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IL RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE DEL DOLORE ONCOLOGICO
LUCIA FARINA
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CAMBIAMENTI:CAMBIAMENTI:
Di tipo legislativoDi tipo legislativo
Di tipo formativoDi tipo formativo
Nell’ambito Nell’ambito dell’autoregolamentazione dell’autoregolamentazione professionaleprofessionale
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CAMBIAMENTI:CAMBIAMENTI: Di tipo legislativo : Legge 26 Di tipo legislativo : Legge 26
febbraio 1999, n. 42febbraio 1999, n. 42 , ,“disposizioni in “disposizioni in materia di professioni sanitarie”materia di professioni sanitarie”
art.1 art.1 definizione delle professioni definizione delle professioni sanitariesanitarie Professione
sanitaria ausiliaria
Professione Professione SanitariaSanitaria
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CAMBIAMENTI:CAMBIAMENTI:
Di tipo legislativo:Di tipo legislativo: Legge 26 febbraio 1999, n. Legge 26 febbraio 1999, n. 4242
22. Il . Il campo proprio di attività e di campo proprio di attività e di responsabilitàresponsabilità
è determinato dai contenuti dei D.M. istitutivi è determinato dai contenuti dei D.M. istitutivi
* * a)a) dei relativi dei relativi profili professionaliprofili professionali, ,
* * b)b) degli degli ordinamenti didattici dei rispettivi ordinamenti didattici dei rispettivi corsicorsi di diploma universitario e di formazione di diploma universitario e di formazione post-base,post-base,
* * c)c) degli specifici degli specifici codici deontologicicodici deontologici
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CAMBIAMENTI:CAMBIAMENTI:
Il codice deontologicoIl codice deontologico
• Art.4 , punto 15 Art.4 , punto 15 : “l’infermiere assiste : “l’infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua la persona, qualunque sia la sua condizione clinica e fino al termine della condizione clinica e fino al termine della vita riconoscendo l’importanza del vita riconoscendo l’importanza del conforto ambientale, fisico, psicologico, conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. L’infermiere relazionale, spirituale. L’infermiere tutela il diritto a porre dei limiti ad tutela il diritto a porre dei limiti ad accessi diagnostici e terapeutici non accessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità coerenti con la concezione di qualità della vita dell’assistito.”della vita dell’assistito.”
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CAMBIAMENTI:CAMBIAMENTI:
Legge 251/2000 Art. 1 comma 1 Legge 251/2000 Art. 1 comma 1
“ Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze
infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività
dirette alla prevenzione , alla cura e salvaguardia della salute individuale e
collettiva , espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché
dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza “
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CambiamentiCambiamenti
• Legge 251/2000 art 1 comma 2Legge 251/2000 art 1 comma 2
” Lo Stato e le Regioni promuovono …… …la
valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e
del ruolo delle professioni infermieristiche- ostetriche al fine di
contribuire alla realizzazione del diritto alla salute , al processo di
aziendalizzazione nel SSN, all'integrazione dell’organizzazione del lavoro della sanità in Italia con quella degli altri Stati della Unione
Europea”
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CambiamentiCambiamenti
• Legge 251/2000 art 1 comma 3Legge 251/2000 art 1 comma 3Il Ministero della Sanità , previo parere della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, Regioni e Province Autonome di Trento………, emana linee guida per :
a) Attribuzione….. Diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni
b) La revisione dell’organizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata
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CambiamentiCambiamenti• Legge 251/2000 art 1 comma 3Legge 251/2000 art 1 comma 3
Il Governo, con atto regolamentare………..definisce la disciplina concorsuale, riservata al personale in
possesso degli specifici diplomi rilasciati al termine di corsi universitari di cui all’art. 5, comma 1, per
l’accesso ad una nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario, alla quale si accede con requisiti
analoghi a quelli richiesti per l’accesso alla Dirigenza del Servizio Sanitario Nazionale di cui all’art. 26 del
Dlgs 3 febbraio 1993, n° 29. Le Regioni possono istituire la nuova qualifica
nell’ambito del proprio bilancio, operando…
1010
Definizione del dolore secondo Definizione del dolore secondo l’OMS l’OMS
“esperienza sensoriale ed “esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata ad emotiva spiacevole, associata ad un danno tissutale potenziale o un danno tissutale potenziale o reale, o descritta in relazione a reale, o descritta in relazione a
tale danno”tale danno”
1111
Classificazione secondo i modelli Classificazione secondo i modelli concettuali del Nursingconcettuali del Nursing
“ Scuola dei Bisogni “ Helen Yura e Mary B. “ Scuola dei Bisogni “ Helen Yura e Mary B. Walsh :Walsh :
dolore come “dolore come “carattere di un particolare carattere di un particolare problema di salute e non come entità problema di salute e non come entità diagnostica autonomadiagnostica autonoma, come , come modalità modalità
invece che come invece che come variabile “variabile “..
