1. ANESTESI max 10 poäng Skrivning VT – 2014

1:1 Du är AT-läkare och medlem i traumateamet, som ska ta hand om Peter,

27 år, som har krockat med sin MC i hög hastighet med ca 5 minuters ambulanstransport från sjukhuset. Ambulansteamet rapporterar: S: MC-olycka, en svårt skadad (Peter). Iskallt på skadeplatsen (-5 grader). Pat ej avklädd. Inga venösa infarter. B: Frisk, inga allergier, 83 kg. A: Fria luftvägar, bilaterala, sidlika andningsljud, andningsfrekvens 30, puls 130, blodtryck 90/50, SpO2 ej mätbar (kalla extremiteter). Patienten är konfusorisk och något aggressiv, klagar över buksmärta. Synlig felställning i höger femur. R: Initialt traumaomhändertagande. Fråga: Uppskatta Peters ungefärliga blodförlust i volymsprocent?

1p

Svar: 1:2 Du konstaterar att Peter behöver venösa infarter för att du ska kunna

infundera stora mängder vätska under kort tid. Fråga: Vilken parameter hos den intravenösa katetern har störst relativ effekt på infusionshastigheten (enligt Hagen-Poiseuilles lag)? Motivera ditt svar.

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 1

1:3 Akutprover är skickade. Arteriell blodgas omedelbart innan Peter fått extra syrgas visar: pH 7,21 PaO2 7,2 kPa PaCO2 3,2 kPa BE -16 mmol/l SaO2 88 % Hb 72 g/l Kreatinin 100 µmol/l Na 136 mmol/l K 3,6 mmol/l Laktat 12 mmol/l Fråga: a) Vad visar blodgasen? Tolka syra-bas rubbningen. Svar: b) Ange en kort rimlig förklaring till den primära syra-bas

rubbningen under dessa kliniska omständigheter.

0,5p 0,5p

Svar: 1:4 På akutrummet blir Peter allt mer svårkontaktbar, och blodtrycket

förbättras inte nämnvärt trots stora mängder iv vätskor och fortsatt tillförsel av syrgas. I status noteras nu medvetandegrad RLS 4, puls 145, och minskande andningsrörelser. Samtidigt sjunker andningsfrekvensen, och efter en kort stund slutar Peter andas. SpO2 som man nu lyckas mäta sjunker snabbt. Du palperar svaga radialispulsar, och blodtrycket uppmäts till 85/60. Du måste nu säkerställa patientens luftväg och ventilation Fråga: a) Vilken åtgärd vidtar du omedelbart (inom sekunder)? motivera kort ditt svar. Svar:

0,5p

Kod: …………………………………………………. 2

b) Vilken kompletterande åtgärd överväger du därefter snabbt (inom de följande minuterna)? Motivera kort ditt svar.

0,5p

Svar:

1:5 Peters saturation förbättras men han är fortsatt takykard (120/min) och har

lågt blodtryck trots iv vätskor och blodprodukter. Du vill farmakologiskt stabilisera hans blodtryck innan ni kör vidare till operation. Fråga: a) Föreslå ett (inte fler!) lämpligt läkemedel för att stabilisera

blodtrycket i denna situation! Svar:

b) Ange samtidigt två (inte fler!) kliniskt viktiga mekanismer bakom en gynnsam effekt av detta läkemedel på blodtrycket vid omfattande blödning. Av svaret ska framgå var och hur respektive effekter uppnås, samt via vilken (vilka) receptor(er).

0,5p 0,5p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 3

1:6 Du har valt rätt läkemedel och blodtrycket har stabiliserats. Peter rullas till operation och narkosläkaren tar över så du äntligen kan gå och dricka kaffe. Innan du hinner hälla upp första koppen ringer det från akuten då man önskar din hjälp med en lumbalpunktion. Patienten i fråga är en 12 år gammal, tidigare frisk, pojke, som man nu misstänker kan ha drabbats av en bakteriell meningit. Patienten uppger huvudvärk och trötthet (dock RLS 1). Han är högfebril (40⁰C), har mörk urin, puls 135 och andningsfrekvens 25. Du konstaterar nytillkomna små röda prickar i hudkostymen, normala pupillreaktioner och viss nackstyvhet. Han blöder näsblod. Arteriell blodgas visar lätt metabolisk acidos och måttlig hyperventilation, kreatinin 135, Hb 105 och laktat 2,9. Fråga: a) Det finns information i anamnes och status som talar emot

lumbalpunktion i detta läge. Ange två (inte fler!) sådana omständigheter i detta fall.

