1 … · College, in cases of stab wounds and incised ... phy.LegMed,2011,13(2):91-94. 13.KawasumiY.,HosokaiY.,UsuiA.,SaitoH., IshibashiT.,FunayamaM.:Postmortemcomputed

PRACE ORYGINALNE / ORIGINAL PAPERSARCH. MED. SĄD. KRYMINOL., 2012, LXII, 315-326

2012 © by Polskie Towarzystwo Medycyny Sądowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267

Przedstawiono analizę przeprowadzonych w Ka-tedrze Medycyny Sądowej UJ CM pośmiertnychbadań tomografii komputerowej z wielofazową an-giografią (MPMCTA) w przypadkach ran kłutychoraz ran ciętych, w konfrontacji z wynikami sądo-wo-lekarskich sekcji zwłok. Analiza zebranego ma-teriału wskazuje na przydatność badań PMCTAjako uzupełnienia konwencjonalnego pośmiertnegobadania sądowo-lekarskiego w zakresie ujawnieniaistotnych danych, wpływających na wnioski koń-cowe oraz wniesienia nowej jakości do dokumen-towania obserwacji sekcyjnych.

The report presents an analysis of results of multi--phase post-mortem computed tomography angio-graphy (MPMCTA) scans performed at the Chair ofForensic Medicine, Jagiellonian University MedicalCollege, in cases of stab wounds and incisedwounds, as confronted with the results of conven-tional medico-legal autopsies. The analysis of thematerial points to a validity of PMCTA scans as sup-plementing post-mortem medico-legal examinationsand being capable of providing significant data thataffect final conclusions and adding new quality torecording post-mortem observations.

Słowa kluczowe:pośmiertne badania obrazowe,pośmiertna tomografia komputerowa,pośmiertna angiografia TK, rany kłute,rany cięte, zabójstwo, samobójstwo

Key words:post-mortem imaging,post-mortem computed tomography,post-mortem CT angiography, PMCTA,stab wounds, incised wounds, homicide,suicide

WSTĘP

W większości przypadków spotykanych w prak-tyce sądowo-lekarskiej, określenie przyczyny zgonuprzy stwierdzeniu ran kłutych i ciętych nie stwarzapoważniejszych problemów. Większym wyzwaniemnatomiast bywa odpowiedź na towarzyszące, rów-nie istotne pytania, takie jak np.: jaki był przebiegkanałów ran, czy (i jakie) naczynia krwionośne zo-stały uszkodzone, wreszcie: które obrażenie spowo-dowało śmiertelny skutek. Kwestie te mogą byćszczególnie ważne dla późniejszej rekonstrukcjiprzebiegu zdarzenia [1, 2, 3, 4, 5]. Szczegółowymedyczny opis obrażeń, zawarty w protokole sekcjizwłok, może być mało lub nawet całkowicie niezro-zumiały dla przedstawicieli organów ścigania i wy-miaru sprawiedliwości, co może obniżać przydat-ność opinii biegłych lekarzy. Kwestia jasności opiniijest tym bardziej istotna, że zabójstwa ostrym na-rzędziem należą do najczęstszych w Polsce [6, 7].

Pośmiertne badania obrazowe w medycynie są-dowej bazują przede wszystkim na metodach dia-gnostycznych stosowanych w radiologii klinicznejoraz technikach wizualizacji pochodzących z inży-

Artur Moskała, Krzysztof Woźniak, Piotr Kluza, Filip Bolechała, Ewa Rzepecka-Woźniak,Jan Kołodziej, Katarzyna Latacz1

Przydatność pośmiertnego badania tomografii komputerowejz angiografią (PMCTA) w sądowo-lekarskiej diagnostyceprzypadków ran kłutych i ciętychValidity of post-mortem computed tomography angiography (PMCTA) in medico-legaldiagnostic management of stab and incised wounds

Z Katedry Medycyny Sądowej UJ CMKierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. M. Kłys

1 Szpital im. Jędrzeja Śniadeckiego w Nowym Sączu

316 Nr 4Artur Moskała, Krzysztof Woźniak, Piotr Kluza, Filip Bolechała, Ewa Rzepecka-Woźniak,Jan Kołodziej, Katarzyna Latacz


nierii i animacji komputerowej [8]. W niniejszejpracy przedstawiamy możliwości zastosowania ba-dania z tej grupy, jakim jest pośmiertne badanie to-mografii komputerowej, w połączeniu z angiografią(PMCTA [9]) w szczególnej grupie przypadków,jakimi są zgony na skutek penetrujących do jamciała ran kłutych oraz ran ciętych, prowadzącychdo wykrwawienia z uszkodzonych naczyń.

