1 Gestion des problmes - Module 14 Gestion des problmes
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2 Gestion des problmes - Module 14 Objectifs dapprentissage A
la fin de ce module les participants seront en mesure de : Dfinir
le terme problme Dcrire les principaux outils de contrle et de
suivi de la qualit Diffrencier les mesures prventives, rparatrices
et correctives Dcrire la relation existant entre les mesures
prventives et les pratiques de gestion des risques Dfinir et dcrire
lanalyse de la cause des problmes
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3 Gestion des problmes - Module 14 Le systme de gestion de la
qualit
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4 Gestion des problmes - Module 14 Scnario Un homme de 83 ans a
t admis lhpital avec de la fivre, une toux et une perte de poids,
il a t examin pour une possible tumeur. Un rsultat positif a t
rendu pour la Tuberculose. Cependant, lors dune revue ultrieure il
a t trouv que le rsultat tait faux. La culture faussement positive
a t due une contamination au laboratoire. Une investigation plus
pousse a permis de trouver 14 patients supplmentaires avec des
cultures faussement positives.
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5 Gestion des problmes - Module 14 Erreurs du laboratoire et
ses consquences Les consquences : Dlai de diagnostic Traitement
inutile Complications du traitement Dcouverte dune srie dautres
contaminations La rsolution du problme a requis 6 mois
dinvestigation, de contacter plus de 200 patients, de refaire des
cultures et des examens radiologiques La rvision des procdures du
laboratoire a limin le problme Les erreurs de laboratoire sont
coteuses en terme de temps, dnergie, dargent, de personnel et en
rsultats de patients
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6 Gestion des problmes - Module 14 Quest ce quun problme? Tout
vnement ayant un impact ngatif sur lorganisation, incluant le
personnel, le produit, lquipement ou lenvironnement de cette
organisation
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7 Gestion des problmes - Module 14 Quelques problmes courants
au laboratoire Erreur sur lidentit du patient chantillon perdu
chantillon retard lors du transport chantillons contamins
Ralisation de la mauvaise analyse Analyse ralise sans suivre la
procdure crite Erreur de test de capacits Pas daction sur les
contrles hors contrle Rsultat faux ngatif Compte-rendu en retard
Compte-rendu manquant Plaintes Accident Approximations (near
miss)
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8 Gestion des problmes - Module 14 quipement mal entretenu
quipement mal entretenu CQ, EEQ pas raliss CQ, EEQ pas raliss Kits
danalyse non stocks proprement Erreur de transcription Vrifications
non faites Erreur de transcription Vrifications non faites Pas de
formation ou pas termine Procdures crites non suivies Pas de
procdures crites Responsabilit individuelle pas claire Causes
courantes derreur
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9 Gestion des problmes - Module 14 Les erreurs peuvent survenir
tout le long du processus danalyse
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10 Gestion des problmes - Module 14 LE PATIENT Slection des
testsPrlvement Phase pr analytique Erreurs pr analytiques Exemples
: Prlvement du mauvais chantillon Mauvais tiquetage ou pas
dtiquette sur lchantillon Mauvais stockage de lchantillon avant son
analyse Transport de lchantillon inappropri. Ractifs ou kits
endommags cause dun stockage incorrect Transport du spcimen
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11 Gestion des problmes - Module 14 Erreurs analytiques Analyse
du laboratoire Phase analytique Exemples : Algorithme tabli non
suivi Rendu de rsultats quand les tests de contrles sont hors
limite. Mauvaise dilution ou pipetage de lchantillon ou des ractifs
Ractifs pas stocks correctement, ou utiliss aprs premption
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12 Gestion des problmes - Module 14 Erreurs post analytiques
Transmission du rapport Phase post analytique Interprtation des
rsultats Exemples : Erreur de transcription Compte rendu illisible
Compte rendu pas envoy la bonne adresse Compte rendu pas envoy
Cration du rapport
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13 Gestion des problmes - Module 14 Consquences dune erreur du
laboratoire Soin au patient inadquat ou inappropri Action de sant
publique inapproprie Gaspillage de ressources Mort pidmies de
maladies transmissibles non dtectes ERREUR
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14 Gestion des problmes - Module 14 Le cycle
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15 Gestion des problmes - Module 14 Comment les problmes sont
dtects ?
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16 Gestion des problmes - Module 14 tapes dinvestigation
Rassembler linformation Investigation dtaille Analyse des causes
primaires
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17 Gestion des problmes - Module 14 Analyse des causes
primaires Investigations structures pour identifier les vraies
causes des problmes Chaque cause a une raison plus profonde Pour
chaque problme chercher 5 niveaux dexplication, en demandant
POURQUOI, avant dtre satisfait davoir trouv la vraie cause
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18 Gestion des problmes - Module 14 Exemple d analyse de la
cause principale Pourquoi ?
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19 Gestion des problmes - Module 14 Gestion des problmes
vnement Voient lvnement potentiel et planifie de lviter Actions
Prventives Abordent lvnement et ses consquences Actions de
ratrapage Actions correctives Apprendre de lvnement et viter sa
rptition
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20 Gestion des problmes - Module 14 Processus de gestion des
problmes 3. Chercher les causes, analyser linformation 1. tablir un
processus pour dtecter les problmes 2. Registre avec rsultants et
actions 4. Prendre les mesures ncessaires 5. Contrler la rcurrence
du problme 6. Fournir les informations tous ceux qui en ont
besoin
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21 Gestion des problmes - Module 14 Quen est il dans votre
laboratoire ? Quelles sont les 5 erreurs les plus courantes qui
surviennent dans votre laboratoire ? Pourquoi surviennent elles ?
Quelles sont les actions de rattrapage que vous avez prises pour
grer les consquences immdiates ? Quelles sont les mesures que vous
pourriez mettre en place pour corriger le problme et viter quil
soit rcurrent ? Comment documentez vous le problme et les actions
entreprises ? Pouvez vous revoir certaines de vos procdures
courantes et chercher les amliorer et prvenir les problmes ?
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22 Gestion des problmes - Module 14 Rsum Mettre en place un
processus actif pour grer les problmes et avoir une approche
proactive. Faire un effort pour dtecter les problmes aussi tt que
possible et agir immdiatement avec des actions de rattrapage ou
correctives Rechercher les opportunits didentification des erreurs
potentielles Conserver des registres rcapitulant les problmes, les
investigations et les actions entreprises. Le laboratoire
devrait:
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23 Gestion des problmes - Module 14 Message clef La diffrence
entre un laboratoire gr selon des critres de qualit et les
laboratoires sans systme mis en place, consiste en la possibilit de
dtection, dinvestigation et de lutte contre les erreurs par le
premier.
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24 Gestion des problmes - Module 14 Commentaires?
Questions?