Svar: b) Förklara samtidigt vilken gemensam bakomliggande

principiell rubbning som är mest sannolik samt vilken enkel laborationsutredning (som genomförs rutinmässigt) du därmed i första hand vill ha svar på innan du tar ställning till eventuell lumbalpunktion.

0,5p 0,5p

Svar:

1:7 För muskelrelaxation i samband med akut intubation används rutinmässigt

ett väl beprövat läkemedel med i sammanhanget särskilt gynnsamma egenskaper. Fråga: a) Vilket muskelrelaxerande läkemedel används i allmänhet i

samband med akuta intubationer och varför? Svar:

0,5p

Kod: …………………………………………………. 4

b) Ange två (inte fler!) egenskaper hos läkemedlet som gör det särskilt lämpligt i detta sammanhang. Förklara var, via vilken receptor och på vilket sätt läkemedlet utövar sin effekt.

0,5p

Svar:

1:8 Fråga: Ange minst 3 (inte fler) typiska patienterkategorier eller

medicinska tillstånd där NSAID-preparat är kontraindicerat eller olämpligt?

1p

Svar:

1:9 Enligt svensk lagstiftning är en människa död när hjärnans samtliga

funktioner totalt och oåterkalleligen har fallit bort. Detta är oerhört viktigt att säkerställa inför en eventuell organdonation. En respiratorbehandlad 52-årig kvinna med bibehållen cirkulation misstänks nu vara hjärndöd på intensivvårdsavdelningen efter en intracerebral inklämning till följd av en stor subaraknoidalblödning. Patienten är normoterm, osederad sedan tre dygn, och det föreligger ingen misstanke om intoxikation. Fråga: Ange kortfattat de metoder som kan användas för att fastställa hjärndöd enligt direkta kriterier (kliniskt respektive radiologiskt) hos en respiratorvårdad patient?

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 5

1:10 Svår sepsis och septisk chock är tillstånd som ofta fordrar omedelbar vård på intensivvårdsavdelning. Det är därför viktigt för alla läkare att känna igen tecken till dessa tillstånd. Svår sepsis definieras som att patienten uppvisar åtminstone två av fyra så kallade SIRS-kriterier samt har misstänkt eller bekräftad infektion och tecken till antingen organdysfunktion eller hypoperfusion. Fråga: Vilka fyra parametrar ingår i SIRS-kriterierna?

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 6

2. HANDKIRURGI max 5 poäng Skrivning VT – 2014

2:1 Lisa har en liten pojk på 11 månader. Han är söt och rar men vill inte alls

börja gå varför Lisa får bära honom mycket. Nu söker hon dig då hon börjar få ont radialt över handleden. Du finner att hon ömmar distinkt över första dorsala senfacket vid radius-styloiden och Finkelsteins test är positivt. Fråga: Vilken åkomma har Lisa drabbats av?

0,5p

Svar:

Fråga: Hur utförs Finkelsteins test? 0,5 p Svar: 2:2 Claes har firat sin lyckade tentamen i neurobiologi med en blöt natt på

nation i Lund. Han vaknar tämligen bakfull i korridorens ganska obekväma soffa och finner att han ej längre kan sträcka på handleden och fingrarna i vänsterhanden. Cirkulationen i armen är helt normal och han saknar känsel över ett område radialt-dorsalt handrygg. Han söker sig ganska skärrad till akutmottagningen då han tror att han fått stroke. Vid Din undersökning kan Du utesluta stroke och annan central genes till hans symptom. Fråga: Vilken är den mest sannolika diagnosen som han drabbats av?

0,5p

Svar:

Fråga: Hur skall han behandlas? 0,5p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 7

2:3 Lille Måns 14 månader gammal är en nyfiken krabat. Han undersökte mammas tekopp och spillde ut kokhett te över sina små händer. Mamma tar rådigt och spolar händerna under kallt vatten i kökskranen i en kvart och tar sig sedan till vårdcentralen där du tjänstgör som AT- läkare. Både mamma och Måns gråter. Du lyckas ändå undersöka Måns och finner att han har groteskt stora vätskefyllda blåsor dorsalt över fingrarna på bägge händerna. På vänsterhanden har han en ytterligare stor blåsa över hela handryggen sträckande sig ner ulnart. Kring blåsorna finns en ett par mm bred rosa kant. Han rör fingrarna ganska bra då han försöker värja sig mot din undersökning. Fråga: Vilken grad av brännskada har mest sannolikt Måns drabbats av?

