1 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro MATERA 10 MAGGIO 2013 Dott.ssa Ft Maria Grazia Massaro UO Medicina Fisica e Riabilitazione Ospedale

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Il Riallenamento all’esercizio – Maria Grazia Massaro

MATERA 10 MAGGIO 2013

Dott.ssa Ft Maria Grazia MassaroUO Medicina Fisica e Riabilitazione

Ospedale Madonna delle Grazie - Matera

“ Il Riallenamento all’esercizio: aspetto principale di un programma riabilitativo di

Riabilitazione Respiratoria”

azienda sanitaria localematera

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Riallenamento all’esercizio

I Programmi di Allenamento all’esercizio fisico sono effettuati allo scopo di – aumentare la tolleranza allo sforzo– ridurre la dispnea– migliorare la qualità di vita dei pazienti con

patologie respiratorie croniche (BPCO, asma bronchiale-moderata-severa, fibrosi cistica, malattie restrittive del torace)

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Programmi di allenamento

Possono ,infatti, interrompere il circolo vizioso indotto dalla dispnea, sintomo principale che nelle malattie respiratorie è responsabile della limitazione delle attività quotidiane con conseguente perdita di forza fisica e massa muscolare, che a loro volta danno il peggioramento della dispnea portando ad una disabilità progressiva

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Dispnea

Riduzione massa

muscolare

Sedentarietà

Riduzione dell’attività

Il circolo vizioso della DISPNEA

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Riabilitazione Respiratoria: funziona veramente?

• La riabilitazione respiratoria ha un ruolo preminente nel migliorare la qualità della vita e nel ridurre il grado di disabilità dei pazienti con patologie respiratorie croniche (British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation Thorax 2001)

• I pazienti possono trarre beneficio dalla riabilitazione respiratoria dimostrando un miglioramento della capacità di svolgere le attività quotidiane nonché della tolleranza alla dispnea, all’affaticamento con un impatto positivo sulla qualità della vita (Griffiths TL et Al Thorax 2001)

• La maggior capacità di svolgere l’esercizio fisico si correla a un minor numero di ricoveri ospedalieri per riacutizzazioni (Garcia-Aymerich J et Al Thorax 2003)

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Riabilitazione Respiratoria: funziona veramente?

La riabilitazione polmonare è una pietra miliare nella gestione dei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica stabileSi tratta di un intervento sicuro e altamente efficace per ridurre i ricoveri ospedalieri e la mortalità e per migliorare qualità della vita in pazienti con BPCO che hanno recentemente subito una riacutizzazione

(Puhan MA et Al Cochrane database 2011)

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I requisiti fondamentali nella selezione dei pazienti

1. Valutazione di eventuali controindicazioni all’esecuzione del programma riabilitativo

2. Stabilità delle condizioni cliniche

3. Motivazione del paziente

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Impostare un programma di riabilitazione respiratoria

Per prima cosa è importante sottoporre il paziente ad una valutazione funzionale completa, misurando il grado di disabilità e dispnea

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Programma Riabilitativo

Per impostare un adeguato programma riabilitativo si definiscono gli Obiettivi che devono essere verificabili attraverso– Outcomes appropriati– Indicatori di Outcome

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Obiettivi del programma riabilitativo

Outcomes

• Tolleranza allo sforzo

• Dispnea

• Qualità di vita

Indicatori di Outcome

• Walking test (test dei 6 minuti)

• Scala di Borg CR10, Medical Research Council

• Scala di Barthel

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Walking test o test del cammino

Determinazione della massima distanza percorribile dal paziente in un determinato tempo ( 2, 6 o 12 minuti). Durante l’esercizio è importante monitorare la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue (SpO2)

Un valore di SpO2 nel range 100%-94%è reputato normale, un valore minore di 80% testimonia uno stato ipossico grave