Badanie PMCTA daje możliwość opracowaniai dołączenia do opinii dokumentacji ilustrującej ob-serwacje sekcyjne, takie jak np. długości i przebiegkanałów ran, ich położenie w obrębie ciała, lokali-zację uszkodzonych struktur. Czyni to zapisy w opi-nii łatwiejszymi do zrozumienia dla osób niezwią-zanych z medycyną. Ponadto badanie to dostarczaobducentom informacji w zakresie obrażeń we-wnętrznych jeszcze przed rozpoczęciem wykony-wania sekcji zwłok, co daje możliwość lepszegozaplanowania procedur sekcyjnych. Uzupełnia ob-serwacje sekcyjne, a wręcz może ujawnić kluczowedane potrzebne do wyciągnięcia dalszych wnio-sków. Jest to szczególnie istotne w przypadkach rankłutych rejonów trudnych do oceny, jak np. rejonbrzucha, kiedy to sekcja zwłok niejednokrotnie niepozwala na pełne odtworzenie przebiegu kanałówran, a także lokalizacja uszkodzonych naczyń możebyć problematyczna. W pracy pragniemy przedsta-wić powyższe możliwości na podstawie własnychdoświadczeń z wymienioną techniką.

MATERIAŁ I METODY

W Katedrze Medycyny Sądowej Collegium Medi-cum Uniwersytetu Jagiellońskiego przeprowadza-jąc sądowo-lekarską sekcję zwłok w 17 przypad-kach zgonów spowodowanych ostrym narzędziem,po typowo wykonanej pierwszej fazie sądowo-le-karskiej sekcji zwłok – oględzinach zewnętrznychoraz pobraniu krwi i płynu z gałki ocznej (celemzabezpieczenia materiału do ekspertyz toksykolo-gicznych), a przed oględzinami wewnętrznymi – prze-prowadzano pośmiertne badanie TK (tomografiikomputerowej) z podaniem środka kontrastowego(PMCTA). Akwizycję TK wykonano na aparacieSiemens Somatom Emotion 16, szerokość warstwy0,75 oraz 1,5 mm. PMCTA realizowano zgodnie zeschematem wielofazowej pośmiertnej angiografiiTK, opracowanym przez zespół naukowy z Uniwer-sytetu w Lozannie (Szwajcaria) [10], a obecnie

podlegającym walidacji w wieloośrodkowym bada-niu, w którym bierze udział nasza Katedra. Proce-dura badawcza obejmuje wykonanie akwizycji TK1. przed podaniem kontrastu, a następnie skanyw kolejnych fazach po podaniu środka kontrasto-wego 2. do układu tętniczego, 3. do układu żylnegooraz 4. podanie środka kontrastowego w fazie wy-muszonego krążenia (tzw. fazie dynamicznej). Sto-sowanym środkiem kontrastowym na bazie jodujest Angiofil® w mieszaninie z płynną parafiną.Zastosowana mieszanina środka kontrastowegoi parafiny, jako substancji hydrofobowych, niemie-szających się z wodą, w naturalny sposób oddzie-lających się od płynów w jamach ciała – nie zabu-rza podczas badania sekcyjnego w sposób istotnypomiaru wynaczynionej krwi. Mieszaninę kontrastupodano przy użyciu dedykowanej pompy monito-rującej prędkość i ciśnienie przepływu. Dane z to-mografii komputerowej opracowano w programieOsiriX [11].

WYNIKI

W zakresie przebadanych 17 przypadków prze-analizowano 27 ran kłutych drążących do jam ciałai 6 ran ciętych. Ocenie poddano następujące para-metry obrażeń na podstawie danych z tomografiikomputerowej: lokalizację rany na powłokach ciała,wymiary i cechy morfologiczne rany, długość kanałurany, kierunek przebiegu kanału rany oraz uszkodzo-ne na przebiegu struktury anatomiczne. Powyższeobserwacje skonfrontowano z danymi z sekcji zwłok(tab. I.).

