(

PL Formul i r Onl ine D a p o d i h m e n Siswa Kelas X

TP. 2015-2016 Semester 1

A. Keterangan Tentang Diri Siswa

ht tp : / / s iswa.smansa-padang.sch . id 11. Berkebutuhan Khusus *

Tandai satu oval saja.

1. No. Peserta Pendaftaran * TidakAda CD Hyperaktif (H)

Netra(A) CD Cerdas Istimewa (I)

Rungu(B) CD Bakat Istimewa (J) 2. Nama Lengkap Sesuai Ijazah SMP/MTs *

Gunakan Huruf Kapital ( ) Grahita Sedang (C1)

( ) Grahita Ringan (C) CD CD

Kesulitan Belajar (K)

Narkoba (N)

3. Nama Panggilan * Gunakan Huruf Kapital

( ) Daksa Sedang (D)

( ) Daksa Ringan (D1)

Laras(E)

CD CD CD Indigo (0)

Down Syndrome (P)

Autis (Q)

4. Jenis Kelamin * Wicara(F)

Tandai satu oval saja. 12. Alamat*

( ) Laki-Laki ( ) Perempuan Gunakan Huruf Kapital

5. NISN * Nomor Induk Siswa Nasional

6. NIS * Nomor Induk Siswa

7. NIK * Nomor Induk Kependudukan ====> Lihat di kartu keluarga

8. Tempat Lahir * Gunakan Huruf Kapital

13. RT * Tempat Tinggal

14. RW* Tempat Tinggal

9. Tanggal Lahir'

Contoh: 15 Desember 2012

10. Agama * Tandai satu oval saja.

Islam Hindu

Protestan Budha

( ) Katolik ( ) Konghuchu

15. Kelurahan/Desa Tempat Tinggal

16. Kecamatan * Tempat Tinggal

17. Kode POS* Tempat Tinggal ===> Lihat di situs http://kodepos.whoip.org/sumatera-barat

18. Tempat Tinggal * Tandai satu oval saja.

( ) Bersama orang tua ( ) Asrama ( ) Kost ( ) Lainnya

( 2 D Wali ( ) Panti asuhan

19. Moda Transportasi *

Tandai satu oval saja. q Perahu penyeberangan/rakit/getek Q Kereta api Q Ojek

( ) Jalan kaki ( ) Kuda ( ) Mobil/bus antar jemput ( ) Sepeda motor ( ) Sepeda

( ) Angkutan umum/bus/pete-pete ( ) Mobil pribadi ( ) Andong/bendi/sado/dokar/delman/becak Lainnya

20. No. Telephone * Beri Angka NOL ( 0 ) Jika Tidak Ada

21. No. Handphone *

22. Email * Gunakan Huruf Kapital

23. Penerima KPS * Tandai satu oval saja.

( 2 D Ya ( 2 D Tidak 24. No. KPS (apabila menerima) *

B. Data Ayah Kandung

25. Nama *

26. Tahun Lahir *

28. Pekerjaan Tandai satu oval saja.

( ) Tidak bekerja CD Pedagang Besar

( ) Nelayan CD Wiraswasta

( ) Petani CD Wirausaha

( ) Peternak CD Buruh

PNS / TNI / Polri CD Pensiunan

( ) Karyawan Swasta CD Sudah Meninggal

( ) Pedagang Kecil CD Lainnya

29. Penghasilan * Tandai satu oval saja.

( ) Kurang dari Rp. 500.000

<2D) Rp. 500.000 - Rp. 999.999 RP- 1-000.000 - Rp. 1.999.999

Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999

( 3 ) Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000

( 3 ) Lebih dari Rp. 20.000.000

30. Berkebutuhan Khusus * Tandai satu oval saja.

CD CD

Tidak Ada CD CD

Bakat Istimewa (J) Pendidikan * Tandai satu oval saja.

CD CD Netra (A)

CD CD Kesulitan Belajar (K) Pendidikan *

Tandai satu oval saja. CD Rungu (B) CD Narkoba (N) ( ) Tidak sekolah CD Paket B CD Grahita Sedang (C1) CD Indigo (O)

PAUD CD Paket C CD Grahita Ringan (C) CD Down Syndrome (P) TK / sederajat CD D1 CD S3 CD Daksa Sedang (D) CD Autis (Q) PutusSD O D2 CD Non formal CD Daksa Ringan (D1)

( ) SD/sederajat o D3 CD Informal CD Laras (E) SMP / sederajat Q D4 CD Lainnya CD Wicara (F) SMA / sederajat ( ) S1 CD Hyperaktif (H) PaketA o S2 CD Cerdas Istimewa (I)

