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CONFERENZA REGIONALE
FORUM 3° SETTORE
BOLOGNA 21 GIUGNO 2011
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Relatore: Dr. Fosco Foglietta
PRESENTE E FUTURO DEL S.S.N.:
COME RESISTERE ALLA CRISI
3
E’ UN BUON SISTEMA SANITARIO
I RAPPORTI DELL’O.M.S. (rapporto fra efficacia e costi del sistema)
IL ”LABORATORIO SANITA’” DI INTESA SANPAOLO:
LO DICONO:
LO “STATO DELL’ARTE”
S.S.N.ILAA)
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Fosco Foglietta
Incidenza della spesa sanitaria pubblica e privata sul PIL:
Francia 1990: 8,5%
2009: + 2,8%
Germania 1990: 8,4%
2009: + 2,2%
Regno 1990: 6%
Unito 2009: + 2,8%
Stati 1990: 12,5%
Uniti 2009: + 3,4%
ITALIA 1990: 6,2%
2009: + 1,8%
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Fosco Foglietta
Spesa pro-capite 2009 (in dollari)
Francia : 3.500
Germania: 3.500 Spagna: 2.900
Stati Uniti: 7.500
Regno Unito: 3.000
ITALIA: 2.800
Media OCSE 3.250
Spesa sanitaria pubblica su spesa sanitaria 2009 (in dollari)
Francia : 75
Germania: 74 Spagna: 69
Regno Unito: 82
ITALIA: 74
Media OCSE 73
Totale:
6
Fosco Foglietta
Effetto complessivo dell’aumento di un Euro di spesa nel Settore Sanitario (2005)
Francia : 1,5
Germania: 1,6 Spagna: 1,75
Regno Unito: 1,88
ITALIA: 1,7
Media OCSE 1,7
I DATI IPSOS SULLA PERCEZIONE CHE I CITTADINI ITALIANI (di 7 Regioni) HANNO DEL S.S.N. E DEI SINGOLI S.S.R.:
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Fosco Foglietta
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Fosco Foglietta
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Fosco Foglietta
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Fosco Foglietta
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Fosco Foglietta
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Fosco Foglietta
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AB) LA APPLICAZIONE della RIFORMA del TITOLO V DELLA COSTITUZIONE HA INTRODOTTO LA ASSOLUTA AUTONOMIA REGIONALE IN CAMPO ORGANIZZATIVO E GESTIONALE
IL S.S. RIMANE NAZIONALE IN ALCUNI ASPETTI:
I CRITERI RIPARTITORI del F.S.N.
IL RISPETTO della ESIGIBILITA’ dei LEA
L’OBBLIGO, PER REGIONI E AZIENDE, del PAREGGIO di BILANCIO
15
AC) MOLTE LE DIFFERENZE FRA REGIONI E AZIENDE IN RAPPORTO:
ALLA ESIGIBILITA’ dei LEA:
ALLA APPROPRIATEZZA CLINICA E ORGANIZZATIVA
AL DIMENSIONAMENTO delle RETI OSPEDALIERE
Etc……
(DALLA PRESENZA DEI SERVIZI SOCIO-
SANITARI;AI GIORNI DI RICOVERO PRIMA DI INTERVENTO PER LA
FRATTURA DI FEMORE; AL N. DEI RICOVERI CHIRURGICI SENZA OPERAZIONE; ETC.;
AGLI INDICI DI CONSUMO DELLE
PRESTAZIONI; ETC..)
NEL RAPPORTO “LA QUALITA’ DEI SERVIZI PUBBLICI IN ITALIA” (GEN. 2011) EDITO DALLA BANCA DI ITALIA SI EVIDENZIA UN PROFONDO “GAP” FRA REGIONI DEL NORD, DEL CENTRO E DEL SUD
(INDICATORE DI EFFICIENZA MEDIO NAZIONALE:
• 0,79 NORD/OVEST;
• 0,83 NORD/EST;
• 0,71 CENTRO;
• 0,69 MEZZOGIORNO).
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ANCHE SE – sottolinea BANKITALIA – “questo dato aggregato per MACRO/AREA nasconde tuttavia un pattern territoriale più variegato; ad esempio: la performance della Puglia risulta migliore sia con riferimento all’OUT-COME (EFFICACIA) conseguito sia in termini di efficienza, di quella della Val D’Aosta, del Piemonte e della Liguria; Brindisi e Taranto risultano più efficienti di Rovigo, Gorizia, Trieste e di alcune provincie della Emilia Romagna”.
ALLA ADOZIONE DI SOLUZIONI GESTIONALI E CLINICHE DI “BUON GOVERNO” (DALLA DISTRIBUZIONE DIRETTA DEI FARMACI; ALLA IMPLENTAZIONE DELLA CHIRURGIA AMBULATORIALE; ETC,)
ALL’EQUILIBRIO COSTI/RICAVI
Fosco Foglietta
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IN MERITO A QUEST’ULTIMO ASPETTO IL QUADRO “SPANNOMETRICO” DELLE DEFFERENZE E’ IL SEGUENTE; CI SONO:
Fosco Foglietta
REGIONI E AZIENDE CHE (dal 2005 ad oggi) SONO A PAREGGIO.
MILLE FORME DI CONTENIMENTO DEI COSTI DI PRODUZIONE ( + APPROPRIATEZZA; +
EFFICIENZA GESTIONALE)
OGGI SONO AL LIMITE CON ULTERIORI MARGINI RIDOTTISSIMI
REGIONI E AZIENDE CHE HANNO IN CORSO AUTONOME AZIONI DI RIENTRO (non ce l’hanno ancora fatta) CON MODALITA’ E
TEMPI VARI
LO SFORZO DEVE PROSEGUIRE NEL MEDIO PERIODO
REGIONI E AZIENDE CHE SONO IN GRAVE DISSESTO ED HANNO UN
COMMISSARIAMENTO IN CORSO.
