1. Equilibrio Acido Base Tipeo

7/23/2019 1. Equilibrio Acido Base Tipeo

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PH=7,367,44

PCO2=3644MMHG

HCO3-=2226MMOL/L

Alteraciones

HidroelectrolticasGeneralidades

cido: cualquier sustancia que suelta protones, ej: cido clorhdrico HCL

Base: cualquier sustancia que capta protones, ej: bicarbonato HCO3-

Se tiende a pensar que los positivos son cidos y los negativos son bases, pero no tiene que ver con la carga

elctrica, por ejemplo tenemos el amoniaco NH3 que es una base, y cuando cede protones se transforma en

amonio NH4+. La mayora de los cidos plasmticos tienen una carga positiva, excepto las protenas.

Tipos de cidos y basesHay 2 tipos:

cidos fuertes: se disocian completamente en pH fisiolgico, como el cido clorhdrico HCL

cidos dbiles: no se disocian completamente, incluso en situacin de disociacin fisiolgica mantiene parte

de los protones, como el bicarbonato HCO3- que siempre mantiene un hidrogenin con l.

Concentracin de hidrogeniones en el LECLa concentracin de protones en el lquido extracelular est basada en el equilibrio que hay entre el

bicarbonato y la presin parcial de dixido de carbono. El bicarbonato cuando se une a protones se

transforma en cido carbnico, el cual se vuelve disociar en agua y dixido de carbono, y este se va por va

respiratoria.

Los valores fisiolgicos normales son:

En base a la frmula de Henderson-Hasselbach, se pueden reemplazar las cifras por los niveles normales

plasmticos y as sacar los valores de hidrogeniones en el plasma que resultan ser [H+]= 40 nEq/L, en base a

esta cifra se llega al pH que es el logaritmo negativo de 0,00000004 Eq/L pH = 7,40, as se llega al pH.


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Alteraciones hidroelectrolticas

Particularidades del pHEs una medida que no tiene unidad

Cuando aumenta el valor del pH disminuye la concentracin de hidrogeniones, y esto debido a que es el

logaritmo negativo. Por lo tanto cuando aumenta el pH, se vuelve alcalino y cuando disminuye el pH se

vuelve ms cido.Debido a esta escala, los cambios del pH no ocurren en la misma proporcin de concentracin de

hidrogeniones. Por ejemplo, un cambio de pH de 7,8 a 7,7 son 4 nEq en la concentracin, a diferencia de ac

arriba (ver la tabla) que un cambio de 7,0 a 6,9 son 26 nEq. En resumen, mientras ms nos vamos a los

extremos acidticos de la curva, ms va aumentando de forma exponencial la concentracin de

hidrogeniones.

pH fisiolgicos- cido clorhdrico: -1 - Orina: 6,0

-

Jugos gstricos: 1,0-2,0 - Leche: 6,5- Bebidas carbonatadas como la coca cola: 2,5 - Saliva: 6,5

- Jugo de tomate: 4,0 - Sangre: 7,4

-

Caf: 5,0 - Agua de mar: 9,0

- Piel sana: 5,0 - Soda custica: 14

Por el tema logartmico, la orina

tiene ms hidrogeniones que el

plasma porque un est

excretando continuamente

mucha cantidad de cidos. Si uno

considera los hidrogeniones en

comparacin con el plasma, la

orina est concentrada 6000

veces, y el cido lctico se

concentra 4.000.000 de veces.

Riesgo vitalSi de 7,4 baja a 7,0 ya hay riesgo vital, entonces en temas de control del pH sanguneo hay que ser muy

estrictos y mantener valores estables, pese a que otros pH fisiolgicos son muy distintos.Alcalosis: Cuando el pH sube, es decir hay menos hidrogeniones en el plasma. Puede provocaralteraciones hidroelectrolticas, arritmias refractarias, tetania, hiperexitabilidad neuro-muscular y finalmente

la muerte.