Lokalizację rany na powłokach ciała można byłowykazać w 23 (na 33) przypadkach. Sytuacje,w których rany były niewidoczne wynikały z faktuich lokalizacji na grzbiecie, co przy standardowejtechnice badania zwłok w pozycji na wznak unie-możliwiało ich uwidocznienie. W części przypad-ków rany zostały przykryte przez kończyny górne,co można byłoby skorygować zmieniając odpo-wiednio ustawienie rąk przed badaniem TK. Nie-wielkie wymiary ran, jak i wąska szczelina rany,także powodowały, że utrudnione stawało się do-kładne zlokalizowanie obrażenia.

Wymiary rany na powłokach ciała z uwagi narozdzielczość badania TK należy traktować jedynieorientacyjnie. Wyniki rekonstrukcji przestrzennychnie pozwalają na precyzyjne określenie wymiarów

317Nr 4 PRZYDATNOŚĆ POŚMIERTNEGO BADANIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ Z ANGIOGRAFIĄ (PMCTA)W SĄDOWO-LEKARSKIEJ DIAGNOSTYCE PRZYPADKÓW RAN KŁUTYCH I CIĘTYCH


Tabela I. Zestawienie najważniejszych obrażeń narządów wewnętrznych stwierdzonych podczassekcji zwłok i w badaniu PMCTA.

Table I. Major internal organ injuries demonstrated by post-mortem examinations and by PMCTA.

Lp.No.

Nrbadania TKNo. of CTscan

PrzyczynazgonuCause of death

Liczbaran kłutychdrążącychNumber ofpenetratingstab wounds

Liczba ranciętychNumberof incisedwounds

Lokalizacja ranWound location

Uszkodzone narządywewnętrzne stwierdzonepodczas sekcji zwłokInjured internal organsdetected by post-mortemexamination

Uszkodzone narządywewnętrzne stwierdzonepodczas PMCTAInjured internal organsdetected by PMCTA scan

1 201 wykrwawienieexsanguination

2 leweprzedramięleft forearm

niewielkie naczynia żylnei tętniczeminor veins and arteries

brak widocznych uszkodzeńw zakresie głównych tętnic,żyły niewidoczneno visible injuries involvingmajor arteries, veins notvisualized


1 lewe udoleft upper leg

mięśnie, tętnica udowamuscles, femoral artery

mięśnie, tętnica i żyła udowa(ryc. 2, 3)muscles, femoral artery andvein (fig. 2, 3)

3 238 tamponadacardiactamponade

1 klatkapiersiowachest

worek osierdziowydwukrotnie, serce dwukrotniedo lewej i prawej komory,tętnica wieńcowa kreww worku osierdziowympericardial sac – twice,heart – twice (left and rightventricle), coronary artery,blood present in pericardial sac

tętnica wieńcowa,lewa komora, krew i kontrastw worku osierdziowym(ryc. 4, 5)coronary artery, left ventricle,blood and contrast mediumpresent in pericardial sac(fig. 4, 5)


5 brzuchabdomen

żołądek, trzustka,krew w jamie otrzewnejstomach, pancreas, bloodpresent in peritoneal cavity

trzustka, kontrasti krew w jamie otrzewnej(ryc. 6)pancreas, blood and contrastmedium present in peritonealcavity (fig. 6)


4(ryc. 1)(fig. 1)

szyjaneck

tętnica i żyła szyjnawewnętrzna, krew w drogachoddechowych, zachłyśnięcie,krew w górnym odcinkuprzewodu pokarmowegointernal carotid artery and vein,blood present in respiratorytract, aspiration of blood intoairways, blood present in uppergastrointestinal tract

tętnica i żyła szyjnawewnętrzna, kontrastw drogach oddechowych,kontrast w żołądkuinternal carotid artery and vein,contrast medium present inrespiratory tract, contrastmedium present in stomach


1 grzbietback

X żebro, płuco prawe,krew w prawej jamieopłucnej10th rib, right lung, bloodpresent in right pleural cavity

X żebro, płuco prawe,krew i kontrast w prawejjamie opłucnej10th rib, right lung, blood andcontrast medium present inright pleural cavity



Lp.No.









