Atencin Primaria de Salud

TALLER No. II

ATENCIN PRIMARIA DE SALUDAxel Kroegel y Ronaldo LunaAtencin Primaria de Salud. Principios y Mtodos

1. MARCO CONCEPTUAL DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUDExiste una poltica de salud definida y aceptada por casi todos los pases del mundo en la Asamblea de la OMS, en 1977, denominada Salud para todos en el ao 2000. En 1978, en la reunin de Alma Ata, qued establecido que para llevar a cabo dicha poltica era necesaria una estrategia especfica, distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se defini como atencin primaria de salud (APS), la que no se debe confundir con el primer nivel de atencin o con los servicios bsicos de salud. Posteriormente se definieron, para la regin de las Amricas, las metas mnimas en salud que deban ser alcanzadas a travs de la atencin primaria.

La estrategia de atencin primaria de salud tiene varios elementos que se analizarn a lo largo del texto, comprendiendo en forma integrada diversos programas como los siguientes:

a) Programas dirigidos a poblaciones especiales: madre, nio, trabajador, edad avanzada, incapacitado.

b) Programa para la salud general: alimentacin y nutricin, salud bucal, salud mental, prevencin de accidentes, saneamiento ambiental.

c) Programas para la prevencin, proteccin y control de enfermedades, etc.Las acciones para alcanzar las metas en atencin primaria son integrales; es decir, afectan no slo a lo curativo sino, fundamentalmente, a lo preventivo. Por esto se acostumbra denominarlas prevencin primaria (promocin y proteccin de la salud), prevencin secundaria (curacin) y prevencin terciaria (rehabilitacin), aplicando el concepto integrador de Historia Natural de la Enfermedad.

Para, alcanzar salud para todos a travs de la atencin primaria y desarrollar los programas propuestos es necesario readecuar y reorganizar los recursos fsicos, humanos o materiales, de tal forma que funcionen por niveles ascendentes de complejidad; desde el primero, que son los puestos y centros de salud, hasta los ms altos: hospitales especializados. El cumplimiento de los objetivos trazados implica el uso de servicios bsicos de salud con participacin comunitaria, partiendo del propio ncleo familiar.

La declaracin de Alma Ata seala que la atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin, y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin en salud al lugar de residencia y trabajo, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.RESUMEN CONCEPTUAL

- Poltica: salud para todos en el ao 2000.

- Metas: indicadores mnimos regionales.

- Estrategia para alcanzar las metas: Atencin Primaria de Salud.

Los siguientes conceptos estn relacionados, pero no equivalen a la atencin primaria:

Prevencin primaria: Acciones de promocin y proteccin especfica de la salud. Forman parte de la estrategia.

Nivel primario de atencin: Organizacin de los recursos (humanos, fsicos y financieros) en servicios bsicos para la atencin primaria que parten de la comunidad misma y son apoyados por otros niveles de mayor complejidad (secundarios, terciarios, etc.).

2. AMPLIACIN DE LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUDSi bien la atencin primaria abarca a toda la poblacin, proponindose equidad en el acceso a los servicios esenciales, la realidad obliga a satisfacer, en primer trmino, las necesidades bsicas de los sectores pobres o excluidos; sin embargo no debe limitarse a ellos. Por lo tanto, no puede considerarse como un programa cuyo objetivo sea solamente atender las necesidades mnimas de las personas que viven en extrema pobreza (equivocadamente denominada medicina para los pobres). Implica, en todo caso, extender o ampliar la cobertura de los servicios de salud.

Qu entendemos por cobertura? Aun cuando puede haber varias acepciones, nos interesan dos:

a) La cobertura de los programas y actividades de salud, es decir, el porcentaje de poblacin que recibe dicho servicio en relacin a la poblacin que lo requerira. Por ejemplo el 50 % de cobertura con vacuna Sabin en menos de un ao significa que el 50 % de los nios de 0 a 1 ao est vacunado con Sabin. Este concepto de cobertura se asocia al de meta, y ste, a su vez, a la norma tcnica elegida; por ejemplo, en el caso anterior, interesa ms la proporcin de nios vacunados con dosis tiles, es decir, al menos tres dosis de Sabin y no slo con una dosis, que sera insuficiente para el efecto deseado.

b) La cobertura geogrfica o poblacional de los servicios de salud, entendida como su accesibilidad terica para la poblacin. Frecuentemente se asevera con fines polticos que tal o cual servicio tiene una cobertura de 80 % o 100 %, con lo cual slo se est diciendo que hay un servicio geogrficamente accesible. Como lo que interesa es la utilizacin real del mismo, un concepto ms genuino de cobertura debera referirse a esta utilizacin y no a la simple presencia de un establecimiento o servicio en un rea.