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Ossimetria

E’ un esame che permette di evidenziare la % di saturazione dell’ossigeno nel sangue (SpO2) e la FC Si effettua utilizzando un apposito apparecchio (saturimetro) che con una sonda posizionata ad un dito della mano rileva i dati, frequenza cardiaca e saturazione dell’ossigeno,

per un periodo di registrazione che va da pochi minuti fino a

24 ore

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Test del cammino

Il paziente, dopo essere stato adeguatamente informato, camminerà ininterrottamente per 6 minuti lungo il percorso segnato(corridoio 30 mt) adattando il propriopasso alla sensazione di dispnea e di fatica, possibilmente senzainterrompere, salvo peggioramento o comparsa di sintomi limitanti

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Test del cammino

Se il paziente sa camminare su un treadmill, l’esame può anche essere effettuato con tale tipo di ergometro

lasciando al paziente la scelta della velocità di scorrimento

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Test del cammino

E’ considerato un modo semplice e riproducibile per valutare la tolleranza all’esercizioI principali svantaggi sono la suscettibilità del paziente e del supervisore alla motivazione e all’apprendimento, la loro natura non standardizzata e la loro dipendenza da una singola misura quantitativa della distanza coperta

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Dispnea

Con il termine dispnea si indica la percezione, ovvero la sensazione soggettiva, spiacevole e spesso penosa di difficoltà nella respirazione

Si manifesta con un aumento o diminuzione degli atti respiratori, può peggiorare a seconda delle posture assunte ma quello che è certo è che il paziente riferisce una vera e propria “fame d’aria”

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Scala di Borg CR10

Scala numerica non lineare per la valutazione della dispnea durante l’esercizio

Tale scala è composta di 10 punti a cui sono affiancati dei descrittori

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Scala del Medical Research Council-MRC

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Scala di Barthel

Prevede un punteggio da 0 a 100dove 0 è la massima dipendenza, 100 l’autonomia totaleFornisce indicazioni oggettive sull’autonomia del paziente

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Scala di Barthel

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Programma di Allenamento allo Sforzo

Il programma riabilitativo comprende:

• Le sedute educazionali• La riabilitazione toracica e

diaframmatica• Il riallenamento degli arti superiori ed

inferiori• L’allenamento allo sforzo fisico

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Educazione del paziente

E’ una componente essenziale della riabilitazione respiratoriaAl paziente vengono fornite informazioni sull’anatomia e fisiologia dell’apparato respiratorio e sulla malattia, sulla dieta e nutrizione, sull’importanza degli esercizi fisici e le strategie per l’autocontrollo della dispnea, sulle norme di igiene respiratoria e sui principali test di funzionalità respiratoria

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La riabilitazione toracica

Consente di imparare a respirare meglio tramite:–Tecniche respiratorie–Tecniche per tossire

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Tecniche respiratorie

Respirazione a labbra socchiuse: permette di controllare meglio il ritmo della respirazione

riducendo la frequenza respiratoria, l’energia necessaria per respirare e lo stato ansioso

Apnea alla fine dell’espirazione:

aumenta lo scambio di ossigeno

e anidride carbonica

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Tecniche Respiratorie

Respirazione diaframmatica:

riduce lo sforzo durante la respirazione e migliora il flusso di aria nei polmoni, può essere eseguita in diverse posizioni quando manca il respiro in modo da poter svolgere le normali attività quotidiane con meno fatica

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Tecniche per tossire

La tosse è un meccanismo attraverso cui le vie aeree possono liberarsi dai corpi estranei, allontanando secreti e sostanze dannose per l’apparato respiratorioLa detersione delle vie respiratorie operata con fisioterapia respiratoria rappresenta un rimedio insostituibile specialmente quando il riflesso alla tosse è del tutto abolito

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Tecniche per tossire

Tossire in modo controllato: la tecnica prevede una profonda e lenta inspirazione seguita da una breve pausa. Il colpo di tosse che segue

deve provenire dal basso, dal diaframma e deve essere fatto a bocca aperta, senza trattenersi

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Allenamento arti Superiori

Allenamento sostenuto con armoergometro (manovella)

Allenamento non sostenuto attraverso il sollevamento degli arti contro gravità con o senza aggiunta di pesi

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Allenamento degli arti Inferiori

Allenamento non sostenuto attraverso il sollevamento degli arti contro gravità con o senza l’aggiunta di pesi

Allenamento sostenuto su treadmill o su ciclometro, cammino libero

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Allenamento allo sforzo fisico