PIANI DI RIENTRO PROBLEMATICI E TEMPI INCERTI
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SU QUESTO CONTESTO CARATTERIZZATO DA:
UN S.S.N. COMPLESSIVAMENTE DI
BUON LIVELLO ……… MA A “MACCHIE DI
LEOPARDO” CON DIFFERENZE ENORMI E
PUNTE DI GRANDE CRITICITA’
SI ABBATTE LA CRISI FINANZIARIA ATTRAVERSO, IN PARTICOLARE,
L’IMPATTO CON LA TREMONTIANA “MANOVRA ECONOMICA
CORRETTIVA”
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NE DERIVA CHE:
2011/12/13 F.S.N. CRESCE = PIL (1; 1,2% CIRCA)
COSTI DI PRODUZIONE ASL E AZIENDA OSPEDALIERA:
• CONTRATTI
• BENI E SERVIZI (nuove gare)
• FARMACI ULTIMA GENERAZIONE
• NUOVE TECNOLOGIE
• ENERGIA
• ETC…
Fosco Foglietta
INCREMENTO DI FONDO E/O AZIONI DI RIPIANO SOLO DA PARTE DELLE REGIONI
• 9 MLD € circa l’anno in meno
• 82% circa spesa sanitaria
• INIMMAGINABILE L’AZZERAMENTO DEI FINANZIAMENTI PER GLI ALTRI COMPITI ISTITUZIONALI
CIRCA + 6/7%
20
IL NOSTRO BUON SISTEMA SANITARIO E’ SOTTO SCACCO, IN
ALCUNI CONTESTI RISCHIA IL COLLASSO.
OCCORRE CHIEDERSI (E, DI CERTO, SE LO CHIEDONO COLORO CHE
SONO IN TRINCEA)
COME LO SI PUO’ SALVARE
NON TAGLIEGGIANDO L’”OFFERTA” MANTENENDO I LIVELLI DI QUALITA’
ASSECONDANDO L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA RISPETTANDO I
VINCOLI DI BILANCIO RIDUCENDO LE DIFFORMITA’ ???
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NORMATIVA (NAZIONALE E/O REGIONALE)
Fosco Foglietta
PARTENDO DALL’A-PRIORI DI UNA CRESCITA DEI RICAVI (FSN) inferiore ALLA ESPANSIONE DEI COSTI, LE RISPOSTE POSSONO ESSERE, TEORICAMENTE, DI VARIA NATURA:
AD ESEMPIO
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AUMENTARE IL NUMERO DELLE PRESTAZIONI EXTRA -LEA
INTRODUZIONE DI TICKET ALBERGHIERO RICOVERI OSPEDALIERI
(…..a volte ritornano idee già obsolete)
CHIUSURE “OPE LEGIS” DI SERVIZI NON IN GRADO DI ASSICURARE LA “CLINICAL COMPETENCE”
(…… TIMORI DI “SOMMOSSE” LOCALI)
COPERTURA COSTI PER L’ASSISTENZA AI “NON AUTOSUFFICIENTI” CON FONDO AD HOC…. dove trovare copertura finanziaria?
GIA’ PROVVEDONO ALCUNE REGIONI
AGEVOLAZIONI FISCALI PER FAVORIRE FORME DI ASSICURAZIONE INTEGRATIVA (fondi aziendali; contrattuali; casse mutuo soccorso….)
(….. problematico agevolare)
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Fosco Foglietta
OPERATIVA (NAZIONALE E/O REGIONALE)
AD ESEMPIO
SVILUPPO DI OGNI INTERVENTO POSSIBILE ORIENTATO ALLA
INNOVAZIONE (intesa come:
• ricerca di riconversione
• revisione organizzativa e operativa
• miglioramento della efficienza gestionale
FORTE CONTENIMENTO DEI COSTI DI PRODUZIONE
attraverso
PROGETTAZIONI/SPERIMENTAZIONI A LIVELLO:
24
MACRO
CREAZIONE DI RETI INTER-AZIENDALI
CONCENTRAZIONE/FUSIONE DI SERVIZI DI AREA VASTA/INTER-AZIENDALI/REGIONALI
UNIFICAZIONE DI DIPARTIMENTI INTER-AZIENDALI
ETC…
Fosco Foglietta
MEDIO CONCENTRAZIONI/FUSIONI INTRA-AZIENDALI
RIORGANIZZAZIONE SERVIZI TERRITORIALI (CASA DELLA SALUTE)
RIORGANIZZAZIONE ATTIVITA’ SPECIALISTICHE AMBULATORIALI
PIANO DI RISPARMIO ENERGETICO
RICONVERSIONE DI ATTIVITA’ DA OSPEDALIERE A TERRITORIALI
ETC…
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MICRO CRONIC MODEL
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
REVISIONE PROCEDURALI E CONTENIMENTI DEL TURN-OVER (AMMINISTRATIVO E TECNICO)
REVISIONE DEI PERCORSI PRE/INTRA E POST OPERATORI
INTEGRAZIONE PROFESSIONALE
ETC…
DISTRIBUZIONE DIRETTA DEI FARMACI
Fosco Foglietta
TENSIONE COSTANTE A PROMUOVERE MIGLIORI LIVELLI DI APPROPRIATEZZA CLINICA E ORGANIZZATIVA attraverso:
• Soluzioni protocollari;
• Riflessioni critiche sui casi;
• Definizione di parametri di consumo medi;
• Ampliamento delle azioni preventive, soprattutto primarie;
• etc….
