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guglielmo-gasparini
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1 anno di lavoro di un MMG con 1500 pazienti
10944 accessi totali al servizio MG5331 presso il personale di segreteriainfermiera
5613 visite mediche
10904 problemi affrontati
Bisogni e problemi delle cure primarie inquadramento
2 CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)
21 Lupus eritematoso
Lupus eritematoso sistemico
Lupus associato a deficit congeniti del complemento
Lupus indotto da farmaci
Lupus discoide fisso
Lupus cutaneo subacuto
Lupus neonatale
22 Sindromi sclerodermiche
Sclerosi sistemica
Sclerodermia circoscritta
Morfea
Sclerodermia lineare
Fascite diffusa con o senza eosinofilia
Sindromi sclerodermiche da agenti ambientali e chimici
Sindrome eosinofilia ndash mialgia
Scleredema
Scleromixedema
23
Miositi
Polimiosite dermatomiosite
Dermatomiosite (Polimiosite) associata a neoplasia
Miosite da corpi inclusi
Dermatomiosite amiopatica
Altre forme di miosite
Miosite granulomatosa
Miosite eosinofilica
Miosite focale o nodulare
Miosite ossificante
24
Sindrome di Sjoumlgren e forme correlate
Sindrome di Sjoumlgren primitiva
Sindrome di Sjoumlgren associata ad altre malattie autoimmuni
Sindrome sicca associata ad altre malattie
25 Sindromi da sovrapposizione (overlap)
Connettivite mista
Polimiosite ndash Sclerodermia
Lupus eritematoso sistemico ndash Sindrome di Sjoumlgren
Sindrome Rhupus (Artrite reumatoide ndash Lupus eritematoso sistemico)
Sclerolupus (Sclerosi sistemica ndash Lupus eritematoso sistemico)
Sclerosi sistemica ndash Cirrosi biliare primitiva ndash Sindrome di Sjoumlgren
Altre sindromi da sovrapposizione
26
Connettiviti indifferenziate
27
Vasculiti sistemiche (Primitive)
Arterie di grosso e medio calibro
Arterite di Takayasu
Arterite gigantocellulare di Horton
Arterie di medio calibro
Panarterite nodosa
Vasi di medio e piccolo calibro
Granulomatosi di Wegener
Sindrome di Churg ndash Strauss
Poliangioite microscopica
Vasi di piccolo calibro
Crioglobulinemia mista essenziale
Angioite cutanea leucocitoclasica
Porpora di Schoumlnlein ndash Henoch
Vasculite orticarioide
Porpora ipergammaglobulinemica benigna
Eritema elevatum diutinum
Altre vasculiti
Malattia di Behccedilet
Malattia di Kawasaki
Sindrome di Cogan
Vasculite linfocitaria benigna
Vasculiti overlap o non classificabili
Vasculiti sistemiche (Secondarie)
A farmaci e tossici
Ad agenti infettivi e vaccini
Associate ad altre condizioni
Artrite reumatoide
Connettiviti
Neoplasie
Pseudovasculiti
28
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Primitiva
Associata ad altre malattie
29
Polimialgia reumatica
Primitiva
Associata ad arterite gigantocellulare di Horton
210
Eritema nodoso
211
Panniculiti
212
Policondriti
Dalla complessitagrave di tale classificazione si evince la grossa difficoltagraveper il riconoscimento precoce delle ldquoconnettivitirdquo
Il medico di medicina generale puograve comunque sospettare la presenza di una connettivite quando si trovino determinati dati del laboratorio generale
piugrave mirati e piugrave specifici per questo gruppo di malattieche consentano di confermare una diagnosi sospettadi determinarne la gravitagrave di
sorvegliare il decorso della malattia di valutare la efficacia della terapia e in molti casi di studiare in via prospettica la prognosi o la possibile
comparsa di temibili complicanze a carico di qualsiasi organo (polmone renevasietc) Ersquo possibile infatti sfruttando una griglia di parametri di
laboratorio specifici pervenire ad una diagnosi abbastanza precisa del tipo di malattia
Le connettiviti sono malattie acquisite ad eziologia autoimmune del tessuto connettivo che hanno alla base la caratteristica di aver perso la tolleranza immunologica verso qualche antigene self Le forme principali di connettiviti sono
bull Artrite reumatoide (articolazioni) bull S di Sjogren (ghiandole esocrine) bull Sclerosi sistemica (cute) bull Polimiosite (muscoli) bull Connettivite mista bull LES
Tutte queste forme di malattia hanno alcuni aspetti in comune - Clinici
o artriti e artralgie o febbre o lesioni cutanee di vario tipo o fenomeno di Raynaud
- Laboratoristici o iperglobulinemia o aumento della VES o anemia non emolitica o leucopenia o diminuzione della proteidemia complementare o Lupus Band Test positivo (immunofluorescenza di biopsia cutanea che evidenzia immunocomplessi alla giunzione dermo-epidermica) o Fattore reumatoide o Ab anti nucleo
ldquoCONOSCI IL LUPUS CONOSCI LA MEDICINA INTERNArdquo
Per molti anni egrave stata opinione comune che i cosiddetti ldquoreumatismirdquo interessassero quasi esclusivamente le articolazioni Solo negli ultimi anni grazie anche a una maggiore conoscenza dei meccanismi eziopatogenetici e immunopatologici che sono alla base dellrsquoinsorgenza e dello sviluppo delle patologie del connettivo la Reumatologia ha visto riconosciuto un ruolo centrale nellrsquoambito della Medicina Interna