Acidosis: Cuando el pH baja, es decir hay ms hidrogeniones en el plasma. Tambin es mala porquedesnaturaliza las protenas, interrumpe sistemas enzimticos, provoca depresin miocrdica y vasodilatacin

arteriolar perifrica refractaria y finalmente la muerte.

Hay pH en los que es imposible vivir y los rangos son muy estrechos: el pH mnimo incompatible con la vida

es 6,8 en sangre, y el mximo incompatible con la vida es 8,0.


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Este caballero de la imagen era un genio de la fisiologa, lo que hizo fue poner 150 mEq de hidrgeno

simultneamente en un perrito que tena un agua corporal de 11,4 lt y en 11,4 lt de agua destilada, con un

pH de 7,4 ambos. Lo que observ es que al perrito el pH le bajaba a 7,14 y al agua destilada le bajaba a 1,18,

lo que es totalmente incompatible con la vida, entonces algo tena el perro que lo protega de cambios de pH

y eran los BUFFERS.

BuffersEs cualquier cido o base dbil que es capaz de captar o aportar protones en circunstancias determinadas,

son ellos los que mantienen el pH estable. Los buffers ms importantes que tenemos son

Extracelulares: son los principales

- Bicarbonato: Tiene 2 componentes: el bicarbonato y el CO2 (HCO3-/CO2). El concepto de pKes que una sustancia tiene igual concentracin tanto en su forma cida como en su forma

bsica o compuesta. Si una sustancia tiene pK de 7, quiere decir que su mejor accin de

buffer es a pH 7. El bicarbonato tiene un pK de 6,1, de es epunto de vista no es un buffer

muy eficiente, pero es tan importante en el plasma que termina siendo el principal. Mmol/L

y mEq/L como unidades de medida del bicarbonato son equivalentes.

- Fosfato(HPO4-2/HPO4-). Hay menos en el plasma.Intracelulares: los ms importantes son la hemoglobina y el hueso, el cual se empieza a

desmineralizar y contribuye a enfermedad sea metablica. La hemoglobina funciona como buffer

en sus 2 formas, oxi y deoxi.

- Oxi-Hemoglobina: pK= 6,7

-

Deoxi-hemoglobina: pK= 7,9. Acta mejor como buffer, y es por ello que en el lado venoso,

que lleva todos los deshechos del metabolismo, no le sube el pH

Otros buffers

- Protenas plasmticascomo la albmina, pero no son muy eficientes. Actan cuando elsistema ya se satura.

Mecanismos de los buffersSi tenemos acidosis aumentan los protones, parte de esos protones

sern excretados por va renal en el tbulo proximal y otros se unirn albicarbonato plasmtico (buffer). Esto es reabsorbido por el rin y se va

a transformar en cido carbnico, el cual se disociar a su vez en agua y

CO2. El CO2 se va por va respiratoria como cido volar. Entonces

constantemente se va botando CO2, lo que permite que el pH se

mantenga ms a raya que si se excretara slo por va renal.

En el caso de que la va respiratoria dejara de funcionar y, en vez de

respirar 15 veces por minuto respiras 4, se va a empezar a acumular

CO2 y se va a invertir el sentido de la ecuacin, y quien va a reaccionar

es el rin excretando ms protones y reabsorbiendo ms bicarbonato.

Esta es la naturaleza de las descompensaciones cido-base: cuando se


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echa a perder la parte metablica, cuando hay ms hidrgeno y el rin no es capaz de extraerlo, responde

el pulmn, y si el pulmn se echa a perder responde el rin.

Epidemiologa

El 56% de todos los hospitalizados tienen trastornos cido-base.Lejos, en hospitalizados y en la comunidad el trastorno ms frecuente es la ALCALOSIS RESPIRATORIA,

trastorno en el cual estn perdiendo ms CO2 por va respiratoria y por eso estn alcalticos. Es mucho ms

comn encontrar un paciente hospitalizado que est hiperventilando porque le duele algo, a uno que tenga

insuficiencia renal (y est haciendo acidosis), por lo tanto todos en algn minuto pueden estar alcalticos.