De este modo, la ampliacin de la cobertura de los servicios de salud implica tres aspectos fundamentales: mejorar el acceso y la utilizacin de los servicios de salud; aumentar la disponibilidad relativa de recursos, y poner en operacin un sistema tcnico y administrativo que responda a las necesidades y aspiraciones de la poblacin.El acceso depende de tres factores principales:

- La existencia de una oferta sostenida y regular de servicios prestados con una combinacin de recursos que geogrfica, econmica, temporal y culturalmente estn al alcance de las comunidades.

- El ajuste cuantitativo, cualitativo y estructural de los servicios, para amoldarlos a la importacin numrica y a la estructura de la poblacin y de sus problemas o necesidades en materia de salud.

- La aceptacin de los servicios por parte de las comunidades, expresada como utilizacin real, y la participacin de stas en su diseo y prestacin.

La casi general escasez de recursos tiene un carcter relativo y debe analizarse teniendo en cuenta la forma en que el sistema est organizado, su estructura de gestin y administracin y la combinacin tecnolgica de los recursos disponibles que eleve al mximo la productividad y la efectividad.

Tanto la ndole de los problemas de salud como las tcnicas conocidas para su atencin admiten distintas soluciones tcnicas y administrativas; en consecuencia, los sistemas de prestacin de servicios pueden organizarse por niveles de atencin, vinculados por sistemas de envo de paciente. El objetivo general es lograr una productividad ptima dentro de los lmites aceptados de eficiencia y de acceso a los diferentes niveles por parte de las comunidades.

En esta perspectiva, las estrategias nacionales de atencin primaria comprenden varios puntos que deben analizarse y tratar de resolver.

Eficiencia, es el aprovechamiento ptimo de los recursos para obtener un resultado al menor costo posible.

Eficacia, es la medida en que se cumple la meta propuesta o el impacto de una accin; por ejemplo eficacia teraputica de un medicamento medida por curacin o reduccin de muertes.

Efectividad, es el resultado de las acciones de salud sobre la poblacin objeto de las mismas, por ejemplo, reduccin de la mortalidad o la morbilidad por diarrea mediante el uso de suero oral.3. ALGUNAS CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS PROGRAMAS EN LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIAa) Deben garantizar el acceso de toda la poblacin a los servicios de salud esencial. Esto implica, en la realidad, establecer prioridades; la tienen los grupos rurales y urbanos marginados y, dentro de ellos, las familias y los trabajadores expuestos a mayores riesgos.

b) Con respecto al contenido de los programas, deben acentuarse las actividades de promocin y prevencin, combinndolas en forma adecuada con las de tratamiento y rehabilitacin. La Figura muestra los ocho elementos bsicos de la Atencin Primaria.

c) Entre las caractersticas deben figurar la universalidad (toda la poblacin debe tener acceso a los servicios), la equidad (igual oportunidad de acceso en todos los niveles) y la continuidad (no deben ser espordicos, como los servicios mviles).

d) Debido a los cambios de carcter econmico, social y demogrfico que pueden ocurrir, conviene hacer un anlisis y una seleccin cuidadosa de los posibles elementos del programa que se necesitan para satisfacer necesidades prioritarias, como son las de salud materno-infantil, inmunizacin, lucha contra las enfermedades diarreicas, enfermedades transmitidas por contacto sexual, salud mental, enfermedades cardiovasculares y otras de tipo crnico, salud ocupacional, etctera. La alimentacin y nutricin, el abastecimiento de agua y los servicios de saneamiento bsico se consideran requisitos fundamentales para la proteccin de la salud, y se clasifican como actividades intersectoriales y de participacin de la comunidad.

Los Ocho Elementos de la Atencin Primaria de Salud

e) Aparte de la estructura programtica que corresponde a cada caso particular, hay que destacar la necesidad de desarrollar los distintos programas de manera que las atenciones prioritarias, las normas, las tecnologas, los recursos y el tipo de servicio de cada elemento constitutivo armonicen y se refuercen mutuamente, en lugar de competir entre s por la obtencin de recursos escasos (la realidad est todava muy lejos de este ideal).

f) Si bien existe una definicin universalmente aceptada de la Atencin Primaria de Salud, en la forma propuesta por el documento de Alma Ata en 1978, se han planteado diferencias de interpretacin expresadas en los adjetivos comprensiva o selectiva. Los que propician una APS selectiva reducen los contenidos prioritarios a 4 funciones: programa ampliado de inmunizaciones, control de enfermedades endmicas, cuidados nutricionales y educacin para la salud. Para propiciar este enfoque circunscrito se aboga que estas reas representan la posibilidad de metas realistas intermedias con respecto al objetivo global de salud para todos en el ao 2000 y que ellas pueden garantizar una mayor eficiencia (costo-beneficio) y efectividad (impactos) en el plazo previsto.