0,5p

Svar: Mamma är jätteledsen. Hon är rädd att Måns händer är förstörda för all

framtid. Fråga: Vad säger du till henne? 0,5p

Svar: 2:4 Gertrud har ett elände då hon skall baka till sina vänner i

pensionärsklubben. Tummen värker och hon börjar få svårt att öppna tumgreppet så att hon kan greppa ett mjölkpaket för att lyfta det ur kylskåpet. När kakan väl är klar värker det så att hon måste ta en tablett. Det släpper dock framåt kvällen och hon har ej ont om natten. Hon undrar nu om inte även hon skall opereras precis som några väninnor i klubben har blivit. Gertrud och Du är överens om att avvakta med operation eftersom det är mer intermittenta besvär. Fråga: Vad kan du erbjuda istället?

0,5p

Svar:

Fråga: Om Gertrud kommer tillbaka med konstanta besvär, vilken är 0,5p annars ”standardoperationen” vid tumbasartros med engagemang av CMC 1- och ST-leder?

Svar:

Kod: …………………………………………………. 8

2:5 Du rådfrågar en ortopedkollega om hur du skall behandla en fraktur i handen och får rådet att gipsa handen i ”safe position”. Fråga: Vad är det?

0,5p

Svar:

Fråga: Varför är detta ”safe”? 0,5p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 9

3. KIRURGI max 22 poäng Skrivning VT – 2014

3:1 Fråga: Vid inre traumatisk blödning som inducerar chock, kan

blodvolymen finnas i eller i anslutning till en eller flera av 4 anatomiska lokaler (inte organ!) - vilka?

2p

Svar: 3:2 "Vid brännskador bedömes utbredning till ytan enligt en formaliserad regel

hos vuxna”. Fråga: Hur många % av kroppsytan utgör huvudet enligt denna regel?

0,5p

Svar:

Fråga: Hur många % av kroppsytan utgör hela höger ben enligt denna 0,5p regel?

Svar: 3:3 Vid stora olyckor och katastrofplatser med många skadade används ett

färgbaserat prioriteringssystem. Fråga: Vilka är färgerna och vad står respektive färg för ur prioriteringssynpunkt? Fyll i tabellen! Färg Betydelse

1p

Kod: …………………………………………………. 10

3:4 En 68-årig lantbrukare som du nyligen behandlat med Heracillin för en hudinfektion söker åter på vårdcentralen efter 2 veckor. Han klagar nu över klåda, aptitlöshet och är synbart ikterisk. Fråga: Vilka två differentialdiagnoser överväger du?

0,5p

Svar:

Fråga: Vilka undersökningar beställer du? 0,5p Svar:

Fråga: Vilken är din primära frågeställning på remissen till 0,5p den bilddignostiska undersökningen?

Svar: 3:5 Du vikarierar på en VC och får ett svar på en CT thorax/buk undersökning

som visar en tumörmisstänkt förändring i levern. Innan du remitterar patienten vidare vill du komplettera utredningen med blodprov i form av tumörmarkörer. Fråga: Vilka 3 markörer är mest relevanta? Alla tre markörer måste vara rätt angivna för poäng (förkortningar räcker)

0,5p

Svar: 3:6 En tidigare frisk 40-årig man vårdas på kirurgklinikens akutvårdsavdelning

för en förstagångspankreatit. Fråga: Vilket rutinlabprov speglar bäst pankreatitens svårighetsgrad?

0,5p

Svar:

Fråga: Vilka är de två vanligaste orsakerna till sjukdomen? 0,5p Svar:

Kod: …………………………………………………. 11

Fråga: Vad är den definitiva behandlingen för att minska återfallsrisken 0,5p i sjukdomen (beroende på orsak ovan)?

Svar: 3:7 En 56-årig man med känd gallstenssjukdom inkommer allmänpåverkad till

akuten med ambulans. Han är ikterisk, högfebril och klagar över frossbrytningar. Fråga: Vilken komplikation måste du i första hand misstänka?

0,5p

Svar:

Fråga: Vad blir dina omedelbara åtgärder på akuten, ange tre? 0,5p Svar:

Fråga: Vilken terapeutisk åtgärd måste planeras? 0,5p Svar: 3:8 Fråga: Vilken är den känsligaste radiologiska metoden att lokalisera

pågående gastrointestinal blödning? 0,5p

Svar: 3:9 Du arbetar på endoskopimottagningen och har en patient med blödning i

ventrikel eller duodenum som du försöker behandla men du lyckas inte få stopp på blödningen. Fråga: Vilka terapeutiska åtgärder väljer du nu mellan i nästa steg?