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Fosco Foglietta
SI IMPONE – ALLA LUCE DELLE SUDDETTE CONSIDERAZIONI – UNA DOMANDA
QUALI SCELTE STRATEGICHE DI POLITICA SANITARIA STANNO MATURANDO A LIVELLO NAZIONALE PER:
SUPERARE LE DIFFORMITA’ INTER-REGIONALI DEL S.S.N.
CONSENTIRE AL SISTEMA DI RESISTERE NONOSTANTE LA CRISI FINANZIARIA??.
SI IMPONE PER RILEVANZA NORMATIVA
E PER
INTERESSE MASS MEDIATICO
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“DETERMINAZIONE DEI COSTI E DEI
FABBISOGNI STANDARD”
LA
(Schema di Decreto Legislativo n. 317 del
27/12/2010)
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RECITA IL DECRETO:
“Il valore del costo standard è dato, per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza erogati in condizione di efficienza ed appropriatezza, dalla media pro-capite pesata del costo registrato dalle Regioni benchmark”.
Tali regioni sono le “tre (….) che siano state scelte dalla Conferenza Stato-Regioni tra le cinque indicate dal Ministro della Salute”.
I Macro-livelli di assistenza sono:
• l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (vale 5% del Fondo);
• l’assistenza distrettuale (51%);
• l’assistenza ospedaliera (44%).
Fosco Foglietta
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DALL’ IMPIANTO NORMATIVO SI DEDUCE CHE:
IL PILASTRO DEL FEDERALISMO SONO I COSTI STANDARD
IL COSTO STANDARD E’ IL PARAMETRO DI BASE CHE, MOLTIPLICATO PER LA POPOLAZIONE RESIDENTE PESATA, DETERMINA IL FABBISOGNO STANDARD REGIONALE
IL COSTO STANDARD
MATRICE/PARAMETROPEREQUATIVO
RISPETTO A CHI, STORICAMENTE, HA SPESO TROPPO O TROPPO POCO
=
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Fosco Foglietta
DOBBIAMO, PER0’, SEGNALARE UN EQUIVOCO
ETIMOLOGICO/CONCETTUALE
IL DECRETO LEG.VO DEFINISCE COME
COSTO STANDARD
CIO’ CHE E’, IN REALTA’, LA
SPESA STANDARD PRO-CAPITE PESATA
LA MISURA DI CIO’ CHE CONSUMA FINANZIARIAMENTE OGNI CITTADINO IN UN DATO TERRITORIO DI RIFERIMENTO
ovvero:
QUESTA SPESA PUO’ ESSERE ARTICOLATA PER AREE DI ASSISTENZA; AD ESEMPIO: cure primarie; specialistica
ambulatoriale; ospedaliera; anziani e disabili; materno infantile; salute mentale; farmaceutica; etc..
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Fosco Foglietta
…. MA RIMANE SPESA PRO-CAPITE
…. CIO’ PONE UN DUPLICE INTERROGATIVO
1.LA SPESA STANDARD PRO-
CAPITE PESATA E’ UN PARAMETRO CHE CI CONSENTE DI
VALUTARESPENDE MEGLIO (EFFICIENZA)
SPENDE PEGGIO
(INEFFICIENZA)
e
CHI
CHI
?
2.TALE PARAMETRO CI CONSENTE DI
OTTENERE DAVVERO LA RIDUZIONE delle
DISUGUAGLIANZE IN TERMINI DI ASSISTENZA e
L’AVVIO DI AZIONI VOLTE A FRONTEGGIARE LA CRISI
FINANZIARIA
?
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Fosco Foglietta
ALLA PRIMA DOMANDA NON SI PUO’ CHE RISPONDERE
PER POTER VALUTARE L’EFFICIENZA GESTIONALE
OCCORRE MISURARE
I COSTI DI PRODUZIONE
DATI DA
NEGATIVAMENTE
33Fosco Foglietta
SOMMATORIA DEI COSTI DI OGNI
FATTORE PRODUTTIVO
(personale; beni; servizi…)
SOLO COSI’ SI PUO’ RISALIRE AI:
AD ESEMPIO
COSTI PER UNITA’ DI
PRODOTTO ASSISTENZIALE
COSTI PER TIPOLOGIA DI
SERVIZIO (da quelli ospedalieri all’insieme
di quelli territoriali)
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Giornata di assistenza residenziale socio sanitaria
Processi di assistenza domiciliare
Giornate di ricovero ospedaliero
Trattamento chirurgico per tipologia di intervento
Etc….
