I. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK UMUM
A. ANAMNESIS UMUM 2B. PEMERIKSAAN FISIK UMUM 3DAFTAR PUSTAKA
6
A. ANAMNESIS UMUMNo.Aspek yang dinilaiKeterangan
1.Memperkenalkan diri dan membina sambung rasaBuat pasien merasa
nyaman dan ciptakan situasi kondusif
2.Menanyakan identitas pasien (nama, umur, alamat, pendidikan,
pekerjaan, agama, suku bangsa, status pernikahan)Pastikan pasien
adalah orang yang sama dengan yang terdaftar, sering berkaitan
dengan masalah klinik atau gangguan sistem dan organ tertentu
3.Menanyakan keluhan utamaMerupakan pernyataan singkat pasien
yang menjelaskan mengapa ia mencari bantuan medis
4.Menggali riwayat penyakit sekarang Cerita kronologis,
terperinci, dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak
sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat
5.Riwayat penyakit dahulu Penilaian kesehatan pasien secara
keseluruhan sebelum penyakit sekarang ini Riwayat ini mencakup:
Keadaan kesehatan umum Penyakit yang lalu Cedera Perawatan di rumah
sakit Pembedahan Alergi Imunisasi Penyalahgunaan zat seperti rokok,
alkohol dan obat narkotik Diet Pola tidur Obat-obatan yang sedang
digunakan
6.Riwayat penyakit keluarga Memberikan informasi mengenai
kesehatan seluruh keluarga, baik yang masih hidup maupun yang sudah
meninggal Jika seorang anggota keluarga meninggal dunia, umur orang
tersebut dan penyebab kematian harus dicatat
7.Riwayat kebiasaan/pola hidup atau faktor lingkungan yang
berpengaruh Untuk mempertimbangkan pemaparan dengan zat-zat atau
lingkungan yang secara potensial dapat menimbulkan penyakit Semua
pekerjaan dan lamanya bekerja perlu ditanyakan Pemakaian alat
pelindung dan praktek-praktek kebersihan dan juga pekerjaan di
daerah yang berdekatan juga harus ditanyakan
8.Menanyakan tentang riwayat psikososialMencakup informasi
pendidikan, pengalaman hidup dan hubungan pribadi pasien, termasuk
riwayat seksual
9.Melakukan kroscek atas jawaban yang diberikan pasien atau
pengantarnyaMemastikan tidak ada informasi yang salah atau
terlewat
10.Menjelaskan kepada pasien tentang kemungkinan
diagnosisnyaMenarik kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan
11.Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanyaPastikan
pasien mengerti dan tidak memiliki pemahaman yang salah
12.Menutup pertemuan dan ucapkan terima kasihTersenyum dan
tunjukkan empati serta beri kesan yang baik
B. PENILAIAN FISIK UMUMNo.Aspek yang dinilaiKeterangan
1.Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan pemeriksaan
2.Meminta persetujuan pasien sebelum melakukan pemeriksaan
3.Mempersiapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan
Siapkan alat yang diperlukan dan letakkan secara berurutan pada
tempat yang terjangkau Alat yang digunakan telah dicek dan dapat
berfungsi dengan baik serta siap pakaiKeterangan terlampir (a) dan
(b)
4.Mencuci tangan dengan air mengalir dan keringkan Lepaskan
perhiasan dan jam tangan. Lakukan teknik mencuci tangan yang
efektif Cuci tangan dibawah air mengalir Gunakan sabun antiseptic
Gunakan handuk pribadi untuk mengeringkanLihat: desinfeksi
kulit
Menilai keadaan umum
5.Menilai derajat kesadaranCatatan: detail pemeriksaan kesadaran
di bahas lebih mendalam di modul saraf jiwa Kompos mentis Sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan di
sekelilingnya. Apatis Keadaan kesadaran pasien yang segan untuk
berhubungan dengan keadaan sekitarnya, sikap acuh tak acuh. Letargi
Keadaan kesadaran pasien yang tampaknya lesu dan mengantuk Somnolen
Keadaan kesadaran pasien yang selalu mau tidur saja, dapat
dibangunkan dengan rasa nyeri, atau untuk makan/minum, namun jatuh
tertidur kembali Sopor Keadaan kesadaran pasien yang mirip koma,
berbaring dengan mata tertutup, tidak menunjukkan reaksi jika
dibangunkan, kecuali dengan rangsang nyeri. Refleks kornea masih
ada meskipun lemah; reaksi pupil positif. Istilah lain: stupor Koma
Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali, dengan rangsang apapun
reaksi atas rangsang tak akan timbul. Refleks apapun tidak
didapatkan lagi, bahkan batuk atau muntah tidak ada
6.Menilai Bentuk Tubuh
Habitus : - Astenikus Bentuk tubuh yang tinggi, kurus, dada
rata/cekung. Angulus costae dan otot-otot tidak bertumbuh dengan
baik- Atletikus Bentuk tubuh olahragawan, kepala dan dagu terangkat
ke atas, dada penuh, perut rata, lengkung tulang belakang dalam
batas normal. - Piknikus
Berbagai kelainan/bentuk tubuh abnormal, antara lain :
Akromegali Bentuk tubuh sebagai akibat hiperfungsi kelenjar
pituitari anterior setelah tertutupnya epifisis. Kepala tampak
lebih besar dari biasanya, hidung, dagu serta rahang bawah membesar
dan menonjol sedemikian rupa, sehingga gigi-gigi rahang atas dan
bawah tidak dapat saling bertemu Berbagai keadaan salah bentuk
(malformation); misalnya bibir sumbing, paralisis saraf muka
Kelainan bentuk tulang belakang, berupa: Kifosis Lengkung tulang
belakang ke arah belakang yang abnormal; ditemui pada tuberkulosis
tulang, penyakit Paget. Lordosis Lengkung tulang belakang ke arah
depan yang abnormal; ditemui pada tuberculosis tulang pinggul.
