1. Augmenter mes remboursements - HCR Santé · 2019. 4. 12. · Imagerie médicale, radiologie, échographie - Praticiens signataires du CAS / OPTAM - Praticiens non signataires

à partir de 8,12€ par mois

Mes consultations, mes prothèses dentaires, mes frais d’hospitalisation, Mieux remboursés, c’est possible !

à partir de 39,06€ par mois

Auprès d’un unique interlocuteur

• Différentes options proposées,pour souscrire le contrat qui correspondà mes besoins et à mon budget.

• Des tarifs et des garanties en complémentdu contrat de mon entreprise.

• Pas de formalité médicale.• Pas de carence.

CONTRATS INDIVIDUELS

FRAIS DE SANTE SALARIE

H Ô T E L S

C A F É S

R E S T A U R A N T S

1.

2.

3. FACILITER MES DÉMARCHES

COUVRIR MA FAMILLE

Augmenter mes remboursements

ET LEUR FAIRE BENEFICIER DESSERVICES DE LA CARTE DE TIERS PAYANT, DU RESEAU OPTIQUE.

En choisissant une adhésion familiale, simplifiez-vous la vie et faites des économies!

4 Options proposées

O R G A N I S M E S A S S U R E U R S : A U D I E N S P R É V O Y A N C E - K L É S I A M U T ’ - M A L A K O F F M É D É R I C P R É V O Y A N C E / G E S T I O N N A I R E : G P S

(3) Un équipement optique “verres et monture” pris en charge par période de deux ans

(la période de 2 ans s’apprécie à compter de la date d’achat de l’équipement). Pour les

mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue,

le forfait s’applique par période de 1 an.

(4) Dans la limite de deux interventions (une pour chaque œil) par an et par bénéficiaire

(1) Reconstitué sur une BRSS à 107,50 1 # (2) Reconstitué sur une base d’un TO90

BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale / PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale / SS : Sécurité sociale / NRSS : Non remboursé(es) par la Sécurité sociale / TM : Ticket Modérateur

Unifocaux

160 1

185 1

222 1

277 1

Multifocaux

250 1

288 1

300 1

311 1

Unifocaux

160 1

185 1

222 1

277 1

Multifocaux

250 1

288 1

300 1

311 1

Unifocaux

160 1

185 1

222 1

277 1

Multifocaux

250 1

288 1

300 1

311 1

Unifocaux

180 1

185 1

250 1

300 1

Multifocaux

270 1

310 1

325 1

350 1

Ticket modérateur

Ticket modérateur

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C

HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE

Frais et honoraires chirurgicaux

- Praticiens signataires du CAS / OPTAM

- Praticiens non signataires du CAS / OPTAM

Frais de séjour

Forfait journalier hospitalier

Forfait actes techniques

Chambre particulière de jour (CPA)

Chambre particulière de nuit

Frais de lit d’accompagnement

Procréation médicale assistée / Fécondation in vitro

TM + 230 % BRSS

TM + 100 % BRSS

110 % BRSS

100 % frais réels

100 % du forfait

50 1 par jour

50 1 par jour

15 1 par jour

-

TM + 380 % BRSS

TM + 100 % BRSS

400 % BRSS

100 % frais réels

100 % du forfait

50 1 par jour

50 1 par jour

30 1 par jour

-

TM + 380 % BRSS

TM + 100 % BRSS

400 % BRSS

100 % frais réels

100 % du forfait

55 1 par jour

80 1 par jour

50 1 par jour

125 1 par an

TM + 430 % BRSS

TM + 100 % BRSS

400 % BRSS

100 % frais réels

100 % du forfait

65 1 par jour

120 1 par jour

80 1 par jour

150 1 par an

MÉDECINE COURANTE

Consultations, Visites de généralistes et spécialistes



Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux



Analyses médicales

Imagerie médicale, radiologie, échographie



Auxiliaires médicaux

Prothèses remboursées par la SS autres que dentaires & auditives

Prothèses auditives ( * prix par oreille / maxi 2 par an)

