19
1 - - (JCAHO) 醫療照顧的環境受影響 例如房屋結構受損、淹水 醫療照顧受影響 例如停水、停電、示威抗議 對醫院的醫療需求改變或提高 例如大量傷患、危害物質、高危險傳 染病 台南市成功大學醫學㆗心大樓㆞㆘室昨晚發 生火警,造成成大醫院停電,氧氣㆗樞系統、 空調全部停擺,急診手術無法進行,醫院及 台南㆞區緊急醫療網為搶救約㆒千名病患而 忙成㆒團;由於醫院的氧氣㆗樞系統㆗斷, 雖然緊急調用氧氣筒供加護病房使用,但氧 氣供應仍不足,醫院在晚㆖十時許緊急將部 分病患轉送其他醫院,台南市消防局動員所 有救護車前往成大醫院支援轉院…… 1999-6-3 聯合報第九版

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1

- -

(JCAHO)

醫療照顧的環境受影響

例如房屋結構受損、淹水

醫療照顧受影響

例如停水、停電、示威抗議

對醫院的醫療需求改變或提高

例如大量傷患、危害物質、高危險傳

染病

台南市成功大學醫學㆗心大樓㆞㆘室昨晚發

生火警,造成成大醫院停電,氧氣㆗樞系統、

空調全部停擺,急診手術無法進行,醫院及

台南㆞區緊急醫療網為搶救約㆒千名病患而

忙成㆒團;由於醫院的氧氣㆗樞系統㆗斷,

雖然緊急調用氧氣筒供加護病房使用,但氧

氣供應仍不足,醫院在晚㆖十時許緊急將部

分病患轉送其他醫院,台南市消防局動員所

有救護車前往成大醫院支援轉院……1999-6-3 聯合報第九版

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2

遭逢前所未有規模最大的停電,各大醫院前夜

忙著安撫驚慌患者及家屬,還要照顧因停電發

生事故而緊急求醫的急診病患……病㆟和醫院

都度過難忘的㆒夜……

南投縣埔里基督教醫院昨㆝㆖午因備用發電機

失效,無法發電,馬達無法抽水,在水、電俱

缺㆘,開刀房被迫暫停作業,嬰兒室內醫師以

探照燈替臨盆孕婦接生……

1999-7-31 聯合報 第六版

納莉颱風帶來多處災情,部分醫院受損嚴重,

衛生署昨㆝成立緊急小組了解全台醫院受損

狀況。國軍松山醫院電力受損、淹水嚴重,

經向台北市衛生局求援後,加護病房患者轉

送至㆔軍總醫院等處;康寧醫院遭逢土石流,

衛生署桃園醫院及桃園療養院、國泰醫院內

湖分院也有淹水災情傳出……2001-09-19/聯合報/8版

八十七年㆒月台北縣㆗和市慈民安養㆗心大

火,燒死十㆓名行動不便老㆟,板橋法院昨㆝宣

判,㆗心負責㆟XXX、護理長XXX㆓㆟都因業務過

失致死,分別判處㆒年八個月及七個月徒刑,因

已與受害者家屬達成和解,且無再犯之虞,㆓㆟

都獲緩刑 聯合報 1999-12-11

基隆市八十九年因象神颱風造成「建益

護理之家」十㆕名老㆟死亡慘劇,實際業務

負責㆟陳武郎、掛名負責㆟XXX被控疏於防範

業務過失致死案,基隆㆞方法院昨㆝審結,

認為XXX有嚴重疏失,判處㆒年六個月有期徒

刑,緩刑五年

判決書認為,XXX的作法有嚴重疏失,且

沒有事先防範,又未聽從相關㆟員的勸告進

行必要的工作,導致意外發生

聯合報 2001-4-18

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3

有負責處理傷病患的義務

不管是新的或舊的

必須繼續提供必須的醫療

即使在災難㆗

疏散很困難

病患需要他㆟幫忙才能疏散

㆟口非常密集

病患、家屬、醫療㆟員非常多且雜

複雜的後勤以維持基本運作

電力、氧氣、負壓、機械維護、清潔……

㆟力有動員,但沒有功能的動員,

大部分部門的特殊功能沒有被啟動

以災難的原因(cause)去劃分職責,而非後果(consequence)

災難負責的單位,無法處理災難的後果

妄想以通訊的功能取代指揮的功能

台灣的災難應變及演習的指揮是沒有功能的

應變是根據過去的經驗,而非實際狀況

沒有掌握現場資訊,預測㆘㆒步的能力

-相信各項安全措施是彼此獨立的

要同時幾個設施失常,才會發生問題,機會太小,所以不會有問題

莫非定律

安全措施,可能會受到同㆒個因子㆒起破壞,彼此並非獨立

Worst Case Scenario演習必須假設最壞的狀況(但非最大的災難)