1 klatka piersiowachest

worek osierdziowy, serce –lewa komora, krew w lewejjamie opłucnej i workuosierdziowympericardial sac, heart – leftventricle, blood present in leftpleural cavity and pericardialsac

krew i kontrast w workuosierdziowym, krew w lewejjamie opłucnejblood and contrast mediumpresent in pericardial sac,blood present in left pleuralcavity


1 szyjaneck

prawa tętnica szyjnawspólnaright common carotid artery

prawa tętnica szyjnawspólna, I żebro, wyrostekpoprzeczny C7, tętnicakręgowaright common carotid artery,1st rib, transverse process ofC7, vertebral artery


3 szyjaneck

żyła szyjna wewnętrznaprawaright common carotid artery

żyła szyjna wewnętrznaprawaright common carotid artery



nóż w ranie, lewe oskrzeległówne, worek osierdziowy,serce, żołądek, krew w lewejjamie opłucnej i jamieotrzewnej, krew w drogachoddechowychknife embedded in wound, leftprimary bronchus, pericardialsac, heart, stomach, bloodpresent in left pleural cavityand peritoneal cavity, bloodpresent in respiratory tract

nóż w ranie, worekosierdziowy, serce, żołądek,kontrast i krew w lewej jamieopłucnej i jamie otrzewnejknife embedded in wound,pericardial sac, heart, stomach,contrast medium and bloodpresent in left pleural cavityand peritoneal cavity



IX żebro prawe, II żebrolewe i mostek, oba płuca,krew w jamach opłucnej9th right rib, 2nd left rib andsternum, both lungs, bloodpresent in pleural cavities

IX żebro prawe, II żebrolewe, mostek, lewa tętnicapiersiowa wewnętrzna, płucoprawe, kontrast i kreww obu jamach opłucnej,powietrze w obu jamachopłucnej9th right rib, 2nd left rib, sternum,left internal thoracic artery, rightlung, contrast medium andblood present in both pleuralcavities, air present in bothpleural cavities



Lp.No.








12 409 wykrwawienie+ zatrucieexsanguination+ poisoning

1 lewynadgarstekleft wrist

ścięgna i mięśnietendons and muscles

brak uszkodzenia naczyńtętniczych, żylneniewidoczne, treśćkontrastująca w przewodziepokarmowymno arterial injuries, venousvessels not visualized, contrastmedium contents present ingastrointestinal tract



płuco lewe, worekosierdziowy, pień płucny,krew w lewej jamie opłucneji worku osierdziowymleft lung, pericardial sac,pulmonary trunk, blood presentin left pleural cavity andpericardial sac

krew i kontrast w lewej jamieopłucnej, powietrze w lewejjamie opłucnej, krewi kontrast w workuosierdziowymblood and contrast mediumpresent in left pleural cavity, airpresent in left pleural cavity,blood and contrast mediumpresent in pericardial sac


1 lewa okolicapachwinowaleft inguinal region

żyła udowafemoral vein

żyła udowafemoral vein



I prawe żebro, żyła głównagórna i łuk aorty, kreww prawej jamie opłucnej1st right rib, superior caval veinand aortic arch, blood presentin right pleural cavity

I żebro, powietrze w prawejjamie opłucnej, krewi kontrast w prawej jamieopłucnej1st rib, air present in rightpleural cavity, blood andcontrast medium present inright pleural cavity,


4 brzuchabdomen

sieć większa, krezka jelitacienkiego, żyła główna dolna,mięsień biodrowo-lędźwiowyprawy, krąg L4, prawymoczowód, krew w jamieotrzewnejgreater omentum, smallintestine mesentery, interiorcaval vein, right iliopsoasmuscle, L4 vertebra, rightureter, blood present inperitoneal cavity,

żyła główna dolna, krewi kontrast w jamie otrzewnejinferior caval vein, blood andcontrast medium present inperitoneal cavity



lewe płuco, worekosierdziowy, serce, VII leweżebro, krew w lewej jamieopłucnejleft lung, pericardial sac, heart,7th left rib, blood present in leftpleural cavity

odma prężna, krew w lewejjamie opłucnejtension pneumothorax, bloodpresent in left pleural cavity



Ryc. 1. Rekonstrukcja 3D powierzchni ciała,widoczne rany kłute rejonu szyi.

Fig. 1. 3D surface reconstruction, notestab wounds to the region of the neck.

obrażeń. Z tego samego powodu nie można wy-różnić dokładnie cech morfologicznych ran, a tymsamym potwierdzić, iż mamy do czynienia z ranamikłutymi bądź ciętymi. Takie dane można by byłouzyskać wykorzystując technikę laserowego ska-nowania powierzchni ciała i fotogrametrii, jako uzu-pełnienie badania TK.