Mortalidad de trastornos cido-baseAcidosis metablica: 43% mortalidad

Acidosis respiratoria: tiene que ver con la causa que la provoca, tiene un 47% de mortalidad

Alcalosis respiratoria: 67% mortalidad cuando no es corregida y no se trata de causa fisiolgica

El trastorno ms letal es la alcalosis metablicacon un 80% de pacientes crticos fallecidos, particularmente

si el pH es sobre 7,65. Entonces la alcalosis metablica es MUCHOms peligrosa que un paciente acidtico.

MtodosExisten 3 mtodos para interpretar los valores de gases y metabolitos. El nico mtodo que me interesa que

se sepan es el tradicional. El base excess y el fsico qumico son muy complicados y ninguno de estos ha

entrado en una clara superioridad de uno sobre el otro.

Todos estn de acuerdo en cmo interpretar la parte respiratoria:

-

Si tiene mucho CO2 tiene una acidosis, y como es en el pulmn la acidosis es respiratoria.

- Si tienes poco CO2 tiene una alcalosis, y como es del pulmn la alcalosis es respiratoria.

1. Mtodo tradicionalUsa el bicarbonato, el CO2 y el anin GAP.

El anin GAP es para evaluar un cierto tipo de exceso metablico

2. Mtodo Base ExcessEs cunto cido o cunta base le falta a una solucin, como una muestra de sangre, para que su pH llegue a

7,4.

El base excess normal es de -3 a +3 mmol/L, pero eso hay que corregirlo. Lo nico importante es que si es

positivo hay un exceso de bases y est alcaltico; si el base excess es negativo hay una faltan de bases y el

paciente est acidtico. NO SE LOS VOY A PREGUNTAR EN LA PRUEBA

3. Mtodo Fsico-QumicoEs el ms complejo porque integra el fosfato, cloro, magnesio y lactato. Es ms preciso porque detecta ms

trastornos que con los otros mtodos, pero no est demostrado que sirva ms que los otros.


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CASO 1: Paciente de 21 aos portador de DM1 desde los 11 aos, en tratamiento con Lispro, 12 unidades en la

maana y en la tarde antes de comida. No contaba carbohidratos, no se haca glucotest, no se cuidaba nada.

Llega con 3 das de evolucin de odinofagia, cefalea, fiebre, nuseas, vmitos y sin mucho CEG. Lo evaluaron

en un hospital de referencia y lo mandaron pa la casa. Al da siguiente volvi con empeoramiento de lossntomas, y cuando se les ocurri tomarle una glicemia capilar de ingreso, apareci HIGH.

El paciente lo nico que tena era una AMIGDALITIS, y el resto estaba todo normal. Le tomaron exmenes y

los resultados mostraron:

- pH de 7,23- HCO3 14,8 mmol/L

ORINA COMPLETA:

Glucosuria 1000 mg/dL

Cuerpos Cetnicos 150 mg/dL

Nitritos Negativos

RADIOGRAFA DE TRAX

Hiperinsuflacin

Sin infiltrados

Est con una ACIDOSIS DIABTICA, en la que no es necesaria una gran infeccin para desencadenarse,perfectamente puede ocurrir por una ua encarnada.

Interpretacin de Gases ArterialesVamos a usar el mtodo tradicional en 4 simples pasos1.

Identificar el trastorno cido-base primario.

Existe un trastorno cido base si el pH o la pCO2 estn fuera de rangos normales, basta con 1 de los

2.

Un pH normal no garantiza que no haya trastorno cido-base.

Si los 2 estn alterados simultneamente lo que vamos a hacer mirar para qu lado estn alterados:

Si los 2 estn alterados en la misma direccin, o sea, baja pHy baja pCO2 el trastorno es

automticamente METABLICO. Por ejemplo tenemos un pH 7,15 y pCO2 20 mmHg, la pCO2 est

BAJA, pero si tiene el pH bajo es acidosis. El problema debe ir por el lado metablico.

