Upload
dangbao
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 1
1.
Clasificación del Crecimiento
Intrauterino Restringido Dra. Magda Sanz Cortés
Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 2
Crecimiento intrauterino restringido (CIR):
Limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto.
1/5 Muertes perinatales
1/5 Prematuros < 34 semanas
1/3 Morbilidad neonatal
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 3
¿Cómo clasificaríamos la gravedad?
¿Cómo detectamos que un feto es pequeño?
¿Cómo detectamos la gravedad del caso?
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 5
�Todas las gestantes entre la 32-34 sg
�Pacientes de alto riesgo: 28 sg
�Si Altura uterina < p10
PC CA LF
Meler E Prog Obstr Ginecol 2005, Hadlock FP AJOG 1985
Estimación del peso fetal por ecografía
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 7
Figueras F EJOGR 2007
Cálculo del percentil de crecimiento fetal
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 8
...¿qué es “pequeño”?
PERCENTIL 100 100
Detección 77%Falsos “pequeños” 12%
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 9
peso fetal estimado <P10
¿FUR correcta?
si
noNO PEG
Robinson HP BJOG 1975
Abril 2011
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 10
¿FUR correcta?
si
no NO PEG
¿malformaciones / Infecciones/ cromosomopatía?
• Ecografia anatómica detallada
• Neurosonografía y ecocardio si <p3
• Serologías (CMV en CIR, Toxoplamosis)
• Tóxicos en orina
• Ac. Antifosfolípido > CIR II
• Cariotipo si <28s+<p3 + riesgo>1/1000 ó no screening 1er T o asoc. malformación
• TA + proteinuria + perfil hepático
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 11
Peso fetal estimado <P10
¿FUR correcta?
sino NO PEG
¿malformaciones / Infecciones / cromosomopatía?
síPEG anormal
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 12
Peso fetal estimado <P10
¿FUR correcta?
sino NO PEG
¿malformaciones / Infecciones / cromosomopatía?
síno
PEG anormal
Doppler arteria
umbilical
ANORMAL
NORMAL
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 13
peso fetal estimado <P10
¿FUR correcta?
si no NO PEG
¿malformaciones / Infecciones / cromosomopatía?
síno PEG anormal
¿existe insuficiencia placentaria?
CIR
PEG
síno
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 14
Comportamiento similar a los CIR precoz
Importancia Doppler cerebral
PEGCIR
PFE < p10
PEG
constitucional
CIR tardío
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 15
a
EG<34
CIR PRECOZ CIR TARDÍO
•CIR no severos
•Patología frecuente
•EG >34s
•Problema: Diagnóstico
•Insuficiencia placentaria moderada
•Moderada hipoxia: No adaptación CV
•Baja mortalidad; Moderada Morbilidad
•CIR severo de debut precoz
•Infrecuente
•EG<34s
•Problema Manejo
•Insuficiencia placentaria severa
•Hipoxia severa:adaptación CV
•Alta Morbimoratlidad
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 17
ESTUDIO DOPPLER
ARTERIA UMBILICAL
DUCTUS VENOSO
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
ARTERIAS UTERINAS
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 19
DOPPLER ART. UMBILICAL
• Importancia seguimiento CIR precoz
• Si alteración doppler AU: 2 arterias
• Comprobar >12 hrs antes de
decisión clínica basada en doppler AU
• En PEGs: Estabilidad >95%
Oros UOG 2009
AU pulsátil con FD
presenteAU pulsátil con FD
ausente
AU pulsátil con FD revertido
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 20
DOPPLER ART. UMBILICAL
Rev iew: UA Doppler
Comparison: 01 Abnormal vs. normal UA Doppler
Outcome: 01 Perinatal mortality
Study OR (f ixed) OR (f ixed)
or sub-category 95% CI 95% CI
Rochelson BL 4.45 [0.23, 84.83]
Bekedam DJ 3.43 [0.18, 66.94]
Burke G 3.67 [0.99, 13.59]
Trudinguer BJ 3.76 [2.20, 6.42]
James DK 4.30 [0.23, 79.38]
Gaziano EP 1.97 [0.41, 9.52]
Yoon BH 39.12 [2.22, 689.47]
McCowan L 19.91 [1.10, 358.89]
Sterne G 7.26 [0.28, 188.10]
Madazli R 30.43 [1.78, 519.50]
Sey am YS 1.00 [0.05, 21.80]
Soregaroli M 19.52 [6.90, 55.17]
Clinic 2.15 [0.19, 24.08]
Total (95% CI) 6.49 [4.46, 9.46]
Total events: 165 (Normal UA Doppler), 39 (Abnormal UA Doppler)
Test f or heterogeneity : Chi² = 17.00, df = 12 (P = 0.15), I² = 29.4%
Test f or ov erall ef f ect: Z = 9.73 (P < 0.00001)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Normal UA Doppler Abnormal UA Doppler
Mortalidad 34% Ingreso neonatal 13%
Ingreso materno 44% Cesáreas urgentes 22%
Inducciones 22%
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 21
-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
Índ
ice
de
Pu
lsat
ilid
ad d
e la
Art
eria
Cer
ebra
l Med
ia
Resultado adverso
No
Sí
N=16620 resultados adversos
