1

Grippe aviaire

Et

Pandémie grippale

Données actuelles et préparation

à une éventuelle pandémie

C.H.R.Orléans

2

Sommaire

• Virologie et infectiologie

• Plan gouvernemental

• Phase pré-pandémique

• Phase pandémique

• La gestion de crise au C.H.R.O le cas de la grippe aviaire

3

Définitions

• Peste aviaire

• Grippe aviaire

• Pandémie grippale

4

1 - Les virus grippaux

5

Neuraminidase

Hémagglutinine

Patrimoine génétique :ARN simple brin – segmenté

Protéine M2 (Type A seulement)

Structure des virus grippaux

6

Multiplicité des virus grippaux :les types et les sous-types

Type B

H1N1 H2N2 H3N2 H5N1

Type A

Type C

HxNy

grippe aviaire Pandémie grippale

7

Neuraminidase des virus grippaux

Alors que les protéines de surface des virus grippauxsont très variables :• Le site actif des neuraminidases grippales est toujours

très conservé• La neuraminidase grippale est essentielle

à la multiplication virale• Donc une cible idéale pour l’intervention antivirale

= site conservé.

8

2. La transmission de la grippe

9

VIRUS

GRIPPAUX

Homme contaminé par un autre homme

Oiseauxsauvages, porteurs du virus, non malades

Oiseaux domestiquescontaminés,malades

Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine

Virus de la grippe animale

Virus de la grippe humaine

Recombinaison hypothétique

Homme contaminé par le virus recombiné

Homme contaminé directement par la grippe du poulet

10

• Les Mutations -> glissements -> épidémie

• Les Réassortiments -> cassures -> pandémie

Mécanismes de variation des virus grippaux

11

• Provoquée par des virus grippaux de type A, en particulier les sous-types H5, H7 et H9.

• Peut toucher presque toutes les espèces d'oiseaux, sauvages ou domestiques.

• Généralement asymptomatique chez les oiseaux sauvages, mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels de poulets et de dindes, d'où le nom de peste aviaire (Épizootie).

• Le virus influenza aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales comme le porc et d'autres mammifères, dont l’homme (dans certaines conditions « communauté de vie Volailles/Hommes »)

L’influenza aviaire (peste aviaire)

VIRUS

GRIPPAUX

12

3 - Epidémiologie

13

La grippe « espagnole »« L’épidémie la plus considérable et la plus rapide de l’histoire de l’humanité. » C. Hannoun (Institut Pasteur)

En France : 120 000 mortsAux Etats Unis : 400 000 morts Age moyen 33 ansFréquence des formes fulminantes, notamment lors de 2ème vague : surmortalité +++ des jeunes adultes (hémorragie pulmonaire) Séquelles plus fréquentes : M. Parkinson, encéphalite Van Economo

• Epidémie d’extension universelle (pandémie)

• Evolution sur 2 ans ( + période circulation pré pandémique)

• Trois phases :– Phase 1 : mars- juin 1918– Phase 2 : fin août 1918- mars 1919– Phase 3 : mars 1919- juin 1920

• Recombinaison d’un segment de

gène HA entre un gène aviaire

et un gène porcin

• Environ 40 millions de morts

ÉPIDÉMIOLOGIE

14

15

Incubation : 2 à 10 j

Dans la majorité des cas:

Fièvre élevée

Signes respiratoires (toux)

----

Signes inconstants:

Manifestations ORL ou digestives

(diarrhées ++, vomissements, douleurs abdominales) Douleurs

pleurales, épistaxis

---

Dans 2 cas les patients présentaient une encéphalopathie et

une diarrhée

sans symptômes respiratoires

Premiers symptômes (données tirées des premiers cas …)

ASPECTS

CLINIQUES

N Engl J Med 2005;353:1374-85

16

Evolution cliniqueASPECTS

CLINIQUES

Tableau de pneumonie associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants,

expectoration variable parfois hémoptoïque

Evolution possible vers l’insuffisance respiratoire par Syndrome de détresse respiratoire aiguë :

en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours)

Tableau de défaillance multiviscérale

Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte

cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies

supra-ventriculaires

Autres complications

Pneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax,

pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie documentée

N Engl J Med 2005;353:1374-85

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Examens de laboratoire

• Leucopénie, avec lymphopénie.