- ANA (anti nuclear antiobodies) sono il parametro piugrave affidabile presente nel 95 dei malati con lupus ma non sono specifici Relativamente specifici sono invece gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva - CH50 (test di attivazione del complemento) egrave la misura piugrave specifica dellrsquoattivitagrave complementare ma egrave soggetto a molti errori di laboratorio Per la diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito
1 Rash malare 2 Lupus discoide 3 Fotosensibilitagrave 4 Ulcere al cavo orale 5 Artrite 6 Sierositi 7 Nefropatia 8 Danno neurologico 9 Alterazioni ematologiche 10 Disordini immunologici 11 Anticorpi antinucleo
Diagnosi e laboratorio
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
2 CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)
21 Lupus eritematoso
Lupus eritematoso sistemico
Lupus associato a deficit congeniti del complemento
Lupus indotto da farmaci
Lupus discoide fisso
Lupus cutaneo subacuto
Lupus neonatale
22 Sindromi sclerodermiche
Sclerosi sistemica
Sclerodermia circoscritta
Morfea
Sclerodermia lineare
Fascite diffusa con o senza eosinofilia
Sindromi sclerodermiche da agenti ambientali e chimici
Sindrome eosinofilia ndash mialgia
Scleredema
Scleromixedema
23
Miositi
Polimiosite dermatomiosite
Dermatomiosite (Polimiosite) associata a neoplasia
Miosite da corpi inclusi
Dermatomiosite amiopatica
Altre forme di miosite
Miosite granulomatosa
Miosite eosinofilica
Miosite focale o nodulare
Miosite ossificante
24
Sindrome di Sjoumlgren e forme correlate
Sindrome di Sjoumlgren primitiva
Sindrome di Sjoumlgren associata ad altre malattie autoimmuni
Sindrome sicca associata ad altre malattie
25 Sindromi da sovrapposizione (overlap)
Connettivite mista
Polimiosite ndash Sclerodermia
Lupus eritematoso sistemico ndash Sindrome di Sjoumlgren
Sindrome Rhupus (Artrite reumatoide ndash Lupus eritematoso sistemico)
Sclerolupus (Sclerosi sistemica ndash Lupus eritematoso sistemico)
Sclerosi sistemica ndash Cirrosi biliare primitiva ndash Sindrome di Sjoumlgren
Altre sindromi da sovrapposizione
26
Connettiviti indifferenziate
27
Vasculiti sistemiche (Primitive)
Arterie di grosso e medio calibro
Arterite di Takayasu
Arterite gigantocellulare di Horton
Arterie di medio calibro
Panarterite nodosa
Vasi di medio e piccolo calibro
Granulomatosi di Wegener
Sindrome di Churg ndash Strauss
Poliangioite microscopica
Vasi di piccolo calibro
Crioglobulinemia mista essenziale
Angioite cutanea leucocitoclasica
Porpora di Schoumlnlein ndash Henoch
Vasculite orticarioide
Porpora ipergammaglobulinemica benigna
Eritema elevatum diutinum
Altre vasculiti
Malattia di Behccedilet
Malattia di Kawasaki
Sindrome di Cogan
Vasculite linfocitaria benigna
Vasculiti overlap o non classificabili
Vasculiti sistemiche (Secondarie)
A farmaci e tossici
Ad agenti infettivi e vaccini
Associate ad altre condizioni
Artrite reumatoide
Connettiviti
Neoplasie
Pseudovasculiti
28
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Primitiva
Associata ad altre malattie
29
Polimialgia reumatica
Primitiva
Associata ad arterite gigantocellulare di Horton
210
Eritema nodoso
211
Panniculiti
212
Policondriti
Dalla complessitagrave di tale classificazione si evince la grossa difficoltagraveper il riconoscimento precoce delle ldquoconnettivitirdquo
Il medico di medicina generale puograve comunque sospettare la presenza di una connettivite quando si trovino determinati dati del laboratorio generale
piugrave mirati e piugrave specifici per questo gruppo di malattieche consentano di confermare una diagnosi sospettadi determinarne la gravitagrave di
sorvegliare il decorso della malattia di valutare la efficacia della terapia e in molti casi di studiare in via prospettica la prognosi o la possibile
comparsa di temibili complicanze a carico di qualsiasi organo (polmone renevasietc) Ersquo possibile infatti sfruttando una griglia di parametri di
laboratorio specifici pervenire ad una diagnosi abbastanza precisa del tipo di malattia
Le connettiviti sono malattie acquisite ad eziologia autoimmune del tessuto connettivo che hanno alla base la caratteristica di aver perso la tolleranza immunologica verso qualche antigene self Le forme principali di connettiviti sono
bull Artrite reumatoide (articolazioni) bull S di Sjogren (ghiandole esocrine) bull Sclerosi sistemica (cute) bull Polimiosite (muscoli) bull Connettivite mista bull LES
Tutte queste forme di malattia hanno alcuni aspetti in comune - Clinici
o artriti e artralgie o febbre o lesioni cutanee di vario tipo o fenomeno di Raynaud
- Laboratoristici o iperglobulinemia o aumento della VES o anemia non emolitica o leucopenia o diminuzione della proteidemia complementare o Lupus Band Test positivo (immunofluorescenza di biopsia cutanea che evidenzia immunocomplessi alla giunzione dermo-epidermica) o Fattore reumatoide o Ab anti nucleo
