 11802969 島 浩二島 浩二島 浩二島 浩二 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12202747 瀬戸 優貴瀬戸 優貴瀬戸 優貴瀬戸 優貴 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12401251 北 拓真北 拓真北 拓真北 拓真 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12402104 田中 京子田中 京子田中 京子田中 京子 BBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12700817 坂本 彰坂本 彰坂本 彰坂本 彰 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12800414 貴志 昌生貴志 昌生貴志 昌生貴志 昌生 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12800415 貴志 亮介貴志 亮介貴志 亮介貴志 亮介 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12801456 栗本 裕史栗本 裕史栗本 裕史栗本 裕史 BBﾒﾝBBﾒﾝBBﾒﾝBBﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12801459 辻 雄大辻 雄大辻 雄大辻 雄大 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12901326 赤澤 絵理赤澤 絵理赤澤 絵理赤澤 絵理 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 12902203 竹野 綾乃竹野 綾乃竹野 綾乃竹野 綾乃 BBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 13001246 田川 瑛大田川 瑛大田川 瑛大田川 瑛大 ｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 13001247 橋本 優星橋本 優星橋本 優星橋本 優星 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 13001627 長栄 海児長栄 海児長栄 海児長栄 海児 ｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 13100695 吉岡 由樹吉岡 由樹吉岡 由樹吉岡 由樹 ｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 13100696 吉岡 侑哩吉岡 侑哩吉岡 侑哩吉岡 侑哩 ｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 13100697 古畑 海樹古畑 海樹古畑 海樹古畑 海樹 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 13100698 河本 雅至河本 雅至河本 雅至河本 雅至 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ堺 13100699 西野 龍成西野 龍成西野 龍成西野 龍成 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

RESPECTRESPECTRESPECTRESPECT 10802562 松本 英旭松本 英旭松本 英旭松本 英旭 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

RESPECTRESPECTRESPECTRESPECT 10808460 真鍋 昌幸真鍋 昌幸真鍋 昌幸真鍋 昌幸 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

RESPECTRESPECTRESPECTRESPECT 11003898 佐加 良一佐加 良一佐加 良一佐加 良一 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

RESPECTRESPECTRESPECTRESPECT 11900878 前田 芳和前田 芳和前田 芳和前田 芳和 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

RESPECTRESPECTRESPECTRESPECT 12301088 石田 憲仁石田 憲仁石田 憲仁石田 憲仁 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

RESPECTRESPECTRESPECTRESPECT 12501792 小山 勇小山 勇小山 勇小山 勇 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

RESPECTRESPECTRESPECTRESPECT 12801819 藤村 浩己藤村 浩己藤村 浩己藤村 浩己 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

RESPECTRESPECTRESPECTRESPECT 13002133 木下 美加子木下 美加子木下 美加子木下 美加子 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 11402347 速見 淳速見 淳速見 淳速見 淳 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 11902979 羽馬 修平羽馬 修平羽馬 修平羽馬 修平 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12000236 三浦 海斗三浦 海斗三浦 海斗三浦 海斗 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12001595 坂根 碩人坂根 碩人坂根 碩人坂根 碩人 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12401126 高野 宗和高野 宗和高野 宗和高野 宗和 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12401910 和田 武志和田 武志和田 武志和田 武志 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12501950 岡本 省吾岡本 省吾岡本 省吾岡本 省吾 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12700266 新谷 瑞稀新谷 瑞稀新谷 瑞稀新谷 瑞稀 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12701241 綱村 海斗綱村 海斗綱村 海斗綱村 海斗 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12801452 綱村 健太綱村 健太綱村 健太綱村 健太 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12801454 沖本 茂聴沖本 茂聴沖本 茂聴沖本 茂聴 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12801455 沖本 拓海沖本 拓海沖本 拓海沖本 拓海 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12801798 大政 裕也大政 裕也大政 裕也大政 裕也 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12901142 谷本 伸博谷本 伸博谷本 伸博谷本 伸博 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 12901151 山本 茂宏山本 茂宏山本 茂宏山本 茂宏 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 13001187 小塚 光洋小塚 光洋小塚 光洋小塚 光洋 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 13002170 冨板 陽介冨板 陽介冨板 陽介冨板 陽介 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 13002170 冨板 陽介冨板 陽介冨板 陽介冨板 陽介 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 13101080 福尾 直之福尾 直之福尾 直之福尾 直之 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 13101790 黒台 昇次黒台 昇次黒台 昇次黒台 昇次 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

MYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDSMYU SURFBOARDS 13101791 橋本 正茂橋本 正茂橋本 正茂橋本 正茂 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