Długość kanału rany kłutej precyzyjnie możnabyło wykazać w trzech przypadkach. Jeden z nichdotyczył pozostawienia noża w ranie i jego obec-ności podczas badania TK. W pozostałych dwóchprzypadkach kanały ran rozpoczynały się ranąpowłok, a kończyły przy kręgosłupie, co umożli-wiało precyzyjny pomiar. Inne kanały ran kończyłysię w obrębie tkanek miękkich lub w obrębie jamciała. Uniemożliwiało to zlokalizowanie ich końcai nie pozwalało na wskazanie pełnej długości ka-nałów ran.

Kierunek przebiegu kanałów i kąt względem po-wierzchni ciała był możliwy do zmierzenia wtedy,gdy widoczne były przynajmniej dwa punkty uszko-dzenia na przebiegu kanału, co pozwalało wyzna-czyć linię prostą między nimi. Taką sytuację stwier-dzono w 13 przypadkach ran kłutych. Należy tutajuwzględnić, że tak wyznaczony kierunek przebiegu

kanału rany ma charakter tylko orientacyjny, gdyżwiele czynników wpływa na zmianę kątów prze-biegu kanału rany, takich jak: pozycja ciała, rotacjatułowia lub szyi, faza oddechowa, a wreszcie – prze-mieszczenie narządów wewnętrznych po doznaniuobrażeń na skutek wynaczynienia krwi lub odmyopłucnej (w tym prężnej).

W zakresie uszkodzonych struktur wewnętrznychtylko w 7 przypadkach ran wszystkie obrażenia wi-doczne były już w badaniu angio-TK. Dotyczyłoto przede wszystkim obrażeń w zakresie kończyni szyi, gdzie kanał przebiegał przez mięśnie i uszko-dzone były wyłącznie duże naczynia tętnicze i żylne.W pozostałych przypadkach badanie PMCTA niedawało pełnego obrazu uszkodzonych narządów –obrażenia były całkowicie niewidoczne lub niemożna było precyzyjnie określić charakteru uszko-dzeń.

W 10 przypadkach sekcyjnych, w których stwier-dzono obecność krwi w jamach ciała wykazano to-warzyszące wynaczynienie kontrastu.

W 9 przypadkach sekcyjnych natomiast stwier-dzono istotne informacje, które znacząco uzupełniłydane z sekcji zwłok. W przypadku rany kłutej udapo podaniu kontrastu wykazano jego obecnośćtakże w układzie żylnym, co wskazywało na uszko-dzenie jednoczesne tętnicy i żyły na jednej wyso-kości. Ukierunkowało to postępowanie przy prepa-rowaniu rejonu obrażenia. W przypadkach ran kłu-tych jamy brzusznej stwierdzono miejsce uszko-dzenia tętnicy śledzionowej po odejściu od pniatrzewnego. Obie te lokalizacje były trudne do wery-fikacji w czasie badania sekcyjnego.

W przypadku rany kłutej szyi w badaniu PMCTAujawniono w końcowym odcinku kanału przecięcieniecałkowite wyrostka poprzecznego kręgu C7 i Iżebra oraz uszkodzenie ściany tętnicy kręgowej, cobyło praktycznie nie do wykazania w trakcie stan-dardowego badania sekcyjnego. Dopiero wypreparo-wanie szyjnego odcinka kręgosłupa i jego mace-racja mogłaby potwierdzić te obserwacje. W jed-nym przypadku rany kłutej klatki piersiowej wy-kazano uszkodzenie tętnicy piersiowej wewnętrznej,jako jedno ze źródeł krwawienia do jamy opłucnej,praktycznie nie do stwierdzenia podczas standar-dowego badania sekcyjnego. W kolejnym przypad-ku, tym razem była to rana cięta rejonu szyi, angio-grafia potwierdziła brak uszkodzenia dużych naczyńtętniczych szyjnych, przy jednoczesnym dowodzie



Ryc. 2. Rekonstrukcja 2D MPR – kierunek i długość kanału rany kłutej w zakresie lewego uda, widoczneuszkodzenie tętnicy i żyły udowej.

Fig. 2. 2D MPR reconstruction – the direction and length of a stab wound canal in the left upper leg,note an injury of the femoral artery and femoral vein.