ldquoCONOSCI IL LUPUS CONOSCI LA MEDICINA INTERNArdquo
Per molti anni egrave stata opinione comune che i cosiddetti ldquoreumatismirdquo interessassero quasi esclusivamente le articolazioni Solo negli ultimi anni grazie anche a una maggiore conoscenza dei meccanismi eziopatogenetici e immunopatologici che sono alla base dellrsquoinsorgenza e dello sviluppo delle patologie del connettivo la Reumatologia ha visto riconosciuto un ruolo centrale nellrsquoambito della Medicina Interna
- ANA (anti nuclear antiobodies) sono il parametro piugrave affidabile presente nel 95 dei malati con lupus ma non sono specifici Relativamente specifici sono invece gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva - CH50 (test di attivazione del complemento) egrave la misura piugrave specifica dellrsquoattivitagrave complementare ma egrave soggetto a molti errori di laboratorio Per la diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito
1 Rash malare 2 Lupus discoide 3 Fotosensibilitagrave 4 Ulcere al cavo orale 5 Artrite 6 Sierositi 7 Nefropatia 8 Danno neurologico 9 Alterazioni ematologiche 10 Disordini immunologici 11 Anticorpi antinucleo
Diagnosi e laboratorio
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
25 Sindromi da sovrapposizione (overlap)
Connettivite mista
Polimiosite ndash Sclerodermia
Lupus eritematoso sistemico ndash Sindrome di Sjoumlgren
Sindrome Rhupus (Artrite reumatoide ndash Lupus eritematoso sistemico)
Sclerolupus (Sclerosi sistemica ndash Lupus eritematoso sistemico)
Sclerosi sistemica ndash Cirrosi biliare primitiva ndash Sindrome di Sjoumlgren
Altre sindromi da sovrapposizione
26
Connettiviti indifferenziate
27
Vasculiti sistemiche (Primitive)
Arterie di grosso e medio calibro
Arterite di Takayasu
Arterite gigantocellulare di Horton
Arterie di medio calibro
Panarterite nodosa
Vasi di medio e piccolo calibro
Granulomatosi di Wegener
Sindrome di Churg ndash Strauss
Poliangioite microscopica
Vasi di piccolo calibro
Crioglobulinemia mista essenziale
Angioite cutanea leucocitoclasica
Porpora di Schoumlnlein ndash Henoch
Vasculite orticarioide
Porpora ipergammaglobulinemica benigna
Eritema elevatum diutinum
Altre vasculiti
Malattia di Behccedilet
Malattia di Kawasaki
Sindrome di Cogan
Vasculite linfocitaria benigna
Vasculiti overlap o non classificabili
Vasculiti sistemiche (Secondarie)
A farmaci e tossici
Ad agenti infettivi e vaccini
Associate ad altre condizioni
Artrite reumatoide
Connettiviti
Neoplasie
Pseudovasculiti
28
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Primitiva
Associata ad altre malattie
29
Polimialgia reumatica
Primitiva
Associata ad arterite gigantocellulare di Horton
210
Eritema nodoso
211
Panniculiti
212
Policondriti
Dalla complessitagrave di tale classificazione si evince la grossa difficoltagraveper il riconoscimento precoce delle ldquoconnettivitirdquo
Il medico di medicina generale puograve comunque sospettare la presenza di una connettivite quando si trovino determinati dati del laboratorio generale
piugrave mirati e piugrave specifici per questo gruppo di malattieche consentano di confermare una diagnosi sospettadi determinarne la gravitagrave di
sorvegliare il decorso della malattia di valutare la efficacia della terapia e in molti casi di studiare in via prospettica la prognosi o la possibile
comparsa di temibili complicanze a carico di qualsiasi organo (polmone renevasietc) Ersquo possibile infatti sfruttando una griglia di parametri di
laboratorio specifici pervenire ad una diagnosi abbastanza precisa del tipo di malattia
Le connettiviti sono malattie acquisite ad eziologia autoimmune del tessuto connettivo che hanno alla base la caratteristica di aver perso la tolleranza immunologica verso qualche antigene self Le forme principali di connettiviti sono
bull Artrite reumatoide (articolazioni) bull S di Sjogren (ghiandole esocrine) bull Sclerosi sistemica (cute) bull Polimiosite (muscoli) bull Connettivite mista bull LES
Tutte queste forme di malattia hanno alcuni aspetti in comune - Clinici
o artriti e artralgie o febbre o lesioni cutanee di vario tipo o fenomeno di Raynaud
- Laboratoristici o iperglobulinemia o aumento della VES o anemia non emolitica o leucopenia o diminuzione della proteidemia complementare o Lupus Band Test positivo (immunofluorescenza di biopsia cutanea che evidenzia immunocomplessi alla giunzione dermo-epidermica) o Fattore reumatoide o Ab anti nucleo
ldquoCONOSCI IL LUPUS CONOSCI LA MEDICINA INTERNArdquo
Per molti anni egrave stata opinione comune che i cosiddetti ldquoreumatismirdquo interessassero quasi esclusivamente le articolazioni Solo negli ultimi anni grazie anche a una maggiore conoscenza dei meccanismi eziopatogenetici e immunopatologici che sono alla base dellrsquoinsorgenza e dello sviluppo delle patologie del connettivo la Reumatologia ha visto riconosciuto un ruolo centrale nellrsquoambito della Medicina Interna