CS por pérdida de bienestar fetal
Índice de Pulsatilidad Arteria Umbilical21
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 22
-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
Resultado adverso
No
Sí
N=16620 resultados adversos
CS por pérdida de bienestar fetal
Índice de Pulsatilidad Arteria Umbilical
Índ
ice
de
Pu
lsat
ilid
ad A
rter
ia C
ereb
ral M
edia
22
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 23
DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA
• Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10
• IP ACM < p5: VD cerebral (“brain sparing”)
• Si alteración: Comprobar >12 hrs antes de decisión
clínica basada en doppler ACM
• CIR precoz: Signo de progresión deterioro y define
mejor la población con mayor riesgo
• PEG: Importancia en su detección
VD cerebral Identifica a CIR tardío
20% de PEGs a términoevolucionan a CIR por VD cerebral
32 34 36 38 40 42
Edad gestacional
100
80
60
40
20
0
% n
orm
al
Turan UOG 2008; Bahado/Sinh AJOG 1999
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 24
DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA
VD cerebral:
• Signo hipoxemia establecida
• CIR precoz:-Asociado con mayor riesgo mal resultado perinatal peor pronóstico
neurológico neonatal
• CIR tardío:-Asociado peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20%
acidosis neonatal)
-Peor resultado neurodesarrollo neonatal y a los 2 años
Figueras F UOG 2011; Cruz-Martinez, AJOG 2009;
Cruz-Martinez OG 2011;Eixarch UOG 2008
Controles y PEGS a termino +/- VD cerebral
Controles
PEGS sin VD
PEGS con VD
Cesárea Cesárea
por distrés
fetal
Acidosis neonatal
*
Fre
cue
nci
a (
%)
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 25
RATIO CEREBROPLACENTARIO: IP ACM/ IP AU
Si RCP < p5:
• Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM
• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal
• Importancia de detección en PEGs:
- 23% PEGS a término presentan RCP
-Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)
Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007;
Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011
Controles y PEGS a termino +/- RCP
Controles
PEGS RCP normal
PEGS RCP disminuido
Cesárea Cesárea
por distrés
fetal
Acidosis neonatal
Fre
cue
nci
a (
%)
*
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 26
DOPPLER DUCTUS VENOSO
Cruz-Martinez, R UOG 2011;Ghidini A. OG 2007; Baschat A. UOG 2003
• Importancia monitorización CIR precoz
• Si alteración: Presente en >50% ciclosComprobar >12 hrs antes de decisión clínica basada en doppler DV
•Si DV patológico: -Asociado a disfunción cardíaca subclínica- Asociado a acidosis- Necrosis miocárdica - Aumento del riesgo de muerte perinatal
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 27
DOPPLER ART. UTERINAS
Vergani P. AJOG 2002.Severi FM. UOG 2002
• Promedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si notch
• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre
• AUt anormal: - Identifica un 70% cesáreas urgentes- Identifica 65% ingresos neonatales
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 28
¿ Cómo clasificaríamos a un feto pequeño según la gravedad del cuadro?
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 29
Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:
CLASIFICACIÓN
PFE con p 3-9+ Doppler normal
PFE < p3+ Doppler normalPresentan mayor riesgo mal resultado perinatal
PFE < p10+ (Doppler IP medio Art Ut>p95 ó ratiocerebro placentario <p5)
Savchev UOG 2011
PFE < p10+ Doppler art.Umbilical con flujo diastólico ausente
PEG
CIR I
CIR II
CIR III
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 30
Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:
CLASIFICACIÓN
PFE < p10 + ratio cerebroplacentario <p5+ IP ACM <p5
PFE < p10+ 1 criterio de gravedad:
-PBF <4/10 o <6/10 con oligoamnios, 2 ocasiones >12 hrs
-CTG patológico (variabilidad <5 en ausencia de sedación o patrón desacelerativo)
-REDV: flujo diastólico reverso AU (>50% ciclos 2 arterias, 2 veces >12hrs)
-IP DV >p95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2 veces 12 hrs
CIR IV
CIR V
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 31
1- Diagnóstico de feto pequeño por <p10.
2-Protocolo de estudio de feto pequeño en todos los casos
3- Doppler en todos los casos de AU, ACM, Art Uterinas y en CIRes DV
4-Concepto de CIR precoz y CIR tardío
5-Descartar concepto todos los PEG=constitucionalmente pequeños
6-Importancia detección de CIR tardío a partir de PEGs con doppler cerebral anómalo: identifica riesgo de mal resultado perinatal y de neurodesarrollo
7-Clasificación de CIR
Conceptos clave