Ryc. 3. Rekonstrukcja 2D MPR – kierunek i długość kanału rany kłutej w zakresie lewego uda, widoczneuszkodzenie tętnicy i żyły udowej, przekrój osiowy.

Fig. 3. 2D MPR reconstruction – the direction and length of a stab wound canal in the left upper leg,note an injury of the femoral artery and femoral vein (axial reconstruction).



Ryc. 4. Rekonstrukcja 2D MPR – kierunek i długość kanału rany kłutej w zakresie klatki piersiowej,przekrój strzałkowy.

Fig. 4. 2D MPR reconstruction – the direction and length of a stab wound canal in the chest(sagittal reconstruction).

Ryc. 5. Rekonstrukcja 2D MPR – kierunek i długość kanału rany kłutej w zakresie klatki piersiowej,przekrój osiowy.

Fig. 5. 2D MPR reconstruction – the direction and length of a stab wound canal in the chest (axialreconstruction).

na uszkodzenie żyły szyjnej wewnętrznej, co po-twierdzało obserwacje z sekcji zwłok i w istotnysposób wzmacniało wnioski odnośnie intensyw-ności krwawienia i czasu jaki musiał upłynąć po-między powstaniem obrażenia a zgonem. W jed-nym szczególnym przypadku zwłoki dostarczono doZakładu z nożem pozostawionym w ranie, co po-zwoliło na dokładne zobrazowanie położenia na-rzędzia wewnątrz ciała i jednoczesne precyzyjneokreślenie wszystkich parametrów kanału rany.

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że o ile przyodpowiednim zaplanowaniu czynności można wy-kazać obecności powietrza w jamie opłucnej przedsekcją zwłok poprzez wykonanie klasycznego bada-nia na odmę, to nie ma możliwości udowodnieniajaka ilość powietrza była obecna w jamie opłucnejoraz czy miała miejsce odma o charakterze prę-żnym ze wszystkimi jej dalszymi konsekwencjami.

DYSKUSJA

Przydatność pośmiertnego badania tomografiikomputerowej zależy od konkretnego przypadku,w którym stwierdzamy rany cięte lub kłute. Podsta-wowym zadaniem wspomagającym ze strony po-

śmiertnego badania TK z angiografią jest dostar-czenie informacji, które uzupełnią dane z sekcjizwłok oraz dokumentują stwierdzone obserwacje.Jak wykazała analiza przeprowadzonych badańw 9 na 10 przypadków można było wskazaćwynaczynienie kontrastu do jam ciała, co korespon-dowało z obecnością krwi w tych przestrzeniach.Sytuacje, w których nie stwierdzono obecności kon-trastu lub ilość kontrastu była znacznie mniejsza odilości wynaczynionej krwi, można wytłumaczyć zmia-ną warunków krwawiących naczyń na skutek np.zablokowania miejsca krwawienia pośmiertnymiskrzepami, uciskiem naczyń spowodowanym wyna-czynioną krwią do jamy opłucnej i / lub worka osier-dziowego albo odmą prężną.

W większości przypadków nie było natomiastmożliwe określenie wszystkich uszkodzonych struk-tur anatomicznych, a w więcej niż połowie badańnie udało się wyznaczyć kierunku przebiegu kanałurany. Określenie parametrów kanału rany na pod-stawie badania TK jest problematyczne, gdyż trze-ba chociażby wziąć pod uwagę przemieszczeniesię narządów na skutek wynaczynionej krwi,jakrównież fakt, iż obrażenie mogło zostać zadanew innej fazie oddechowej niż jest to widoczne w ba-



Ryc. 6. Rekonstrukcja 2D MPR – rana kłuta jamy brzusznej, krew i kontrast w jamie otrzewnej.Fig. 6. 2D MPR reconstruction – a stab wound of the abdominal cavity, note blood and contrast

medium in the peritoneal cavity.



Ryc. 7. Rekonstrukcja 2D MPR – rana kłuta klatkipiersiowej, nóż w ranie, przekrójstrzałkowy.

Fig. 7. 2D MPR reconstruction – a stab wound tothe chest with a knife embedded in thewound (sagittal reconstruction).

Ryc. 8. Rekonstrukcja 2D MPR – rana kłuta klatkipiersiowej, nóż w ranie, przekrój osiowy.

