KooperativaAVIENNA INSURANCE GROUP

Číslo návrhu 0077810 IČíslo poistnej ~mIUVY I571 I I I I I I

Získate" 1 /ft / ŕ IV, ď ;J .:;. I Podíel Získate" 2 Podiel

KOOPERATIVA poisťovňa, a.s.Vienna Insurance GroupŠtefanovičova 4, 816 23 Bratislava 1IČO OO 585 441, IČ DPH: SK2020527300ReglStrac~ ObcOOdny regIster Okres súdu BA odd' sa vioil<a 79/B Obecný úrad v p O L O M E

Došlo dňa: 11.., 2.- Uo!)L

poznámk.a:

Číslo spiS'J: 1-'-' ) UHSkart. znak:

Konverzný kurz: 1 EUR = 30,1260 SKK

NÁVRH POISTNEJ ZMLUVYpre havarijné poistenie motorových vozidiel - produkt Č. 571

Pre toto poistenie platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky,Osobitné poistné podmienky a zmluvné dojednania, ktoré tvoria neoddeliteľnú súčasť tejto poistnej zmluvy.

l. POISTNíK/POISTENÝPriezvisko, meno, titut: C

--, Čísto OP:(názov firmy)

I ;)/t.?'r "Ulica, číslo domu, poštový priečinok:JtO ',.-7" .1~~ I PSČ ?l3

Miesto, doda cia pošta: jk' ){lIYC!

Telefón, fax, e-mail: /)?? , ) (L - Poistenie d~l: I/)t -tid').y " H!.uf ••

Platiter DPHO LJ I IČO , 2;(->

IČ DPH: I RČáno nie

Bankové spojenie (názov peňažného ústavu): ":>p I ~II lf 'VIČíslo účtu/kód banky: "6 ~V /).,2/''''Y,o-.,-f

1/. ZVLÁŠTNE ÚDAJE

o áno o- nieVinkulácia/leasing: v prospech:

1/1. VŠEOBECNÉ ÚDAJE O ZMLUVE

Všeobecné a Osobitné poistné podmienky vzťahujúce sa k poistnej zmluve:

č.l06 č.355 Č. 156 č.206 č.802

všeobecná časť O áno motor. vozidlá O áno živel O áno krádež O áno úraz O áno

IPoistenie končí dňa:Dátum začiatku poistenia: ",?o ,,'J hod.

IV. ZÁKLADNE POlS-TENIE

IOENTIFtKÁCtA MOTOROVÉHOVOZIOLA:

Značka, 1a model rnotorovéhn vozidla: I Kód ruotornvépo vozidla: I Špecifikácia motorového vozidla: ~ováJ::1a motorového vozidla:,/ / ( I I r l? I -' EUR/ SKK

EČV (ŠPZ): '-"'ŕ- I VIN číslo karosérie: Rok, mesiac výroby:, ....,.,IZrl tj I I I I I I I I I I I I I Jf2

Zdvihový objem Výkon motora I Druh paliva: I Užitočná JlfOOlnesť Počet miest: I Počet najazdených km:valcov motora (cm'): (kW): (kg): /b~

Riziková skupina: Jedná sa o motorové vozidlo:O staršie (ojazdené) I!J nové.

OOOATKOVÉPOISTENtE

doplnkovej - nadštandardnejvýbavy motorového vozidla

Poislná suma (nová cena) molorového vozidla spolu s doplnkovou - nadšlandardnou výbavou: EUR! SKK

Platné varianty sú označené ~

NP-033-007/09~ 8-240-09 3/3

8Ľ:'JTyp poistenia: Sadzba: (%)

1[) % minimálneDohodnutá výška spoluúčasti: EUR/ SKK

Spôsob užívania motor. vozidla: D taxislužba D autoškola D auto požičovňa iné

Zdravotne ťažko postihnutý - invalidita: ztava D áno D nie

I Násobok koeficientov:

Základné poistné za motorové vozidlo:

Iná zľava: ~ áno % KoeficientD nie výška zľavy:

Upravené poistné za motorové vozidlo:

Prevzatá bonusová zrava: ĽJ áno Výška prevzatej zľavy: 00 % Bonusová zľava:D nie Počet mesiacov:

Minimálne poistné za moforové vozidlo:30% zo základného poetného za MV v čase uzatvorenia poistenia

EUR/ SKK Ročné poistné za motorové vozidlo:

V. DODATKOVÉ POISTENIA

Poistná suma: D 829,85 EUR/25 000 SKK D 1 659,70 EUR/50 000 SKK Ročné poistné za batožinu:

-Urazové poistenie: (podľa tarifu U61

Základné poistné sumy pre poistenie rizika v pripade smrti 663,88 EUR/20 000 SKK Dojednaný násobok Da v pripade trvalých následkov úrazu 1 327,76 EUR/40 000 SKK základnej poistnej sumy:

Počet sedadiel vozidla: D Ročné poistné za úraz: EUR

Prepravované veci do hodnoty:Preprava: Spoluúčasť: 165,97 EUR/5 000 SKK D 1 991,64 EUR/60 000 SKK D 3 319,39 EUR/l00 000 SKK D 5311,03 EUR/160 000 SKK D 6 638.78 EUR, 200 000 SKK

I Ročné poistné za prepravu: EUR

Poistenie čelného skla Spoluúčasť: 5% min. 16,60 EUR/SOO SKK Ročné poistné za poistenie čelného skla:

I Ročné poistné celkom: , EUR/

VI. PLATENIE POISTNÉHO

Spôsob platenia: I Pro ráta D áno D nie

SKK splatné

SKK splatné

SKK splatné

SKK splatné

D O - jednorazovo EUR/

~ 1 - ročne

D 2 - polročné EUR/

D 4 - štvrťročne EUR/

EUR

EUR

EUR

SKK I

luh platby:] PZ - poštová poukMka

KZ - hankovy prevod so zaslelanlrn avíza na úhradu

] KN - bankovy prevod bez zastetanta avlza na úhladu

J IU, IS - inkaso z účtu ptatitera

'oln.lmka IU· ,"kaso! !ltlu plahlelav prospech !ltlU 1029/0600t/ tt tt Un,Cied,'"",k, osIS . ",kaso l!ltIU p~t,lon, v fl/o_h ÚČluOt75126457/0900 Sluvenská sflO"t.r!.

v~,

_LUI1!!L ~S!l!KK

Prvé poistné od

bolo zaplatené v hotovosti na Inkasny blok Č.

Bola vydanA poštová poukážka o ano

[ ánoBude uhradená bezhotovosme:

o rue

[] nic

prípade bezhotovoslnóho styku platby polslnóho poukázať:

~c~ainy ústav poisrovne: Cisto účtu/kÓd banky. Vaflabilny symbol (č. PZ bc/ spoŕovmkov): Kon~lantný symbol:

Slovonská slrorltol'íl~ 0175126457/0000 )7 0':;:) ) 3558r 1/UniCrcdlt Dank, a.s, 1029706001/1111 3558

Od začiatku tohto poísrema sa lu~i poistná zmluva Č.. [] núhr,:}cld f2J novo

1111.ĎALŠIE USTANOVENIA

Sit pols(ované voci a motorové vozidlo (dalcj len "MV") v dobrom tcctuuckom stave a nepošknrené?

2. Sú in talované prcdplsané zanezpečovacre wiad!!ltl3 funkčné?

3. Poiadtlje poistnik/polsteny zabezpečenie MV rovnaké ilko dolednané u leasmgovel znueve.ktoré bolo počas cele] doby leasiou poistené u poisfovm KOOI'E!li\TIYA. as. Vienna Insurance Group?

4, Ak poislnlk/poistený Iložadujc zabezpečenie MV rovnaké ako dOlednané v lensmgovej zmluve. pnčom spíňa podmienky Ivedené v cl VII, bod 9 Iychto zmluvných doiednaru.akceptevanie tel lo požIadavky je podmienené doložcnftn fotokÓpto plcdmctnej leasing ove: zmluvy ako plllohy k telto poistne] zml.rve.

o ano

G ano

cl {mo

o mo

U mo

U tltC

5. TOIOpoistenie môže v zmysle § 800 odst. 2 Občtanskeho z~konnika vypovedal' kaidý 7 t'tčastttikov do dvoch mesracov O(t tt/atv"""ltil l)(ltSlIltli"

POtSlený/poiSlnlk potvrdzule, že vSetky údaje v tomto tt<lvrhtl pOtSlrlelltttluvy a v dotamiku "Klastftk~cia obvyklel il dophlkovCI vy.o;'vy MV" IOllpovpdillU skutočnosn a hClle na vedomie. ic JCpoutnny v prlcbellu doby trvania postena bCI IlJyfOČlH:ltO oilklildll om;'tnu( POtsťovnt prípadné lmcny.

7. POlslnik/poistcný vyhlasuje. že u zmysle zákona Č. 4?8/200? Z c. o ochrane osobnycn udaJOV d,iv,1 súhlas POts(OVIlt KOQPlfifl!I'llI, " S V"'ttnit IttSltt,t"C(' GtOtlp (ditlCllen porstovna). abyjeho osobné (rdaje. zlskané v súvísiosu s touto poistnou zmluvou. ~;ptacovitv"la v rámCI svore, ~tltn(lSII u pOIS(ov"iclve, po (lo'J!. ncvylHlttlllli pro 7alJl:lpečOnte výkonu právapovinnosli,vyplývajilcich l tejto poistnej zmluvy.Zároveň dáva súhlas, aby jeho osobné údnje poisťovňa POSkYlovala do inýCh štátov, pokia\' lo bude potrebné pr" zabozpcčenie vvkouu práv .l pínerue povinnosu I ICJIOpoistne] zmluvy, priporadcnskel čínno ti v oblasti poísrovnrctva. ako iostamým subjcktom po(lnikajt'lcÍtn v poisťovnictvo a nlruicniaOllycltlO subjektov.