• Thrombocytopénie légère à modérée

• Elévation légère à modérée des transaminases

• Dans certains cas, élévation de la glycémie pouvant être

liée à l’utilisation de corticoïdes et une élévation de la

créatinine

ASPECTS

CLINIQUES

N Engl J Med 2005;353:1374-85

18

Grippe à nouveau virus pandémique

La symptomatologie n’en est pas connue.

Les premiers symptômes du nouveau virus ressembleront

probablement à ceux de la grippe saisonnière, s’aggravant

ensuite rapidement du fait de troubles respiratoires sévères

(Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë).

ASPECTS

CLINIQUES

19

Le plan gouvernemental

• Se préparer

• Former

• Informer

• Protéger

20

« Cas possible »

=symptômes

+

contexte d’exposition

21

PHASE D’ALERTE PANDÉMIQUE

SANS

TRANSMISSION INTERHUMAINE

22

Surveillance d’un foyer aviaire sur territoire national

Mesures vétérinaires (3 km et 10 km autour du foyer)

Surveillance médicale particulière des personnes en contact avec

le troupeau de volailles (techniciens, agriculteurs …)

Si problème respiratoire mesure d’hospitalisation régulée par

Samu-Centre 15.

23

• Patient qui présente un syndrome respiratoire aigu : fièvre élevée et toux

et/ou dyspnée ;

• ET qui revient d’un pays où sévit l’épizootie avec cas humains notifiés :

cf. liste des pays sur le site Internet de l’InVS ou du ministère de la Santé ;

• ET qui a eu dans les 7 jours précédents le début des signes,• un contact prolongé, ou répété, ou rapproché à moins d’un mètre avec

des volatiles (vivants ou morts, ou leurs fientes) ;• ou un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1

Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ?Retour d’un pays avec des cas humains « H5N1 » notifiés

ALERTE

PANDÉMIQUE

SANS TRANSMISSION

INTERHUMAINE

24

Retour d’un pays avec épizootie « H5N1 » mais sans cas humains

• Patient qui présente une détresse respiratoire aiguë au décours d’un

syndrome grippal,

• ET qui revient depuis moins de 7 jours d’un pays où sévit l’épizootie

liée au virus H5N1 sans cas humain notifié : cf. liste des pays sur le

site Internet de l’InVS ou du ministère de la Santé ;

La définition des cas, avec les spécifications des zones d’épizootie, et laconduite à tenir sont disponibles sur le site Internet de l’Institut de veille sanitaire

(www.invs.sante.fr) ainsi que le site du ministère de la Santé (www.sante.gouv.fr) Elles sont régulièrement actualisées.

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ?

25

• Appeler le Centre 15. Tous les appels concernant des cas suspects de grippe aviaire sont centralisés par le centre 15, qui en fonction des signes cliniques et de l’exposition du patient, examine si ce dernier répond à la définition de cas possibles. L’Institut de veille sanitaire (InVS) initie l’investigation si nécessaire.

• Si le Centre 15 retient le diagnostic de cas possible, la validation par l’Institut de veille sanitaire, s’il n’a pas été déjà contacté, est systématique, en vue de confirmer le classement.

CAT en cas de suspicion de grippe à virus H5N1

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

15

26

En pratique, signalement, investigation et suivi

- le centre 15 signale les cas à la Direction départementale

des affaires sanitaires et sociales (Ddass) ;

- la Ddass, en liaison avec la cellule interrégionale

d’épidémiologie (Cire) et l’InVS, initie l’investigation autour du

cas qui vise à fournir une description clinique et

épidémiologique détaillée du cas possible et à rechercher

d’éventuels sujets ayant partagé la même exposition (sujets

co-exposés).