An cuando la utilizacin de este tipo de indicadores puede conducir, efectivamente, a priorizar determinados programas o actividades, un enfoque de tal naturaleza reduce el concepto global de APS a una suma pragmtica de programas verticales, seleccionados en funcin de la mayor probabilidad de resultados a corto plazo (dependientes de la vulnerabilidad de determinados daos o de la disponibilidad de soluciones tcnicas simples) y del menor costo que implican. Un planteamiento restringido como ste puede fcilmente llevar a olvidar principios esenciales subyacentes en el concepto de APS, en particular el de la participacin consciente de la comunidad en su autocuidado y el de la coordinacin intersectorial para promover la salud y reducir los riesgos que la amenazan, en aras de un pretendido realismo que aparece ms bien como una concesin a la falta de disposicin de muchos gobiernos y agencias de cooperacin para comprometerse, ahora s, realmente, con la estrategia de la APS en el mediano y largo plazo.

4. PARTICIPACIN COMUNITARIALa estrategia de atencin primaria de salud cobra un significado especial cuando se examinan las relaciones entre la comunidad y la institucin prestadora de estos servicios. El cambio fundamental implcito en APS es que la comunidad y los individuos dejan de ser objeto de atencin y se convierten en actores que conocen, participan y toman decisiones sobre su propia salud, y asumen responsabilidades especficas ante ella. Los factores ideolgicos, polticos, sociales y culturales influirn en este proceso, y condicionarn la claridad con que se vean las relaciones entre la salud y otros aspectos de la vida de la comunidad. Las actividades del sector salud se integrarn en un enfoque verdaderamente intersectorial en la medida en que la comunidad participe, de manera efectiva, en todos los aspectos de su propio desarrollo y los dems sectores del desarrollo social-econmico.

Conforme se desarrolle la estrategia ser posible entender mejor las restricciones que limitan la efectividad y eficiencia en la prestacin de los servicios, con el fin de aplicar las modificaciones correspondientes.

Las modalidades y la organizacin de los servicios juegan un papel importante en relacin con los patrones de utilizacin de los mismos por la comunidad, especialmente a nivel de los grupos de poblacin ms vulnerables. En este sentido destacan aspectos tales como localizacin geogrfica de los establecimientos, horarios de servicios, tecnologas utilizadas y composicin misma de las prestaciones en relacin con las necesidades reales de la poblacin. Es necesario considerar nuevos enfoques para la prestacin de los servicios en cuanto a las actividades dentro de los establecimientos de salud y la comunidad. Para ello, las posibilidades de dispensar atencin en domicilios, escuelas y sitios de trabajo, junto con las correspondientes actividades educativas, deben evaluarse cuidadosamente desde el punto de vista de su contribucin real a la ampliacin de la cobertura de los servicios y a la mayor participacin de la comunidad en el desarrollo global de la salud, incluido el proceso de planificacin. Por otra parte, la vinculacin de grupos ya organizados como sindicatos, comits de vecinos, asociaciones de desarrollo, cooperativas, etc., a las actividades de salud puede ser ms positiva que la promocin de nuevos grupos con fines exclusivos relacionados con las acciones de salud.

5. DESCENTRALIZACIN Y COORDINACIN INTERINSTITUCIONALEn general, los grupos e instituciones participantes en la prestacin de servicios de salud deben coordinar sus actividades dentro de un sistema orgnico y funcional. Este concepto abarca los servicios organizados horizontalmente (instituciones que prestan servicios primarios, secundarios y terciarios a la poblacin de una zona dada; por ejemplo un distrito o provincia), y verticalmente (organizaciones coordinadas de un nivel a otro; por ejemplo pas-regin-localidad) y, por lo tanto, capaces de cumplir una funcin clara en la solucin de problemas, como la lucha contra las enfermedades transmisibles o la prestacin de servicios geritricos.

Cuando la asistencia mdica est integrada, los servicios deberan estar descentralizados. Esto requiere establecer mecanismos administrativos y tcnicos para armar, dirigir y controlar la red de instalaciones en una zona dada, y para fijar el alcance y la variedad de las actividades que correspondern a cada servicio. A tal efecto, hay que diversificar las actividades que se desarrollan en primera lnea y, adems, concentrar los servicios ms especializados.