Non si può quindi considerare la fisiopatologia del Non si può quindi considerare la fisiopatologia del dolore come dolore come sintomosintomo, in quanto finalizzato ad , in quanto finalizzato ad
avvertire l’individuo dell’esistenza o della possibilità avvertire l’individuo dell’esistenza o della possibilità di un danno tissutale, ma come di un danno tissutale, ma come malattia che limita malattia che limita la capacità della persona nelle sue attività di vita e la capacità della persona nelle sue attività di vita e
la rende incapace di soddisfare in piena autonomia i la rende incapace di soddisfare in piena autonomia i suoi bisognisuoi bisogni..
1212
“ “L’infermiere lenisce il dolore – evento L’infermiere lenisce il dolore – evento “totale” – dell’uomo attraverso la “totale” – dell’uomo attraverso la
personalizzazione dell’assistenza personalizzazione dell’assistenza ovvero ovvero rispondendo alla globalità della persona nelle rispondendo alla globalità della persona nelle
dimensioni oggettive e soggettive del dimensioni oggettive e soggettive del bisogno…..forma più elementare del dolore bisogno…..forma più elementare del dolore
dell’uomo….dell’uomo….
1313
““In questa prospettiva, quanto più il bisogno è In questa prospettiva, quanto più il bisogno è elementare, fisiologico, fondamentale per la elementare, fisiologico, fondamentale per la
sopravvivenza dell’individuo, tanto più si ricopre di sopravvivenza dell’individuo, tanto più si ricopre di carica simbolica in quanto espressione carica simbolica in quanto espressione
dell’angoscia evocata dalla precarietà e dalla dell’angoscia evocata dalla precarietà e dalla mancanza di cui ne è il più elementare segno.mancanza di cui ne è il più elementare segno.
Il bisogno, infatti, è una ripetuta, quotidiana, ciclica, Il bisogno, infatti, è una ripetuta, quotidiana, ciclica, insopprimibile esperienza soggettiva della propria insopprimibile esperienza soggettiva della propria
limitatezza”. Manara D.F., limitatezza”. Manara D.F.,
1414
Dorothea Orem : definisce il dolore comeDorothea Orem : definisce il dolore come
INTERFERENZAINTERFERENZA
nei processi di auto-curanei processi di auto-cura
Orem D., Orem D., Concetti di pratica professionaleConcetti di pratica professionale, ,
1515
North American Nursing Diagnosis AssociationNorth American Nursing Diagnosis Association (NANDA). (NANDA).
“ il “ il processo diagnosticoprocesso diagnostico condotto dall’équipe condotto dall’équipe infermieristica si applichi infermieristica si applichi non tanto non tanto
all’identificazione del dolore in séall’identificazione del dolore in sé, , quanto alle quanto alle modalità reattive attuate dalla persona nei modalità reattive attuate dalla persona nei
confronti di esso confronti di esso ””
1616
L’ anamnesi algologicaL’ anamnesi algologica infermieristica deve pertanto infermieristica deve pertanto andare oltre il dolore oggettivo per arrivare alla andare oltre il dolore oggettivo per arrivare alla valutazione di quello che la persona comunica : il dolore valutazione di quello che la persona comunica : il dolore è una esperienza privata e soggettivaè una esperienza privata e soggettiva
Scale e strumenti di misurazione quantitativi non sono Scale e strumenti di misurazione quantitativi non sono sufficienti in un processo diagnostico infermieristico; è sufficienti in un processo diagnostico infermieristico; è indispensabile indispensabile la comprensione dialogicala comprensione dialogica : personalità, : personalità, cultura,stile di vita, sentimenti, spiritualitàcultura,stile di vita, sentimenti, spiritualità
“ dolore provato dal paziente, paziente che prova il dolore.”
