1 ANATOMIE OESOPHAGE Organe tubulaire 25 cm long, 2 cm diamètre 15 à 40 cm arcade dentaire Divisé en –Oeso cervical : 5 cm –Oeso thoracique : –Oeso abdominal

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ANATOMIE OESOPHAGE

• Organe tubulaire• 25 cm long, 2 cm diamètre• 15 à 40 cm arcade dentaire• Divisé en

– Oeso cervical : 5 cm

– Oeso thoracique :

– Oeso abdominal : 3 cm

• En pratique : 3 tiers

Gastro-Entérologie Clinique, Ch Dive, R Fiasse 2ème ed. 2

ANATOMIE ŒSOPHAGE : rapports

• Oeso cervical :– trachée en avant

– lobes thyroidiens

– nerfs récurrents (voix)

– vertèbres en arrière

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ANATOMIE ŒSOPHAGE : rapports

• Oesophage thoracique– trachée -->bifurcation

– crosse aortique : empreinte

– veine azygos

– cœur : echo-cardio

– aorte descendante

– plèvre


ANATOMIE OESOPHAGE

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ANATOMIE OESOPHAGE

• Trois couches :– Muqueuse :

malpighienne

– Sous-muqueuse

– Musculeuse

• Absence de séreuse : favorise infection et dissémination cancer

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Epithelium malpighien et glandulaire

Œsophage cervicalMetaplasie glandulaire

Ligne Z : jonction muqueuseOeso-gastrique

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ŒSOPHAGE : PHYSIOLOGIE


ESTOMAC : ANATOMIE




ANATOMIE GASTRIQUE : RAPPORTS


ANATOMIE GASTRIQUE :ARTERES

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ANATOMIE GASTRIQUE :VEINES

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Varices oesophagiennes et gastriques (cardia)


ANATOMIE GASTRIQUE: NERFS


PAROI GASTRIQUE



PHYSIOLOGIE GASTRIQUE : MOTILITE (1)

• 1) Accumulation des liquides et des solides dans le 1/3 supérieur de l’estomac.

• 2)Brassage dans les 2 tiers inférieurs


PHYSIOLOGIE GASTRIQUE : MOTILITE (2)

• 3) Evacuation après réduction des solides en fines particules

• 4) Les fragments non réductibles franchisent le pylore pendant la période interdigestive (complexes moteurs migrants)


VIDANGE GASTRIQUE ISOTOPIQUE

• Mesure de la radioactivité gastrique après ingestion d’un repas standard marqué par un isotope

• Si temps de vidange ralenti, on parle de gastroparésie

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PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE (1)

• Acide chlorhydrique : HCL– Le pH gastrique peut descendre jusqu’à 0.8

• Pepsine : enzyme de digestion des protéines activée si pH < 5

• Mucus : rôle auto-protecteur

• Facteur intrinsèque : seule fonction vitale de l’estomac nécessaire à l’absorption de la Vitamine B12

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PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE (2)

• Facteurs stimulant la sécrétion gastrique :– Paracrine (hormonal local) : histamine– Nerveux : acétyl-choline sécrétée par le nerf

vague– Hormonal : gastrine sécrétée dans l’antre

gastrique


PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE

Glandes fundiques


PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION GASTRIQUE

• Shéma représentatif de la stimulation de la cellule pariétale sécrétant l’acide

• les anti-H2 bloquent le récepteur à l’histamine

• les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) bloquent la sécrétion en bout de chaine

Pompe à protons


PHYSIOLOGIE DE LA

SECRETION GASTRIQUE:

Facteurs déclenchant la

sécrétion gastrique


SECRETION ACIDE GASTRIQUE : TEST DE STIMULATION


PHYSIOLOGIE absortion vitamine B12

• Causes carence B12 :– carence alimentaire

– gastrectomie

– gastrite atrophique auto-immune de Biermer

– Atteintes ou résection grèle terminal

• Conséquences :– anémie macrocytaire

– troubles neurologiques

• Biopser le fundus en cas de carence en B12

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Gastrite atrophique (Biermer)


SYMPTOMES OESOPHAGIENS

• dysphagie• douleur

– pyrosis

– constriction

– odynophagie

• régurgitations• plaintes ORL ou

respiratoires

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DYSPHAGIE : CAUSES

• Cancer œsophage ou comprimant l’œsophage

• Oesophagites peptiques, infectieuse, médicamenteuse, caustique, radique, à eosinophiles

