CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NOSTD/EPDOKUMENYATDKKETERANGAN

11Kebijakantentanghakpasiendankeluarga

21.1Panduan PelayananKerohanianSPO pelayanankerohanianFormulirpermintaanpelayanankerohanian

31.2Kebijakan/Panduan/SPO pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien (cek RM) cek general consent)

1.3Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilikSPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien

41.4Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisikDokumenimplementasi :Daftarpengunjung RS diluar jam besuk

51.5PanduanpelindunganterhadapkekerasanfisikSPO perlindunganterhadapkekerasanfisikDokumenimplementasi :Daftarkelompok yang berisiko

62Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanpasiendankeluarganyadalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di dalamatau di luar RS

Dokumenimplementasi : BuktipelaksanaanpelatihanSertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasidanedukasi yang efektif/second opinion

72.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentangpanduanpersetujuantindakankedokteranDokumen: FormulirpemberianedukasiFormulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran

82.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayananDokumen: MateripenjelasanFormulirpemberianpenjelasan/edukasi

92.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan

102.3 Panduanpenolakanresusitasi (DNR) SPO penolakanresusitasiFormulirpenolakanresusitasi

112.4 Panduanmanajemennyeri SPO asesmennyeri SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri

122.5 Panduanpelayananpasientahap terminal SPO pelayananpasientahap terminalDokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis

133 Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat

144 Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilai-nilaidankepercayaanpasiendalampelayanan

155 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien

166 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumeninformed consent Formulirpersetujuan/ penolakan

176.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJPDokumenrekammedis Penetapan DPJP Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP

186.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuantindakankedokteran Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran

196.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent) Dokumen: Formulirpersetujuanumum

206.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran

216.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut

227. Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen: FormulirpemberianinformasiFormulirpersetujuanmengikutipenelitianTDD

237.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian, pemeriksaan/ investigasiatauclinical trialTDD

248 Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinisDokumen: Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampenelitianklinis Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

TDD

259 SK Komite /panitiaetikpenelitian Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian Program kerjakomiteetikpenelitian BuktipengawasanpenelitianTDD

2610 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ tubuhdanjaringantubuhlainnyaTDD

2711 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organDokumen: Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)TDD