1. Anatomia Ocular

ANATOMÍA OCULAR BÁSICA – Dr. Oliver v.2013 1

ANATOMÍA OCULAR BÁSICA

EL SENTIDO DE LA VISIÓN : aunque el ojo es denominado a menudo el órgano de la visión, en realidad, el órgano que efectúa el proceso de la visión es el cerebro; la función del ojo es traducir las vibraciones electro- magnéticas de la luz en un determinado tipo de impulsos nerviosos que se transmiten al cerebro a través del nervio óptico (parte inicial de la vía óptica) siendo primeramente recepcionados por la retina (proyección periférica del cerebro) y enfocados en ella por un sistema de lentes que lo componen la córnea y el cristalino, que son transparentes a igual que los medios por donde atraviesan los rayos luminosos para formar la imagen retiniana (humor acuoso y humor vítreo).

GLOBO OCULAR (OJO O BULBO OCULAR ) : es relativamente esférico, tiene un diámetro anteroposterior de 16 mm al nacer, que aumenta a 23 mm a los 3 años y en la edad adulta alcanza los 24 mm en promedio. Su peso es de aproximadamente 7,5 gr y su volumen de 6,5 cc. Se pueden distinguir tres capas que son de exterior a interior:

(1) corneo escleral o fibrosa o externa

(2) úvea o vascular o media

(3) retina o sensorial o interna

ÓRBITA : son dos cavidades óseas de forma piramidal de cuatro caras, con un vértice y cuya base no existe y mira hacia adelante ( se describe igualmente de forma piriforme (pera) ), ellas están a ambos costados de las fosas nasales y contienen a los globos oculares y sus anexos. Se distinguen cuatro paredes o caras óseas : techo (pared superior), piso (pared inferior), pared nasal (interna) y pared temporal (externa). El techo está formado por los huesos frontal y ala menor del esfenoides; el piso por el maxilar, zigomático y palatino; la pared nasal por el esfenoides, etmoides, lagrimal y maxilar; la pared temporal por el zigomático y el ala mayor del esfenoides.

La base es redonda en el recién nacido y es cuadrilátera en el adulto. El vértice esta ubicado en el ala menor del esfenoides, se encuentra relacionado a nasal con el agujero óptico y a temporal con la hendidura esfenoidal por donde hace su entrada la mayor parte de la inervación del globo ocular y órbita y sale una parte


de la irrigación venosa. Entre la pared lateral y el piso en su parte posterior se encuentra la fisura orbitaria inferior, que comunica la órbita con la fosa pterigopalatina y que es atravesada por un paquete vasculonervioso infraorbitario. El agujero óptico se ubica en el ala menor del esfenoides y comunica la órbita con la fosa craneal media por el canal óptico. Por ahí pasan el nervio óptico y la arteria oftálmica. Hacia nasal en su parte anterior se encuentra la fosa del saco lagrimal. Las paredes orbitarias son delgadas salvo la lateral que es más gruesa y resistente y carece de senos.

Los ejes de ambas órbitas forman entre sí un ángulo que varía entre 45 y 50 grados.

ANEXOS OCULARES:

(1) Párpados

(2) Conjuntiva

(3) Sistema Lagrimal

(1) PÁRPADOS : pliegues de piel modificada que se pueden cerrar para protección el polo anterior del globo ocular y ayudar, al mismo tiempo, distribuir la capa o film lagrimal. Están formados por cuatro (4) planos que desde afuera hacia adentro son: (1) piel y tejido celular subcutáneo, que es una capa fina, laxa y que se edematiza con facilidad, (2) músculo orbicular, verdadero esfínter que al contraerse produce el cierre de la hendidura palpebral. Está inervado por el V par o facial. Su parálisis produce el llamado lagoftalmos (el párpado no cierra). (3) tarso, que es una placa de tejido denso donde se encuentran las glándulas de Meibomio (inflamación que produce un orzuelo y su obstrucción un chalazion). Los tarsos superiores miden 10 mm de altura y los inferiores 4 mm. Unido al tarso y cerrando la base orbitaria se encuentra el Septum Orbitario, que es una continuación de la periórbita. Rodea al globo ocular en toda su circunsferencia y “sella” la cavidad orbitaria en su parte anterior. (4) conjuntiva (se describe en detalle más adelante) .