Skoliosis Lengkung tulang belakang ke arah lateral yang abnormal;
ditemui pada poliomyelitis.
7.Menilai Taksiran Umur Taksiran pemeriksa akan umur pasien
kadang-kadang tidak sesuai dengan kenyataan, misalnya pada orang
normal dengan kelainan pada raut muka, sikap badan, dan warna
rambut atau pada pasien dwarfism dan kusta
8.Menilai Cara Berbaring dan Mobilitas
Pasien yang masih bisa memiringkan badannya tanpa kesulitan,
dikatakan sikap berbaringnya aktif, sebaliknya yang lemah, sikap
berbaring yang pasif Mobilitas pasien yang tidak diharuskan tirah
baring, kadang ada yang gelisah contohnya pada pasien
hipertiroidisme
9.Menilai Cara Berjalan
Catatan: detail penilaian cara berjalan dibahas lebih mendalam
di modul saraf jiwa dan modul muskuloskeletal Pada beberapa
penyakit tulang, sendi, dan saraf, cara berjalan dapat memberikan
petunjuk-petunjuk yang sangat berharga, misalnya pasien hemiplegia
biasanya mengangkat kaki yang lumpuh dalam gerakan setengah
lingkaran sewaktu ia berjalan Lengan yang lumpuh biasanya dalam
keadaan kaku dan sedikit fleksi bila dibandingkan dengan yang
sehat
10.Menilai keadaan gizi
Penilaian keadaan gizi dapat berupa normal, gemuk atau kurus.
Hal ini dinilai dengan mengukur tinggi serta berat badan.
Catatan: Kakeksia adalah keadaan kurus yang sangat, dapat
dijumpai pada penyakit-penyakit lama dan berat, misalnya
tuberkulosis, keganasan. Untuk menentukan status gizi dapat pula
dipakai indeks masa tubuh (IMT). IMT dihitung dengan rumus IMT= BB
(kg)/TB2 (m2) Klasifikasi IMT (kg/ m2):
Classification BMI (kg/m2) Underweight < 18,5 Normal range
18,5-22,9 Overweight >23 At risk 23-24,9 Obese I 25-28,9 Obese
II >30
11.Menilai Aspek Kejiwaan/Status Mental
Catatan: detail penilaian status mental di bahas lebih mendalam
di modul saraf jiwa
Penilaian aspek kejiwaan seorang pasien meliputi: Tingkah laku
Wajar Tenang atau gelisah Hipoaktif atau hiperaktif Alam perasaan :
biasa, sedih, gembira cemas, takut atau marah Cara proses berpikir
Wajar Cepat, lambat, atau terhambat Adanya gangguan waham, fobia,
atau obsesi
12.Penilaian tanda vital
Catatan: detail penilaian tanda vital dibahas lebih mendalam di
modul kulit dan jaringan penunjangPenilaian nadi, tekanan darah,
pernapasan, dan suhu tubuh.
13.Menilai keadaan tiap-tiap bagian tubuh secara sistematis,
teliti dan cermat, mulai dari kepala hingga kaki
Catatan: detail penilaian tiap-tiap bagian tubuh di bahas
mendalam di masing-masing modul
14.Menutup pertemuan dan ucapkan terima kasihTersenyum dan
tunjukkan empati serta beri kesan yang baik
Keterangan : (a) Peralatan dan perlengkapan: Handuk bersih
Tempat tidur Timbangan dan pengukur tinggi badan Senter Tongue
spatel dalam bak instrumen Sphygmomanometer Stetoskop Termometer
Stopwatch/arloji yang mempunyai jarum detik Reflek hammer Bengkok
Alat tulis(b) Bahan : Sabun cair untuk cuci tangan Tissue
gulung/kassa Larutan untuk membilas termometer
DAFTAR PUSTAKA
Bickley LS. Bates Pocket Guide to Physical Examination and
History Taking. Lippincott Williams & Wilkins; 1995. p. 37-45.
Burnside JW. Diagnosis Fisik. Edisi 17. Jakarta: EGC; 1995. p.
11-30. Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: EGC; 1995.
p. 3-17. Welsby P.D .1999. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis.
Jakarta: EGC.3 | Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Umum