• Anneau de Schatski et webs (membranes)

• Achalasie

• (sclérodermie)


DIVERTICULES DE L’OESOPHAGE

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DIVERTICULE DE ZENKER

• Gène pharyngée• dysphagie• sécheresse de gorge• raucité• régurgitation• infections respiratoires• ! Danger de perforation à

l ’introduction de l ’endoscope


DIVERTICULE DE ZENKER :

TRAITEMENT


AUTRES DIVERTICULES DE L ’ŒSOPHAGE


HERNIEHIATALE

• Pyrosis, reflux

• si grosse :– douleur rétro-sternale

– palpitations

– dyspnée post-prandiale

• complications :– anémie ferriprive

– ulcères du collet (Cameron)

– torsion

• traitement : celui du reflux

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HERNIE HIATALE

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MALADIE DU REFLUX GASTRO_OESOPHAGIEN

• = symptômes et/ou lésions d ’oesophagite résultant d ’un reflux gastro-oesophagien

• Symptômes :– pyrosis postural– douleurs rétrosternales– odynophagie, dysphagie– asthme et plaintes ORL

• maladie la plus fréquente en gastro

• 50 % patients avec plaintes : endoscopie nl


PATHOGENIE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

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ALIMENTS FAVORISANT LE RGO


Ph METRIE OESOPHAGIENNE DE 24 heures

• Indications– plaintes avec

endoscopie normale

– corrélation entre douleur et reflux (marqueur événement)

– plaintes ORL

– contrôle efficacité chirurgie


CLASSIFICATION DES OESOPHAGITES PEPTIQUES (1)

Grade 1 = Grade 2 Savary-MillerLos Angeles : Grade A < 5 mm

Grade B >5mm

Grade C

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Oesophagite grade 1 de Savary

Grade A (Los Angeles) Grade B Los Angeles)


CLASSIFICATION DES OESOPHAGITES PEPTIQUES (2)

Grade 3 Grade 4

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Oesophagite grades 3 (= C) et 4 (= D)

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L ’ŒSOPHAGE DE BARRETT

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• = remplacement (métaplasie) de l ’epithelium malpighien de l ’œsophage distal en un épithelium– soit gastrique type cardia ou fundique– soit intestinal

• conséquence du reflux gastro-oesophagien

• souvent asymptomatique

• peut s ’ulcérer

• prédispose à l’adenocarcinome oesophagien (0,8 % par an )

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• Pourquoi biopsier les Barrett ?

• Pour rechercher la dysplasie (= pré-cancer)– faible grade : rapprocher

surveillance

– haut grade : confirmer et traiter

• mucosectomie

• destruction au laser ou plasma d ’argon

• chirurgie

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Classification de Prague de l’oesophage de Barrett

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Traitement Du Reflux Gastro-oesophagien

• Mesures Hygiéno-diététiques– éviter aliments favorisants, tabac, alcool– maigrir (?)– relever tête du lit

• Procinétiques et/ou anti-acides

• Anti-sécrétoires : anti-H2 et IPP (cfr infra)

• Chirurgie

• Techniques endoscopiques en cours de développement

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Médicaments du reflux gastro-oesophagien (1)

• Alginate : Gaviscon• Anti-acides : Maalox, mylenta, gelanta …

– tamponnent (neutralisent) l’acidité sans modifier la sécrétion

• Procinétiques : renforcent le tonus du sphinter gastro-oesophagien et la vidange de l ’œsophage : prépulsid (retiré du marché.Prescription limitée aux spécialistes moyennant incription firme)

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Médicaments du reflux gastro-oesophagien (2)

• Anti- H2 : Tagamet, Nuardin, Zantac, Ranic, Pepcidine, Génériques Ranitidine– inhibent la sécrétion– réservés au grade 1 et 2

• Inhibiteurs de la pompe à protons qui sécrete l ’acide : Losec, Logastric,Nexiam Dakar, Zurcale,Pantozole,Génériques d’ Omeprazole (Merck, Doc….Sedacid)– beaucoup plus puissants et plus efficaces