Petit appareillage

Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, pédicurie-podologie NRSS

Diététicien, psychologue, psychomotricien NRSS

TM + 20 % BRSS

TM

TM + 20 % BRSS

TM

TM

TM

TM

TM

65 % BRSS

400 1 * + 65 % BRSS

100 % BRSS

300 1 / an

-

TM + 50 % BRSS

TM + 30 % BRSS

TM + 50 % BRSS

TM + 30 % BRSS

TM

TM

TM

TM

65 % BRSS

400 1 * + 65 % BRSS

100 % BRSS

300 1 /an

20 1 par an

TM + 120 % BRSS

TM + 100 % BRSS

TM + 120 % BRSS

TM + 100 % BRSS

TM

TM + 120 % BRSS

TM + 100 % BRSS

TM + 110 % BRSS

150 % BRSS

400 1 * + 150 % BRSS

150 % BRSS

300 1 /an

30 1 par an

TM + 270 % BRSS

TM + 100 % BRSS

TM + 270 % BRSS

TM + 100 % BRSS

TM

TM + 270 % BRSS

TM + 100 % BRSS

TM + 260 % BRSS

300 % BRSS

400 1 * + 300 % BRSS

300 % BRSS

300 1 /an

40 1 par an

PHARMACIE

Vaccins prescrits NRSS - - 20 1 par an 35 1 par an

DENTAIRE

Soins dentaires

Inlays, Onlays

Prothèses dentaires remboursées par la SS (y compris prothèse sur implant)

Prothèses dentaires NRSS (1)

Orthodontie remboursée par la SS

Orthodontie NRSS (assuré de moins de 25 ans) (2)

Implants dentaires (hors prothèse dentaire)

TM

200 % BRSS

300 % BRSS**300% BRSS**166 % BRSS

100 % BRSS

300€ /an/bénéficiaire**

TM

300 % BRSS

300 % BRSS

300 % BRSS

266 % BRSS

200 % BRSS

TM

350 % BRSS

350 % BRSS

350 % BRSS

300 % BRSS

300 % BRSS

TM

450 % BRSS

450 % BRSS

450 % BRSS

450 % BRSS

400 % BRSS

OPTIQUE

Forfait par verre : selon la correction (3)

- de 0 à 4 :

- de 4,25 à 6 :

- de 6,25 à 8 :

- à partir de 8,25 :

Monture (3)

Lentilles correctrices remboursées par la SS (y compris jetables)

Lentilles correctrices NRSS (y compris jetables)

Chirurgie réfractive (4)

100 1

250 1/ an (minimum TM)

250 1/ an

-

100 1

250 1/ an (minimum TM)

250 1/ an

-

100 1

250 1 / an (minimum TM)

250 1 / an

345 1 /œil /an

100 1

300 1 / an (minimum TM)

300 1 / an

460 1 /œil /an

CURES THERMALES 130 % BRSS 230 % BRSS

MATERNITÉ

Allocation naissance ou adoption

Chambre particulière (8 jours maximum)

8 % PMSS / enfant

1,5 % PMSS / jour

8 % PMSS / enfant

2 % PMSS / jour

10 % PMSS / enfant

2,5 % PMSS / jour

12 % PMSS / enfant

3 % PMSS / jour

AUTRES REMBOURSEMENTS

Transport

Tous moyens de contraception sur prescription médicale NRSS

Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS)

TM

3 % PMSS / an

80 1 / an

TM

3 % PMSS / an

95 1 / an

TM

3 % PMSS / an

120 1 / an

TM

4 % PMSS / an

150 1 / an

Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les remboursements de toute nature (hors allocation de naissance ou adoption). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu’elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d’un niveau de couverture strictement identique. Les actes en secteur non conventionné sont remboursés sur la base du tarif d’autorité.

Depuis le 1er janvier 2017, le contrat d’accès aux soins (CAS) est remplacé par deux options tarifaires. Celles-ci

sont plus avantageuses pour les médecins qui acceptent de stabiliser leurs dépassements d’honoraires : l’option

pratique tarifaire maîtrisée (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements

d’honoraires (secteur 2) ; l’option pratique tarifaire maîtrisée, chirurgie et obstétrique (Optam-CO), est ouverte

aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.