LA POSSIBILITA’ DI QUANTIFICARE I COSTI DI PRODUZIONE…… E QUINDI DI
COMPARARE I COSTI PER TIPOLOGIA DI SERVIZIO E/O PER UNITA’ DI PRODOTTO
ASSISTENZIALE….. E QUINDI CALCOLARE I
COSTI MEDI
DERIVA DALLA DISPONIBILITA’ DI UN
SISTEMA INFORMATIVO DEDICATO CHE:
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REGISTRI LE PRESTAZIONI, CHE COMPONGONO LE ATTIVITA’, CHE QUALIFICANO LE UNITA’ DI PRODOTTO E I SERVIZI
INCROCI PRESTAZIONI (e, quindi, per sommatoria) ATTIVITA’; UNITA’ DI PRODOTTO; SERVIZI CON I FATTORI PRODUTTIVI NECESSARI
NE CALCOLI I COSTI CORRISPONDENTI
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SI POSSONO, COSI’, OTTENERE:
IN PRIMA APPROSSIMAZIONE
COSTI MEDI PER TIPOLOGIA NON STANDARDIZZATA DI SERVIZIO E/O DI UNITA’ DI PRODOTTO ASSISTENZIALE
A SEGUITO DELLA STANDARDIZZAZIONE DI
TIPOLOGIE IDEALI TIPICHE DI SERVIZIO E UNITA’ DI PRODOTTO ASSISTENZIALE
COSTI MEDI STANDARD
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Fosco Foglietta
DUE CONSIDERAZIONI:
QUESTA MODALITA’ DI APPROCCIO E’ LA PIU’ CORRETTA
SCIENTIFICAMENTE, MA ANCHE LA PIU’ COMPLESSA E LUNGA
ESPERIENZE DI SISTEMI INFORMATIVO/INFORMATICI GIA’
OPERANTI IN TAL SENSO ESISTONO……. E, CIO’, DI CERTO, AIUTA (COSI’ AD ESEMPIO
PER QUANTO CONCERNE LE “UNITÀ DI PRODOTTO SOCIO SANITARIE” NELLA
ESPERIENZA DELL’ASL DI FERRARA; COSÌ, LA SPERIMENTAZIONE NISAM-
FEDERSANITÀ CHE HA MESSO IN RETE 15 ASL/AZIENDE OSPEDALIERE PER
“ELABORARE, GESTIRE E CONDIVIDERE I COSTI STANDARD DELLE ATTIVITÀ
SANITARIE”)
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Fosco Foglietta
ESISTE UNA SECONDA POSSIBILITA’, MENO SCIENTIFICA, PIU’ “RUSPANTE” MA COMUNQUE
EFFICACE
LA RICERCA, CONFRONTO, REPLICAZIONE DELLE MIGLIORI
PRATICHE DI GESTIONE (organizzazione + operatività) DI
SERVIZI E DI PERCORSI ASSISTENZIALI (alias unità di prodotto)
UN “BENCH-MARKING” SISTEMATIZZATO SU BASE REGIONALE
E NAZIONALE.
OCCORRE COSTRUIRE “BANCHE DATI” DEDICATE
ESPERIENZE FIASO IN CORSO
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Fosco Foglietta
ALLA SECONDA DOMANDA (riduzione delle disuguaglianze, contrasto alla crisi finanziaria ??
SI PUO’ RISPONDERE CON PRUDENZA DUBITATIVA
ALCUNI COMMENTATORI (in ambito universitario; su riviste e inserti specialistici….) HANNO SOSTENUTO CHE IL VALORE IPOTIZZATO DI SPESA PRO-CAPITE STANDARD NON E’ TALE DA COMPORTARE VARIAZIONI DI RILIEVO DELLA SPESA STORICA
CON UNA CERTA APPROSSIMAZIONE SONO, PERALTRO, IMMAGINABILI ALCUNI “SCENARI”
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Fosco Foglietta
FABBISOGNO STANDARD < “FONDO” STORICO IN REGIONI “VIRTUOSE” (con i
conti in ordine a seguito di interventi di razionalizzazione, contenimento,
riconversione, limitazione dell’”offerta” e controllo della domanda, etc..)
ULTERIORE RIDUZIONE DEI COSTI = TAGLIO AI SERVIZI (rischio del rispetto
dei LEA)
PRESSOCHE’ IMPOSSIBILE ATTUARE UN GRADUALE RECUPERO DEI LEA
FABBISOGNO STANDARD < “FONDO” STORICO IN REGIONI NON “VIRTUOSE”
(con forti disavanzi; gestioni inefficienti; “governance” fragile, etc…)
41
FABBISOGNO STANDARD > “FONDO” STORICO IN REGIONI “VIRTUOSE”
POSSIBILE ULTERIORE SVILUPPO (si allega la forbice fra chi garantisce e chi non
garantisce i LEA)
FABBISOGNO STANDARD > “FONDO” STORICO IN REGIONI NON “VIRTUOSE”
SOSTANZIALE RALLENTAMENTO DI PROCESSI DI RISANAMENTO
GESTIONALE
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NON SOSTENERE UNA SPINTA VERSO IL SUPERAMENTO DELLE DISUGUAGLIANZE ASSISTENZIALI
NELLE REGIONI NON “VIRTUOSE”. SI PUO’ BLOCCARE OGNI TENSIONE VERSO OBIETTIVI DI MAGGIORE APPROPRIATEZZA E EFFICIENZA GESTIONALE
Fosco Foglietta
PUNTARE SOLO SULLA LEVA DELLA RIDETERMINAZIONE DEI FONDI REGIONALI (attraverso il parametro del fabbisogno standard) FA CORRERE IL GROSSO RISCHIO DI:
PRODURRE DEMOTIVAZIONE DA:
• OBIETTIVI IMPOSSIBILI
O DA
• FALSA ABBONDANZA