- ANA (anti nuclear antiobodies) sono il parametro piugrave affidabile presente nel 95 dei malati con lupus ma non sono specifici Relativamente specifici sono invece gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva - CH50 (test di attivazione del complemento) egrave la misura piugrave specifica dellrsquoattivitagrave complementare ma egrave soggetto a molti errori di laboratorio Per la diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito
1 Rash malare 2 Lupus discoide 3 Fotosensibilitagrave 4 Ulcere al cavo orale 5 Artrite 6 Sierositi 7 Nefropatia 8 Danno neurologico 9 Alterazioni ematologiche 10 Disordini immunologici 11 Anticorpi antinucleo
Diagnosi e laboratorio
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Altre vasculiti
Malattia di Behccedilet
Malattia di Kawasaki
Sindrome di Cogan
Vasculite linfocitaria benigna
Vasculiti overlap o non classificabili
Vasculiti sistemiche (Secondarie)
A farmaci e tossici
Ad agenti infettivi e vaccini
Associate ad altre condizioni
Artrite reumatoide
Connettiviti
Neoplasie
Pseudovasculiti
28
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Primitiva
Associata ad altre malattie
29
Polimialgia reumatica
Primitiva
Associata ad arterite gigantocellulare di Horton
210
Eritema nodoso
211
Panniculiti
212
Policondriti
Dalla complessitagrave di tale classificazione si evince la grossa difficoltagraveper il riconoscimento precoce delle ldquoconnettivitirdquo
Il medico di medicina generale puograve comunque sospettare la presenza di una connettivite quando si trovino determinati dati del laboratorio generale
piugrave mirati e piugrave specifici per questo gruppo di malattieche consentano di confermare una diagnosi sospettadi determinarne la gravitagrave di
sorvegliare il decorso della malattia di valutare la efficacia della terapia e in molti casi di studiare in via prospettica la prognosi o la possibile
comparsa di temibili complicanze a carico di qualsiasi organo (polmone renevasietc) Ersquo possibile infatti sfruttando una griglia di parametri di
laboratorio specifici pervenire ad una diagnosi abbastanza precisa del tipo di malattia
Le connettiviti sono malattie acquisite ad eziologia autoimmune del tessuto connettivo che hanno alla base la caratteristica di aver perso la tolleranza immunologica verso qualche antigene self Le forme principali di connettiviti sono
bull Artrite reumatoide (articolazioni) bull S di Sjogren (ghiandole esocrine) bull Sclerosi sistemica (cute) bull Polimiosite (muscoli) bull Connettivite mista bull LES
Tutte queste forme di malattia hanno alcuni aspetti in comune - Clinici
o artriti e artralgie o febbre o lesioni cutanee di vario tipo o fenomeno di Raynaud
- Laboratoristici o iperglobulinemia o aumento della VES o anemia non emolitica o leucopenia o diminuzione della proteidemia complementare o Lupus Band Test positivo (immunofluorescenza di biopsia cutanea che evidenzia immunocomplessi alla giunzione dermo-epidermica) o Fattore reumatoide o Ab anti nucleo
ldquoCONOSCI IL LUPUS CONOSCI LA MEDICINA INTERNArdquo
Per molti anni egrave stata opinione comune che i cosiddetti ldquoreumatismirdquo interessassero quasi esclusivamente le articolazioni Solo negli ultimi anni grazie anche a una maggiore conoscenza dei meccanismi eziopatogenetici e immunopatologici che sono alla base dellrsquoinsorgenza e dello sviluppo delle patologie del connettivo la Reumatologia ha visto riconosciuto un ruolo centrale nellrsquoambito della Medicina Interna
- ANA (anti nuclear antiobodies) sono il parametro piugrave affidabile presente nel 95 dei malati con lupus ma non sono specifici Relativamente specifici sono invece gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva - CH50 (test di attivazione del complemento) egrave la misura piugrave specifica dellrsquoattivitagrave complementare ma egrave soggetto a molti errori di laboratorio Per la diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito
1 Rash malare 2 Lupus discoide 3 Fotosensibilitagrave 4 Ulcere al cavo orale 5 Artrite 6 Sierositi 7 Nefropatia 8 Danno neurologico 9 Alterazioni ematologiche 10 Disordini immunologici 11 Anticorpi antinucleo
Diagnosi e laboratorio
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Dalla complessitagrave di tale classificazione si evince la grossa difficoltagraveper il riconoscimento precoce delle ldquoconnettivitirdquo
Il medico di medicina generale puograve comunque sospettare la presenza di una connettivite quando si trovino determinati dati del laboratorio generale
piugrave mirati e piugrave specifici per questo gruppo di malattieche consentano di confermare una diagnosi sospettadi determinarne la gravitagrave di