** Ces garanties dentaires prennent effet à compter du 01/04/2019.

300€ /an/bénéficiaire** * max.2 par an 500€*/an/bénéficiaire 700€*/an/bénéficiaire

QUELQUES EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS

MÉDECIN SPÉCIALISTE (CAS / OPTAM - consultation pour avis ponctuel)

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Remboursement Sécurité sociale

119,83 € 530 € 530 € 700 € 999 €

DIETETICIEN OU PSYCHOLOGUE


0 € 20 € 30 € 40 €

Remboursement Sécurité sociale

0 €

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Remboursement Sécurité sociale

32,60 € 24 € 38,40 € 72 € 144 €

PROTHESE DENTAIRE


323 € 323 € 376 € 484 €


75,25 €

ORTHODONTIE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE (par semestre)


321 € 515 € 581 € 871 €


193,50 €

PROTHÈSE AUDITIVE (par orei l le) cas particulier de la cécité, les remboursements sont plus élevés

Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- MALAKOFF MEDERIC / GESTIONNAIRE GPS

LES COTISATIONS MENSUELLES POUR L’ANNEE 2019

Les tarifs ci-dessous dépendent du niveau de garanties de votre entreprise. Pour connaitre ces dernières, vous pouvez:

• vous connecter à votre Espace Assuré*(Rubrique votre couverture / Complément individuel)

• demander à votre employeur s’il a souscrit un complément au contratobligatoire BASE CCN pour améliorer vos remboursements ou couvrir votrefamille.

* Pour vous connecter à votre espace assuré, munissez-vous de votre identifiant.

Le contrat de mon entreprise est la BASE CCN

Le contrat de mon entreprise est la SURCO A

LES COTISATIONS POUR

AUGMENTER LES

REMBOURSEMENTS DU

SALARIE

Le contrat de mon entreprise est la SURCO B

Il n’y a PAS DE CONTRAT dans mon entreprise couvrant la Famille

LES COTISATIONS

POUR COUVRIR OU

AUGMENTER LES Cotisations du régime Alsace Moselle

REMBOURSEMENTS

DE LA FAMILLE DU

SALARIE

Le contrat Famille de mon entreprise est la BASE CCN la SURCO A la SURCO B

SURCO A SURCO B SURCO C SURCO B SURCO C SURCO C

Conjoint <_ de 40 ans 14,63 € 34 € 47,82 € 19,36 € 31,20 € 9,21 €

Conjoint > de 40 ans 16,07 € 45,40 € 66,09 € 29,34€ 47,85 € 14,52 €

Enfant (gratuité au 3ème) 6,03 € 20,13 € 32,47 € 14,10 € 25,63 € 8,95 €


À noter : le niveau choisi pour la famille

doit-être identique à celui du salarié

JE PEUX SOUSCRIRE SURCO C

ENTREPRISE SURCO B

- - SURCO C

- - 10,64 €

JE PEUX SOUSCRIRE SURCO A, B ou C

ENTREPRISE CCN

SURCO A SURCO B SURCO C

8,12 € 24,85 € 38,64 € 1.

Besoin d’Aide ? CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER

[email protected] 02.54.88.32.12

ET SUR LES SITES CONSEILLERS

www.gpam.fr www.hcrsante.fr

2.