El borde libre del párpado tiene pestañas, las cuales poseen las gládulas de Zeis que pueden producir los llamados orzuelos externos. Se encuentra además la línea gris que divide al párpado en dos planos: anterior (cutáneo muscular) y posterior (tarso conjuntival )

Músculo elevador del párpado: se inserta en el borde superior del tarso superior y eleva al párpado superior (no existe una estructura similar en el tarso inferior). Está inervado por el III par o motor ocular común (simpático). Su parálisis


produce una ptosis palpebral (caída). Existe un músculo adicional, mas pequeño y secundario, que es el músculo de Müller o elevador del tarso.

Las arterias en el párpado forman arcos que derivan de las arterias lagrimales y oftálmicas a través de sus ramas palpebrales. Las venas drenan a través de las oftálmicas, angulares y faciales. Los linfáticos del segmento externo drenan a los ganglios preauriculares y parotídeos. Los del segmento interno a los ganglios submandibulares.

(2)CONJUNTIVA : la conjuntiva es una membrana mucosa, delgada y transparente que reviste los párpados por detrás y a la superficie anterior del globo del ojo. La región circular, donde la conjuntiva del párpado se refleja para aplicarse sobre el globo ocular, constituye el fondo de saco conjuntival. En la región del ángulo interno del ojo, la conjuntiva se continúa con la carúncula lagrimal y el repliegue semilunar. La carúncula lagrimal es un mamelón mucoso, que contiene tejido conjuntivo laxo, con glándulas sebáceas y sudoríparas, y folículos pilosos. El repliegue semilunar de la conjuntiva está situado por fuera de la carúncula y oculto en gran parte por los párpados. Es un vestigio del tercer párpado o membrana nictitante de los vertebrados inferiores. Tiene la función de barrera contra infecciones oculares y la mucina que segregan sus glándulas, contribuye a constituir la capa mucosa de la lágrima.

La conjuntiva tiene tres (3) zonas: ø conjuntiva tarsal o palpebral, la que recubre el interior de los párpados. ø conjuntiva de fondo de saco o fornix, superior e inferior. ø conjuntiva bulbar, es la parte de la conjuntiva que recubre la esclera.

El fondo de saco conjuntival superior es difícil de examinar, aún evertiendo el párpado superior para visualizar la conjuntiva tarsal superior.

(3) SISTEMA LAGRIMAL : esta constituído por la glándula lagrimal principal y las accesorias, que producen la lágrima y por una vía lagrimal que permite su eliminación. La glándula lagrimal principal esta situada en la fosa lagrimal, que está situada en la porción superior temporal del techo de la órbita (ángulo superoexterno). Su secreción (acuosa) llega a nivel del fornix conjuntival superior por medio de varios conductos. Las gládulas lagrimales accesorias están en las diferentes zonas de la conjuntiva ( Moll, Krause, Wolfring, caliciformes, Henle ) , en el tarso ( Meibomio ) y en la base de las pestañas ( Zeis ).

La lágrima forma una película o film sobre el polo anterior para lubricar, limpiar y evitar la desecación del polo anterior. Esta película está formada por tres (3) capas: (a) externa o lipídica, evita la evaporación (Meibomio, Zeis, Moll), (b)


media o acuosa, humedece (glándula principal, Krause , Wolfring) y (c) interna o mucosa , produce una adherencia a la córnea y conjuntiva (Henle, caliciformes) . Con el párpado las lágrimas se van al canto interno, se forma un lago lagrimal y son succionadas por los puntos lagrimales superiores e inferiores. Desde los puntos lagrimales la lágrima se dirige a los canalículos lagrimales los cuales se unen en una porción común que los comunica con el saco lagrimal, que está en la fosa del saco lagrimal (cerca del canto interno). Se continúa con el conducto lacrimonasal o postsacular que termina en el meato inferior de la fosa nasal.

Dacriocistitis : inflamación e infección del saco lagrimal ( patología común) . Dacrioadenitis : inflamación de la glándula lagrimal principal ( patología rara ).

CAPA EXTERNA O FIBROSA

CÓRNEA : ( ver materia en archivo de material : CORNEA )

ESCLERA o ESCLERÓTICA : es una capa de fibras colágenas, blanca, densa y protectora del ojo. Corresponde a los 5/6 de la esfera ocular, posee poca elasticidad y mide 1 mm de espesor. Sirve para la inserción de los músculos extraoculares ( lo que genera los movimientos oculares ). Por detrás del ecuador emergen las cuatro (4) venas vorticosas, una en cada cuadrante y en el sector posterior se adelgaza (lámina cribosa) y da salida al nervio óptico. En la parte anterior presenta un círculo u orificio de más o menos 12 mm de diámetro que recibe y da apoyo a la córnea. Es atravesada por las arterias y los nervios ciliares largos y cortos.