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 12

3:10 Fråga: Vad heter den artär som på bilden nedan är endoskopiskt clipsbehandlad men med fortsatt blödning? Angiografikatetern ligger i truncus celiacus.

0,5p

Svar: 3:11 Divertiklar är vanliga på kolon

Fråga: I vilken del av kolon är divertiklar vanligast?

0,5p

Svar:

Fråga: Hur ska en patient, som fått diagnosen divertikulit och lämplig 0,5p primär behandling, följas upp efter att den skrivits hem från sjukhus?

Svar:

DX

Kod: …………………………………………………. 13

Fråga: Varför skall denna utredning göras? 0,5p

Svar:

Fråga: Patienter med kolondivertiklar kan förutom infektion drabbas av 0,5p en annan (och patofysiologiskt annorlunda) allvarlig komplikation, vilken?

Svar: 3:12 Fråga: Vilka två fördelar (ange inte fler!) kan man åstadkomma under

en screening-koloskopi, dvs. koloskopi av en symtomfri individ i 60-årsåldern?

1p

Svar: 3:13 Fråga: Vilken undersökning ingår i den basala radiologiska utredningen

för ”tumörstaging” av nyupptäckt koloncancer (diagnosen är ställd vid koloskopisk undersökning av god kvalité) och varför gör man denna undersökning? Motivering måste ingå i svaret.

0,5p

Svar:

Fråga: Vilken ytterligare undersökning ingår i den basala radiologiska 0,5p utredningen för ”tumörstaging” av nyupptäckt rektalcancer (diagnosen är ställd vid koloskopisk undersökning av god kvalité) och varför måste man komplettera med denna undersökning? Motivering måste ingå i svaret.

Svar:

Kod: …………………………………………………. 14

3:14 Man, 62år, med KOL och tablettbehandlad hypertoni inkommer med ett dygns anamnes på intervallartad buksmärta som tilltagit. Han har upphävd gas- och fecesavgång, mår illa och har kräkts två gånger. I status finner du tympanistisk, men inte brädhård buk, inga bråck. PR ua. Ingen feber. Lite lågt Hb och CRP är 7, övriga labprover ua förutom ett lätt förhöjt GT. Du kommer fram till att du behöver diagnostisk hjälp av din kollega på röntgen. Fråga: Vilken undersökning remitterar du patienten till?

0,5p

Svar:

Fråga: Vad misstänker Du och hur formulerar du frågeställningen 0,5p på remissen?

Svar:

Fråga: Vad förväntar Du dig att rtg bilderna skall visa? 0,5p

Svar:

Fråga: Är det något speciellt du bör se till innan pat skickas från 0,5p akuten till röntgen med hänsyn till den diagnos Du misstänker?

Svar: 3:15

Conny Back, 29 år, söker akutmottagningen med ”ont i rumpan”. Han har den senaste veckan fått allt mer ont, nu kan han inte ens sitta utan står helst upp. Han har dessutom fått lite feber 38,0 grader. Vid undersökning ser du en kraftigt rodnad svullnad till höger om analöppningen som fluktuerar något och ömmar kraftigt. Rektalpalpation går ej att genomföra på grund av smärtan. Fråga: Vad har Conny troligtvis drabbats av?

0,5p

Svar:

Fråga: Hur handläggs patienten akut? 0,5p Svar:

Kod: …………………………………………………. 15

3:16 Fråga: Vilka undersökningar ligger till grund för diagnostik av knuta i bröstet, den s.k. trippeldiagnostiken?

1,5p

Svar: 3:17 Fråga: Nämn tre (inte fler!) benigna (godartade) tillstånd som kan ge

upphov till att en kvinna söker sjukvården för en knuta i bröstet. 0,5p

Svar: 3:18 Du är AT läkare i Tommelilla och en 27 årig tid frisk kvinna som äter p-

piller söker för en knuta på halsen till vänster. Den är lite fast och avviker och du tror att den kanske sitter i thyreoidea. Den är ca 1,5 cm stor. Du finner inget annat i status och patienten är säker på att den inte funnits där så länge. Hon anade den för ett knappt halvt år sedan men för 2 mån sedan var den helt klart där varför hon beställde tid. Fråga: Vilket av följande alternativ är bästa utredning för denna kvinna med ovanstående knöl? Välj ett! 1. Thyr-scint +TSH 2. CT+TSH 3. Frihands FNA+T3/T4 4. Uljudsledd FNA+TSH 5. TSH+T3/T4