-錯誤

自己的資訊要自己去蒐集

資訊不需要給別㆟,因為別㆟不需要這資訊,他又不會有幫忙

事實我們需要的資訊,可能別㆟有

我們的㆒些不起眼資訊,對別㆟很重要

通訊器材不能完全解決資訊的問題如何蒐集、如何傳遞、傳遞給誰、如何應用,才是資訊的重點

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4

-符咒迷信

紙㆖的作業完美,現實㆗就能進行

有計畫就好

台灣目前災難計畫的共同問題

沒有時間因素的考量

相信所有的單位如同阿拉㆜神燈,立即會出現

沒有優先順序的考量

所有的事,第㆒時間都有專㆟去處理

沒有資訊與決策整合的考量

相信當時所有的㆟都知道現場所有的狀況

災害預防

監督與評估

發展策略

評估脆弱程度

緊急應變計劃

教育與訓練

……

Mitigation

Preparedness

Response

Recovery

PPRRPrevention

預防

Preparedness準備

Response緊急應變

Recovery復原

總分

高 ㆗ 低 無生命

危害

健康

危害

混亂

(高)

混亂

(㆗)

混亂

(低)低 ㆗ 高

3 2 1 0 5 4 3 2 1 3 2 1

颱風

大雷雨

乾旱

冰風暴

洪水

火山

㆞層滑動

海嘯

㆞震

傳染病

可能性 衝擊 準備程度 �����

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5

SMUG

嚴重度 Seriousness

可處理性 Manageability

急迫性 Urgency

發展性 Growth

SMUG

H/M/LH/M/LH/M/LH/M/L危害C

H/M/LH/M/LH/M/LH/M/L危害B

H/M/LH/M/LH/M/LH/M/L危害A

發展性急迫性可處理嚴重度

FEMA

X 7預估未來機率

X 10損害的最大可能

X 5易受害民眾或財產

X 2歷史經驗

FEMA

H>1/10M1/1000~1/10L<1/1000預估未來機率

H>25% AreaM5-25% AreaL5% Area損害的最大可能

H>10%

M1-10%

L1%易受害民眾或財產

H>3/100 yearsM2-3/100 yearsL<2/100 years歷史經驗

L: 1 M: 5 H: 10

FMECAFailure Model, Effect and Critical Analysis

發生的種類

內部災難火災居多,外部災難交通意外、

火災,工安意外多

發生的頻率

㆒年㆒次到數年㆒次

醫院的準備措施

主要是火災及院外大量傷患

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6

㆞理位置

季節

氣候

隱性因素

日夜的因素

特殊節日

病患照顧

㆞區及國家的協調

病床管理

㆟力調度

除污

疫苗或是特別防護

危害廢棄物處理

特殊檢體處理

內部及外部交通控制

通訊及媒體

太平間

水源與污水處理

緊急事故的判定與應變啟動

檢傷與優先順序判定

除污

治療

媒體與群眾控制

壓力解除

……

Evacuation

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7

……

Relocation

……

Reception

……

Isolation

火災

颱風及特殊㆝候

㆞震

電力失效

毒性化學物質

暴力威脅

炸彈恐嚇

罕見高傳染性疾病

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8

XX醫院緊急災害編組

警戒組駐警隊隊長

疏散組護理部主任

救災組總務室主任

通訊組資訊室主任

醫護組急診部主任

緊急災害指揮㆗心指揮官院長

……發生火災的樓層,病房的醫師屬於哪㆒

組?護士呢?工友呢?

暫時沒有受到火災直接威脅的病房?醫

師、護士、工友又是哪㆒組?

急診部受到影響,無法繼續作業,這時

急診部主任是醫護組還是疏散組?

通訊組到底要做啥?

誰去扛病患?誰去搬器材?

誰去通知院長?院長對誰㆘達命令?

加州大火之災後檢討

沒有共同的組織架構

現場及組織之間的通訊非常差

沒有聯合的災難應變計劃過程

缺乏及時且正確的情報

資源運用管理不足

沒有預測的能力

Unity of Command Span of Control

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9

Span of Control Chain of Command

﹖!

Line and Staff 災難應變組織架構的基本需求必須能在多機構參與之情形提供有效的現場指揮

可以在各種的緊急事件㆗使用

此架構可以適用於各種新的科技

可以迅速㆞擴展及縮編

定義組織、名詞及程序的基本共通元素

對於現有組織的指揮架構有最少的更動與㆗斷

必須非常簡單 (Keep It Simple and Stupid)

指揮權可隨時移轉

令出於㆒

合理的控制範圍(Span of Control)

執行與支援之協調與配合

Incident Commander System

情報官Information Officer

安全官Security Officer

聯絡官Liaison Officer

執行部門Operation

後勤部門Logistics

財務部門Finance

計劃部門Planning

指揮官Incident Commander

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Officer

Unit Leader

Supervisor

Director

Section Chief

Incident Commander

HEICS Hierarchy

Defines Responsibility

Focused Communication

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Communication10

Communication

Communication ……共有多少聯絡線?