CAPA MEDIA O ÚVEA

IRIS : prolongación anterior de la úvea, y presenta un orificio central que es la pupila. Se forma por una estructura vascular y otra muscular. Estructura pigmentada ( el color de los ojos depende de la cantidad de melanina de las capas superficiales). En la parte marginal se une al cuerpo ciliar y al espolón escleral que se denomina raíz del iris. Posee dos tipos de músculos lisos: el esfínter, que es un músculo concéntrico o constrictor de la pupila (miosis) y el músculo dilatador longitudinal o radial ( midriasis ). Ellos regulan la cantidad de luz que entra al ojo ( reflejo pupilar ). Ambos músculos están inervados por el III


par o motor ocular común, la miosis regulada por el sistema parasimpático y la midriasis por el simpático.

CUERPO CILIAR : es de forma triangular, que se extiende desde la coroides hasta la raiz del iris ( menos de 6 mm ). Presenta unos 60 a 70 pliegues en su sector interno, que se denominan procesos ciliares, en forma de crestas que se disponen como una corona. Se encuentra en el cuerpo ciliar un músculo llamado ciliar, que son fibras lisas en forma longitudinal, circular y radiales. La función de este músculo es participar en la acomodación del cristalino. Al contraerse el músculo circular el diámetro del círculo disminuye, y las fibras de la zónula de Zinn ( ligamento suspensorio del cristalino ) se sueltan y el cristalino aumenta su diámetro anteroposterior al disminuir el estiramiento de estas fibras. Esto último permite la visión cercana, que se realiza como un reflejo al acercamiento del objeto a visualizar (p.ej. lectura). Ello se pierde en forma suave e invariable al aumentar la edad del individuo y aparece la presbicie, entre los 45 y 50 años de edad.

El cuerpo ciliar se inserta adelante en el espolón escleral y por detrás se pierde en la coroides. Está inervados por fibras parasimpáticas. Poseen los procesos ciliares gran cantidad de vasos sanguíneos y mediante un proceso de secreción activa produce el humor acuoso.

COROIDES : es la parte posterior de la úvea, la ya mencionada capa media, que está entre la esclera y la retina. Es altamente vascularizada y posee tres capas de vasos : extrena, mediana y coriocapilar. Esta última es la más interna y cumple con la nutrición, por difusión, de parte de la retina ( la más externa ). Es pigmentada y por ella pasan nervios y vasos. El sistema venoso se reune y drena hacia las venas vorticosas.

CAPA INTERNA O SENSORIAL

RETINA : es la continuación, hacia anterior, del nervio óptico y ambos forman parte del cerebro. Posee dos capas diferentes : la externa (epitelio pigmentario (EP)) y la interna que es la retina sensorial. La capa sensorial se acompaña de epitelio piogmentario hasta el límite anterior por delante del ecuador del ojo, donde termina en una zona llamada ora serrata. El epitelio pigmentario continúa hacia adelante cubriendo el cuerpo ciliar y la cara posterior del iris. Es un epitelio que tiene una membrana basal a la que se une firmemente a otra membrana, llamada la membrana de Bruch.

RETINA SENSORIAL : en ella se encuentran los fotorreceptores : bastones y conos. Bastones que regulan la luz y forma y los conos que regulan el color (conos para el azul, rojo y verde). Ellos se ubican externamente y son


encargados de recibir el estímulo luminoso, transformarlo en eléctrico, transmitirlos a las células bipolares, éstas a las células ganglionares, cuyos axones se juntan y convergen en el disco o papila y ahí se forma el nervio óptico.

En el centro del segmento posterior se encuentra la mácula, se localiza en el centro geométrico del fondo de ojo, que está situada temporalemnte (hacia afuera) del disco óptico o papila y su tamaño es de 1,5 mm. En la parte central de la mácula existe una zona avascular de 0,5 mm con una depresión y de límites poco precisos denominada fóvea (0,33 mm), zona de máxima densidad de conos, que son fotorreceptores responsables de la visión central y visión de colores.

La papila o disco mide aproximadamente 1,5 mm de diámetro y en su centro se puede encontrar una excavación fisiológica. La papila no recepciona luz y se representa como la mancha ciega en el campo visual.