C. Data Ibu Kandung 31. Nama*

32. Tahun Lahir'

33. Pendidikan * Tandai satu oval saja.

C D Tidak sekolah C D SD/sederajat C D Paket B C D 0 3 C D S 3

C D PAUD ( C ) SMP / sederajat C D Paket C C D 0 4 C D Non formal

CD TK/sederajat CD" SMA / sederajat CD 01 CD S1 CD lnformal C D PutusSD C D Paket A C D 0 2 C D S 2 C D Lainnya

34. Pekerjaan * Tandai satu oval saja.

C D T i d a k bekerja ( ) Peternak ( ) Pedagang Kecil ( ) Wirausaha ( ) Sudah Meninggal

C D Nelayan ( ) PNS / TNI / Polri ( ) Pedagang Besar ( ) Buruh ( ) Lainnya

C D Pe*ani C D Karyawan Swasta ( ) Wiraswasta ( ) Pensiunan

35. Penghasilan * Tandai satu oval saja.

C D Kurang dari Rp. 500.000 C D RP- 1-000.000 - Rp. 1.999.999 C D RP- 5.000.000 - Rp. 20.000.000

C D Rp-500.000 - Rp. 999.999 C D Rp-2.000.000 - Rp. 4.999.999 C D Lebih dari Rp. 20.000.000

36. Berkebutuhan Khusus * Tandai satu oval saja.

C D Tidak Ada C D Grahita Ringan (C) ( ) Wicara (F) C D Kesulitan Belajar (K)

C D Netra(A) C D Daksa Sedang (D) C D Hyperaktif (H) C D Narkoba (N)

C D Rungu(B) ( ) Daksa Ringan (D1) ( ) Cerdas Istimewa (I) ( ) Indigo (O)

C D Grahita Sedang (C1) ( ) Laras (E) ( ) Bakat Istimewa (J) ( ) Down Syndrome (P)

D. Data Wali C D Autis (Q)

37. Nama*

38. Tahun Lahir *

39. Pendidikan* Tandai satu oval saja.

C D Tidak sekolah ( ) SD/sederajat C

C D PAUD C D SMP / sederajat C

C D TK/sederajat ( ) SMA/sederajat C

C D PutusSD C D Paket A C

40. Pekerjaan * Tandai satu oval saja.

C D T idak bekerja ( ) Peternak ( ) Pedagang Kecil ( ) Wirausaha ( ) Sudah Meninggal

C D Nelayan ( ) PNS / TNI / Polri ( ) Pedagang Besar ( ) Buruh ( ) Lainnya

C D Pe*ani C D Karyawan Swasta ( ) Wiraswasta ( ) Pensiunan

Paket B CD D3 CD S3

Paket C CD D4 CD Non formal

D1 CD S1 CD Informal

D2 CD S2 CD Lainnya

41. Penghasilan * Tandai satu oval saja.

Kurang dari Rp. 500.000

Rp. 500.000 - Rp. 999.999

E. Data Periodik

42. Tingi Badan (cm) *

43. Berat Badan (kg) *

44. Jarak Rumah Ke Sekolah * Tandai satu oval saja.

( ) Kurang dari 1 km ( ) Lebih dari 1 km

F. Data Ijazah dan SKHUN

CD Rp-

CD Rp-

1.000.000 - Rp. 1.999.999 Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000

2.000.000 - Rp. 4.999.999 Lebih dari Rp. 20.000.000

45. Waktu Tempuh Ke Sekolah (jam) * Tandai satu oval saja.

0 jam 1 jam _ 2 jam

46. Berapa Menit *

47. Jumlah Saudara Kandung *

48. No. Seri Ijazah * 50. No. Peserta UN SMP/MTs * Contoh: DN-08 Dl 1234567 atau MTS 123456789 Contoh: 2-12-08-01-012-199-2 Lihat Di

SKHUN. Awali dengan tanda PETIK SATU ( ' )

49. No. Seri SKHUN * Contoh: DN-08 Dl 1234567

G.Data Prestasi N o . Jen is Pres tas i

- Sains - Seni - O lah raga - La in- la in

T i n g k a t Pres tas i - Seko lah - K e c a m a t a n - Kab /Ko ta - Prop ins i - Nas iona l - I n t e rnas iona l - La innya

N a m a Pres tas i T a h u n Pres tas i

P e n y e l e n g g a r a P e r i n g k a t 1 / 2 / 3

dst .

1.

2.

3.

4 .

H. Data Beasiswa N o . J e n i s B e a s i s w a

- Prestasi - K e m i s k i n a n - P e n d i d i k a n - U n g g u l a n - Lain-lain

K e t e r a n g a n T a h u n M u l a i

T a h u n S e l e s a i

1 .

2.