GLASSYGLASSYGLASSYGLASSY 12502054 砂地 祐哉砂地 祐哉砂地 祐哉砂地 祐哉 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

GLASSYGLASSYGLASSYGLASSY 12801577 大住 唯斗大住 唯斗大住 唯斗大住 唯斗 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

GLASSYGLASSYGLASSYGLASSY 13101653 中谷 智大中谷 智大中谷 智大中谷 智大 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

GLASSYGLASSYGLASSYGLASSY 13101655 和田 七海和田 七海和田 七海和田 七海 ｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞｶﾞｰﾙｽﾞ

GLASSYGLASSYGLASSYGLASSY 13101656 田中 新田中 新田中 新田中 新 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

GLASSYGLASSYGLASSYGLASSY 13101657 谷端 天然谷端 天然谷端 天然谷端 天然 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

GLASSYGLASSYGLASSYGLASSY 13101657 谷端 天然谷端 天然谷端 天然谷端 天然 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

FUNSURFFUNSURFFUNSURFFUNSURF 12400017 田邑 星斗田邑 星斗田邑 星斗田邑 星斗 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

FUNSURFFUNSURFFUNSURFFUNSURF 12500019 田邑 七海田邑 七海田邑 七海田邑 七海 ｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見 12801775 八尋 彩子八尋 彩子八尋 彩子八尋 彩子 ｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝｳｨﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見 12902027 内藤 逸内藤 逸内藤 逸内藤 逸 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見 13101155 古堅 安成古堅 安成古堅 安成古堅 安成 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ鶴見 13101156 與名 正光與名 正光與名 正光與名 正光 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12201903 宮脇 雅志宮脇 雅志宮脇 雅志宮脇 雅志 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12400867 今川 彰今川 彰今川 彰今川 彰 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12600376 新井 健一新井 健一新井 健一新井 健一 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12702244 小野 元嗣小野 元嗣小野 元嗣小野 元嗣 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12800501 湯川 崇湯川 崇湯川 崇湯川 崇 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12800503 鶴永 京哉鶴永 京哉鶴永 京哉鶴永 京哉 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12800807 田辺 美栄田辺 美栄田辺 美栄田辺 美栄 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12800927 松原 善志光松原 善志光松原 善志光松原 善志光 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12900225 安井 謙安井 謙安井 謙安井 謙 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12900227 村上 蓮太村上 蓮太村上 蓮太村上 蓮太 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 12900228 堀 大河堀 大河堀 大河堀 大河 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日ﾁｰﾑﾑﾗｻｷ大日 13002270 沖 和幸沖 和幸沖 和幸沖 和幸 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 12000492 島田 健斗島田 健斗島田 健斗島田 健斗 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 12302132 北田 晴亜北田 晴亜北田 晴亜北田 晴亜 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 12400597 島田 仁史島田 仁史島田 仁史島田 仁史 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 12700552 渡邊 紳一郎渡邊 紳一郎渡邊 紳一郎渡邊 紳一郎 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 12800855 高田 一行高田 一行高田 一行高田 一行 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 12800856 鈴木 学鈴木 学鈴木 学鈴木 学 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 12800859 井上 隆之井上 隆之井上 隆之井上 隆之 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 12900328 枡 大地枡 大地枡 大地枡 大地 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 12902240 田中 善朗田中 善朗田中 善朗田中 善朗 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 13000913 白草 勇白草 勇白草 勇白草 勇 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 13000914 千田 雅也千田 雅也千田 雅也千田 雅也 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 13101386 北村 大輔北村 大輔北村 大輔北村 大輔 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 13101387 西浦 大起西浦 大起西浦 大起西浦 大起 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

CLOVERCLOVERCLOVERCLOVER 13101388 柳田 空柳田 空柳田 空柳田 空 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

EBISU SURFEBISU SURFEBISU SURFEBISU SURF 12701332 北井 勝紀北井 勝紀北井 勝紀北井 勝紀 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

EBISU SURFEBISU SURFEBISU SURFEBISU SURF 12800092 辻 久俊辻 久俊辻 久俊辻 久俊 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

EBISU SURFEBISU SURFEBISU SURFEBISU SURF 13002103 本荘 浩一本荘 浩一本荘 浩一本荘 浩一 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

EBISU SURFEBISU SURFEBISU SURFEBISU SURF 13100088 光成 武光成 武光成 武光成 武 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

Link...Link...Link...Link... 11403008 栗本 和宏栗本 和宏栗本 和宏栗本 和宏 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

Link...Link...Link...Link... 11404872 谷口 徳章谷口 徳章谷口 徳章谷口 徳章 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