CAT en cas de suspicion de grippe à virus H5N1

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

27

Face à un cas suspect en phase d’alerte pandémique

Médecins libéraux

Professionnels de santé libéraux

Services sanitaires

aux frontières

Autres Services de l’Etat

Sapeurs pompiers

SAMU - Centre 15

Interrogatoire reprenant les critères discriminants Cas exclu

Infectiologue référentDevant un cas possible, appel au besoin de l’InVS par le Samu- Centre 15 pour discussion du cas

Cas excluConfirmation du cas possible

Transport vers un établissement de santé prédéterminé et prévenu par le Samu - Centre 15

28

Précautions pour le médecin

1. Mesures d’hygiène gants, masques et lunettes de

protections, blouse :

Utilisation de solution hydroalcoolique pour désinfection

des mains, lingettes désinfectantes ou alcoolisées pour

désinfecter le matériel.

SANS

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

29

PHASE D’ALERTE PANDÉMIQUE

AVEC

TRANSMISSION INTERHUMAINE

30

Que faire ?

- Adopter la même stratégie que pour la phase d’alerte

pandémique sans transmission interhumaine,

- les dispositions concernant les sujets

contacts (prescription d’oseltamivir en

prophylaxie pour l’entourage, quarantaine…)

sont actuellement évaluées par les autorités

sanitaires et seront communiquées

ultérieurement aux professionnels de santé,

AVEC

TRANSMISSION

INTERHUMAINE

ALERTE PANDÉMIQUE

31

Précautions pour le professionnel de santé

Pour limiter la transmission à cette phase, si un « cas possible »

s’est présenté au cabinet, il faut en plus des précautions décrites

précédemment :

- aérer la salle d’attente et la salle d’examen,

- nettoyer avec une lingette le matériel (stéthoscope…) et les

objets touchés par le malade (poignées de porte, accoudoirs

du fauteuil, …),

- jeter dans un sac plastique hermétiquement fermé, mouchoirs

en papier utilisés par le malade, gants, masque, lingettes…

- éliminer le sac plastique avec les déchets d’activité de soins à

risques (DASRI).

32

PHASE PANDÉMIQUE

Dr Laurent HOCQUELOUXService des Maladies InfectieusesCHR d’Orléans

33

Niveaux d’alerte

Phases OMS Plan France

Période inter pandémique

Phase 1 Pas de nouveau virus circulant chez l’animal et l’homme

Situation 1

Phase 2 Virus animal occasionnant un risque substantiel chez l’homme

Situation 2A Épizootie à l’étranger

2 B Épizootie en France

Période d’alerte pré pandémique (pré pandémie)

Phase 3 Infection humaine sans transmission inter humaine

Situation 3A cas humains isolés à l’étranger

3 B cas humains isolés en France

Phase 4 Transmission interhumaine limitée,localisée, cas groupés

Situation 4A à l’étranger

4B en France

Phase 5 Extension des cas groupés ( virus s’adapte à l’homme) reste localisé

Situation 5A à l’étranger

5B en France

Période pandémique

Phase 6 Transmission accrue et augmentation dans la population

Situation 6

Situation 7 fin de vague pandémique

34

Comment éviter une nouvelle « grippe espagnole ? »

35

Sans intervention :

hypothèse de taux d’attaques entre 15 et 35%• 9 à 20 millions de cas

• 91 000 à 212 000 décès

• 455 000 à 1 million d’hospitalisations

(au pic pandémique de + 10 à + 132% du nbre de journées d’hosp.)

Mars 2006

Estimation de l’ampleur d’une pandémie en France (InVS)

36

Freiner l’apparition et le développement de l’épidémie par des mesures qui devront être, pour être efficaces, précoces et d’emblée drastiques :

• limitation déplacements, cordons sanitaires, maintien à domicile personnel non essentiel.

• limitation contacts dans lieux privilégiés de contagion et de fortes concentrations humaines (arrêt transports collectifs, établissements d’enseignements, suspension des spectacles et des manifestations sportives …).

• rappel mesures générales d’hygiène.

PHASE

PANDÉMIQUE

Les axes stratégiques extra-sanitaires - 1

37

PHASE

PANDÉMIQUE

Les axes stratégiques extra-sanitaires - 2

- Organiser la continuité de l’État et la vie sociale et économique dans un contexte dégradé :

• maintien des conditions de vie des personnes à domicile (solidarité de voisinage, consolidée par les collectivités locales).

• maintien des activités essentielles à la continuité de l’action de l’État et pour la sécurité et la vie des populations (dont alimentation).

• sécurisation des installations dangereuses.