Fig. 8. 2D MPR MPR reconstruction – a stabwound to the chest with a knifeembedded in the wound (axialreconstruction).

daniu obrazowym [12]. Jednak powyższe zastrze-żenia dotyczą w takim samym stopniu samej sekcjizwłok. Błąd ten w przypadku sekcji zwłok może byćnawet większy, gdyż otwarcie jam ciała już wpro-wadza zmiany w zakresie wzajemnych relacji na-rządów wewnętrznych. Należy zwrócić uwagę, że to-mografia komputerowa pozwala na wielokrotne ana-lizowanie wyników przez różnych biegłych, a sekcjazwłok jest czynnością jednorazową i wnioski z niejpłynące podlegają ostatecznemu sformułowaniuwyłącznie przez obducenta, z ograniczoną możli-wością weryfikacji.

Największe zastrzeżenia może budzić wyznacze-nie długości kanału rany na podstawie samego ba-dania TK, gdyż pomimo stwierdzenia jakie strukturyzostały uszkodzone nie ma możliwości pewnegowyznaczenia punktu końcowego. Niejednokrotniekanał kończy się w obrębie tkanek miękkich i niewypełnia się całkowicie kontrastem, co sprawia żenie można w sposób pewny ocenić jego długości.Natomiast dysponując danymi z sekcji zwłok odno-śnie orientacyjnej długości kanału można je późniejnanieść na obrazy z akwizycji TK i poddać kontrolizgodność obserwacji, wykonując plastyczną i prze-strzenną dokumentację obserwacji, ułatwiającąprezentację wyników w protokole sekcji zwłok orazprzed Sądem.

Z całą pewnością technika pośmiertnego bada-nia tomografii komputerowej z angiografią nie po-zwala na zastąpienie konwencjonalnej sądowo-le-karskiej sekcji zwłok w ocenianych przypadkach,ale należy zwrócić uwagę na jej przydatność jako ba-dania dodatkowego, gdyż w 9 przypadkach ranuzyskano istotne dane, które miały wpływ na formo-wanie opinii końcowej. Te obserwacje dotyczyłyuszkodzeń naczyń krwionośnych, uszkodzeń w obrę-bie układu kostnego, lokalizacji ciał metalicznych[13].

Wykonując badanie pośmiertnej angiografii nale-ży pamiętać, iż wiąże się ono z wprowadzeniemprzed sekcją zwłok dodatkowej substancji w postaciśrodka kontrastowego do układu naczyniowego.Tym samym materiał do badania toksykologicznegow postaci krwi, płynu z gałki ocznej, moczu czy żółcinależy zabezpieczyć przed wykonaniem angiografii.Krew zabezpiecza się podczas zakładania cewni-ków do naczyń udowych, natomiast pozostałe pły-ny poprzez pobranie ich strzykawką bezpośrednioz gałki ocznej, pęcherza moczowego czy pęcherzy-



ka żółciowego. Także ocena pośmiertnego badaniahistopatologicznego musi uwzględniać zmiany spo-wodowane w szczególności nośnikiem kontrastu,jakim jest parafina.

WNIOSKI

PMCTA stanowi istotne uzupełnienie sądowo--lekarskiej sekcji zwłok. Może dostarczać dodatko-wych danych odnośnie kierunku, długości kanałurany jak i uszkodzonych struktur anatomicznych.Szczególna wartość tego badania dotyczy przedewszystkim oceny uszkodzeń naczyń krwionośnychw trudno dostępnych lokalizacjach, takich jak jamabrzuszna czy tętnice kręgowe. Wykazano, że ba-danie angio-TK nie daje możliwości uzyskaniawszystkich danych niezbędnych do wydania opiniii nie może zastąpić sądowo-lekarskiej sekcji zwłokw przypadku ran kłutych lub ciętych, ale pozwalana uzyskanie informacji mających bardzo istotneznaczenie dla końcowych wniosków (np. stwierdze-nie odmy prężnej). Biorąc pod uwagę, iż rany kłutewystępują w przypadkach zabójstw, to każda do-

datkowa informacja mogąca pomóc w odpowiedzina istotne pytania dotyczące przyczyny zgonu czyprzebiegu zdarzenia jest warta pozyskania. Istot-nym aspektem jest walor dokumentacji obserwacjiw konfrontacji z sekcją zwłok, co ułatwia zrozu-mienie protokołu sekcji zwłok i tym samym zwięk-sza jego przydatność dla celów postępowania kar-nego.