- SURCO B SURCO C

- 17,24 € 29,68 €


Conjoint <_ de 40 ans 67,71 € 78,70 € 98,06 € 120,60 €

Conjoint > de 40 ans 89,51 € 100,77 € 130,11 € 162,31 €

Enfant (gratuité au 3ème) 39,06 € 43 € 57,10 € 74,47 €


Conjoint <_ de 40 ans 46,82 € 58,94 € 78,30 € 98,16 €

Conjoint > de 40 ans 61,88 € 74,62 € 103,96 € 132,60 €

Enfant (gratuité au 3ème) 28,27 € 32,78 € 46,88 € 62,85 €

JE PEUX SOUSCRIRE SURCO B ou C

ENTREPRISE SURCO A

mailto:[email protected]

http://www.gpam.fr/

http://www.hcrsante.fr/

INFORMATIONS PRATIQUES

• Votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par unpacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sousle même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lienconjugal et de tout lien de PACS;• Vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint :- Considérés par la Sécurité sociale comme à votre charge ouà celle de votre conjoint, en application de l’article L.313-3 duCode de la Sécurité sociale;- Âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de la poursuite deleurs études, y compris dans l’Union Européenne, et sontaffiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre durégime des étudiants ou des assurés volontaires;- Âgés de moins de 28 ans, sous contrat d’apprentissage;

- Âgés de moins de 26 ans à condition qu’ils soient à larecherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, etqu’ils soient fiscalement à charge ;- Handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires avantleur 21ème anniversaire de la carte d’invalide civil.

Des justificatifs à l’adhésion et chaque année sont demandés par GPS

Les cotisations individuelles sont prélevées d’avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par GPS. Joignez le relevé d’identité bancaire d’un compte courant à votre nom ou celui d’un compte joint. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d’un bénéficiaire, résiliation, ...) non communiquée avant l’appel de cotisations, ne sera prise en compte qu’au titre de l’appel de cotisations suivant.

Vous pouvez maintenir votre couverture Frais de santé et celle de votre famille sans carence, ni formalité médicale. Vous pouvez télécharger le bulletin de souscription ex-salarié sur le site www.hcrsante.fr ou contactez directement votre conseiller au 02.54.88.32.12.

Les contrats HCR Santé peuvent être souscrits auprès d’Audiens, Klesia ou Malakoff Médéric. Votre assureur est celui auprès duquel votre employeur a souscrit son contrat. Son nom figurera notamment sur le certificat d’adhésion qui vous sera communiqué en cas de souscription d’un contrat individuel.


Membres de la famille pouvant bénéficier du contrat

Modalités de paiement des cotisations

Vous quittez votre employeur

Qui est mon assureur ?

LES CONDITIONS DU BÉNÉFICIAIRE DES OPTIONS

Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l’option retenue à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage total du salarié (Cf. Cessation/ résiliation des garanties).

- L’amélioration de garantie est possible à tout moment.

- Le changement pour une option inférieure n’est possible qu’àl’issue d’une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de changement de situation familiale ou de chômage total du salarié.

Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justificatifs ou à l’issue de la période de 2 ans.

DATE D’EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D’OPTION ( sous conditions)

Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la récep- tion du bulletin de souscription et de l’ensemble des pièces par GPS.

NB: la souscription d’un régime individuel pour un nouveau salarié ne peut prendre effet, au plus tôt, qu’à compter de la date d’effet des garanties du contrat de l’entreprise.

DUREE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT

Le contrat prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par GPS (sous réserve que le dossier soit complet).

Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et se renouvelle par tacite reconduction le 1er Janvier de chaque année.

CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES

Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants :

• Cessation des garanties du contrat d’assurance de l’entreprise:

- Rupture du contrat de travail ou suspension de ce dernier entraînant la suspension du contrat d’assurance de l’entreprise

- Fin du maintien des garanties au titre de la portabilité

- Résiliation du contrat d’assurance souscrit par l’entreprise.

Dans ces trois cas le contrat souscrit à titre personnel prend fin à la même date que les régimes visés ci-dessus.

NB : pour continuer à bénéficier des garanties, l’ancien salarié peut souscrire un contrat individuel de maintien des garanties HCR Santé.

• Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales.

• Résiliation volontaire à la date d’échéance du contrat (31 décembre de chaque année) par envoi d’un courrier LRAR au plus tard le 31 octobre.

• À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par anticipation le contrat souscrit dans certaines situations ( changement de situation de famille, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d'entreprise directement ou par intermédiaire du conjoint.)Demande à faire par courrier LRAR dans les 30 jours suivant le changement de situation.