1717
Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie
nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE,
ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali
(OMS)
1818
SCALE DI VALUTAZIONE
scale di intensità, suddivise a loro volta in:
- scale analogiche visive (VAS)
- scale numeriche (NRS)
- scale verbali (VRS).
1919
SCALE DI VALUTAZIONE scale di sollievo: Confrontando il livello attuale del dolore con quello basale e esprimendone la riduzione percentuale.
questionari multidimensionali: Sono strumenti articolati che tentano di identificare e quantificare le varie dimensioni del dolore.
Diario del dolore : registrazione personale di percezione del dolore anche in relazione ad attività di vita quotidiane
Mappe del dolore: su un diagramma rappresentante una figura umana il paziente riporta sede ed irradiazione del dolore che prova
2020
SCALE DI VALUTAZIONE
La misurazione del dolore va inserita in un contesto in cui siano presenti:
1) fiducia nell’attendibilità del paziente nel riportare l’intensità e le caratteristiche del proprio dolore;
2) Empatia per valutare la condizione psicologica del paziente;
3) accurata indagine anamnestica ed approfondito esame obiettivo;
4) richiesta delle indagini strumentali considerate appropriate;
5) impostazione del piano terapeutico antalgico;
6) Monitoraggio continuo del dolore.
2121
La rilevazione dell’intensità del dolore, nella maggior parte dei casi, è effettuata nei soli turni diurni e purtroppo, per l’attribuzione di un punteggio, risulta essere inadeguata ed insufficiente.
La correlazione tra intensità del dolore e tempo di rilevazione è infatti importante soprattutto se si pensa che le ore notturne sono quelle più drammatiche per la persona malata : assenza di situazioni distraenti, silenzio, pensieri, solitudine, angoscia, paura …………………………………………………………….
2222
SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL DOLOREA.O.R.N.MONALDI
REPARTO______________ DATA
Cognome e nome__________________________M___F__________Età_______
Rilevazione intensità dolore
Ore__14.00_____17.00_____20.00_____23.00_____02.00_____05.00_____08.00
SCALA DOLORE
0 = nessun dolore1 = nessun dolore a riposo, dolore lieve al movimento2 = dolore lieve a riposo e/o forte al movimento3 = dolore forte a riposo e/o insopportabile al movimento4 = dolore insopportabile a riposo
2323
SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL DOLOREA.O.R.N.MONALDI
REPARTO______________ DATA
Cognome e nome_________________________________M___F__________Età_______
Rilevazione intensità dolore
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore peggiore nelle ultime 24 ore
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nessun Il più forte dolore dolore che possa immaginare
2424
SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL DOLOREA.O.R.N.MONALDI
REPARTO______________ DATA
Cognome e nome_________________________M___F__________Età_______
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore più lieve nelle ultime 24h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun Il dolore più forte dolore che possa immaginare
Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore in media nelle ultime 24h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun il dolore più forte dolore che possa immaginare
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PAIN MANAGEMENT INFERMIERISTICOPAIN MANAGEMENT INFERMIERISTICO
somministrazione di farmaci, somministrazione di farmaci, tecniche di rilassamento e controllo (training autogeno, tecniche di rilassamento e controllo (training autogeno,
biofeedback, biofeedback, distrazione, che riduce la percezione del dolore motivando distrazione, che riduce la percezione del dolore motivando
l’interesse verso altri stimoli (visivo, uditivo - musicoterapia -, l’interesse verso altri stimoli (visivo, uditivo - musicoterapia -, stimolazione cutanea (massaggio, applicazioni fredde e calde, stimolazione cutanea (massaggio, applicazioni fredde e calde, ecc.).ecc.).
presenza, ascolto e contatto fisico
Il trattamento infermieristico del dolore
2626
7^ Domanda (questionario erogato nel 2001)
Qualcosa le fa migliorare il dolore? 48 si
26 no
se si , che cosa? 38 terapia
3 parlare con qualcuno
7 tranquillità
I pazienti ritengono indispensabile il trattamento terapeutico; l’aspettativa di molti ( 48) è la completa liberazione dal dolore o almeno la sua riduzione ( 26).