Le sedute di allenamento devono essere sempre supervisionate per il monitoraggio dei parametri vitali (FC, PA, FR, SpO2, scala di Borg per dispnea e fatica muscolare

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Allenamento allo sforzo

Durata del trattamento 3-12 settimane con sedute di circa 20-40 minuti per almeno 3 volte alla settimana

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Principi di Progressione dell’Allenamento

L’esercizio per essere allenante deve raggiungere il 70% del carico massimoUna volta definito il carico massimo definito dal paziente nello svolgere gli esercizi con gli arti superiori, arti inferiori e nel camminare si setta il carico di lavoro sostenibile

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Principi di Progressione dell’Allenamento

Si avvia il programma di allenamento con Intensità bassa, durata e frequenza in base alla tolleranza

Si aumenta la percentuale di intensità e la durata in rapporto ai risultati

ottenuti ai test di valutazione

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Conduzione della seduta di training migliorare la compliance

• Presentare gli esercizi e descriverne le finalità• Fornire istruzioni chiare per l’esecuzione ed il

controllo della respirazione• Seguire l’esecuzione e correggere gli errori• Proporre alternative in caso di difficoltà• Sottolineare i progressi

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Mantenimento

I miglioramenti sul piano fisiologico ottenuti con adeguato programma di allenamento, vengono persi in un periodo variabile in assenza di regolare attività fisica

Per questo motivo i programmi di mantenimento dovrebbero costituire parte integrante del processo riabilitativo

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Riabilitazione respiratoria presso l’Ospedale di Matera

Esperienza quotidiana e continui adattamenti…

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Team Multidisciplinare

Pneumologo

Assistente sociale

Logopedista

Fisioterapista

OSS

Personale dedicato all’assistenza domiciliare

Psicologo

Fisiatra

Infermiere

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Colloquio medico di reparto

Ogni mattina si svolge un briefing con il medico ed infermiere di reparto per conoscere le condizioni cliniche dei pazienti già in trattamento riabilitativo e si individuano i pazienti eleggibili a riabilitazione respiratoria

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Selezione dei pazienti

1. Valutazione di eventuali controindicazioni all’esecuzione del programma riabilitativo

2. Stabilità delle condizioni cliniche

3. Motivazione del paziente

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Visione cartella clinica

La cartella clinica ci consente di raccogliere dati importanti:– La tipologia della malattia – La sua gravità– Esami clinici– Il grado di autonomia prima dell’episodio

causa del ricovero– Condizioni economiche e sociali– Storia clinica pregressa

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Valutazione funzionale

• Valutazione del grado di dispnea (scala di Borg)

• Rilevazione parametri quali SPO2, PA, temperatura corporea, FR, FC, utilizzo di Ossigeno e litri erogati

• Visione EGA• Osservazione del paziente• Tono-trofismo muscolare generale• Grado di autonomia

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Valutazione Funzionale

Consente di:– Elaborare il programma riabilitativo

personalizzato– Definire obiettivi e strategie– Individuare i bisogni assistenziali al

momento e alla dimissione– Prevedere il percorso riabilitativo (ADI,

centro di riabilitazione intensiva, centri ambulatoriali )

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Obiettivi del programma riabilitativo

• Riduzione e controllo dei sintomi respiratori

• Incremento della capacità di esercizio• Recupero dell’autonomia pre ricovero• Svezzamento da ossigeno terapia• Riduzione dell’impatto psicologico dovuto

alla riduzione funzionale ed alla disabilità

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Strategie del programma riabilitativo

• Mobilizzazione passiva e/o attiva assistita arti superiori ed arti inferiori (supino, seduto, in piedi)

• addestramento ai corretti passaggi posturali

• Training deambulatorio: con ausilio, con minima assistenza

• Rieducazione toracica: uso di tecniche per la riduzione della dispnea e miglioramento della capacità respiratoria

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CONCLUSIONE

Una valutazione funzionale completa, la stretta collaborazione del team multidisciplinare e la volontà di guarigione del paziente sono i requisiti fondamentali per il successo di un programma di riabilitazione respiratoria personalizzato,“su misura”

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GRAZIE…

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