sorvegliare il decorso della malattia di valutare la efficacia della terapia e in molti casi di studiare in via prospettica la prognosi o la possibile
comparsa di temibili complicanze a carico di qualsiasi organo (polmone renevasietc) Ersquo possibile infatti sfruttando una griglia di parametri di
laboratorio specifici pervenire ad una diagnosi abbastanza precisa del tipo di malattia
Le connettiviti sono malattie acquisite ad eziologia autoimmune del tessuto connettivo che hanno alla base la caratteristica di aver perso la tolleranza immunologica verso qualche antigene self Le forme principali di connettiviti sono
bull Artrite reumatoide (articolazioni) bull S di Sjogren (ghiandole esocrine) bull Sclerosi sistemica (cute) bull Polimiosite (muscoli) bull Connettivite mista bull LES
Tutte queste forme di malattia hanno alcuni aspetti in comune - Clinici
o artriti e artralgie o febbre o lesioni cutanee di vario tipo o fenomeno di Raynaud
- Laboratoristici o iperglobulinemia o aumento della VES o anemia non emolitica o leucopenia o diminuzione della proteidemia complementare o Lupus Band Test positivo (immunofluorescenza di biopsia cutanea che evidenzia immunocomplessi alla giunzione dermo-epidermica) o Fattore reumatoide o Ab anti nucleo
ldquoCONOSCI IL LUPUS CONOSCI LA MEDICINA INTERNArdquo
Per molti anni egrave stata opinione comune che i cosiddetti ldquoreumatismirdquo interessassero quasi esclusivamente le articolazioni Solo negli ultimi anni grazie anche a una maggiore conoscenza dei meccanismi eziopatogenetici e immunopatologici che sono alla base dellrsquoinsorgenza e dello sviluppo delle patologie del connettivo la Reumatologia ha visto riconosciuto un ruolo centrale nellrsquoambito della Medicina Interna
- ANA (anti nuclear antiobodies) sono il parametro piugrave affidabile presente nel 95 dei malati con lupus ma non sono specifici Relativamente specifici sono invece gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva - CH50 (test di attivazione del complemento) egrave la misura piugrave specifica dellrsquoattivitagrave complementare ma egrave soggetto a molti errori di laboratorio Per la diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito
1 Rash malare 2 Lupus discoide 3 Fotosensibilitagrave 4 Ulcere al cavo orale 5 Artrite 6 Sierositi 7 Nefropatia 8 Danno neurologico 9 Alterazioni ematologiche 10 Disordini immunologici 11 Anticorpi antinucleo
Diagnosi e laboratorio
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Le connettiviti sono malattie acquisite ad eziologia autoimmune del tessuto connettivo che hanno alla base la caratteristica di aver perso la tolleranza immunologica verso qualche antigene self Le forme principali di connettiviti sono
bull Artrite reumatoide (articolazioni) bull S di Sjogren (ghiandole esocrine) bull Sclerosi sistemica (cute) bull Polimiosite (muscoli) bull Connettivite mista bull LES
Tutte queste forme di malattia hanno alcuni aspetti in comune - Clinici
o artriti e artralgie o febbre o lesioni cutanee di vario tipo o fenomeno di Raynaud
- Laboratoristici o iperglobulinemia o aumento della VES o anemia non emolitica o leucopenia o diminuzione della proteidemia complementare o Lupus Band Test positivo (immunofluorescenza di biopsia cutanea che evidenzia immunocomplessi alla giunzione dermo-epidermica) o Fattore reumatoide o Ab anti nucleo
ldquoCONOSCI IL LUPUS CONOSCI LA MEDICINA INTERNArdquo
Per molti anni egrave stata opinione comune che i cosiddetti ldquoreumatismirdquo interessassero quasi esclusivamente le articolazioni Solo negli ultimi anni grazie anche a una maggiore conoscenza dei meccanismi eziopatogenetici e immunopatologici che sono alla base dellrsquoinsorgenza e dello sviluppo delle patologie del connettivo la Reumatologia ha visto riconosciuto un ruolo centrale nellrsquoambito della Medicina Interna
- ANA (anti nuclear antiobodies) sono il parametro piugrave affidabile presente nel 95 dei malati con lupus ma non sono specifici Relativamente specifici sono invece gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva - CH50 (test di attivazione del complemento) egrave la misura piugrave specifica dellrsquoattivitagrave complementare ma egrave soggetto a molti errori di laboratorio Per la diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito
1 Rash malare 2 Lupus discoide 3 Fotosensibilitagrave 4 Ulcere al cavo orale 5 Artrite 6 Sierositi 7 Nefropatia 8 Danno neurologico 9 Alterazioni ematologiche 10 Disordini immunologici 11 Anticorpi antinucleo
Diagnosi e laboratorio
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Tutte queste forme di malattia hanno alcuni aspetti in comune - Clinici
o artriti e artralgie o febbre o lesioni cutanee di vario tipo o fenomeno di Raynaud