ESPACIOS O CÁMARAS DEL GLOBO OCULAR :

Son tres : Cámara Anterior : va desde la córnea por delante y el iris/cristalino por detrás. En la periferia de esta cámara se encuentra el ángulo iridocorneal o también llamado seno camerular, en cuyo vértice está el trabéculo por donde se filtra el humor acuoso hacia el canal de Schlemm. Cámara Posterior : está ubicada atrás del iris y delante de la cámara vítrea. En su periferia encontramos el cuerpo ciliar y en su interior está el cristalino, el cual está en su lugar por la zónula de Zinn, llamada también ligamento suspensorio del cristalino. CRISTALINO: es una lente de estructura biconvexa, avascular, incolora y transparente. Su cara posterior es más curva que su cara anterior. Tiene un grosor de 4 mm y 9 mm de diámetro. Tiene el cristalino tres partes : la externa llamada cápsula, la central que es el núcleo y la que está entre ellas que se denomina corteza. Cámara Vítrea : se encuentra situada entre el cristalino y zónula por delante y la retina por su periferia. Está ocupada esta cámara por el gel vítreo, transparente y avascular que forma los dos tercios del volumen y del peso del ojo. Ayuda a conservar la forma y transparencia del globo ocular. El vítreo tiene una membrana externa llamada membrana hialoídea. El vítreo está adherido a la papila, y en el niño se adhiere al cristalino pero con la edad ésta disminuye.


VIA ÓPTICA : comienza a nivel de la papila con la convergencia de más de un millón de axones provenientes de las células ganglionares de la retina sensorial, los que forman el nervio óptico . Este nervio tiene cuatro porciones: la ocular (1 mm ), la porción orbitaria ( 25 a 30 mm ), la porción canalicular ( 4 a 9 mm ) y la porción intracraneal ( 10 a 15 mm ). Las fibras nasales retinales se cruzan a nivel del quiasma óptico, las temporales siguen su camino. El quiasma se encuentra ubicado sobre la silla turca y tiene relación con la carótida interna a lateral . Sobre él se encuentra la lámina terminal que forma parte de la pared anterior del tercer ventrículo. La vía se continúa por el tracto óptico ( cintilla o bandeleta óptica ) que rodea los pedúnculos cerebrales y llegan a los cuerpos geniculados laterales, donde estas fibras hacen sinapsis uno a uno, y dan origen a las radiaciones ópticas ( tracto genículo calcarino ), que se dirigen al lóbulo occipital a la corteza visual primaria ( área 17 ) y a la secundaria ( áreas 18 y 19 ). Existen otras áreas cerebrales que están relacionadas con la visión, como es por ejemplo el área frontal ( 6, 8, 9 ) las que tienen relación con los movimientos oculares.

MUSCULOS EXTRAOCULARES

Son siete, pero solamente seis tienen relación con el movimiento del globo ocular. De estos seis, cinco se insertan en el vértice orbitario y uno en la base, el oblicuo inferior. Los cinco músculos se insertan en un anillo tendinoso común, el cual divide a la fisura orbitaria superior en dos sectores : uno intraconal (por dentro de los músculos) y otro extraconal (por fuera de los músculos). Tres nervios pasan por fuera de los músculos: el lagrimal, frontal y troclear y por dentro pasan el oculomotor o motor ocular común dividido en dos ramas, el nasociliar y el abductor , además de la vena oftálmica superior. Los seis músculos tienen relación con la motilidad ocular : cuatro músculos rectos : superior, inferior, medio (medial) y lateral, y los dos oblicuos : superior e inferior.

ACCIONES Y INERVACION :

Ø Músculo recto superior (RS) : lleva al globo ocular hacia arriba y afuera; está inervado por el III par o motor ocular común,

Ø Músculo recto inferior (RI) : lleva al globo ocular hacia arriba y adentro; está inervado por el III par o motor ocular común,

Ø Músculo recto lateral (RL) : lleva al globo ocular hacia afuera; está inervado por el VI par o motor ocular externo


Ø Músculo recto medio (medial) (RM) : lleva al globo ocular hacia adentro; está inervado por el III par o motor ocular común

Ø Músculo oblicuo superior (OS) : lleva al globo ocular hacia abajo y adentro; está inervado por el IV par o patético

Ø Músculo oblicuo inferior (OI) : lleva al globo ocular hacia arriba y adentro; está inervado por el III par o motor ocular común

Los cuatro músculos rectos se insertan en el vértice orbitario y caminan adelante insertándose en el globo ocular por delante del ecuador. El músculo oblicuo superior (troclear) se inserta en el vértice, va hacia adelante hasta una polea de reflexión (tróclea) ubicada a 4 mm detrás del reborde orbitario en el ángulo supero nasal, donde su tendón se dirige hacia atrás y se inserta en el globo ocular por detrás del ecuador del ojo. El músculo oblicuo inferior, se inserta cerca de la base orbitaria, camina bajo el ojo y se inserta por detrás del ecuador en la cara temporal del ojo.