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 16

3:19 Du vikarierar på vårdcentralen i Bjärred där du för två veckor sedan tagit

bort ett födelsemärke på en 56-årig man, som tidigare varit frisk. Födelsemärket var bara några mm större än alla de andra märken han hade och det hade två bruna nyanser men det var inte ulcererat, och i övrigt såg det inte så konstigt eller farligt ut. Det satt på överarmen. Du har sagt till patienten ”att det är nog inte farligt men vi tar bort det då du är säker på att det har blivit större”. Lite överraskad läser du nu ett PAD svar där det står att det faktiskt var ett invasivt malignt melanom, 11 mm i diameter, 0.5 mm fri marginal i sida, god marginal på djupet. Tumörtjocklek 1.2 mm, inga mitoser och ingen ulceration. Fråga: Eftersom du jobbar på en vårdcentral remitterar du patienten till sjukhusets kirurgklinik för vidare behandling, vilken behandling då?

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 17

4. UROLOGI max 10 poäng Skrivning VT – 2014

4:1 Sven är 57 år. Han hade en hjärtinfarkt förra året och har av och till

känning av kärlkramp mot vilket han tar nitrater. Han behandlas också för hypertoni. Nu söker han dig på vårdcentralen eftersom han har fått allt svårare att hålla erektionen. Lusten är det inget fel på. Vid kroppsundersökningen framkommer inget onormalt. Fråga: Vilken är den troligaste orsaken till Svens erektila dysfunktion?

0,5p

Svar:

Fråga: Vilken behandling ska du i första hand föreslå? 0,5p

Svar: 4:2 Eva är 38 år och för övrigt frisk. Hon har fyra barn. Sedan den sista

förlossningen för tre år sedan har hon fått allt mer besvär av att hon läcker urin. Det kommer en skvätt varje gång hon tar i och lyfter. De senaste månaderna har det börjat läcka bara av att hon reser sig upp från en stol, om blåsan inte nyligen är tömd. Din kroppsundersökning visar inget onormalt. Fråga: Vilken behandling rekommenderar du i första hand?

0,5p

Svar:

Fråga: Om den behandlingen inte räcker, vilken typ av åtgärd är aktuell då? Beskriv med några ord.

0,5p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 18

4:3 Denne 43-årige man sökte akuten för oklara buksmärtor. Efter din utmärkta handläggning inkluderande ovanstående rtg är han nu smärtfri. Du har ordinerat de relevanta blodproverna, som samtliga är normala. Fråga: Om en uppföljande röntgen efter några veckor ser likadan ut, hur ska han då behandlas?

0,5p

Svar:

Fråga: Vilket är det viktigaste råd ska du ge honom efter avslutad 0,5p behandling för att minska hans risk för återfall i sjukdomen?

Svar:

Kod: …………………………………………………. 19

4:4 En 74-årig kvinna söker dig på jourläkarcentralen (JLC). Hon är för övrigt helt frisk renlevnadsmänniska, går på Friskis och Svettis tre gånger i veckan och har aldrig rökt. Hon har varit på JLC tre gånger tidigare under vintern för täta urinträngningar. För ett halvår sedan hade hon inga miktionsbesvär alls. Den senaste månaden har hon behövt gå upp flera gånger på natten och kissa, men det kommer bara små skvättar. På JLC har hon fått antibiotika varje gång men bara blivit kortvarigt bättre. Hennes urin har inte varit rödfärgad. Urinsticka visar ++ för röda, ++ för vita, negativ för, glukos och ketoner. Senaste urinodlingen visade E coli med resistensmönster: Ciprofloxacin: R Cefalosporin: R Trimetoprim: R Amoxicillin: S Nitrofurantoin: I Hon fick Furadantin vid senaste besöket på JLC två veckor tidigare, men inte ett dugg bättre; det är därför hon nu söker JLC igen. Fråga: Vilken är den troligaste orsaken till att hennes besvär inte försvinner?

0,5p

Svar:

Fråga: Hur handlägger du hennes problem nu? 0,5 p

Svar: 4:5 Du är allmänläkare och blir uppringd av en sjuksköterska på ett

vårdboende. En 75-årig man med multi-infarktdemens och suprapubisk kateter pga. kronisk urinretention behandlades med cefalosporin för några veckor sedan för en febril infektion, som bedömdes utgå från urinvägarna. En kontrollodling visar Klebsiella med resistensmönster: Ciprofloxacin: S Cefalosporin: R Trimetoprim: R Amoxicillin: I Nitrofurantoin: S Fråga: Vad ger du för besked om antibiotikabehandling nu?