Si los 2 estn alterados en forma opuesta, el trastorno es RESPIRATORIO. Por ejemplo tenemos

un pH 7,15 y pCO2 60 mmHg, la pCO2 est alta por lo que tenemos harto cido y tenemos una

acidosis, entonces es respiratoria. SI VAN A APRENDERSE ALGO, APRENDANSE ESTAS REGLAS.

compensacin se refiereEl trmino

a qu tipo de respuesta t esperas

del rgano compensador en una

alteracin cido base, ah entran las


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frmulas. Las compensaciones estn limitadas en 2 aspectos:

- La velocidad: los pulmones para compensar una acidosis metablica son bastante rpidos,

compensan en menos de 24 hrs. Los riones son ms lentos, para empezar a responder necesitan 1

da y para una compensacin completa requiere 5 das.

- Potencia: vamos a poder compensar siempre y cuando el rin y el pulmn estn

funcionando a full. Ningn sistema compensador tiene suficiente poder como para normalizarse el

pH solo. Por ejemplo si un paciente tiene una pCO2 60, y haces funcionar el rin a todo dar nunca

vas a llegar a pH 7,4, porque el rin no est hecho para funcionar a ese nivel. Si el pH subiera a 7,4

quiere decir que el paciente tiene un problema adicional, el rin no est hecho para funcionar

tan maravillosamente. Por eso decamos que un pH normal no te garantiza que no haya un trastorno

cido base ah, tiene que estar todo normal para que el paciente est sano.

2. Identificar si existen otros trastornos cido-base simultneos.

Si solamente 1 de las variables est alterada, inmediatamente sabemos que hay un trastorno

mixto.

Si el pH est alterado, por ejemplo pH 7,15 y tenemos una pCO2 40, que est normal. Cuando el pH

est alterado el trastorno es METABLICO, y la compensacin esperada para una acidosis

metablica es que el pulmn se ponga a hiperventilar y deberamos tener una alcalosis respiratoria,

la cual tericamente no tenemos porque el valor de la pCO2 es normal. Entonces lo que ocurre es

que el pulmn est reteniendo porque debera tener 20-30 de pCO2 si estuviera hiperventilando y

funcionando bien, pero tiene 40, lo que nos indica que tiene un problema en el pulmn. Lo ideal es

tomarle una Rx de trax para ver que alteracin pulmonar tiene, porque est con retencin de CO2,

lo que implica que tenga valores altos para lo que debera tener en ese minuto.

Si slo la pCO2 est alterada el trastorno es RESPIRATORIO. Tenemos un pH 7,4 y una pCO2 de 60,hay mucho cido pero el pH est normal. Sabemos que el rin nunca va a rendirte tanto, entonces

lo que ocurre es que el rin tiene otra enfermedad independiente y que hace que se pas de largo.

El rin tiene una alcalosis metablica asociada que hace que la suma del pH est normal, pero eso

no significa que est sano, al contrario tiene otro problema. Puede ser perfectamente un trastorno

iatrognico por darle mucho paracetamol al paciente. Se puede ver tambin en casos de EPOC que al

ingreso siempre les ponen Obs IC descompensada, entonces cuando uno no cacha bien lo que es, se

le dejan diurticos. Pensemos en un EPOC levemente hipovolmico porque no ha tomado lquido y

por su descompensacin le damos 3 bolos de furosemida, probablemente le provocaremos una

alcalosis metablica de este tipo, y recuerden que es la que tiene ms mortalidad.

2.

Evaluar si las respuestas compensatorias son adecuadas.


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Aqu hablaremos de la parte metablica: Nuestro rin esta malo, as que el que nos debera

compensar es el pulmn. Se plantea este tipo de frmula en la que se sabe cunto debera rendirte

el pulmn: Si es poco, es malo porque no est compensando lo suficiente; si est rindiendo mucho, o

muy bueno para ser verdad, tambin es malo porque puede tener otro problema. Esto se realiza

slo con frmulas, y la que ms se usa es la de la acidosis metablica, y ESTA ES LA FRMULA QUE

DEBERAN TENERLA ANOTADA EN ALGUNA PARTE Y SABERSELA PARA LA PRUEBA.

