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1CREMESP, 19/05/2012
Dr. Hamer PalharesMédico Psiquiatra - Camara Técnica de Psiquiatria – CREMESP
UNIAD/UNIFESP
Benzodiazepínicos
O que todo médico precisa saber?
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O que são Benzodiazepínicos?
• São medicamentos introduzidos no manejo da ansiedade a partir da década de 60.
• Atuam como moduladores alostéricos, ou seja, facilitam a entrada de íons cloreto, potencializando a transmissão GABAérgica.• Efeito ansiolítico• Efeito hipnótico• Efeito miorrelaxante• Efeito anticonvulsivante
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O que são Benzodiazepínicos?
• O potencial de dependência ficou notório a
partir da década de 70 e 80.
• Atualmente, busca-se equilíbrio na prescrição.
• A maioria das prescrições é feita por clínicos.
• São medicamentos seguros.
• O início do tratamento pode levar a sedação
matinal.
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Qualidades desejáveis ao médico
• No manejo com dependentes de BZDs:
• Conhecimento técnico• Perspicácia para detectar casos de dependência• Preparo emocional• Capacidade de orientar o paciente, de modo firme e
empático
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Qualidades desejáveis ao médico
• No manejo com pacientes dependentes de BZDs:
• Senso de oportunidade• Diplomacia• Detectar e manejar problemas subjacentes que
possam fomentar a continuidade do consumo• Não fazer um favorzinho...• Paciência, paciência e paciência...
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Qualidades desejáveis à Rede de saúde
• No manejo com pacientes dependentes de BZDs:
• Integração entre os níveis ambulatorial, PSF e serviços de emergência e serviços especializados.
• Manutenção de um registro de pacientes que fazem mal uso do serviço de emergência para conseguir receitas.
• Evitar “repetir receitas”.• Oferecer atendimento aos dependentes de BZDs e
divulgar o serviço.• Atendimentos em grupo podem ser bastante eficazes.
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Níveis de intervenção
• Aconselhamento simples: • É possível e desejável parar os BZDs.
• Avaliação detalhada. • Colher histórico completo • Observar problemas subjacentes (comorbidades,
alcoolismo, problemas conjugais e familiares)• Sugerir atendimento psicoterapêutico.
• Manejo de casos pouco motivados• Encaminhamento ao especialista
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Estágios do tratamento
•Orientação e motivação do paciente.
•Retirada em si
•Acompanhamento e monitoramento
•Manutenção sem BZDs.
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Motivar - Alerta sobre Riscos dos BZDs
• Motivar o paciente para a mudança:• Pontos negativos do uso de BZDs - alertar sobre os riscos do uso continuado de BZDs:
• Aumento do risco de queda• Interações com outros medicamentos• Piora da memória, atenção e concentração• "Anestesia emocional”• Risco de acidentes ocupacionais e automobilísticos• Alteração da arquitetura do sono
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BZD e Sono
POYARES, Dalva, PINTO JR, Luciano Ribeiro, TAVARES, Stella et al. POYARES, Dalva, PINTO JR, Luciano Ribeiro, TAVARES, Stella et al. Hipnoindutores e insônia. Rev. Bras. Psiquiatr., May 2005, vol.27 Hipnoindutores e insônia. Rev. Bras. Psiquiatr., May 2005, vol.27
suppl.1, p.2-7. suppl.1, p.2-7.
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Vantagens da retirada
• Motivar o paciente para a mudança:• Pontos positivos de parar o uso de BZDs:
• Melhora da cognição• Economia• Não precisar procurar serviços de saúde para
conseguir receitas.• Pode haver uma piora da ansiedade no início da
redução e logo na semana seguinte à retirada• Com o passar das semanas haverá melhora gradual
do humor e do sono (Vikander et. al, 2010)
• Obs.: Alertar para o risco de abuso de álcool!
GABA site
BZ site
alcohol site
barbiturate site
Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
Receptor GABA em
um Indivíduo
Não Usuário de
BZD
GABABZ
BZ
GABA
Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
Receptor GABA sob a ação do BZD, uso
agudo
Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
Receptor GABA sob a ação do BZD, uso crônico
Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
Receptor GABA na Retirada de BZD
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Síndrome de abstinência
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Tratamento da Dependência• Melhor método:• Redução gradual.
• Iniciar por estabilização da dose• Procurar reduzir a dose em intervalos pré-determinados, a
partir de uma negociação firme e empática com o paciente.