UWAGI

Na powyższy program badawczy obejmującypośmiertne badanie tomografii komputerowej z an-giografią (PMCTA) uzyskano zgodę właściwej ko-misji bioetycznej, a w każdym jednostkowym przy-padku również zgodę Prokuratury zlecającej są-dowo-lekarską sekcję zwłok.

Wykorzystane do badań dedykowana pompa dopośmiertnej angiografii, osprzęt i środek kontra-stowy – zostały przekazane nieodpłatnie Katedrzew ramach wieloośrodkowych badań koordynowa-nych przez CURML w Lozannie, zgodnie z umowąpodpisaną przez UJ CM.

PIŚMIENNICTWO

1. Konopka T., Bolechała F., Strona M.: Porówna-nie ran kłutych klatki piersiowej w samobójstwachi zabójstwach, Arch. Med. Sąd. Kryminol. 2003.

2. Griffiths L.: A challenging injury interpreta-tion: could this be a stab wound?, J Forensic LegMed. 2012, 19 (3): 179-181.

3. Jousset N., Rougé-Maillart C., Turcant A.,Guilleux M., Le Bouil A., Tracqui A.: Suicide by skullstab wounds: a case of drug-induced psychosis. AmJ Forensic Med Pathol. 2010, 31 (4): 378-381.

4. Brunel C., Fermanian C., Durigon M., de laGrandmaison G. L.: Homicidal and suicidal sharpforce fatalities: autopsy parameters in relation tothe manner of death. Forensic Sci Int. 2010, 20,198 (1-3): 150-154.

5. Ohshima T., Kondo T.: Eight cases of suicideby self-cutting or -stabbing: consideration frommedico-legal viewpoints of differentiation betweensuicide and homicide, J Clin Forensic Med. 1997,4 (3): 127-132.

6. Bloch-Bogusławska E., Zieliński D., Parado-wska A., Grapatyn G., Gotowicz A.: Struktura za-bójstw w regionie bydgoskim w latach 1992-2002,Arch. Med. Sąd. Kryminol. 2007, 60: 308-312.

7. Świątek B., Parkitna-Cegła Z.: Rany kłutew materiale sekcyjnym Zakładu Medycyny SądowejAM we Wrocławiu w latach 1988-1992, PostępyMedycyny Sądowej i Kryminologii, 1995, 2, 227-234, -3.

8. Woźniak K., Moskała A., Urbanik A., Kopacz P.,Kłys M.: Postmortem imaging studies with dataprocessing and 3D reconstruction: a new path ofdevelopment of classic forensic medicine? Arch.Med. Sąd. Kryminol. 2009, 59: 124-130.

9. Rutty G. N., Brogdon G., Dedouit F., Grab-herr S., Hatch G. M., Jackowski C., Leth P., Pers-son A., Ruder T. D., Shiotani S., Takahashi N., ThaliM. J., Woźniak K., Yen K., Morgan B.: Terminologyused in publications for post-mortem cross-sec-tional imaging, Int. J. Legal Med., Epub 18 Oct2012.

10. Grabherr S., Dominguez A., Mangin P.:

Post-mortem angio-CT: a new diagnostic approach,Rev Med Suisse. 2011, 27, 7 (303): 1507-1510.

11. www.osirix-viewer.com12. Ruder T. D., Ketterer T., Preiss U., Bolliger

M., Ross S., Gotsmy W. F., Ampanozi G., GermerottT., Thali M. J., Hatch G. M.: Suicidal knife woundto the heart: challenges in reconstructing wound

channels with post mortem CT and CT-angiogra-phy. Leg Med, 2011, 13 (2) :91-94.

13. Kawasumi Y., Hosokai Y., Usui A., Saito H.,Ishibashi T., Funayama M.: Postmortem computedtomography images of a broken piece of a weaponin the skull.: Jpn J Radiol. 2012, 30 (2):167-170.



Adres do korespondencji:Katedra i Zakład Medycyny Sądowej UJ CMul. Grzegórzecka 1631-531 Krakówe-mail: [email protected]

Documents

1 … · College, in cases of stab wounds and incised ... phy.LegMed,2011,13(2):91-94. 13.KawasumiY.,HosokaiY.,UsuiA.,SaitoH., IshibashiT.,FunayamaM.:Postmortemcomputed