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SE SI VUOLE: “BONIFICARE” FINANZIARIAMENTE IL SISTEMA
NON TAGLIEGGIARE L’”OFFERTA”
RECUPERARE RISORSE OMOGENEIZZARE L’ASSISTENZA RISPETTANDO I “LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA”
ALLA PEREQUAZIONE DEL FABBISOGNO OCCORRE AGGIUNGERE
LA PEREQUAZIONE DI COSTI DI PRODUZIONE attraverso la determinazione dei VERI COSTI MEDI STANDARD PER SERVIZIO E/O UNITA’ DI PRODOTTO ASSISTENZIALE
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NE CONSEGUE LA NECESSITA’ DI:
INCENTIVI PER L’ALLESTIMENTO DELLE ARCHITETTURE INFORMATIVO/INFORMATICHE DI SUPPORTO
OBBLIGATORIETA’ DELL’ADEGUAMENTO AI COSTI MEDI STANDARD COSI’ CALCOLATI E SANZIONI PER LE INADEMPIENZE
SPERIMENTALITA’ PARALLELA E TRANSITORIA PER L’ADOZIONE DELLE MIGLIORI “PERFORMANCE” SELEZIONATE ATTRAVERSO UN “BENCH-MARKING” STRUTTURATO
Fosco Foglietta
RECUPERARE QUESTO OBIETTIVO IN SEDE NORMATIVA
SPERIMENTAZIONE REGIONI/AZIENDE
45
SOLO COSI’ SI POTRA’AVERE LA CERTEZZA CHE, QUALUNQUE SIA IL
“FABBISOGNO” ASSEGNATO, QUESTO VERRA’ SPESO NEL
MIGLIOR MODO POSSIBILE IN TERMINI DI EFFICIENZA
GESTIONALE
Fosco Foglietta
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LA TENUTA DEL “SISTEMA” A FRONTE DI UNA CRISI FINANZIARIA DI MEDIO/LUNGO PERIODO E’ AFFIDATA AD ACCORGIMENTI CONNOTATI IN TERMINI DI EFFICIENZA GESTIONALE:
Fosco Foglietta
DUNQUE,
DA UN LATO, I VERI COSTI STANDARD COME PARAMETRO DI RIFERIMENTO “GOLD”
DALL’ALTRO, UNA POTENTE AZIONE RAZIONALIZZATRICE BASATA SU:
• PIU’ APPROPRIATEZZA
• PIU’ INTEGRAZIONE
• PIU’ INNOVAZIONE OPERATIVA
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E’, PERO’, LEGITTIMO CHIEDERSI SE E IN CHE MISURA L’EVOLVERSI DEL RAPPORTO BISOGNO/DOMANDA/OFFERTA – SEMPRE NEL MEDIO/LUNGO PERIODO – POSSA CONTRIBUIRE ULTERIORMENTE AD AFFRONTARE LA CRISI.
TENTIAMO L’ABBOZZO DI UNO SCENARIO POSSIBILE
Fosco Foglietta
48
LO SCENARIO SOCIO DEMOGRAFICO CHE
DELINEA IL FUTURO ITALIANO E’ ARCI NOTO:
CARATTERIZZATO DA:
UNA CRESCITA DELLA POPOLAZIONE ANZIANA E, SOPRATTUTTO, DEL SUO RAPPORTO CON LA PARTE RIMANENTE, ADULTA, DELLA POPOLAZIONE
Fosco Foglietta
LA EVOLUZIONE DEL BISOGNO
a)
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PAESI 2000 2010 2020 2030 2040 2050
BELGIO 28,1 29,4 35,6 45,8 51,3 49,7
DANIMARCA 24,1 27,2 33,7 39,2 44,5 41,9
GERMANIA 26,0 32,9 36,3 46,7 54,7 53,3
GRECIA 28,3 31,6 35,8 41,7 51,4 58,7
SPAGNA 27,7 28,9 33,1 41,7 55,7 65,7
FRANCIA 27,2 28,1 35,9 44,0 50,0 50,8
IRLANDA 19,4 19,1 24,5 30,3 36,0 44,2
ITALIA 28,8 33,8 39,7 49,2 63,9 66,8
LUSSEMBURGO 23,4 26,2 31,0 39,8 45,4 41,8
OLANDA 21,9 24,6 32,6 41,5 48,1 44,9
AUSTRIA 25,1 28,8 32,4 43,6 54,5 55,0
PORTOGALLO 25,1 26,7 30,3 35,0 43,1 48,1
FINLANDIA 24,5 27,5 38,9 46,9 47,4 48,1
SVEZIA 29,6 31,4 37,6 42,7 46,7 46,1
REGNO UNITO 26,4 26,9 32,0 40,2 47,0 46,1
EU 15 26,7 29,8 35,1 43,8 52,4 53,4
PROIEZIONI DEGLI INDICI DI DIPENDENZA DELLA POPOLAZIONE ANZIANA NEI PAESI DELL’UNIONE EUROPEA
Rapporto % tra persone con oltre 65 anni e persone tra 20 e 64 anni
Fosco Foglietta
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UNA O P IÙ C O NDIZIO NI C R O NIC HE
45%
NES S UNA C O NDIZIO NE
C R O NIC A 55%
Le persone con una o più condizioni croniche usano:
•Il 72% di tutte le visite mediche
•Il 76% di tutti i ricoveri ospedalieri
•L’80% di tutti i giorni di ospedalizzazione
•L’88% di tutte le prescrizioni mediche
•Il 96% di tutte le visite domiciliari
Le persone con una o più condizioni croniche usano:
•Il 72% di tutte le visite mediche
•Il 76% di tutti i ricoveri ospedalieri
•L’80% di tutti i giorni di ospedalizzazione
•L’88% di tutte le prescrizioni mediche
•Il 96% di tutte le visite domiciliari
Fosco Foglietta
DAL CRESCERE DELLE CRONICITA’ (ALTA INTENSITA’ ASSISTENZIALE)
LA EVOLUZIONE CONSEGUENTE DELLE CONDIZIONI DI BISOGNO CHE SCATURISCONO:
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Physical Ability or . . .