Dice Cicely Saunders ” Il dolore stesso è il più forte antagonista al successo dell’analgesia e se gli si permette di diventare grave il paziente lo aumenterà con la sua stessa tensione e paura”
IL PUNTO DI VISTA DEL PAZIENTE
2727
Strategia terapeutica
La strategia terapeutica proposta dall’OMS per il trattamento del Dolore Cronico Oncologico deve porsi alcuni obiettivi sequenziali che possono essere schematizzati come segue:
aumento delle ore di sonno libere da dolore;
riduzione del dolore a riposo;
riduzione del dolore in posizione eretta o al movimento.
2828
APPROCCIO FARMACOLOGICOSecondo le indicazioni dell'OMS il dolore oncologico deve essere affrontato mediante l'impiego sequenziale di tre categorie di farmaci subentranti l'una all'altra, secondo una progressione a gradini.
•FANS
•Oppioidi minori
•Oppioidi maggiori
2929
1.Alla comparsa del dolore vanno somministrati i FANS che possono essere associati eventualmente e secondo i casi ai cosiddetti "farmaci adiuvanti".
2.Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati agli stessi FANS e/o agli adiuvanti.
3.Quando, in una successiva fase, gli oppioidi minori non sono più sufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o no ai FANS e/o agli adiuvanti.
3030
In generale una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno 4 ore.
La terapia del dolore da cancro deve avere come obiettivo non solo l'abolizione del sintomo ma anche la perdita del ricordo del dolore.
La via orale (o la sublinguale) deve essere quella di elezione per l'indipendenza consentita al paziente che è autonomo nella assunzione della terapia. La scelta della via di somministrazione dovrebbe essere lasciata al paziente stesso
3131
I farmaciL'analgesico 'ideale' dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche:
•efficacia
•lunga durata d'azione
•rapida insorgenza dell'azione analgesica
•facilità di somministrazione
•maneggevolezza e ridotta quantità di effetti collaterali
•buon rapporto costo/beneficio
3232
Il sollievo dal dolore mediante farmaci analgesici può essere conseguito intervenendo a diversi livelli del sistema nocicettivo:
•con gli analgesici ad azione periferica si previene la sensibilizzazione dei recettori del dolore ,
•con gli analgesici ad azione centrale si determina la scomparsa o la riduzione del dolore interferendo con i recettori per gli oppioidi del SNC,
•con gli psicofarmaci si interviene centralmente sull'esperienza dolore procurando un 'disinteresse' del paziente dal sintomo.
3333
La legge 42 / 1999
è punto di riferimento in sede di giudizio
DM 739/94 “ è responsabile dell’assistenza infermieristica generale ……………………………
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
3434
Saper cogliere ciò che gli altri Saper cogliere ciò che gli altri provano anche senza che ce lo provano anche senza che ce lo
esprimano esplicitamenteesprimano esplicitamente
Riconoscere le emozioni e Riconoscere le emozioni e gestirle.gestirle.
Accompagnare la Persona Accompagnare la Persona nel superamento dell’ nel superamento dell’
angosciaangoscia
3535
OBBIETTIVI SPECIFICIOBBIETTIVI SPECIFICI
Informazione del pazienteInformazione del paziente
Creare un rapporto di fiduciaCreare un rapporto di fiducia
Riduzione o contenimento Riduzione o contenimento dell’ansiadell’ansia
3636
Competenza/Competenza/responsabilità nell’attività responsabilità nell’attività
relazionalerelazionale
Il Nursing è una scienza umanisticaIl Nursing è una scienza umanistica pertanto non solo risponde ai bisogni pertanto non solo risponde ai bisogni fisici, o di procedure diagnostiche e fisici, o di procedure diagnostiche e somministrazioni terapeutiche, ma somministrazioni terapeutiche, ma cerca l’uomo e si prende cura della cerca l’uomo e si prende cura della
sua umanità sostenendolo in momenti sua umanità sostenendolo in momenti di particolare fragilità e sofferenza ed di particolare fragilità e sofferenza ed aiutandolo nell’affrontare il percorso aiutandolo nell’affrontare il percorso
di cura.di cura.