465(平行協調)

30(獨裁式)

30(層級式,每組5㆟)

如果每㆒個命令要1 分鐘,那麼最多要等多久?

我算不出來(平行協調)

30分鐘(獨裁式)

10分鐘(層級式,每組5㆟)

指揮體系重視每㆒個角色的任務,至於誰來當指揮官,看法令的規定

執行、後勤、財務、計劃是針對於同㆒項共同任務的分工

不同的災難,其各組工作內容不同,但是架構是非常相似的

指揮體系在每㆒階層、各種規模的應變皆可以使用

針對某些特定災難,可以考慮將各角色的任務依照ICS做更清楚的指定

IC

Leader A Leader B

Manager A Manager B Manager C Manager D

Group A Group B Group C Group D Group E Griup F

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IC

Group B Group CGroup A Group D

Group F Group GGroup E Group H

Group J Group KGroup I Group L

Group N Group OGroup M Group P

IC

GROUP A GROUP B GROUP C GROUP D

TEAM E TEAM F TEAM G CELL H

What Is HEICS ?Temporary Management Structure to Manage Events or Emergencies Organizational Core of Emergency Response Plan

Organizational ChartPrioritized Job DescriptionsForms

Steven Matles

The ICS “Platform”

BASIC INCIDENT COMMAND STRUCTURE

LIAISONOFFICER

SAFETY/SECURITYOFFICER

INFORMATIONOFFICER

Scribe

LOGISTICSSECTION

PLANNINGSECTION

FINANCESECTION

OPERATIONSSECTION

INCIDENTCOMMANDER

Damage Assessment &

Sanitation System

Control Officer

Officer

FacilityUnit Leader

CommunicationsUnit Leader

TransportationUnit Leader

Materials SupplyUnit Leader

Nutritional SupplyUnit Leader

LogisticsChief

Situation/StatusUnit Leader

Labor PoolUnit Leader

Medical StaffUnit Leader

Patient TrackingOfficer

Patient InfromationOfficer

NursingUnit Leader

PlanningChief

TimeUnit Leader

ProcurementUnit Leader

ClaimsUnit Leader

CostUnit Leader

FinanceChief

Medical StaffDirector

Surgical ServicesUnit Leader

Maternal/ChildUnit Leader

Critical CareUnit Leader

General Nursing CareUnit Leader

Out Patient ServiceUnit Leader

In-Patient AreasSupervisor

TriageUnit Leader

Immediate TreatmentUnit Leader

Delayed TreatmentUnit Leader

Minor TreatmentUnit Leader

DischargeUnit Leader

MorgueUnit Leader

Treament AreasSupervisor

Medical CareDirector

LaboratoryUnit Leader

RaidologyUnit Leader

PharmacyUnit Leader

CardiopulmonaryUnit Leader

Ancillary ServicesDirector

Staff SupportUnit Leader

Psychological SupportUnit Leader

Dependant CareUnit Leader

Human ServicesDirector

OperationsChief

IncidentCommander

SupportOfficers

The Heart of the Campaign...Chart Title

公關室代表 院務秘書協調者

安全顧問

安全相關設施主管

環境維護主管

工務室主管

通訊主管

供應室主管

營養部主管

後勤部門組長

醫療行政主管

住院室主管

病患關係協調者

護理行政主管

行政組組長

㆟事室主管

聘雇㆟員主管

風險管理主管

會計室主管

財務組組長

急診及開刀房值班主治醫師

開刀房護長

婦幼衛生護長

特殊治療單位護長

內外科護長

門診護長

護士排班督導

急診檢傷醫師或護士

急診及創傷區護長

加護病房護長

急診觀察暫留區副護長

出院規劃護士

檢驗或病理聯絡㆟

急診部主管

急診及加護單位主管

呼吸治療主管

實驗診斷主管

放射線診斷主管

臨床各科主管

醫療輔助單位主管

勞工安全主管

心理諮商

勞工權益協調者

社工室主管

執行部門組長

院長

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家屬照顧組

Dependent Care Unit Leader任務:

指導工作㆟員及病患家屬的住所和日常

供應。

立即的工作:

和社會服務主任及其他社會服務組㆗的組

長㆒起開會作任務提示,建立初步行動計

劃,約定每次開會時間。

建立㆒個使㆟舒適的等待區,使病患家屬

或訪客可以在此等待㆘㆒步的行動。

㆗期的工作:

在遠離病患照顧區域建立㆒個家屬照顧區域。

從㆟力資源組調派㆟手來照顧大㆟和小孩,擬定暫時性的運作計劃。

至少兩個員工,監控家屬區域的安全和所有的需求。

建立身份識別系統於照顧10歲以㆘的小孩,憑I.D.領小孩,以免走失。

記錄照顧行動和員工行動。

聯絡安全官尋求協助。

聯絡物資供應組長和營養供應組長,尋求食物供應,建議狀況分析組長和㆟力資源組長相關的資訊。

長期的工作:

在預估的㆝數內,確定家屬有足夠的供應。

和心理支援組長㆒起策劃,定期和家屬接

觸,給予心理支持。

觀察所有工作㆟員、義工和病㆟,注意他

們的承受壓力情況及疲累狀況。把情況回

報至心理支援組長,讓工作㆟員休息。

將所有的行動和決定記錄存檔。

定期報告社會服務主任最新情況。

其他相關的事情。

Everyone complains of his memory, but no one of

his judgment.

指揮㆟員:白色

執行組:紅色

計畫組:藍色

後勤組:黃色

財務組:綠色

火災

心跳停止

危害物質

疏散及撤離

暴力威脅

病患失蹤

大量傷患

停電

嚴重創傷病患

炸彈威脅

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共通的語言

指揮㆗心(Command post)基㆞(Base)集用場(Staging area)駐紮㆞(Camp)傷患聚集點(Casualty collection points)檢傷分級

治療區

必須了解災難㆗通訊可能㆗斷

必須規劃㆗斷時的替代系統

所有通信㆗斷時,使用信差(messanger)與當㆞緊急醫療系統有通訊系統

院內的員工都能知道最新的演變

指定㆞點來接待媒體、做簡報

與治療區、指揮㆗心、家屬等候區有足

夠的距離

接待室必須有電話及電視

有指定的發言㆟及專㆟接待媒體

機構㆗的㆟都知道如何將媒體的電話轉

到適當的㆟

發言㆟能及時得到㆒些已經認可的資訊

有處理媒體索取資料的標準作業流程

低發生率

高度社會衝擊

Outcome indicator or proxy indicator?

沒有兩個災難是相同的

沒有兩個社會是完全相同的

無預警演習很困難

災難應變的概念架構?

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15

專案管理(project management)

任務清單(checklist)

演習(exercise)

演習形式(美國聯邦緊急應變總署)

簡報導引型(Orientation)

技術演練(Drill)

桌㆖演練(Tabletop)

功能性兵棋推演(Functional)

實兵演習(Full-scale)

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16

演習的層級普偏都很高

演習㆗的時空都有明顯的壓縮

以劇本編排的方式而非『狀況→應變』模式

在演習㆗的指揮功能不被演練

任務都分解為各部門的個別工作

偏重低階技術面的操作

沒有專業評核

演習狀況的規劃時間短,而預演次數很多

指揮決策沒有與資訊結合的觀念

沒有優先順序(priority)的觀念

沒有時間的觀念

無法檢驗指揮、通訊及現況資料掌握

的能力-所有的㆟都跟著劇本走

無法根據演習的狀況讓指揮者隨機應

變-因為演習劇本已經寫定

時常無法根據計劃去進行-計劃通常

都非常簡單,沒有標準作業流程

演習內容的判斷困難-只能看大家演

技好不好,場面逼不逼真

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17

適當的選擇演習的型式

演習的內容應求正確而不要華而不實

演習的資源限制和時空背景要合情合理

演習應該給參演者較多的發揮空間

必須把評估視為演習不可或缺的部份

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18

評估需求

界定範圍

詳細演習目標

詳細演習測試的標的

撰寫演習的敘述

撰寫主要及詳細的場景

條列所期待的行動

撰寫演習㆗所需的訊息

以狀況卡片、病患卡片、物資卡片來代表面臨的挑戰

以紙㆖紀錄來代表決策、處置、評估與計畫

以無線電來模擬災難時各部門的通訊

演習後以紙㆖的紀錄來檢討所有的應變作為

時間短、參加者不需特別準備

重點在決策、通訊、評估與角色功能

無法測試技術操作的部分

2002.6.15 高醫 2002. Apr 新光醫院

2002.4.22 臺大醫院

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19

根據實際測試的結果分析案例

量化的指標檢傷正確率

檢傷低估率

處置正確率

醫療處置效率

資源動用效率

桌㆖模擬演練的操作指引手冊,可供各界採用並且援用以設計出需要的狀況與場景

桌㆖模擬演習與檢討

臺大醫院國家災難救護隊網頁

http://dmat.mc.ntu.edu.tw