La compensacin esperada para una acidosis metablica es

pCO2= 1,5 x [HCO3] +8La compensacin esperada para una alcalosis metablica es:

pCO2= 0,7 x [HCO3] + 21

Haremos la prueba con estos valores:

pH = 7.32

pCO = 23 mmHg

[HCO3]=15 mmol/L

Las alteraciones estn en direcciones contrarias o en la misma? En la misma, entonces es

METABLICO.

Est compensado o no est compensado? 1,5 x 15 + 8 = 30,5 ( 2). Vean la pCO2, si tuviera pCO2 de

30,5 mmHg estara compensado, pero tiene menos pCO2 de la que debera tener, por lo tanto tiene

una ALCALOSIS RESPIRATORIA. El paciente est hiperventilando ms all de lo que su compensacin

podra ser.

En conclusin tiene un trastorno mixto: ACIDOSIS METABLICAasociada a una ALCALOSIS

RESPIRATORIA.

Otra prueba:

pH = 7.50

pCO2 = 46 mmHg

[HCO3] = 35 mmol/L

Las alteraciones estn en direcciones contrarias o en la misma? En la misma, entonces es una

ALCALOSIS METABLICA.

Compensacin: pCO2 = 0,7 x 35 + 21 =45,5 (2). Tiene una compensacin esperada.

Es una ALCALOSIS METABLICA CON COMPENSACIN RESPIRATORIA.

El tratamiento de los trastornos de cido-base es tratar la causa de base. Las alcalosis y acidosis por s solas

rara vez se tratan.

La compensacin de los trastornos respiratorioses un poco ms compleja. En esta yo les voy a pasar las

frmulas para que las tengan.

Cuando el pulmn est malo, el que responde es el rin. Ya dijimos que el rin es lento, y cuando empiezaa compensar como al tercer da, calculamos el pH esperadodel paciente. Las 2 frmulas para los trastornos


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respiratorios tienen slo 1 diferencia: el factor de correccin porque el pH cambia mucho el primer da y el

rin apenas se mueve, en cambio ya al quinto da ya est ms activo para compensar y el pH se modifica

mucho menos. Cuando el trastorno respiratorio se comporta segn este tipo de frmulas, ah uno recin

dice que est compensado, porque el rin ya lleva tiempo adaptndose. Un paciente que est haciendo una

insuficiencia respiratoria de un rato para otro como un hanta, es muy poco probable que tenga

compensacin renal si el rin todava ni despierta.

Por ejemplo, tenemos un EPOC usuario de oxgeno domiciliario que se presenta por fiebre, aumento de la

expectoracin y de la disnea. Este paciente cursa un cuadro agudo, pero tiene un problema crnico de base.

Estos son sus valores:

pH = 7.24

pCO2 = 60 mmHg

[HCO3] = 18 mmol/L

Las alteraciones estn en direcciones contrarias o en la misma? Opuestos, entonces es una

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Cmo vamos a saber si este paciente est compensado o no? qu frmula vamos a ocupar las

agudas o las crnicas? Las crnicas Compensacin: pH = 7,40(0,003 x (60-40)) = 7,34 Tiene una

compensacin esperada. El paciente se supone que est acidtico, pero est ms acidtico que lo

normal. Es aqu donde importa la anamnesis: se presenta por fiebre, aumento de la expectoracin y

de la disnea. A qu les suena es? NEUMONIA, su infeccin respiratoria pas a ser aguda.

Su pH real es mucho menor al esperado, as que tiene ms acidosis: ACIDOSIS RESPIRATORIA

DESCOMPENSADA.

En este punto comienzo a ver las otras cosas: Tiene poco bicarbonato y tiene signos de

descompensacin aguda, entonces el paciente puede tener otras acidosis tambin. Aqu entra el

ANIN GAP.

4. Identificar si existe un aumento del Anin-Gap.

El principal catin del plasma es el SODIO con 140 mEq (hay otros pero para efectos de esta explicacin slousaremos el sodio).