Sta
to F
un
zio
nale
Tempo (età)
Invecchiamento “Normale”
Invecchiamento“Accelerato”
Disabilità
Fragilità
Stato Funzionale integro
MODELLI DI INVECCHIAMENTO: FRAGILITÀ E DISABILITÀ
Modificato da Ferrucci Letal,
Anziano fragile
Paziente fragile
Fosco Foglietta
DALLA ESPANSIONE DELLE NON AUTONOMIE (DIPENDENZA)
52
DALL’INCREMENTO DELLA SOLITUDINE ANZIANA (NUCLEI FAMILIARI COMPOSTI DA 1 SOLA PERSONA)
ANZIANI (>65) RESIDENTI IN ITALIA AL 1° GENNAIO 2001
AnzianiIn Italia10.550.000
Disabili19%:2.110.000
Soli (20%):422.000
IN SOSTANZA, DA UNA FORTE EVOLUZIONE DI UNO STATO DI DISABILITA’ LIEVE A FRONTE DI UN CONSOLIDAMENTO (o lieve arretramento) DELLE DISABILITA’ GRAVI (NUOVI TRATTAMENTI; NUOVE TECNOLOGIE)
Fosco Foglietta
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L’ESPANDERSI DELLA CRONICITA’ CON IL SUO CORREDO DI CRESCENTI NON AUTONOMIE RICHIEDE DI PROGETTARE, STRUTTURARE, PRATICARE CON CONTINUITA’, MIGLIORARE NEL TEMPO E AFFINARE OPERATIVAMENTE I PROCESSI DI LUNGO ASSISTENZA
Fosco Foglietta
LA CORRISPONDENTE
RIORGANIZZAZIONE DELLA “OFFERTA”
b)
54
COMPORTAMENTI OPERATIVI
ASSISTENZA PER ACUTI
LUNGOASSIST. PER CRONICI
Il trattamento si sviluppa attraverso una sequenza di azioni predefinibili lungo una linea retta – diagnosi, terapia (riabilitazione) – che porta alla guarigione
Il trattamento richiede un agire di natura pro-attiva che sviluppa il percorso assistenziale – attraverso un approccio “in progress” - fatto di continue verifiche di adeguatezza e di pertinenza rispetto agli obiettivi dati (peraltro, da condividere con il paziente e i suoi familiari)
Fosco Foglietta
LE LUNGOASSISTENZE POSTULANO UN VIRAGGIO
OPERATIVO:
55
MODALITA’ DI LAVORO
ASSISTENZA PER ACUTI
LUNGOASSIST. PER CRONICI
Forte gerarchizzazione dei compiti affidati a professionisti diversi e distintamente specializzati. Le procedure sono rispettose (spesso) di protocolli collaudati e verificati
Approccio integrato interprofessionale fra più figure che lavorano in una logica di processo e che cooperano attraverso coordinamenti più funzionali che gerarchici
I DESTINATARI
ASSISTENZA PER ACUTI
LUNGOASSIST. PER CRONICI
I singoli utenti Gli utenti, i loro familiari e care-giver, l’associazionismo volontario… etc…
Fosco Foglietta
56
…. E FRA LE FORME DI LUNGO ASSISTENZA, IN PARTICOLARE IL
RIASSUME ED ESALTA QUESTE PECULIARITA’ IN 4 DELLE SUE COMPONENTI FONDAMENTALI:
Fosco Foglietta
CRONICH CARE MODEL
57
1. LE RISORSE DELLA COMUNITA’
QUESTA ESIGENZA DI ATTIVARE SUPPORTI E AIUTI
EXTRA ISTITUZIONALI SI INSERISCE IN UNA DELLE
PIU’ FORTI
CHE IL S.S.N. ), più in generale, i sistemi di servizi alla
persona) DEVONO SUBIRE PER REGGERE LA SFIDA
LANCIATA DALLA CRISI IN ATTO E DAL MUTAMENTO
DEI BISOGNI.
IN PRESSOCHE’ TUTTI I PAESI OCCIDENTALI
INDUSTRIALIZZATI STIAMO ASSISTENDO, SULL’ONDA
DELLE CRESCENTI DIFFICOLTA’ FINANZIARIE (E, TANTO
PIU’, IN ITALIA SULLA BASE ANCHE DELLA SUA
STRUTTURA DEMOGRAFICA ANTICIPATRICE DI
BISOGNI) AD UNA TENDENZA CHE PUNTA A
TRASFORMARE IL WELFARE STATE IN WELFARE
COMMUNITY attraverso:
TRASFORMAZIONI
Fosco Foglietta
58
LA CREAZIONE DI RETI TERRITORIALI DI SERVIZI RESIDENZIALI, SEMIRESIDENZIALI E DOMICILIARI ORIENTATI A OTTENERE LA “SOSTENIBILE LEGGEREZZA DEL WELFARE” (GENSINI, TRABUCCHI, MANARA – Tendenze Nuove –Mulino)
LA CREAZIONE DI RETI TERRITORIALI DI SERVIZI RESIDENZIALI, SEMIRESIDENZIALI E DOMICILIARI ORIENTATI A OTTENERE LA “SOSTENIBILE LEGGEREZZA DEL WELFARE” (GENSINI, TRABUCCHI, MANARA – Tendenze Nuove –Mulino)
“IL COINVOLGIMENTO NEI SISTEMI DI WELFARE COMMUNITY (COSI’ CARATTERIZZATI DALLA “LEGGEREZZA”) DELLE FAMIGLIE, DELL’ASSOCIAZIONISMO E DEL VOLONTARIATO, DEL PRIVATO SOCIALE E PROFIT, IN PASSATO ESCLUSI DALLA CONCEZIONE CENTRALISTA E MONOPOLISTA DEL W.S. PUBBLICO” (GENSINI E. ..)