A noter: toute résiliation empêche une éventuelle nouvelle adhésion pendant deux ans.


INFORMATIONS PRATIQUES

COMMENT SOUSCRIRE ?

SUR LE WEB

Pour ce faire :

1. Connectez-vous à votre espace Assurémunissez-vous de votre identifiant etmot de passe.

2. Améliorer mes couverturessélectionnez la formule souhaitée

3. Laissez-vous guider !


PAR ÉCRIT En retournant à GPS le bulletin papier disponible sur demande à [email protected] et complété des pièces ci-après:

• Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE)• Votre relevé d’identité bancaire (OBLIGATOIRE)

A joindre uniquement si vous n’avez pas encore communiqué ces documents GPS :

• Copie de l’attestation de sécurité sociale délivrée avec la carteVitale (la vôtre et celle de vos ayants droit)

• Concubinage : attestation sur l’honneur de vie maritale (sur papier libre)

• Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de solidarité. • Pour les bénéficiaires, selon leur qualité : certificat de scolarité,

copie du contrat d’apprentissage, copie de l’attestation vitaledélivrée par le régime étudiant, …

Besoin d’Aide ? CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER

[email protected] 02 54 88 32 12

ET SUR LES SITES CONSEILLERS

www.gpam.fr www.hcrsante.fr

Simple et rapide, mon contrat santé en quelques clics sur

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Bulletin de souscription – contrat individuel frais de santé

PIÈCES À FOURNIR POUR SOUSCRIRE :

A JOINDRE UNIQUEMENT SI VOUS N'AVEZ PAS ENCORE COMMUNIQUE CES DOCUMENTS A GPS :

ENFANTS (à fournir à l’adhésion et chaque année) :

• À charge au sens de la sécurité sociale : Copie de l’attestation vitale(et non la carte vitale) • Agés de moins de 28 ans, poursuivant des études secondaires ou su- périeurs : certificat de scolarité • Agés de moins de 28 ans sous contrat d’apprentissage : copie ducontrat d’apprentissage • Agés de moins de 26 ans inscrits au POLE EMPLOI en tant que primo demandeur d’emploi et pris en compte dans le calcul du quotient familial : copies de l’attestation d’inscription et du dernier avis de situationémis par le POLE EMPLOI de moins de 6 mois ainsi que la copie de l’avis d’imposition.

• Quel que soit leur âge, percevant les allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 concernant les handicapés (s’ils sont titulaires avant leur21ème anniversaire de la carte d’invalidité civil) : copie de l’attestation de versement de l’AAH et de la carte d’invalidité.CONCUBIN :

• la personne àlaquelle vous êtes lié par unpacte civildesolidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale : copie du Pacte Civil de Solidarité + de l’attestation vitale / attestation surl’honneur de vie maritale + l’attestation vitale (sur papier libre).

• Attestation de sécurité sociale (et non copie de la carte vitale).

Accédez à :

SITE INTERNET & APPLICATION MOBILE

Vos remboursements, Votre carte de tiers payant, Profitez de tous les services & avantage en ligne de votre Espace Client en quelques clics !

régime Frais de santé dans le cadre d’un régime collectif assuré par :

Malakoff Médéric Prévoyance (institution de prévoyance de Malakoff Médéric) 21 rue Laffite 75009 Paris

Klésia Mut'

(mutuelle Du groupe Klésia) 4 rue Georges Picquart, 75017 Paris

Audiens Prévoyance

(institution de prévoyance du groupe audiens)

74 rue Jean Bleuzen, 92170 Vanves

Le Mandat de prélèvement SEPA complété et signé (Obligatoire)

Votre relevé d'identité bancaire de votre compte ou d'un compte joint (Obligatoire)

CONTACTER UN CONSEILLER :

SITE INTERNET : www.gpam.fr EMAIL : [email protected] ADRESSE POSTALE : GPS 41207 ROMORANTIN CEDEX TÉLÉPHONE : 02 54 88 32 12 Accueil du Lundi au Vendredi de 8h30 à 18h00 (sans interruption)