• maintien de l’ordre public.

- Organiser la communication

38

- Hygiène +++ (malades, sujets contacts, professionnels de santé) et

- Maintien à domicile des malades +++ afin de réserver les capacités hospitalières pour les cas les plus graves.

Les axes stratégiques en matière d’organisation des soins 1

PHASE

PANDÉMIQUE

39

Aspects cliniques du virus pandémique HxNy

• Étant donné la diversité des symptômes, les signes cliniques

d’une grippe pandémique sont difficilement prédictibles.

• La symptomatologie n’en est pas connue.

• Les premiers symptômes du nouveau virus ressembleront

probablement à ceux de la grippe saisonnière, pouvant rapidement

s’aggraver du fait de troubles respiratoires sévères (Syndrome de

Détresse Respiratoire Aiguë).

• Rester vigilant sur les autres diagnostics de fièvre.

Mars 2006

40

Mesures barrières

RISQUES • Proximité de moins de 2

mètres• Densité de personnes dans ce

rayon de proximité• Proportion de personnes

infectées dans ce rayon• Confinement • Pas de turn-over des

personnes

ACTIONS• Information /formation des

personnels • Strict respect des:-règles d’hygiène -protection des personnels • mouchoirs Usage Unique, masquespour patients et visiteur , sacs

poubelle • Vaccination grippe saisonnière

« Ensemble des mesures faisant barrière à la diffusion de l’agent infectieux . »

41

Précautions standard +/- contactPrécautions respiratoires + gouttelettes

– P. standard :• Désinfection par friction avec solution hydro alcoolique, à défaut lavage

des mains avec savon antiseptique• Entre deux soins et entre deux patients• Pour tout contact avec le patient et son environnement immédiat• Port de lunettes + casaques de protection lors d‘actes exposant aux

sécrétions respiratoires (prélèvement naso-pharyngé, intubation, …)

– P. contact pour les soins rapprochés:• Port de gants non stériles à usage unique, lors des soins• Port de sur blouses lors des soins rapprochés

42

Gestes réflexes

Lavage mains SHA MasquesChirurgical / FFP2

Goutelettes Aérosols

43

Prendre exemple sur certains…

44

Face à un patient en phase pandémique

Médecins libéraux

Professionnels de santé libéraux

Services sanitaires

aux frontières

Autres Services de l’Etat

Sapeurs pompiers

SAMU - Centre 15

Interrogatoire et recherche de signes de gravitéConsultation médicale(et maintien à domicile)

Envoi d’un moyen (SMUR, VSAV, ambulance …)

Transport vers un établissement de santé prédéterminé et prévenu par le Samu - Centre 15

Oui

Non

45

2. Rappeler les conseils d’hygiène essentiels au malade :

- se couvrir la bouche lors d’une toux, puis se laver les mains,

- se couvrir le nez lors des éternuements, puis se laver les mains,

- se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique jetés

dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les

mains, de même pour les masques chirurgicaux usagés,

- cracher systématiquement dans un mouchoir en papier à usage

unique jeté dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se

laver les mains.

- prescrire des masques chirurgicaux qui seront utilisés par le

malade lors de la présence d’un tiers dans sa chambre, ou s’il

sort de sa chambre.

Conseils pour le patient suivi à domicile

1. Dès le début des symptômes, placer le malade dans

une pièce en limitant les contacts avec son entourage.PHASE

PANDÉMIQUE

46

3 . Rappeler les conseils d’hygiène essentiels à l’entourage :

• Aérer régulièrement la pièce.

• Jeter les déchets ménagers (mouchoirs en papier, masques

chirurgicaux) dans un sac en plastique, hermétiquement

fermé.

• Porter un masque pour entrer dans la chambre du

malade et limiter les contacts.

• Nettoyer les objets courants du sujet (serviettes, couverts,

linge, etc.) au savon et à l’eau chaude.

• Adopter une hygiène rigoureuse des mains après chaque

contact avec le malade (solution hydroalcoolique ou savon).