“IL COINVOLGIMENTO NEI SISTEMI DI WELFARE COMMUNITY (COSI’ CARATTERIZZATI DALLA “LEGGEREZZA”) DELLE FAMIGLIE, DELL’ASSOCIAZIONISMO E DEL VOLONTARIATO, DEL PRIVATO SOCIALE E PROFIT, IN PASSATO ESCLUSI DALLA CONCEZIONE CENTRALISTA E MONOPOLISTA DEL W.S. PUBBLICO” (GENSINI E. ..)
IL MANTENIMENTO DELLA VISIONE ORGANICA DEL RAPPORTO BISOGNO/DOMANDA/OFFERTA, ESPRESSO DALLA POPOLAZIONE/UTENTE IN CAPO ALLA “REGOLAZIONE PUBBLICA” ATTRAVERSO UNA FORTE, ACCURATA, PARTECIPATA PROGRAMMAZIONE E PROGETTAZIONE TERRITORIALE (GOVERNANCE LOCALE).
IL MANTENIMENTO DELLA VISIONE ORGANICA DEL RAPPORTO BISOGNO/DOMANDA/OFFERTA, ESPRESSO DALLA POPOLAZIONE/UTENTE IN CAPO ALLA “REGOLAZIONE PUBBLICA” ATTRAVERSO UNA FORTE, ACCURATA, PARTECIPATA PROGRAMMAZIONE E PROGETTAZIONE TERRITORIALE (GOVERNANCE LOCALE).
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2. LA RIORGANIZZAZIONE DELLA “OFFERTA”
IL FORTE COEFFICIENTE DI INNOVATIVITA’ -
INTRINSECO A MODALITA’ ASSISTENZIALI ANCORA
IN FASE DI CONSOLIDAMENTO – E, QUINDI
SOGGETTE A TUTTE LE FLESSIBILITA’
SPERIMENTALI POSSIBILI – NON SOTTRAE ANCHE
LE FORME APPLICATIVE DEL “C.C.M.” ALLA
ESIGENZA DI VOLGERSI PROGRESSIVAMENTE
VERSO SOLUZIONI
ORGANIZZATIVE/OPERATIVE STANDARD,
FRUTTO DI COMPARAZIONE FRA ESPERIENZE E DI
“BENCH – MARK” SELETTIVO (MASSIMA EFFICACIA
AI MINORI COSTI POSSIBILI).
TUTTO CIO’ NELLA PROSPETTIVA DI RENDERE
PIENAMENTE ISTITUZIONALE LA GESTIONE DELLE
CRONICITA’ A QUESTA DESTINANDO
PRIORITARIAMENTE LE RISORSE NECESSARIE
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3. IL SUPPORTO ALL’AUTO CURA
LA GESTIONE DELLE CONDIZIONI CRONICHE PUO’
ESSERE INSEGNATA ALLA MAGGIOR PARTE DEGLI
UTENTI E/O DEI LORO FAMILIARI.
UN RILEVANTE SEGMENTO DI TALE GESTIONE PUO’
QUINDI ESSERE TRASFERITO SOTTO IL LORO
DIRETTO CONTROLLO.
CIO’ PRESUPPONE LA PREDISPOSIZIONE DI SPECIFICI
MOMENTI FORMATIVI (AD ESEMPIO PER I CARE-
GIVER DEI MALATI DI ALZHEIMER) OLTRE AD UN
“TUTORING” ESPERIBILE DAI COMPONENTI DEL
TEAM DI ASSISTENZA.
RISULTA UTILISSIMO, ALLO SCOPO DI SUPPORTARE I
CARE-GIVER NEL LORO IMPEGNO, ATTIVARE VARIE
FORME DI E-CARE (teleassitenza; telemedicina….)
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4. LA ORGANIZZAZIONE DEL TEAM
LE CONDIZIONI OPERATIVE DEL TEAM ASSISTENZIALE
(M.M.G.; Inf. Prof.li; operatori sociali….) VENGONO AD
ESSERE PROFONDAMENTE MODIFICATE:
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DEFINENDO UNA CHIARA DIVISIONE DELLA MODALITA’ DI
ASSISTENZA AI PAZIENTI ACUTI DA QUELLE PROGETTATE PER I
PAZIENTI CRONICI
STRUTTURANDO LE MODALITA’ DELLA INTEGRAZIONE
PROFESSIONALE ATTRAVERSO LA FORMALIZZAZIONE DELLE FASI
CHE DEVONO CONNOTARE TALE PROCESSO
RIVEDENDO IL RUOLO DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE
TENDENZIALMENTE PORTATO A SVOLGERE LE FUNZIONI DI “CASE
MANAGER”
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IN SINTESI
• RIPETUTI ADATTAMENTI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E DI COSTANTI INTERAZIONI CON IL SISTEMA SANITARIO;
UN SISTEMA SANITARIO PROATTIVO, CHE AFFIANCHI ALLA PREPARAZIONE DEL TEAM UN’INTERAZIONE CON PAZIENTI E CAREGIVER ATTIVI;
• ATTENZIONE ALLE RISORSE CHE OFFRE LA COMUNITÀ IN CUI IL PAZIENTE VIVE: RETE SOCIALE PRIMARIA (FAMILIARI, AMICI) E SECONDARIA (POLICY A LIVELLO LOCALE PER L’ASSISTENZA SANITARIA, ENTI E ORGANIZZAZIONI DI SUPPORTO SUL TERRITORIO)
• EVITARE LA DUPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI DI SOSTEGNO ALLA PATOLOGIA CRONICA;
• ORIENTAMENTO ORGANIZZATIVO IMPRONTATO AL LAVORO DI RETE E DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE PER MEGLIO GESTIRE LA PRESA IN CARICO E ACCOMPAGNARE IL PAZIENTE NELLA TRAIETTORIA DELL’ASSISTENZA E CURA.