0,5p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 20

Fråga: Motivera ditt svar ovan. 0,5 p Svar: 4:6 Du vikarierar som urologiunderläkare i Östersund och har för första

gången själv biopserat en man med misstänkt prostatacancer. Han är 57 år och för övrigt frisk. Under några månader har han haft tilltagande ont i ryggslutet. Din diagnos blev till slut prostatacancer, Gleason 4+3=7, T4NxM1, PSA 132 µg/l. Fråga: Vilken behandling ska du föreslå honom?

1p

Svar: 4:7 En 7-årig grabb kommer med sin far till vårdcentralen i Åkarp eftersom

han har fått tilltagande ont till höger i pungen sedan 3-4 timmar. Grabben går försiktigt och bredbent. Du finner en måttligt svullen och ömmande höger skrotalhalva. Det går inte att undersöka skrotalinnehållet närmare, eftersom det gör ont och han gråter. Fråga: Vilken diagnostisk åtgärd visar säkrast vad orsaken till smärtan är?

0,5p

Svar:

Fråga: När bör denna åtgärd utföras? 0,5p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 21

4:8 En 73-årig man med hypertoni söker dig på vårdcentralen i Höör för att han får kissa allt oftare, med allt svagare stråle. Nattsömnen är störd. Tidsmiktion 19 sekunder. IPSS 18. Miktionslista med dygnsvolym 1,8 liter. Medelmiktionsvolym 2 dl. Prostata palperas måttligt förstorad utan malignitetsmisstanke. Bukstatus u a. Blodprovssvar: PSA 2,5 µg/l. Kreatinin 87 µmol/l. Urinsticka blank. Fråga: Vilka är de två huvudalternativen för farmakologisk behandling? Ange de båda läkemedelsgruppernas namn (=verkningsmekanism).

0,5p

Svar:

Fråga: Nämn en vanlig biverkan för vardera av dem! 0,5p

Svar: 4:9 En 48-årig kvinna har nyligen fått diagnos ovarialcancer stadium III.

Enligt datortomografi är det en tämligen kraftig dilatation av vänster njurbäcken och uretär ner till förstorade lymfkörtlar kring iliakakärlen. Ett renogram talar för kraftigt avflödeshinder på vänster sida. Kreatinin 98 µmol/l. Gynekologen ringer dig, som är urolog, och ber dig se till att säkra den vänstra njurens funktion, inte minst med tanke på planerad cytostatikabehandling. Fråga: Nämn två alternativa åtgärder som du kan planera för att avlasta njuren.

1p

Svar: 4:10 Du är allmänläkare och undersöker en 75-årig man med hemipares på ett

vårdboende. Han kissar i blöja. De senaste veckorna har det runnit illaluktande var från penis. Du finner en kraftig fimosis. Förhuden kan bara dras tillbaka så att du anar meatus. Penis är inte rodnad eller öm, men det rinner ut lite illaluktande gråaktig vätska när du klämmer på distala delen som verkar knölig under förhuden. Du bestämmer dig för att skriva en remiss till urologimottagningen. Fråga: Vilken frågeställning är lämpligast att skriva på remissen?

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 22

5. ORTOPEDI max 14 poäng Skrivning VT – 2014

5:1 Du är i din lokala mataffär för att köpa påskgodis. En stressad fyrbarns

förälder rycker till i armen på sin bångstyriga treåring som anser att tre kg godis är alldeles för lite. Barnet verkar ha fått ont i armen och håller nu armbågen flekterad och underarmen pronerad. Fråga: Vad heter den åkomma som uppkommer vid longitudinell traktion av arm hos småbarn?

0,5p

Svar:

Fråga: Ge en kort anatomisk förklaring till vad som skett. 0,5p Svar: 5:2 En sex årig pojke och hennes mamma kommer till dig på vårdcentralen

och mamman berättar att gossen har haltat av och till i några månader. Han har klagat över värk i ljumsken och ibland ner mot knät. När du undersöker barnets höft noterar du en lätt inskränkt inåtrotation. Du beställer en rtg som visar att caput femoris på den aktuella sidan är avplanad och mer sklerotisk än på den friska sidan. Fråga: Vilken diagnos är mest sannolik baserat på anamnes, status och rtg fynd?

1p

Svar: 5:3 Din granne på landet, en 60-årig man, ringer på dörren till din

sommarstuga. Han berättar att det sträckte till i ländryggen i förra veckan då han högg ved. Efter det så fick han en utstrålande smärta ner mot hö fot, mest mot stortån och han känner att det är svårt att få med sig foten vid gång, framfoten tenderar att fastna i marken. Han har svårt för att lyfta framfoten från underlaget. Grannen har läst Allers magasin och vet att det finns diskbråck och att de kan påverka olika nervrötter och att de benämns syndrom. Fråga: Hur skulle du benämna din grannes syndrom?