PHASE

PANDÉMIQUE

:

-

47

Si il existe des signes de gravité : à savoir…

48

Ou encore…

49

Stratégie d’utilisation des antiviraux

> En prophylaxie

L’usage préventif des antiviraux ne pourrait pas contenir entièrement une

pandémie ; toutefois, dans l’optique de freiner la progression des nouveaux

cas, la communauté internationale, notamment l’OMS, pourrait envisager

d’envoyer des antiviraux dans une zone géographique limitée connaissant

un début d’épidémie.

Les décisions concernant la mise en œuvre de traitements en prophylaxie

se fonderont sur les avis des experts, notamment de la cellule d’aide à la

décision.

> En curatif

Le stock national d’antiviraux (antineuraminidases) doit être utilisé en

priorité en traitement curatif.

Mars 2006

50

51

Vaccin pandémique HxNy

• On ne connaît pas le nouveau virus HxNy qui

serait à l’origine d’une pandémie.

• Il faudra compter entre 6 à 12 mois pour

développer un vaccin une fois la souche isolée.

Mars 2006

52

MOYEN

DE

LUTTE

VACCINS

- Possibilité d’une vaccination « en anneau » avec le vaccin grippal « saisonnier » des sujets contacts avec un foyer aviaire pour limiter la possibilité de recombinaison génétique virus aviaire/virus humain (mesure de protection collective)

- Production d’un vaccin suite à l’identification du virus recombiné responsable de la pandémie (vaccin contre virus pandémique) en respectant les étapes (notamment la réalisation des tests d’innocuité) dans un contexte d’urgence sanitaire (==> préparation d’un pré-vaccin à partir du virus aviaire H5N1 : CSHPF saisi sur modalités d’utilisation ).

Le problème majeur étant la capacité à le produire rapidement (4 mois après fourniture des souches par l’OMS => disponible pour les vagues épidémiques suivantes) et en quantité suffisante ! Commande de 40 M de doses vaccinantes.

PM, protection offerte par vaccin antipneumococcique

LA GESTION DE CRISE AU CHRO

LE CAS DE LA GRIPPE AVIAIRE

54

LES GRANDS PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT DU PLAN BLANC

• L’OBJECTIF :

Permettre à tout établissement de faire face à une situation exceptionnelle:

En maintenant une continuité des soins courants

En absorbant un afflux inhabituel de victimes

En préservant la sécurité des patients

En garantissant la sécurité des personnels

55

Événement catastrophique brutal

Situation de crise malgré les mesures anticipées

Plan blanc déclenché par le Directeur Général ou le Directeur Général Adjoint en son absence (ou à la demande du préfet en cas de plan blanc élargi)

Réunion de la cellule de crise du plan blanc

Gestion de l'accueil

État des lits et constitution des équipes de soins

Logistique

Plan de circulation et matériel

Organisation des soins médicaux et médico-techniques

Communication

LEVÉE DU LEVÉE DU PLAN BLANCPLAN BLANC

ou

DÉCLENCHEMENT DU PLAN BLANC

56

LE PRINCIPE : LA SEPARATION DES FLUX

• Urgences Absolues : locaux SAU

• Urgences Relatives : SAU ou salle d’attente radiologie centrale (si plus de 25 personnes)

• Impliqués : salle d’attente d’anesthésie réanimation (HLS) , salle Roux (HPM)

• Accueil familles : salle réunion pharmacie (HLS), salle IPROS (HPM)

• Déclenchement de la Cellule d’Urgence–médico-psychologique

57

DECEDES:

PANNEAUX NOIRS: B - C - D - E - F

CIRCUIT URGENCES

ABSOLUES

CIRCUIT DECEDESCIRCUIT URGENCES

RELATIVES

CIRCUIT IMPLIQUES CIRCUIT ACCUEIL DES

FAMILLES

CIRCUIT PRESSE

CELLULEDE CRISE

URGENCES RELATIVESSalle d'attenteRADIOLOGIE STOCKAGE

MATERIEL

IMPLIQUESSalle d'attente DAR

Hôpital de La Source - Plan Masse - Janvier 2006PLAN BLANC

UR - URGENCES RELATIVES:

?