LA PATOLOGIA CRONICA NECESSITA DI:
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NELLA PROSPETTIVA DI UNA INEVITABILE, NECESSARIA ESPANSIONE DELLE LUNGOASSISTENZE VENGONO AD ESSERE ULTERIORMENTE ESALTATI QUEI FATTORI DI INNOVAZIONE CHE, ABBIAMO VISTO, DEBBONO CARATTERIZZARE IL TREMENDO SFORZO DI TENUTA DEL SISTEMA:
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EFFICACIA ED EFFICIENZA
c)
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LA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA nell’espandere le domiciliarità riducendo il ricorso all’ospedale
LA APPROPRIATEZZA CLINICA nel predisporre percorsi assistenziali individualizzati per assicurare, nella “continuità” prestazioni essenziali
LA INTEGRAZIONE:
• PROFESSIONALE
• SOCIO SANITARIA
• CON LE COMPONENTI FAMILIARI E NON ISTITUZIONALI
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NELL’IMMAGINARE SCENARI FUTURI MI PARE, PERALTRO, INTERESSANTE EVOCARE UN ALTRO, POSSIBILE, GRANDE CAMPO DI INNOVAZIONE NEL RIPENSARE- CONCENTRANDO SU DI ESSE VOLONTA’ SPERIMENTATIVA – LE AZIONI CHE POSSONO ESPANDERE LA EFFICACIA DEGLI INTERVENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA.
IN PARTICOLARE QUEGLI INTERVENTI CHE:
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RICHIEDONO UN GRANDE “ENPOWERMENT” FRA MEDICO E CITTADINO/UTENTE
PRODUCONO CONSISTENTI E MOLTEPLICI EFFETTI IN TERMINI DI: MANTENIMENTO DELLE CONDIZIONI DI SALUTE; CONTENIMENTO E/O RALLENTAMENTO DELL’EMERGERE DI NON AUTONOMIE; CONCORRENZA NELL’APPROCCIO TERAPEUTICO ALLE PATOLOGIE CRONICHE
SONO “ISTITUZIONALIZZABILI” CON RELATIVA FACILITA’
COSTANO POCHISSIMO E DETERMINANO CONSISTENTISSIMI RISPARMI A FAVORE DEL S.S.R.
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SI TRATTA DI PENSARE, PROGETTARE, REALIZZARE LA PROMOZIONE DI STILI DI VITA SANI – IN PARTICOLARE ATTRAVERSO LA PRATICA DELLA ATTIVITA’ MOTORIA E UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE – NON AFFIDANDOSI SOLO ALLA SENSIBILIZZAZIONE DELLE COSCIENZE ATTRAVERSO CAMPAGNE GENERALISTE DI EDUCAZIONE ALLA SALUTE, BENSI’ IMPEGNANDO I MEDICI CURANTI (MAXIME I M.M.G.) A “PRESCRIVERE” SANA ALIMENTAZIONE E ATTIVITA’ MOTORIA ALL’INTERNO DI PERCORSI DI “PRESA IN CARICO” E DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATA: IN PARTICOLARE PER I PORTATORI DI:
• PATOLOGIE CRONICHE E CRONICO DEGENERATIVE (dal diabete alla ipertensione, alla BPCO….);
• di condizioni di incipiente FRAGILITA’ .
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CIO’ E’ POSSIBILE, A MIO AVVISO, SOLO SE TALI INTERVENTI VENGONO CONCEPITI COME UNA NUOVA FRONTIERA DELLA “OFFERTA” ISTITUZIONALE, A REGIME, DI PRASSI, DELLE ATTIVITA’ DISTRETTUALI, NELLA COMPONENTE “CURE PRIMARIE” A CARICO DEI M.M.G.
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UNA TALE RIVALUTAZIONE DI UN CAMPO ASSISTENZIALE FINO AD ORA RELEGATO NELLA MARGINALITA’ DELLE ATTIVITA’ PREVENTIVE AFFIDATE AI “DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA”, E’ PERALTRO – ANCORA UNA VOLTA – LA CONSEGUENZA DELLA RICERCA DI QUEI FATTORI, CHE GENERANO VIRTUOSA EFFICIENZA, CUI ABBIAMO AFFIDATO LA PROSPETTIVA DI RESISTENZA ALLA CRISI:
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APPROPRAITEZZA CLINICA nell’eliminare ogni SURPLUS DI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA nell’affidare sempre di più al M.M.G. le multiformi modalità di prevenzione, cura, contenimento degli effetti della cronicità
“ENPOWERMENT”, COMPLICITA’, INTER-AZIONE CON GLI UTENTI, I LORO FAMILIARI, LE RISORSE DEL VOLONTARIATO (ad esempio: i Centri Sociali per anziani) allo scopo di conquistare consenso, convinzione, adesione ad una proposta che sarà tanto più efficace quanto più sostenuta da una adeguata MATURAZIONE CULTURALE.