- Laboratoristici o iperglobulinemia o aumento della VES o anemia non emolitica o leucopenia o diminuzione della proteidemia complementare o Lupus Band Test positivo (immunofluorescenza di biopsia cutanea che evidenzia immunocomplessi alla giunzione dermo-epidermica) o Fattore reumatoide o Ab anti nucleo
ldquoCONOSCI IL LUPUS CONOSCI LA MEDICINA INTERNArdquo
Per molti anni egrave stata opinione comune che i cosiddetti ldquoreumatismirdquo interessassero quasi esclusivamente le articolazioni Solo negli ultimi anni grazie anche a una maggiore conoscenza dei meccanismi eziopatogenetici e immunopatologici che sono alla base dellrsquoinsorgenza e dello sviluppo delle patologie del connettivo la Reumatologia ha visto riconosciuto un ruolo centrale nellrsquoambito della Medicina Interna
- ANA (anti nuclear antiobodies) sono il parametro piugrave affidabile presente nel 95 dei malati con lupus ma non sono specifici Relativamente specifici sono invece gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva - CH50 (test di attivazione del complemento) egrave la misura piugrave specifica dellrsquoattivitagrave complementare ma egrave soggetto a molti errori di laboratorio Per la diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito
1 Rash malare 2 Lupus discoide 3 Fotosensibilitagrave 4 Ulcere al cavo orale 5 Artrite 6 Sierositi 7 Nefropatia 8 Danno neurologico 9 Alterazioni ematologiche 10 Disordini immunologici 11 Anticorpi antinucleo
Diagnosi e laboratorio
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
ldquoCONOSCI IL LUPUS CONOSCI LA MEDICINA INTERNArdquo
Per molti anni egrave stata opinione comune che i cosiddetti ldquoreumatismirdquo interessassero quasi esclusivamente le articolazioni Solo negli ultimi anni grazie anche a una maggiore conoscenza dei meccanismi eziopatogenetici e immunopatologici che sono alla base dellrsquoinsorgenza e dello sviluppo delle patologie del connettivo la Reumatologia ha visto riconosciuto un ruolo centrale nellrsquoambito della Medicina Interna
- ANA (anti nuclear antiobodies) sono il parametro piugrave affidabile presente nel 95 dei malati con lupus ma non sono specifici Relativamente specifici sono invece gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva - CH50 (test di attivazione del complemento) egrave la misura piugrave specifica dellrsquoattivitagrave complementare ma egrave soggetto a molti errori di laboratorio Per la diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito
1 Rash malare 2 Lupus discoide 3 Fotosensibilitagrave 4 Ulcere al cavo orale 5 Artrite 6 Sierositi 7 Nefropatia 8 Danno neurologico 9 Alterazioni ematologiche 10 Disordini immunologici 11 Anticorpi antinucleo
Diagnosi e laboratorio
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
- ANA (anti nuclear antiobodies) sono il parametro piugrave affidabile presente nel 95 dei malati con lupus ma non sono specifici Relativamente specifici sono invece gli anticorpi contro il DNA a doppia elica (ds-DNA) ANA + dsDNA + complementemia ridotta indicano malattia in fase attiva - CH50 (test di attivazione del complemento) egrave la misura piugrave specifica dellrsquoattivitagrave complementare ma egrave soggetto a molti errori di laboratorio Per la diagnosi di LES devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri riportati qui di seguito
1 Rash malare 2 Lupus discoide 3 Fotosensibilitagrave 4 Ulcere al cavo orale 5 Artrite 6 Sierositi 7 Nefropatia 8 Danno neurologico 9 Alterazioni ematologiche 10 Disordini immunologici 11 Anticorpi antinucleo
Diagnosi e laboratorio
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
SNCTutti i distretti possono essere interessatisia le meningiche i nerviche il midollo spinale
Sistema vascolare una delle complicanze piursquo temuta egrave il verificarsi di trombosi in ogni distrettoInvece che alle vasculiti sembrano legate allrsquoassociazione fra anticorpiantifosfolipidi e processi coagulativiInoltre le continue alterazioni endoteliali associate alla deposizione degli immunocomplessi e lrsquoiperlipidemia secondaria alla terapia steroidea possono provocare coronaropatia con angina instabile
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Malattie a presunta eziologia autoimmune che provocano un danneggiamento del muscolo scheletrico attraverso una infiammazione non suppurativa con infiltrato linfocitario Polimiosite si ha quando viene risparmiata la cute mentre nella dermatomiosite crsquoegrave anche un caratteristico rash cutaneo Un terzo di questi casi si associa ad altre connettiviti un decimo a neoplasie maligne Lrsquoeziologia piugrave probabile sembra una reattivitagrave crociata legata ad aplotipi HLA DR3 e DRw52 di proteine muscolari ed antigeni del virus Coxsackie capace giagrave da solo di dare alcuni quadri di miosite Di importanza rilevante egrave sicuramente la presenza di un danno vascolare mediato dai CD8 che produce e precede la distruzione del tessuto muscolare Ci sono 5 tipi di malattia