El séptimo músculo extraocular, sin relación con el movimiento del globo ocular, es el músculo elevador del párpado superior, ya descrito en relación al párpado, y está en relación con la apertura palpebral y está casi en contacto con el techo orbitario. Está inervado por el III par o motor ocular común.

VASOS Y NERVIOS

Irrigación arterial : viene de las arterias oftálmicas, ramas de la carótida interna, penetra a la órbita acompañando al nervio óptico, por el agujero óptico y da múltiples ramas. Una de ellas, la arteria central de la retina irriga la retina sensorial en sus dos terceras partes internas. Otras son las ciliares cortas posteriores que irrigan el resto de las estructuras oculares de la parte posterior. El sector ocular anterior es irrigado por las arterias ciliares largas posteriores y las arterias musculares a través de una rama de la arteria ciliar anterior. La carótida externa a través de la infraorbitaria irriga parte de la órbita.

Sistema Venoso : drena a través de las venas vorticosas a la vena oftálmica inferior y superior. Estas últimas salen a través de la fisura orbitaria superior, al seno cavernoso.

Sistema Linfático : el globo ocular y la órbita no posee linfáticos.

Cápsula de Tenon o Fascia Bulbar : es el tejido conectivo que rodea al globo ocular, desde el nervio óptico hasta la región limbar y forma un verdadero colchón de soporte.


Nervios Motores :

- el nervio oculomotor, motor ocular común o III par craneal, ingresa a la órbita a través de la fisura orbitaria superior y dividido en dos ramas: superior e inferior, por dentro del cono muscular, inerva los músculos RS, RI, RM y OI.

- el nervio patético o IV par craneal ramifica el nervio troclear, que ingresa a la órbita por la fisura orbitaria superior, por fuera del cono muscular, inerva al OS

- el nervio motor lateral o VI par craneal ramifica el nervio abducenso, que ingresa a la órbita por la fisura orbitaria superior, por dentro del cono muscular, inerva al RL.

Nervios Sensitivos : ellos derivan del trigémino o V par craneal. La primera división, la rama oftálmica, da tres ramas al globo ocular y a sus anexos : ramas lagrimal, frontal y nasociliar, todas penetran a la órbita por la fisura orbitaria superior, pero las dos primeras lo hacen por fuera del cono muscular y la última por dentro. La segunda división del trigémino, la rama maxilar, da el nervio infraorbitario que penetra a la órbita a través de la fisura orbitaria inferior e inerva una parte del párpado.


Fig. 1. Aspecto anterior normal del globo ocular ( © Hogan Alvarado ) N:nasal, T:temporal, a:córnea, b:iris, c:pupila, d:margen de la córnea (limbo) e:esclera, f:proyección de la ora serrata, g: tendones e inserciones del recto superior y del recto inferior, h: tendones e inserciones del recto lateral y recto medio.

Fig. 2. Aspecto posterior normal del globo ocular ( © Hogan Alvarado ) N:nasal, T:temporal, a:nervio óptico, b:arterias ciliares largas posteriores y nervios, c:salida de las venas vorticosas, d:inserción del músculo oblicuo superior , e: inserción del músculo oblicuo inferior, f:corte de los músculos rectos, x: proyección de la posición de la mácula


Fig. 3. Vista interior de la mitad anterior del globo ocular ( © Hogan Alvarado ). El lado nasal está a la izquierda. a:pupila, b:pliegues radiales del iris posterior, c:procesos ciliares (60-70), d:pars plana, e, f, g: ora serrata


Fig. 4. Vista superior de la superficie del globo ocular ( © Hogan Alvarado ). N:nasal, T:temporal, a:córnea, b:esclera, c:limbo, d:proyección de la ora serrata, e:nervio óptico, f:músculo recto superior, g:músculo oblicuo superior, h:venas vorticosas, I: arterias ciliares largas posteriores y nervios. Se traza el ecuador anatómico y geométrico.


ESQUEMA DE RETINA Y SUS CAPAS

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