Los principales aniones del plasma son el CLORO con 100 mEq y el BICARBONATO con 24 mEq.

Si suman, es 124 de carga negativa vs 140 de carga positiva, si fuera as tendramos el plasma cargado

positivamente y no es as porque el plasma es neutro. Por lo tanto hay una serie de otros aniones que estnentre 8 y 12 mEq y que normalmente no se miden, y son esos los que se llaman ANIN GAP.

Qu cosas son cidas y que normalmente no medimos en los gases? La albmina, el fosfato y el sulfato queson todos negativos pero no dan muchos problemas de cido-base. Los que s influyen ms son los cidosorgnicos como el cido lctico, acetoacetato, acetona, B-hidroxibutarato. Si estos cidos comienzan aaumentar, tendrn que hacerse espacio a expensas del bicarbonato.

Frmula de Anin GAP:

ANION GAP= Na - (Cl + HCO3-)

Valor Normal= 8 a 12 mEq/L


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Por ejemplo, tenemos los 140 mEq de sodio, el cloro est en 95 mEq pero el resto de los aniones tengo 24

mEq. Esto significa que el anin gap est elevado pero no se sabe a expensas de qu anion del mismo anin

gap porque muy pocas veces se miden todos esos aniones. Esto sirve para detectar acidosis metablica en

casos que no podras detectar de otra forma. SIEMPRE ES INDICADOR DE ACIDOSIS METABLICA, no

importando el pH. Aqu viene la nemotecnia MUDPILES (pila de caca en ingls).

1. ACIDOSIS METABLICAPuede ser por aumento de loshidrogeniones o disminucin del bicarbonato:

Causas que provoquen el aumento de los hidrogeniones

cidos endgenos

-

Cetoacidosis diabtica y alcoholica, que producen los cetos cidos como la acetona,acetato, hidroxibutarato.

- Acidosis lctica, quepuede ser por frmacos, errores congnitos del metabolismo o mscomnmente por sepsis

cidos exgenos

- Alcoholes txicos (metanol, etilen-glicol)- Frmacos como el hierro e isoniazida.

Causas que provoquen la disminucin del bicarbonatoPrdida gastrointestinal, en el caso de diarreas

Prdidas renales, como acidosis tubular renal y enfermedad de addison

Aumento del cloro (Hipercloremia), Si aumenta el cloro, el bicarbonato disminuye y se

produce una acidosis. Hay un grupo de acidosis que se llaman Hiperclormicas. Una de las

causas de acidosis hiperclormicas es el suero fisiolgico.

Sntomas

Fatiga.

Anorexia.

Disnea.

Dolor Abdominal.

Nuseas.

Vmitos.

Signos Respiracin de Kussmaul, es el signo ms frecuente y evidente


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Depresin Miocrdica, empieza a bajar el gasto cardaco y empieza a sentir la disnea

Reaccin Leucemoide, especialmente si hay acidosis aguda

Resistencia a la insulina, es uno de los mecanismos por el cual los pacientes spticos estn mpas

hiperglicmicos.

pH menores a 7.0:

o

vasodilatacion arteriolar con hipotensin refractaria, es la causa de fallecimiento de

los pacientes con acidosis.

Diagnstico diferencialPara esto me sirve el Anin GAP. Me interesa que se sepan la MUDPILES y no la otra.

CASO 1:Volvemos al caso inicial, si vemos el pH y pCO2 las dos estn bajo lo normal por lo tanto es una acidosis

metablica. Est compensada? La pCO2 esperada es 1,5 x 14,8 + 8 = 30,2 vs 34,4 NO est compensada por

lo tanto tiene una acidosis respiratoria asociada. Ahora vemos el Anin GAP con la formulita: 134(89 +

14,8) = 30,2 el anin GAP est elevado, entonces tiene una gran cantidad de cidos que estn dando vuelta

en el plasma. Segn su patologa de base lo que calza es una cetoacidosis diabtica, en conclusin el

paciente cursa con unaACIDOSIS METABLICA ANIN GAP ELEVADO MS ACIDOSIS RESPIRATORIA.De

hecho, este paciente independiente de que no tenga nada en la radiografa de trax, podra estar haciendo

una neumona por la poca respuesta del pulmn.