CONJOINT :

http://www.gpam.fr/


Simple et rapide, vous pouvez souscrire en quelques clics sur www.gpam.fr (plus d’information au verso) A retourner à GPS 41207 ROMORANTIN CEDEX une fois complété à l’encre noire et en majuscule accompagné des pièces justificatives listées au verso

(Salarié de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants)

N° d’assuré GPS (Mentionné sur votre carte de tiers payant)

NOM

Prénom

N° Voie Voie Complément d’adresse

Code Postal Ville Téléphone

Date de naissance

N° de Siret de l’employeur :

E-mail ᴵ-----------------------------------------------------@ ---------------------------------------------------------------- I N° de Sécurité Sociale :

Raison sociale de l’employeur :

(cochez la case correspondant à votre choix) SOUSCRIPTION ET CHOIX DES OPTIONS

Date d’effet :

Pour bien remplir ce bulletin de souscription, vous devez impérativement connaître la garantie souscrite par votre employeur. Le choix de votre régime individuel vient en complément de celui dont vous bénéficiez au sein de votre entreprise.

Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription.

Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion que je vais recevoir après l’enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d’un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d’effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d’adresser dans ce délai à : GPS - 41207 ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : "Je déclare renoncer à l’adhésion au contrat Santé individuel HCR n° … et demande le remboursement de la somme que j’ai versée" Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant le réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m'ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées.

(voir conditions dans la brochure)

Nom Prénom Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Le(la) conjoint(e) concubin(e) pacsé(e) bénéficie t-il(elle) d’un autre régime complémentaire santé ? Oui/Non(1)

Les enfants à charge bénéficient-ils d’un autre régime complémentaire santé ? Oui/Non(1)

(1) Si un ayant-droit (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfant) bénéficie d’un autre régime complémentaire santé («mutuelle»), GPS ne se connectera pas à la Caisse de Sécurité Sociale. Pour les frais restant à charge, vous adresserez les décomptes originaux de cette première mutuelle. Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/03/2018 sous réserve d’évolution au moment de la souscription. J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document et m’engage à en signaler toute modification.

Fait à le Signature du souscripteur :

Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l’enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l’assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l’usage de l’assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d’assurance du groupe Mornay ainsi qu’à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Ce droit d’accès, de rectification, d'opposition et de suppression peut être exercé selon les modalité figurant aux conditions générales Votre assureur pour ce contrat est celui assurant le contrat de votre employeur, il figurera sur votre certificat d’adhésion.

Organismes assureurs des contrats HCR Santé. MKSG 4 rue Georges Picquart, 75017 PARIS Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le N 344033360

MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE Institution de prévoyance du groupe Malakoff Méderic régie par le code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte, 75009 PARIS

AUDIENS PREVOYANCE Institution de Prévoyance du groupe Audiens 74 rue Jean Bleuzen, 92170 VANVES Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale

SALARIES BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL

Cadre réservé

SOUSCRIPTION POUR LA FAMILLE

INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR

V 6.

00

Je demande à souscrire : Pour moi-même et ma famille listée ci-dessous

Base CCN

Surco A

Surco B

Surco C

http://www.gpam.fr/

Mandat de Prélèvement SEPA

Zone réservée à GPS MANDAT

Référence unique du mandat

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez GPS - Gestion Prestation Service à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de GPS. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :

- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel

CREANCIER

Nom du créancier GPS Gestion Prestation Service SAS Nom du créancier

Adresse Code Postal

France Pays

ROMORANTIN CEDEX Ville

Identifiant Créancier SEPA I C S

4 1 2 0 7

F R 3 7 Z Z Z 5 8 1 2 4 7

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GPS Gestion Prestation Service SAS - Capital 37 000 € - R.C.S. Paris b 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z

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1. Augmenter mes remboursements - HCR Santé · 2019. 4. 12. · Imagerie médicale, radiologie, échographie - Praticiens signataires du CAS / OPTAM - Praticiens non signataires