3737
CONOSCERE IL PAZIENTE
Caratteristiche del pz: cultura, condizioni familiari, stato psichico
Capacità di comunicazione del professionista
APPROCCIO PROFESSIONALE CENTRATO SULLA
PERSONA E FOCALIZZATO SULLA SUA SALUTE E
BENESSERE
3838
EVITARE DI:EVITARE DI: Cambiare argomentoCambiare argomento
Essere moralistaEssere moralista
Assumere ruolo di “salvatore”Assumere ruolo di “salvatore”
Dare false rassicurazioniDare false rassicurazioni
3939
VANTAGGI:VANTAGGI:
Maggior controllo del doloreMaggior controllo del dolore
Pazienti meno passivi, più autonomi Pazienti meno passivi, più autonomi e collaborantie collaboranti
4040
RISPOSTA RISPOSTA PERSONALIZZATA AI PERSONALIZZATA AI
BISOGNI DELLA PERSONA BISOGNI DELLA PERSONA MALATAMALATA
4141
Non è sufficiente lasciare alla Non è sufficiente lasciare alla sensibilità dei singoli operatori la sensibilità dei singoli operatori la scelta di adottare sistemi diversi scelta di adottare sistemi diversi
più o meno efficaci di più o meno efficaci di comunicazione…comunicazione…
4242
……” la comunicazione è un processo di interazione tra le diverse persone che
stanno comunicando”
“ i dati …. non sono soltanto le parole , le loro configurazioni e i loro significati …. ma anche i
fatti non verbali, il linguaggio del corpo, il comportamento e quei segni di comunicazione
inerenti al contesto in cui ha luogo la comunicazione. È evidente dunque che, in
questa prospettiva, tutto il comportamento , e non soltanto il discorso, è comunicazione, e la
stessa – compresi i segni del contesto interpersonale- influenza il comportamento”
((Watziawick, Beavin e Jackson).
4343
“ l’uso terapeutico del sé consiste nell’abilità di usare la propria
personalità con coscienza e con completa consapevolezza, al fine di
costruire una relazione e determinare l’intervento infermieristico………
…..richiede intuito, comprensione del sé e delle dinamiche del comportamento
umano, capacità di interpretare il proprio comportamento e quello degli
altri, nonché di intervenire in modo efficace…..”
( Joice Travelbee) .
4444
” alle volte mi sembra che una epidemia pestilenziale abbia colpito
l’umanità nella facoltà che più la caratterizza, cioè l’uso della parola ,
una peste del linguaggio che si manifesta come perdita di forza
conoscitiva e di immediatezza, come automatismo che tende a livellare
l’espressione sulle formule più generiche , anonime, astratte , a diluire i significati, a smussare le
punte espressive, a spegnere ogni scintilla che sprizzi dallo scontro
delle parole con nuove circostanze”.
Italo Calvino
4545
Un accurato ascolto, un’attenta osservazione del
linguaggio, ma prima di tutto un atteggiamento empatico, sono essenziali per
raggiungere una relazione funzionale in cui operatore e paziente occupano uno
spazio paritario.
Ascolto empatico vuol dire ascolto di sentimenti, pensieri …in un
atteggiamento di profondo rispetto, che non prevede solo suggerimenti,
rassicurazioni, pseudoconsolazioni, ma la creazione di un’alleanza nel rispetto
del doppio OK
( io sono OK – tu sei OK )
4646
Una comunicazione corretta , libera da distorsioni, potenzia il significato del
messaggio e la possibilità di assistere: aiutare la persona ad usare le sue
capacità cognitive per favorire la sua autonomia,
a
“ ricordare e a capire completamente ciò che gli sta accadendo nell’attuale situazione , cosicché l’esperienza si
possa integrare piuttosto che dissociare dalle altre esperienze di vita” (Peplau).
4747