Se le dej con insulina y a las 3 horas se repitieron los exmenes:


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El paciente se mejor en ese corto periodo de tiempo, y fue todo efecto de la insulina.

Puntos clave Caso 1: Cetoacidosis

- Las infecciones menores, abuso de sustancias o el abandono de tratamiento pueden gatillar la cetoacidosis en diabticos tipo 1.

- La hiperglicemia severa puede interferir con el mtodo de Jaffe para la determinacin decreatinina plasmtica, dando valores ms altos de lo normal. En este caso, la creatinina baj

0,6 mg/dL en 3 horas.

- El sodio plasmtico desciende 1.6 mEq por cada 100mg/dL por sobre la glicemia normal.-

El tratamiento de eleccin es la insulina, la que debe mantenerse hasta normalizar el anin

gap, lo que sucede despus de la normalizacin de la glicemia. Cuando le dejamos insulina al

paciente, lo que estamos tratando es la acidosis y no slo la glicemia, por lo tanto se trata

hasta que se pase la acidosis y normalmente la glicemia se normaliza 68 horas antes que el

anin GAP, y la gente tiende a suspender la infusin de insulina cuando se pasa la

hiperglicemia: es ah cuando el paciente hace rebote y cae nuevamente en cetoacidosis a las

2 o 3 horas. Entonces se TRATA HASTA QUE SE NORMALICE LA ACIDOSIS. Ahora si el

paciente no se ha estabilizado en anin GAP y el paciente est con glicemias lmites, lo que

se hace es ponerle glucosa

-

Es necesario monitorear el potasio y el fsforo al menos cada 2 horas.

- IMPORTANTE: No utilizar bicarbonato en infusinpara corregir la acidosis a menos queexista un pH menor a 7.0 y/o colapso hemodinmico no atribuible a otra causa (shock

hipovolmico y shock sptico son mucho ms probables). En general, es mejor no ponerle

bicarbonato al paciente.

CASO 2:Ingresa un paciente de 25 aos trado del centro de cumplimiento penitenciario de Temuco. Refiere que

estuvo trabajando ayer en mueblera y que comenzcon malestar general, lenguaje traposo, torpeza a

ciertos movimientos, marcha con base sustentacional,

le tira besos a la enfermera y se le constata aliento

etlico. Segn los exmenes: trastorno primario del

paciente es una acidosis metablica (baja el pH y la

pCO2), el clculo de la compensacin por parte del

pulmn sera 1,5 x 12 + 8 = 26 de pCO2 ideal, y est en

25 mmHg por lo tanto est compensando. El clculo

del anin GAP 140-(90+12) = 38, est elevado.


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Este paciente tiene unaACIDOSIS METABLICA ANIN GAP ELEVADO CON COMPENSACIN RESPIRATORIA.

Cul de todas las MUDPILES nos calza con sta? El ETANOL

Puntos clave Caso 2: Pjaro verde

Se refiere a cualquier cosa que fermente que le agregan barniz, aguarrs y otros qumicos que estn

al alcance del reo. En general encuentran Metanol en diluyentes en trabajos de mueblera,

carpintera etc. Su tratamiento es suero glucosado y tiamina para que no convulsionen y dilisis. El

dato clave para reconocer a un paciente intoxicado con metanol con los sntomas visuales, porque

sus metabolitos se depositan en la retina, son txicos y el paciente puede quedar ciego

transitoriamente o para toda la vida.

El etanol tambin puede provocar lo mismo y su tratamiento es dejarlo en paz y dejar de tomar

trago.El etilenglicol est en los anticongelantes de autos, entonces hay que estar bien desesperado para

tomarte el agua el florero y adems esto. Se reconoce por hallazgo de cristales de oxalato en la

orina. Su tratamiento es Fomepizol + dilisis.