1 Polimiosite idiopatica primitiva 2 Dermatomiosite idiopatica primitiva 3 Dermatomiosite (polimiosite) associata a neoplasia 4 Dermatomiosite (polimiosite) associata a vasculite (infantile) 5 Dermatomiosite (polimiosite) associata a collagenopatia
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
SINDROME DI SJOGREN Malattia autoimmune a decorso lentamente progressivo che colpisce con una infiltrazione linfocitaria le ghiandole esocrine e determina xerostomia (bocca secca) e secchezza oculare Un terzo dei pazienti ha anche sintomi extraghiandolari La malattia puograve essere primitiva o associata ad altre patologie reumatologiche autoimmuni Colpisce le donne di mezza etagrave (FgtM 91)
Clinica La principale manifestazione egrave la mancanza di secrezione oculare e salivare che provoca la secchezza di questi organi A questo si associano una serie di manifestazioni legate allrsquointeressamento di altre ghiandole e di siti extraghiandolari Infine sono presenti dei sintomi sistemici
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA) Malattia autoimmune molto variabile caratterizzata da una fibrosi progressiva dalla cute dei vasi sanguigni e di organi come il polmone il rene il tubo digerente e il cuore La gravitagrave delle lesioni e lrsquointeressamento sistemico variano nei pazienti Esistono comunque due grandi raggruppamenti clinici quello della sclerodermia cutanea diffusa che si manifesta con ispessimento cutaneo di tutti i distretti e un interessamento viscerale piugrave grave e la sclerodermia cutanea limitata con ispessimento della cute delle estremitagrave e del volto e prognosi piugrave favorevole (cioegrave CREST Calcinosi fenomeno di Raynaud Esofago ipomobile Sclerodattilia e Teleangectasia)
Infine crsquoegrave la sclerosi sistemica senza interessamento cutaneo La sopravvivenza egrave legata alla gravitagrave delle manifestazioni a carico del cuore dei reni e del polmone La sclerosi sistemica puograve manifestarsi anche in associazione con le manifestazioni di altre connettiviti Questi quadri clinici sono stati denominati Overlap Syndrome
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Sono le manifestazioni vascolari evento precoce che si manifesta con il fenomeno di Raynauld che producono lrsquoattivazione dei fibroblasti Queste interessano prima di tutto le arterie di piccolo calibro le arteriole e i capillari cutanei degli organi interessati dai processi patologici Danno della cellula endoteliale1048774 ispessimento dellrsquointima 1048774 ostruzione vasale 1048774 stato di ischemia cronica dellrsquoorgano interessato Il danno vascolare puograve anche essere osservato nei capillari cutanei con la capillarografia
SCLERODERMIA
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Malattia caratterizzata dallrsquoassociazione di manifestazioni del LES della sclerodermia della polimiosite e dellrsquoartrite reumatoide La presenza di anticorpi anti RNP plasmatici permette di catalogarla come una malattia a sersquo Insorge preferenzialmente nella seconda-terza decade e colpisce di piugrave le donne I meccanismi patogenetici sono quelli delle malattie da cui deriva
CONNETTIVITE MISTA
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Esordio classico fenomeno di Raynaud mani gonfie artralgia mialgia e astenia Le varie manifestazioni che completano il quadro si sviluppano nel corso di mesi o anni
bull Tumefazione delle dita con possibile evoluzione verso la sclerodattilia bull Alterazioni di tipo sclerodermico della cute delle estremitagrave distali e del volto mai del tronco bull Alcuni rash maculare (a volte discoide) e fotosensibilitagrave bull Dolori rigiditagrave e tumefazioni delle articolazioni periferiche bull Deformitagrave delle mani come nellrsquoAR ma senza erosione ossea bull Lesioni muscolari tipiche della polimiosite con alterazioni dellrsquoEMG e aumento degli enzimi muscolari bull 85 dei pazienti presenta interessamento polmonare in genere asintomatico Abbastanza comune la pleurite bull 25 presenta glomerulopatia membranosa in genere molto lieve bull 70 manifestazioni gastroenteriche alterazioni dello sfintere esofageo e reflusso gastrico bull 30 pericardite e disturbi del cuore bull Anemia da disordine cronico bull Test di Coombs + nel 60 dei pazienti ma rara lrsquoanemia emolitica bull Ipergammaglobulinemia e fattore reumatoide frequenti bull Anticorpi anti U1 RNP specifici per una proteina di 70KD legata allrsquoRNA a basso peso molecolare