• Não estender muito os prazos.• Reduzir, por exemplo, ¼ da dose a cada semana ou
quinze dias.• É o mais seguro, prático, econômico• As últimas reduções são mais trabalhosas e podem ser
mais sofridas para o paciente e podem ser alargadas.
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Tratamento da Dependência• Alternativa 1: • Redução gradual com troca por BZD de ½ vida longa.• Estabilizar a dose. • Trocar uma das tomadas por vez, por exemplo, o
paciente que toma bromazepam 4 vezes por dia passará a tomar bromazepam 3 vezes por dia e uma vez tomará clonazepam ou diazepam (trocar uma das tomadas a cada 3 a 4 dias).
• Quando trocar totalmente a droga utilizada, iniciar redução do BZD de ½ vida mais longa.
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Tratamento da Dependência• Alternativa 2: • Redução gradual com adição de Hidroxizina 50mg.• Artigo publicado na revista Encephale (1997)
observou melhor resultado, ao comparar seis grupos paralelos que receberam:
• Ou redução gradual ou abrupta + placebo, Hidroxizina 25 ou 50 mg.
• O melhor resultado foi com: Redução gradual + Hidroxizina 50mg/dia.
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Tabela de equivalência
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Manutenção
• Nesta fase, o paciente deve receber apoio ao estilo de
vida sem BZDs.
• Recomendar atividade física, higiene do sono, técnicas
de relaxamento e gerenciamento de estressores.
• Evitar uso de estimulantes.
• Evitar consumo de álcool (tolerância cruzada e
fragmentação do sono).
• Orientar que procure tratamento imediatamente caso
haja recaídas.
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Hipnóticos não BZD
• Teoricamente, causariam menos dependência que os
BZD.
• São medicamentos que surgiram na década de 90, cuja
propaganda é de que seriam hipnóticos que não
atuariam nos mesmos receptores BZD.
• Não causariam dependência, menos sintomas de
rebote, menos prejuízos cognitivos, indicados no
tratamento de curto prazo da insônia.
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E se nada der certo?
• Sugerir terapia ocupacional ou psicoterapia
• Referenciar o paciente para um grupo de
descontinuação de BZDs.
• Procurar detectar comorbidades psiquiátricas (em
especial transtornos ansiosos e depressivos)
• Detectar dependência de outras substâncias
psicoativas
• E, o mais importante: Não desanimar!!!
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E se nada der certo?
• Rever a motivação do paciente.
• Escolher um momento mais adequado para
reiniciar a tentativa de redução gradual
• Observar características de personalidade
• Mudar o tom de abordagem
• Buscar o apoio da família do paciente
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Vinheta Clínica 1• Um jovem de 19 anos vem à consulta pois precisa de
remédios para dormir, pois tem andado muito “estressado”.
• Relata que é bancário e trabalha intensamente durante a semana e faz faculdade à noite. Bebe aos finais de semana. Nega uso de drogas.
• Ao chegar em casa, por volta das 23 h, faz seu jantar e checa os últimos e-mails de amigos e trabalho.
• Dorme por volta das 02 e precisa acordar às 08, por isto, não pode se “dar ao luxo de ficar enrolando para dormir”. Toma Frontal 2mg à noite, há 3 anos.
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Vinheta clínica 2
• Uma senhora de 59 anos, dona de casa, vem a consulta para “trocar receita”.
• Afirma que já usa este remédio há 25 anos e que o cardiologista, há 20 anos, disse que ela nunca poderia parar este remédio, de jeito nenhum.
• Se tenta parar, tem a sensação de que vai morrer, não dorme várias noites, “é um desastre!”
• Mostra-se impaciente para terminar a consulta pois tem um compromisso no banco.
• Toma Rivotril 6 mg por noite, além de remédios para HAS, dislipidemia. O marido é alcoólatra.
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Vinheta clínica 3• Um homem de 45 anos, comerciante, usuário de crack,
maconha, tabaco e álcool, em um padrão de dependência, chega agitado ao Pronto Socorro.
• Exige que lhe prescrevam Dormonid para insônia, pois não conseguiu receita no Posto de Saúde. Alega que o médico estava viajando.
• “Estão sempre em congresso e a gente é que sofre!”• Faz uso de Dormonid 15mg, 3 comprimidos por noite,
há quatro anos. Sem qualquer doenças e exame físico normal.
• Não há psiquiatra no serviço. São 01h e 45min.