Link...Link...Link...Link... 12100416 一柳 祐人一柳 祐人一柳 祐人一柳 祐人 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

Link...Link...Link...Link... 12201839 末政 俊介末政 俊介末政 俊介末政 俊介 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

Link...Link...Link...Link... 12201866 岡田 哲章岡田 哲章岡田 哲章岡田 哲章 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

Link...Link...Link...Link... 12201939 黒岩 良太黒岩 良太黒岩 良太黒岩 良太 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

Link...Link...Link...Link... 12301321 三井 大輔三井 大輔三井 大輔三井 大輔 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

Link...Link...Link...Link... 12301324 北垣 和也北垣 和也北垣 和也北垣 和也 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

Link...Link...Link...Link... 12301326 大類 弘和大類 弘和大類 弘和大類 弘和 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

Link...Link...Link...Link... 12501782 濱田 龍人濱田 龍人濱田 龍人濱田 龍人 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

Link...Link...Link...Link... 12501787 溝口 敏樹溝口 敏樹溝口 敏樹溝口 敏樹 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

Link...Link...Link...Link... 12600382 藤谷 英治藤谷 英治藤谷 英治藤谷 英治 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

Link...Link...Link...Link... 12701914 新盛 純弥新盛 純弥新盛 純弥新盛 純弥 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

Link...Link...Link...Link... 12801202 上山 裕子上山 裕子上山 裕子上山 裕子 SｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝSｳｨﾒﾝ

Link...Link...Link...Link... 12801204 上山 孝典上山 孝典上山 孝典上山 孝典 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

Link...Link...Link...Link... 13100508 本田 雄一郎本田 雄一郎本田 雄一郎本田 雄一郎 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

Link...Link...Link...Link... 13100508 本田 雄一郎本田 雄一郎本田 雄一郎本田 雄一郎 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 11302680 上西 大輔上西 大輔上西 大輔上西 大輔 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 11600277 新井 将和新井 将和新井 将和新井 将和 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12300667 岸上 哲也岸上 哲也岸上 哲也岸上 哲也 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12401904 金城 宣明金城 宣明金城 宣明金城 宣明 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12401907 林 俊行林 俊行林 俊行林 俊行 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12401908 南出 繁郎南出 繁郎南出 繁郎南出 繁郎 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12401909 柳川 弘樹柳川 弘樹柳川 弘樹柳川 弘樹 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12601431 野口 祐樹野口 祐樹野口 祐樹野口 祐樹 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12701703 新井 海偉新井 海偉新井 海偉新井 海偉 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12701707 松山 輝史松山 輝史松山 輝史松山 輝史 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12801963 向井 誠向井 誠向井 誠向井 誠 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12801964 溝川 良徳溝川 良徳溝川 良徳溝川 良徳 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12801965 山下 義一山下 義一山下 義一山下 義一 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 12902017 青木 大幸青木 大幸青木 大幸青木 大幸 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 13101026 矢川 良矢川 良矢川 良矢川 良 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

gate surf boxgate surf boxgate surf boxgate surf box 13101027 宮 豊和宮 豊和宮 豊和宮 豊和 LBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝLBﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSC 12300214 杉原 斉杉原 斉杉原 斉杉原 斉 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSC 12301428 岸本 竜海岸本 竜海岸本 竜海岸本 竜海 ｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱｼﾞｭﾆｱ

ﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSC 12800349 長崎 将長崎 将長崎 将長崎 将 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

ﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSC 12800389 土井 英樹土井 英樹土井 英樹土井 英樹 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

ﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSC 12900112 秋友 澪秋友 澪秋友 澪秋友 澪 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

ﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSCﾑﾗｻｷｽﾎﾟｰﾂNSC 13000078 宮崎 佳織宮崎 佳織宮崎 佳織宮崎 佳織 BBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝBBｳｨﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

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予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

CHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURF 12702391 杉谷 志温杉谷 志温杉谷 志温杉谷 志温 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

CHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURF 12801947 野出 知生野出 知生野出 知生野出 知生 ｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞｷｯｽﾞ

CHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURF 13002153 松本 一慶松本 一慶松本 一慶松本 一慶 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

CHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURF 13100546 海冨 怜音海冨 怜音海冨 怜音海冨 怜音 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

CHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURF 13100547 吉村 正明吉村 正明吉村 正明吉村 正明 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

CHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURF 13100548 海冨 伸和海冨 伸和海冨 伸和海冨 伸和 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

CHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURF 13100549 宮内 健太朗宮内 健太朗宮内 健太朗宮内 健太朗 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

CHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURF 13100550 奥野 洋一奥野 洋一奥野 洋一奥野 洋一 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

CHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURFCHIKIRI SURF 13101777 上月 一茶上月 一茶上月 一茶上月 一茶 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

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予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 12100101 西本 泰巳西本 泰巳西本 泰巳西本 泰巳 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 12202003 後田 海人後田 海人後田 海人後田 海人 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 12202004 後田 俊二後田 俊二後田 俊二後田 俊二 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 12501854 八田 俊吾八田 俊吾八田 俊吾八田 俊吾 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 12501858 松本 文貴松本 文貴松本 文貴松本 文貴 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 12601454 畑中 隆延畑中 隆延畑中 隆延畑中 隆延 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 12701832 村治 得人村治 得人村治 得人村治 得人 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 12701859 山下 雅己山下 雅己山下 雅己山下 雅己 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 12900251 藤林 寿輝藤林 寿輝藤林 寿輝藤林 寿輝 ｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅｶﾌﾅ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 13000055 洞 輝義洞 輝義洞 輝義洞 輝義 ｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱｼﾆｱ

TEAM evoTEAM evoTEAM evoTEAM evo 13101157 内藤 良生内藤 良生内藤 良生内藤 良生 GﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰGﾏｽﾀｰ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

ｺﾞｰﾙﾃﾞﾝｻｰﾌｺﾞｰﾙﾃﾞﾝｻｰﾌｺﾞｰﾙﾃﾞﾝｻｰﾌｺﾞｰﾙﾃﾞﾝｻｰﾌ 12801016 寺田 文太寺田 文太寺田 文太寺田 文太 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

ｺﾞｰﾙﾃﾞﾝｻｰﾌｺﾞｰﾙﾃﾞﾝｻｰﾌｺﾞｰﾙﾃﾞﾝｻｰﾌｺﾞｰﾙﾃﾞﾝｻｰﾌ 13100009 辻本 健太辻本 健太辻本 健太辻本 健太 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙２０１９年 大阪支部予選エントリー用紙

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。

ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名ﾁｰﾑ名 ｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰｴﾝﾄﾘｰ 会員NO会員NO会員NO会員NO 選手名選手名選手名選手名 出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ出場ｸﾗｽ 保持級保持級保持級保持級

SEA MAILSEA MAILSEA MAILSEA MAIL 12502143 石原 栄作石原 栄作石原 栄作石原 栄作 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

SEA MAILSEA MAILSEA MAILSEA MAIL 12502145 清原 修一清原 修一清原 修一清原 修一 ﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰﾏｽﾀｰ

SEA MAILSEA MAILSEA MAILSEA MAIL 12502146 山野 雄星山野 雄星山野 雄星山野 雄星 ﾒﾝﾒﾝﾒﾝﾒﾝ

SEA MAILSEA MAILSEA MAILSEA MAIL 12801190 應地峯 秀夫應地峯 秀夫應地峯 秀夫應地峯 秀夫 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

SEA MAILSEA MAILSEA MAILSEA MAIL 12801191 鍛島 竜二鍛島 竜二鍛島 竜二鍛島 竜二 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

SEA MAILSEA MAILSEA MAILSEA MAIL 12900089 浮本 海希浮本 海希浮本 海希浮本 海希 ﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞﾎﾞｰｲｽﾞ

SEA MAILSEA MAILSEA MAILSEA MAIL 13000270 岸本 全弘岸本 全弘岸本 全弘岸本 全弘 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

SEA MAILSEA MAILSEA MAILSEA MAIL 13100408 山野 雄二山野 雄二山野 雄二山野 雄二 LBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰLBﾏｽﾀｰ

運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！運営実務者名[　　　　　　　　　　　] 希望実務[　　　　　　　　　　　]　<-- 必ず記入！

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予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸予備日　２０１９年６月２９日（土）、３０日（日）　三重県・国府ノ浜海岸

[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）[　エントリー費　]　￥５０００（キッズクラスのみ￥３０００）

（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）（重複登録者の２クラスエントリーはプラス￥２０００です）

￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　￥５０００×　　　名、￥３０００×　　　名　　合計金額　￥　　　　　　　　　　

[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸[　日時、場所　]　２０１９年６月２２（土）、６月２３日（日）　高知県・生見海岸

各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。各クラスともに３級以上の認定級を保持する選手は、認定級の認定ナンバーを必ず記入下さい。

会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。会員番号、生年月日、クラスを確認いただきエントリーの枠に○を入れて下さい。

実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。実務欄に必ず記入下さい。当日実務ができない方は支部長まで連絡下さい。