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) egrave un disordine acquisitodi origine ignota caratterizzato da trombosi arteriose eo venose ecomplicanze della gravidanza che si associano alla presenza nelsangue degli anticorpi antifosfolipidi (aPL) (1)Gli aPL allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendentidella coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupusLAC) (2) oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzanola cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fasesolida (anticorpi anticardiolipina aCL) (3)In realtagrave gli aPL non reagiscono direttamente con i fosfolipidi bensigrave sonodiretti contro proteine plasmatiche che hanno affinitagrave per le superfici a caricanetta negativa Tra queste proteine le piugrave importanti sono la szlig2-glicoproteina1 (szlig2GP1)(4) e la protrombina (PT) (5) che sono il bersaglio antigenicodella maggior parte degli aPL
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Nel tempo la sindrome si egrave dunque evoluta come concetto di patologia autoimmune che riguarda equilibri immunologici dellrsquointero organismo non relativi solo ai meccanismi che regolano la coagulazione Lrsquoinsieme delle manifestazioni correlabili con la sindrome egrave cambiato e si sono studiati possibili legami esistenti con espressioni neurologiche di natura apparentemente diversa (somiglianti a quelle ad esempio della sclerosi multipla dellrsquoepilessia ecc) con alterazioni aterosclerotiche precoci Esistono inoltre coinvolgimenti noti delle valvole cardiache della pelle (livedo reticularis ulcerazioni) ematologici (diminuito numero di piastrine nel sangue) e sintomi specifici differenti in rapporto agli organi coinvolti (reni cuore cervello arti ecc)
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dellintegritagrave del vaso I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o piugrave organi o apparati Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo piugrave conseguenza dellischemia tissutale del danno vasale e dellinfiammazione sistemica con febbre anoressia e calo ponderale
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano alla luce della caratterizzazione degli ANCA essere considerate secondarie Comunque nella maggioranza dei casi un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) puograve contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA) Infatti il 50 dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente egrave positivo per i P-ANCA La specificitagrave antigenica di questi ultimi egrave costituita dalla mieloperossidasi un altro enzima contenuto allinterno dei granuli dei neutrofili Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa lartrite reumatoide la malattia di Crohn lepatite autoimmune il valore predittivo positivo di questo pattern egrave piugrave basso di quello dei C-ANCA
VASCULITI
-dei vasi di grosso calibro -dei vasi di medio calibro
Arterite di Horton Poliarterite nodosa Arterite di Takayasu Mdi Kawasaki(bambini)
-dei vasi di piccolo calibro
ANCA anticorpi diretti contro componenti citoplasmatici
dei granulociti neutrofili
Anca + Micropoliarterite Granulomatosi di Wegener
Malattia di Churc Strauss
Anca - Crioglobulinemia mista Porpora di Schonlein-Henoch
MISCELLANEA-Mdi Burger
-Mdi Behcet
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Manifestazioni cliniche delle vasculiti
Sintomi generali febbre astenia calo ponderale ipertensione arteriosa La febbre puograve essere continua remittente o intermittente puograve esserci
febbricola o temperatura elevata con caratteri da far pensare ad una infezione o ad una sepsi per cui spesso vengono allestiti esami colturali
Apparato muscolo-scheletrico artriti artralgie mialgie Cute noduli ulcere gangrene distali porpora eritema nodoso o multiforme
orticaria livedo reticularisRene proteinuria ematuria (spesso microscopica) insufficienza renale
Cuore cardiomegalia angina infarto scompensoApparato digerente dolori addominali nausea vomito segni di ischemia
intestinale perforazioneSistema Nervoso Centrale disturbi psichici cefalea convulsioni accidenti
cerebrovascolariSistema Nervoso Periferico neuropatie sensitive eo motorie mononeurite
multiplaAltri organi occhi (uveite irite iridociclite ischemia o emorragia retiniche) testicoli (PAN classica) polmoni (Malattia di Wegener e Malattia di Churg-
Strauss)
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
Rimane comunque saldo il concetto del precoce riconoscimento delle Connettivitiper una piugrave efficace e corretta ldquoClinical governancerdquo del paziente affetto da talipatologie ed il MMG rimane il primordquoFiltrordquoessenzialenel sospettoper lrsquoinvio ai
livelli specialistici piursquo idonei allrsquoinquadramento nosografico
CONCLUSIONI
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale
ldquoIL MMG APPROCCIO ALLE CONNETTIVITI rdquo
Lrsquoapproccio alle CONNETTIVITI rappresenta un ulteriore e forse piugrave complessoldquoproblem solvingrdquo per il Medico di Medicina Generale rispetto alle artriti
trattate nel precedente Ideg Seminarioin quanto ancora piugrave variegato il corteosintomatologico ed il piugrave delle volte di difficile interpretazione in diagnosi differenziale