CHEMINEMENT PIETONS

ACCUEIL DES FAMILLESSalle de réunion

PHARMACIE

PRESSESalle de réunion N°1

ACCUEIL DES FAMILLES:

PANNEAUX BLANCS: 1 - 2 - 3 (groupés) - 4 - 5

PRESSE:

PANNEAUX BLANCS: 1 - 2 - 3 - 6 (groupés) - 8 - 9 - 10 - 11

MEDECINTRI

UA - URGENCES ABSOLUES:

PANNEAUX ROUGES: A - G

UR - URGENCES RELATIVES:

PANNEAUX JAUNES: A - H - I - J - K - L - M

IMPLIQUES:

PANNEAUX VERTS: 1 - 2 - 3 - 6 (groupés) - 7 - 12 -13 - 14

58

PROCÉDURE DE RAPPEL DU PERSONNEL

• Le DMU : procédure de rappel spécifique

• La cellule administrative : rappel des médecins en fonction des besoins (chirurgie, infectieux…)

• le directeur des soins : rappel des cadres supérieurs qui rappellent le personnel nécessaire

59

MAINTENANCE DU PLAN

• Les coordonnées du personnel sont répertoriées sur des listes déposées dans les services.

• Il appartient au cadre de chaque service d’assurer la mise à jour de ces listes.

• Ces numéros ne sont utilisés qu’en cas de plan blanc ou de crise

 

60

" ANNEXES " NRBC

• Même principe de fonctionnement que le plan blanc (cellule de crise, organisation de l’accueil, etc…)

• Avec des préoccupations spécifiques

61

RISQUES NUCLEAIRE RADIOLOGIQUE BIOLOGIQUE CHIMIQUE

Ces 4 risques peuvent toucher un grand nombre de victimes, et peuvent entraîner une rapide saturation des moyens d ’accueil institutionnel

Ces risques sont réels : centrales nucléaires, usines seveso, maladies contagieuses

Les victimes présentent une caractéristique supplémentaire rendant difficile leur prise en charge : La CONTAMINATION

Ces 3 éléments font que la situation est d’emblée à gérer comme une situation de crise majeure

62

LE RISQUE BIOLOGIQUE

OBJECTIF : éviter la contamination du personnel et des autres patients :

En déterminant des flux spécifiques et des secteurs d’hospitalisation dédiés pour les patients contagieux

En appliquant des procédures d’isolement et en utilisant des tenues de protection efficaces (masques, gants, lunettes, surblouse)

63

Organisation interne en cas de crise biologique

• 1 cas suspect application de la procédure de prise en charge d’un patient contagieux au SAU

• Quelques cas suspects par jour tri dans la salle des brancards :

– Hospitalisation dans un secteur dédié pour les cas graves (avec procédures d’isolement)

– Retour à domicile avec traitement pour les cas bénins

• Flux continu de cas suspects possibilité d’installation d’une tente à

l’entrée pour effectuer le tri

64

ACCUEIL DES FAMILLES:

PANNEAUX BLANCS: 1 - 2 - 3 (groupés) - 4 - 5

PRESSE:

PANNEAUX BLANCS: 1 - 2 - 3 - 6 (groupés) - 8 - 9 - 10 - 11

IMPLIQUES:

PANNEAUX VERTS: 1 - 2 - 3 (groupes) - 7 - 12 -13 - 14

UR - URGENCES RELATIVES - BIOTOX:

PANNEAUX JAUNES: A - H - I - J - K - L - M

IMPLIQUESSalle d'attente DAR

STOCKAGEMATERIEL

U. RELATIVESLocal brancards

PLAN BIOTOX AHôpital de La Source - Plan Masse - Janvier 2006

UR - URGENCES RELATIVES - BIOTOX:

CIRCUIT URGENCES RELATIVES - BIOTOX CIRCUIT IMPLIQUES CIRCUIT ACCUEIL DES FAMILLES CIRCUIT PRESSE

ACCUEIL DES FAMILLESSalle de réunion

PHARMACIE

PRESSESalle de réunion N°1

CHEMINEM

ENT PIETONS

?

PLAN BIOTOX

65

SOURCES

Un site réservé aux professionnels : http://dgs-urgent.sante.gouv.fr

La liste de diffusion "DGS-urgent" permet aux

professionnels de santé de recevoir automatiquement

des messages les avertissant de problèmes

sanitaires urgents. Pour bénéficier de ce service, il

suffit de s’inscrire

66