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 23

5:4 En 40 årig man spelar tennis och känner plötsligt hur det smäller till i vä underben dorsalt. Vid undersökning av patienten noterar du att det finns en defekt i Achillessenan och vid kompression av vadmuskeln får du inte fram någon plantarflektion av fotleden. Således ställer du diagnosen Achillesseneruptur. Fråga: Det finns två huvudalternativ för behandling av denna skada. Ge en kort redogörelse för dessa båda alternativ.

1p

Svar: 5:5 Fotledsdistorsion är en mycket vanlig skada på en akutmottagning. Om du

som handläggande läkare beställer rtg fotled så är det en viktig fraktur som inte innefattas av de rtg bilder som då blir tagna, nämligen den höga fibulafrakturen. Fråga: Vilken för fotledens stabilitet viktiga struktur är associerad till denna fraktur?

1p

Svar: 5:6 Äldre patienter med dislocerad cervikal femurfraktur opereras helst med

halvplastik trots risk för postoperativ luxation och svårbehandlad djup infektion. Fråga: Vad är orsaken till att osteosynthes inte är förstahandsvalet?

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 24

5:7 En 67 årig kvinna söker på den vårdcentral där du arbetar och berättar att hon plötsligt för fyra veckor sedan då hon skulle lyfta ett bord fick ont på framsidan av höger axel. Värken i axeln har minskat men hon har noterat en knöl på framsidan av överarmen distalt. Knölen blir hård då hon böjer i armbågen mot motstånd. Hon undrar vad denna knöl kan vara för något. Fråga: Vilken diagnos är mest sannolik?

0,5p

Svar:

Fråga: Hur behandlas detta i denna åldersgrupp? 0,5p Svar: 5:8 Yngre patienter som luxerar sin axel har ibland en associerad skada på

nervus axillaris. Du kan via klinisk undersökning diagnostisera om det föreligger påverkan på denna nerv. Fråga: Vilken muskel och vilket hudområde försörjs av denna nerv?

1p

Svar: 5:9 En 50 årig man söker på den vårdcentral där du arbetar och berättar att han

noterat en knöl på insidan av höger lår som tillvuxit långsamt och som är oöm. Den är nu besvärande då patienten har svårt att ta på sig byxorna. Du palperar en tumor som verkar lokaliserad subfasciellt i låret och som är ca 5 x 15 cm. Fråga: Vad bör du misstänka?

0,5p

Svar:

Fråga: Hur handlägger du denna patient? 0,5p Svar:

Kod: …………………………………………………. 25

5:10 En 15 årig pojke söker på den vårdcentral där du arbetar och säger att han har ont strax nedom knäskålen vid och efter idrottsaktivitet. Han smärt pekar vid en något uppdriven tuberositas tibia. Rtg visar en fragmentering av tuberositas apophysen. Fråga: Vilken diagnos har patienten?

1p

Svar: 5:11 Din manliga 45 åriga tennisdubbelpartner berättar efter att ni har förlorat

första set att han har ont i stortåns grundled. Du undersöker tån och noterar att leden är stel både vid aktivt och passivt rörelseuttag. Fråga: Viken diagnos är mest sannolik?

1p

Svar: 5:12 Din 25 åriga kompis som läser juridik berättar att hon fick ett vridvåld mot

sitt vänstra knä vid skidåkning för 3 månader sedan. Knät svullnade upp och gjorde ont men hon kunde gå på benet efter olyckan. Hennes knä har nu svullnat av och fungerar ganska bra till vardags men just gång nedför trappor är besvärligt, det känns som om knät ger vika och att hon ska falla. Fråga: Vilken struktur i knät är mest sannolikt skadad?

1p

Svar: 5:13 Din hjälpsamma 63 åriga manliga golfpartner går nedför en slänt till det

dike dit du slagit din boll och halkar. Han får väldigt ont i knät och kan inte ta sig ur diket igen. Du tar dig dit och konstaterar vid en klinisk undersökning av knät att det finns en grop distalt på lårets ventralsida precis ovanför knäskålen som dock verkar ligga på plats. Din partner klarar inte att lyfta benet med extenderad knäled. Fråga: Vilken diagnos är mest sannolik?

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 26

5:14 Du är kvällsjour på ortopeden när avdelningssköterskan ringer och säger att hon misstänker att den under dagen märgspikade ynglingen med underbensfraktur har utvecklat ett kompartmentsyndrom. Fråga: Vilka kliniska symtom och fynd talar för kompartmentsyndrom? Ange max fyra symtom och/eller fynd.

