CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO

STD/EP

DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga V2 1.1 PanduanPelayananKerohanian

SPO pelayanankerohanianFormulirpermintaanpelayanankerohanian

VV

V3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO

pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien (cek RM) cek general consent)

1.3 Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilikSPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien

4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisikDokumenimplementasi :Daftarpengunjung RS diluar jam besuk

1.5 PanduanpelindunganterhadapkekerasanfisikSPO perlindunganterhadapkekerasanfisikDokumenimplementasi :Daftarkelompok yang berisiko

2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanpasiendankeluarganyadalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di dalamatau di luar RS

Dokumenimplementasi : Buktipelaksanaanpelatihan

Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasidanedukasi yang efektif

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran

Dokumen: Formulirpemberianedukasi

Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO

tentangpenjelasanhakpasiendalampelayananDokumen: Materipenjelasan

Formulirpemberianpenjelasan/edukasi2.2 Kebijakan/Panduan/SPO

tentangpenjelasanhakpasiendalampelayananDokumen: Formulirpenolakanpengobatan

2.3 Panduanpenolakanresusitasi (DNR) SPO penolakanresusitasiFormulirpenolakanresusitasi

2.4 Panduanmanajemennyeri SPO asesmennyeri

SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri2.5 Panduanpelayananpasientahap terminal

SPO pelayananpasientahap terminalDokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis

3 Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga

SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilai-nilaidankepercayaanpasiendalampelayanan

*

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran

Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumeninformed consent

Formulirpersetujuan/ penolakan6.1 Kebijakan/Panduan/SPO

tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJPDokumenrekammedis Penetapan DPJP Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh

DPJP 6.2 Kebijakan/Panduan/SPO

tentangpersetujuantindakankedokteran Dokumen:Formulirpersetujuan/

penolakantindakankedokteran6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan

persetujuan umum(general concent) Dokumen: Formulirpersetujuanumum

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent Dokumen:

Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan

informed consent Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut

7. Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen: FormulirpemberianinformasiFormulirpersetujuanmengikutipenelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial Dokumen: Formulirpersetujuan/

penolakanpenelitian, pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial

*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis

Dokumen: Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatand

alampenelitianklinis Formulirpersetujuan/

penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

*Untuk RS Pendidikan

9 SK Komite /panitiaetikpenelitian Kebijakan,

Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian Program kerjakomiteetikpenelitian Buktipengawasanpenelitian

*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ

Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ tubuhdanjaringantubuhlainnya

*

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ

Dokumen: Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal

Bank Mata)

*