Chirurgie anti-reflux : opération de Nissen

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Nissen : vue endoscopique

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L ’ACHALASIE

Absence relaxation sphinterStase alimentaire oesophagienne



ACHALASIE : MANOMETRIE

OESOPHAGIENNE

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ACHALASIE : TRAITEMENT

• Dilatation pneumatique– Risque : perforation

• Injection endoscopique intra-sphinctérienne de toxine botulinique– Effet transitoire, efficace

dans 2/3 des cas– Risque nul, coûteux

• Chirurgie : myotomie de Heller


L ’ACHALASIE : Avant et après dilatation pneumatique


ACHALASIE : TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Par coelio• le plus efficace• Traitement de

choix chez les jeunes

• Nécessite chirurgie anti-reflux associée

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Anneau de Schatsky

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Corps étranger oesophagien

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Corps étranger oesophagien

• Tester la prise de l ’objet ex-vivo avant

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Mallory-Weiss

• Déchirure non transmurale de la jonction oeso-gastrique

• Déclenchée par des efforts de vomissement

• fréquent chez les alcooliques

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Oesophagite infectieuse : candida

• Facteurs favorisants:– patients débilités

– antibiothérapie

– corticothérapie

– sida

• Traitement : Diflucan

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Oesophagite infectieuse : herpes

Oesophagite à CMV

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LE CANCER DE L ’OESOPHAGE

• 1 à 2 % des cancers• 4 % des cancers digestifs• Deux types histologiques

– epidermoide

– adénocarcinome

• Facteurs favorisants :– alcool + tabac

– Barrett

– Brûlure caustique (>20 ans)

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LE CANCER DE L ’ŒSOPHAGE

• Symptômes :– Dysphagie

– sialorrhée

– douleurs thoraciques

– amaigrissement

– anémie, parfois hémorragie

– raucité (1/3 sup)


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LE CANCER DE L ’ŒSOPHAGE

• Diagnostic :– endoscopie + biopsies

• Bilan extension :– scanner thorax

– scanner, écho abdomen

– echo-endoscopie

– PET scan

– Ex ORL et bronchique

• Bilan d ’opérabilité


CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Résection curative ou palliative

• Souvent dépassé• Si pas

d ’envahissement organes voisinage, <20 % ganglions +, survie à 5 ans d ’environ 50 %

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CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : TRAITEMENTS PALLIATIFS

• Radio-chimiothérapie :– patients inopérables– avant chirurgie pour rendre la tumeur opérable

• Traitements endoscopiques :– mucosectomie– laser , plasma d ’argon– prothèses oesophagiennes


CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : PROTHESE expansible

• Avantages :– moindre dilatation avant la

pause , moins de perforations

– plus large calibre que prothèses rigides

– pause sous sédation simple

• Inconvénient : coût élevé • Limites :

– migration

– prolifération tumorale amont ou aval

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CANCER DE L ’ŒSOPHAGE : PROTHESE expansible

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FISTULE OESO-BRONCHIQUE

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LA DYSPEPSIE

• Tout inconfort ou douleur récurrents au niveau abdominal supérieur et épigastre– douleur, brûlure, crampes– satiété précoce,nausées, vomissements,– ballonnement– pyrosis, régurgitations

• Ces symptômes ne sont pas spécifiques d ’une origine gastrique– aussi biliaire, pancréatique, intestinale …

• Si aucune cause trouvée = dyspepsie fonctionnelle

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CAUSES GASTRIQUES DE DYSPEPSIE

• Reflux gastro-oesophagien

• Ulcère gastro-duodenal

• Gastrites chroniques érosives

• Cancer gastrique

• Médicaments et irritants– alcool, café, épices en excès– anti-inflammatoires, fer …

• gastroparésie : diabète, vagotomie

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GASTRITES

• Souvent assimilée à tort à la dyspepsie• Strictu-sensu = inflammation histologique• Le plus souvent asymptomatique• Pas toujours visible en endoscopie• Si visible

– erythème– érosions– ulcérations

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GASTRITE : aspect endoscopique

ANTI INFLAMMATOIRE HELICOBACTER

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CAUSES DE GASTRITES

• Infection à hélicobacter pylori

• Anti-inflammatoires

• Alcool

• Ischémie

• Reflux bilieux duodéno-gastrique

• -----> Altération barrière de défense de la muqueuse

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L ’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI

• Bactérie gram (-) munie de flagelles• Transmission féco-orale• Tropisme pour le mucus gastrique• Prédomine dans l ’antre• Secrète une uréase : production

d ’ammoniaque qui le protège contre l ’acidité gastrique

• Infection devient toujours chronique si non traitée

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L ’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI

• Prévalence variable suivant régions– très élevée dans pays en voie de développement– en Europe : 50 % à 50 ans

• Symptômes :– le plus souvent rien– ou tableau aigu au stade initial de l ’infection– rôle douteux dans dyspepsie chronique


METHODES DIAGNOSTIQUES DE L ’INFECTION HP

– Microscopie de biopsies gastriques

– Culture de biopsies

– Test rapide sur biopsie: CLO test, Hu test

– Test respiratoire à l ’urée marquée

– Sérologie : reste positive longtemps après éradication


AFFECTIONS EN RAPPORT AVEC L ’HP

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L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL

Kissing ulcerdu bulbe

Ulcère gastriquebénin

Ulcère gastriquemalin

Toujours biopsier les ulcères gastriqueset contrôler leur cicatrisation

Inutile de biopsierInutile de contrôler


L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : PATHOGENIE

• Helicobacter pylori• Anti-inflammatoires• Rares :

– Crohn

– gastrinome

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L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL : Symptomes

• Douleur post-prandiale tardive calmée par les repas et les anti-acides

• plus caractéristique pour l ’ulcère duodenal

• localisation épigastrique

• irradiation dans le dos pour les ulcères postérieurs

• peut-être asymptomatique (ains), révélé par une anémie


L ’ULCERE GASTRO-DUODENAL :

COMPLICATIONS

• Hémorragie• Perforation

– en péritoine libre >chir

– dans un organe (pancréas)

• Sténose• Cancer (gastrique)

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CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE DES HEMORRAGIES ULCEREUSES (FORREST)

• F 1 : saignement actif– a : jet artériel

– b : suintement

• F2 : stigmates– a : vaisseau visible

– b : caillot

– c : tache noire

• F3 : absence de stigmate

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PRONOSTIC DES HEMORRAGIES SUIVANT CLASSIFICATION DE FORREST

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TECHNIQUES D ’HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE

• Injection sclérosante– adrénaline

– sclérosant

• coagulation– bipolaire : bicap

– plasma d ’argon

– laser

– heater probe

• Clips• Ligatures

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Heater probe

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TRAITEMENT MEDICAL DE L ’ULCERE GD

• Antisécrétoires : calment la douleur et accélèrent la cicatrisation– Anti-H2 : 2 mois– IPP : 1 mois (ulc duod) 2mois (ulc gastr)

• Traiter l ’HP : 7 jours– doubler dose IPP– amoxycilline 1 g x 2 (clamoxyl, flemoxin)– clarythromycine 500 mg x 2 (héliclar)

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ANGIOME GASTRIQUE

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ULCERE DE DIEULAFOY

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DILATATION STENOSE DU PYLORE

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ECTASIE VASCULAIRE ANTRALE

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GASTROPATHIE D ’HYPERTENSION PORTALE

• Aspect en mosaique

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GIST LIPOME

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POLYPES GASRIQUES glandulo-kystiques

Bénins, plus fréquents sous Inhibiteurs pompe à proton

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LE CANCER GASTRIQUE

• Adenocarcinome• lymphome

– low grade

– high grade

• autres : sarcomes, metastases

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LE CANCER GASTRIQUE (adenocarcinome)

• Epidémiologie :– diminution de la localisation corps-antre– augmentation du cancer du cardia

• Etats prédisposant :– gastrite à hélicobacter pylori– gastrite atrophique auto-immune (Biermer)– gastrectomie partielle après 15-20 ans– Barrett (cardia)

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LE CANCER GASTRIQUE : SYMPTOMES

• Gène abdominale

• dégout viande, tabac

• anorexie, perte de poids

• anémie

• hémorragie

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LE CANCER GASTRIQUE : STADIFICATION

• Echo-endoscopie :permet de distinguer– cancer superficiel = n ’atteint pas la musculeuse– cancer invasif

• Scanner thorax et abdomen, échographie

• Bilan d ’opérabilité

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CANCER SUPERFICIEL DE L ’ESTOMAC


LE CANCER GASTRIQUE : CHIRURGIE

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GASTRECTOMIE BILROTH 2 : aspect endoscopique

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CANCER SUPERFICIEL : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE PAR MUCOSECTOMIE (2)

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1 ANATOMIE OESOPHAGE Organe tubulaire 25 cm long, 2 cm diamètre 15 à 40 cm arcade dentaire Divisé en –Oeso cervical : 5 cm –Oeso thoracique : –Oeso abdominal