8. POtstnlk/polslOtlý týmto neocvotaterno zaväzno vyhlasujú, le oeňažné prostriedky, pOtlžlJé na sptátky poistného 7 Icjlo POISltl~1 zmluvv. Stl lelto vlastníctvom it u/atvorenio tejlo pOistnejItltluvy vykonáva na vlastny účet. V pupaue u/atvorenla ItIIluvy tla cttlJlf účet alebo pou'ilia prustrledkov tncl osoby sa pOISlnik/fJOISletly t<wil/"IC polstovm pred10M I<lkonurn po'afiovanédoklady.

9. POtSltlíl</polstený vyhlasuje. že bol oboznámený s ousanom pOlsttleJ zmluvy, V~eobecnyrni poisttlyrni podnuenkanu Osolntny.n p(JIslnymi pOcltltietlkilttlt, ktoré IItU 1J01tpred uzatvorenímpoístne, zmluvy odovzdané a ktoré sú neodoehtctnou súčasfou poi~lncj zmluvy

10, Pois(ovr'a je podra Zákona č. 8/2008 7L o poisťovnlctve it o zmene a doplnenI niektorých l<lkonov povmna ptl u/i1lváratli 1l"I'.lncl Itnluvy v ncžívomoru potslctti nožaoovar prcukázanietoiožnosu kllenla a kliem je povtt1ný takejto ]mllostí vyhovio(.

l l. Potstnik/pOtsteny je povinný podla pokynov Z;\SIUpCU poisŕovne, najneskôt v de~ začiatku notstcnla / vstupi: ojaztíeného MV d'l nolstersa. podrobiť sa o/)hltndke poisteného MV. V opačnompnpade bude takéto konarnc'posudzované ako poruseme povinnos" Ilnisleného a následne IC poistovňa oprávnená, PIt v/ruku pnstncl udalosti, primerane kr,llt( poístné plnonio ncera toho,aky vplyv malo tOIO porušenie na rozsah Jcj POVtlIl10$lt plnt(, resp. l lakéholo dóvouu IC porstovň» oprävnena prr:(lnll,lnt'l poisuu. /mluvu vypovec/nr

t2. PoiSlník/poislcrtý jo povinný podra pokynov pcrstovne v príllade vzmku kody na poistenom MV nahlástt nuo "dalnsl lI'/cfotllck\ 1 lp clrh1ronlckotl pO~IOtl (C Itt.lllotll) n.l Icl t. 0850 Itl 577(·42t 257281670 ptC'\'Qlanic zo zahraručra) Cenuameno dispctrnlltl škôd

PREULÁSENIE pOlsmIKA/POfSTENEHOPolstnfk/poistoný vyhlasuje, 'e všetky odpovede na písomné Otá7ky pois(ovne lýkalúce sa poistenia Sl! p(Jvdtvó a uplné. Pokiar tlie sú odpovr.tle napísané .eno rl!kOptSOm, pOlvldllljO, lc ich oveula síl pravmvé. Oetlo na vedomie. 'e nepravdivé afe bo neúplné odpovede málI! rnať v lrnysle ObČianskeho lákontlíl<a za niloledok odstúpenie od poislncj /lnluvy alebo odmietnutie pOtstného plnenia

zo sh any potsrovne

V súlado s § 2 ods 3) Zákona Č. 659/:>007 7 I o luvedorti mony (JUlO u Slovenskof rcpubhke sa konečno sumy v ourach II l propocte podra konvor/ného I

desatlnnó miesta na l1albltiši euro cent pod ra Pfa"·rl,,,1 ustanovených osobitoým pr dpisom PO 1 1. 200D JC horíuota uvedon.. v SKK len trtlormallvnn'krlJhfuJu na clvo

)j,'\.i. L. i, ·.~.r.o,).

1f Gf()N I NL RIAOiTeL.', ,'VOSnbin- ,,;1,., l, 080 Ol PRĽ"OVJozr ' IA"'MI roglonálny iadVe101. U01/1'10 I?Ga, I nx {Jb 11i-, l;;

11101; 0005 () 1 I II f l)ycčtntka a podpis 1;í.~TtlP"":----poistovae KOQIl.[!A 1!.VA. a.s. .

Vtenna lnsurancr GtOUP

7~)...""

V .....•....................•. , dňa