1p

Svar:

Kod: …………………………………………………. 27

6. ONKOLOGI max 6 poäng Skrivning VT – 2014 6:1 Förklara vad TNM klassifikationen står för, och vad heter

klassifikationssystemet för lymfom?

1p

Svar: 6:2 Ange fyra cytostatika med indikation samt specifik biverkan.

(Biverkan får inte upprepas) Cytostatikum Indikation Biverkan

1p

Kod: …………………………………………………. 28

6:3 Ange 2 prognostiska och 2 prediktiva faktorer i PAD-svaret av en bröstcancer. Förklara varför!

1p

Svar: 6:4 Du träffar en 68-årig kvinna med generaliserad bröstcancer, skelettmetastaserad,

nyligen insatt på långverkande morfin (Dolcontin 40 mg x 1). Fråga: Nämn 4 kliniskt relevanta morfinrelaterade biverkningar och föreslå åtgärd! (åtgärden får inte upprepas) Biverkan Åtgärd

1p

Kod: …………………………………………………. 29

6:5 En 20-årig man söker din mottagning på grund av en fast, oöm, förskjutbar resistens i vänster fossa supraclavicularis. Fråga: Vilka två maligna diagnoser är mest sannolika och vilka två blodprov kan du ta för att utesluta en viktig tumördiagnos.

1p

Svar: 6:6 Olika tumörer uppvisar olika grad av strålkänslighet vilket har betydelse

för chansen till tumörkontroll och bot. Fråga: Rangordna dessa tumörer i fallande ordning med strålkänsligast tumör först (nr:1) och minst radioresponsiva tumör sist (nr:4).

1p

Pancreascancer …………

Lymfom …………

Småcellig lungcancer ………… Bröstcancer …………

Kod: …………………………………………………. 30

7. KÄRLKIRURGI max 5 poäng Skrivning VT – 2014

7:1 79-årig kvinna med 6 veckors anamnes på ökande smärtor i höger fot,

vaknar på natten av detta. Sover i sittande ställning. Har också en tillväxande nekros distalt på höger stortå. Söker på akutmottagningen Fråga: Diagnos?

1p

Svar:

Fråga: Handläggning?

Svar:

Fråga: Utredning? Svar:

Fråga: Behandling? Svar: 7:2 64-årig man med obehandlat intermittent förmaksflimmer. Söker akut med

2 timmars anamnes på akuta svåra ihållande centrala buksmärtor. I status noterat en kraftigt smärtpåverkad patient som trots iv. morfin inte blir adekvat smärtlindrad. Ömmar centralt i buken som dock är relativt mjuk. Fråga: Diagnos?

1p

Svar:

Fråga: Differential diagnos? Svar:

Kod: …………………………………………………. 31

Fråga: Diagnostik? Svar:

Fråga: Behandling? Svar: 7:3 74-årig man, mångårig rökare inkommer med ambulans till

akutmottagningen. Har svimmat i hemmet en timme tidigare och samtidigt akut insättande ryggsmärtor. Är blek men vaken och pratbar. Lågt BT (80/50), Hb 85. Klagar över ryggsmärtor. Fråga: Vad skall misstänkas i första hand?

1p

Svar:

Fråga: Hur sätts diagnosen? Svar:

Fråga: Vilka är de två behandlingsalternativen? Svar: 7:4 72-årig man, tidigare rökare, slutat med detta för två år sedan i samband

med akut PCI för en mindre hjärtinfarkt. Medicinerar med statin och lågdos ASA. Haft två episoder med snabbt övergående kraftnedsättning i höger hand. Senaste händelse ett dygn tidigare. Söker nu på akutmottagningen. Fråga: Trolig diagnos?

1p

Svar:

Fråga: Anatomisk och patofysiologisk förklaring? Svar:

Kod: …………………………………………………. 32

Fråga: Vilka bildmässiga undersökningar börjar du redan nu planera för? Svar:

Fråga: Handläggning? Svar: 7:5 48-årig man inkommer med akuta ihållande bröstsmärtor, ffa bak i ryggen.

Är tidigare helt frisk och äter inga mediciner. EKG visar inget onormalt. BT höger arm 220/115, vänster arm 150/90. Fråga: Vad misstänker du?

1p

Svar:

Fråga: Vilka två typer finns det? Svar:

Fråga: Hur ställer man diagnosen? Svar:

Fråga: Behandling i första hand? Svar:

Kod: …………………………………………………. 33