CASO 3:Viejita de 70 aos con mltiples patologas crnicas, usuario de TODO. Adems tiene artrosis y usa Calcio-D,

alendronato y aspirina SOS. Hace 3 das tiene aumento del dolor basal de la cadera con mala respuesta a

analgsicos y hace 24 horas empieza con dificultad respiratoria, somnolencia y tinnitus. Tenemos 2 gases,

uno de la llegada y otro del segundo da. Lo que llama la atencin es que el primer da tiene Alcalosis

respiratoria, y el segundo da tiene Acidosis metablica.

Da 1: para su compensacin, como tiene un

trastorno agudo, usamos la frmula para agudo

y nos da un pH esperado de 7.40 + (0.008 x 16)

= 7.52 vs 7,5 as que tiene una respuesta

esperada para un fenmeno agudo. El anin

GAP est en 134 - (100 + 24) = 10, por lo tanto

est normal. Esta seora lo nico que tiene es

una alcalosis respiratoria que est compensada.

Da 2: Ya dijimos que es una acidosis

metablica, est compensada segn la frmula

y el anin GAP est elevado (32). Tiene una

Acidosis metablica con anin GAP elevado,

compensada. Qu cosa de las que tiene la

seora podra darnos un cuadro como este? Los

salicilatos, este es un cuadro clsico de intoxicacin por aspirina.

Puntos clave Caso 3: Intoxicacin por salicilatos

Mortalidad: 2% en casos agudos, 25% en casos crnicos.


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Curso bifsico:

Primeras horas: Alcalosis Respiratoria por estimulacin directa de los centros respiratorios

medulares, es decir, bloquea el centro respiratorio bulbar y el paciente hiperventila.

Despus de las 24 horas: Acidosis Metablica con Anion Gap Elevado por dao txico directo

a estructura mitocondrial. Se comporta como la intoxicacin que realmente es

Interrumpe la fosforilacin oxidativa, favoreciendo metabolismo anaerobio, con acumulacin de

cidos endgenos. Es muy grave, casi como una intoxicacin por cianuro.

El tratamiento es de soporte.

El tinnitus es bien caracterstico, es parte de la toxicidad del salicilato.

Pistas en la historia clnica:

Diarrea: Se tienen que fijar en la historia clnica, si hay diarrea se piensa que por ah est botando

bicarbonato y la acidosis puede ser producida por eso.

Hisotria de DM, alcoholismo, ayuno prolongado, poliuria, sed, epigastralgia, vmitosorienta acetoacidosis. Acurdense que hay cetoacidosis que no son diabticas como la alcoholica.

Nicturia, poliuria, prurito, anorexiason indicadores de insuficiencia renal

Sntomas visualesse sugiere que es por ingesta de metanol

Urolitiasisa Absceso tubular renal y diarreas crnicas

Tinnitusse asocia a intoxicacin por salicilatos.

Tratamiento de acidosis:Tratar la causa, nada ms. En casos raros hay que aplicar bicarbonato, porque la mayora de las veces cuando

tratas la causa se normaliza el pH y el bicarbonato. Lo que ocurre cuando le administras bicarbonato a unpaciente siendo que por l mismo lo puede recobrar, es que va a quedar con ms bicarbonato que lo normal,

o sea, una alcalosis metablica, justamente el TRASTORNO CIDO BASE CON MS MORTALIDAD. Adems el

bicarbonato de sodio no viene solo, viene con sodio y le puedes generar una hipernatremia horrible al

paciente con slo 100 mL de solucin.

El bicarbonato se administra slo cuando ests seguro el paciente est vasopljico y que es por culpa de la

acidosis, o sea descartaste que el paciente estaba sptico e hipovolmico, le pusiste vasoactivos y el paciente

responde. Slo en esos casos es debido a la acidosis y slo ah se le pone bicarbonato.

EL DOCTOR NO PAS TODO EL POWER EN CLASES, QUEDARON 18 DIAPOSITIVAS POR PASAR.

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1. Equilibrio Acido Base Tipeo