Para proyectar y poner en prctica la estructura orgnica precisada se necesitan planes que abarquen toda una zona, con carcter central, regional o intermedio. Tales planes tratarn de hacer fcilmente accesibles los servicios bsicos y de concentrar ciertos servicios especializados de forma que permitan el aprovechamiento ptimo de los recursos del pas y el mejoramiento de la salud de la poblacin en un periodo dado.

En este sentido es necesario volver a examinar lo que significa la descentralizaci6n de servicios como mecanismo administrativo. La efectiva descentralizacin parece ser una buena alternativa para lograr una mejor identificacin de los grupos humanos y las prioridades que deben ser atendidas. Aun cuando siempre ser necesario contar con criterios y orientaciones emanadas del nivel nacional, corresponde al nivel regional y, an ms, a los rganos prestadores de la atencin a nivel local la interpretacin de las orientaciones generales, en funcin de la realidad de las comunidades dentro de su rea de responsabilidad. (Paganini y Capote 1990).La descentralizacin conlleva, por lo tanto, la posibilidad de detectar el rango de las necesidades en la poblacin tributaria de los servicios y de organizar los recursos con el fin de responder a esas necesidades dentro de las limitaciones inherentes a la disponibilidad de los mismos. A nivel de servicios esto se traduce en la necesidad de desarrollar mecanismos que aseguren la bsqueda, deteccin y trato ampliado de las familias y grupos expuestos a mayores riesgos, y no solamente la atencin pasiva de la demanda espontnea de servicios.Ocurre con frecuencia que, dada la multiplicidad de agencias, instituciones y aun programas dentro de una misma agencia, no siempre es posible compatibilizar los objetivos y prioridades de cada regin particular con los del nivel institucional (Figura). De ah la necesidad de analizar en conjunto las coberturas, en cuanto a cantidad y tipo de prestaciones de las diversas instituciones, en un contexto regional. La programacin interinstitucional de la cobertura parece ser un paso obligatorio para hacer efectiva la regionalizacin funcional.

Desde otro punto de vista, las actividades de todos los programas pueden ser analizadas en conjunto para determinar la articulacin o combinacin de aquellos que se apoyen mutuamente y que faciliten la entrega de prestaciones que ataquen varios aspectos de la problemtica de salud de los individuos o familias ms vulnerables. La posibilidad de desarrollar conjuntos programticos en los que se combinen las actividades de promocin con las de restauracin y rehabilitacin debe tener un efecto favorable sobre los procesos de administracin y apoyo logstico.

6. AUMENTO DE LA CAPACIDAD OPERATIVA DEL SISTEMA Y DE LOS SERVICIOS DE SALUDLos estados miembros de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estiman, en general, que para mejorar los sistemas nacionales de atencin de la salud debe reformarse la gestin administrativa de los servicios. La inquietud en torno al aspecto de gran sistema es uno de los factores que explica la tendencia a examinar los mtodos de gestin que se usan en otros sectores para hacer frente a situaciones de parecida complejidad. Entre estos mtodos figuran el enfoque sistemtico de la investigacin operativa; los sistemas de informacin sobre gestin administrativa; las tcnicas de aplicacin de criterios orgnicos y de comportamiento ante la comunicacin, la seleccin de personal, la formacin y motivacin, la adaptacin al cambio, el concepto de trabajo en equipo, la planificacin estratgica y otros.

Sin embargo, la simple aplicacin de tcnicas modernas de administracin rara vez logra resolver los problemas de organizacin y prestacin de servicios de salud si no se superan algunas restricciones de carcter estructural, entre las cuales destacan las siguientes:

a) Mejora de la relacin entre eficacia y eficiencia

La eficacia de una solucin se mide por su capacidad para resolver una necesidad; la eficiencia, est dada por el mximo rendimiento de los recursos empleados, es decir, el menor costo.

Para disponer de soluciones eficaces y eficientes es necesario superar una serie de restricciones que, a ttulo de recuerdo, son, entre otras:

- La multiplicacin y duplicacin de instituciones o agencias y las dificultades en su coordinacin;

- La falta de correspondencia entre los tipos de problemas y la organizacin de las instituciones;- La inadecuada distribucin y adaptacin de los recursos fsicos y humanos a las funciones que deben cumplir;

- El empleo de tecnologas inapropiadas en la solucin de problemas;

- En algunos casos, la incoherencia o falta de convergencia, o de complementariedad en los procesos de toma de decisiones polticas, tcnicas y administrativas;

- La utilizacin de normas y procedimientos inconsistentes con la realidad social y cultural;

- La inadecuada supervisin de los sistemas;

- La falta de, o inadecuada comunicacin entre los niveles locales, regionales y del gobierno central.

Todas ellas estn vinculadas al actual estado de desarrollo institucional del Estado.

b) Definicin de los niveles de atencin

En un comienzo este concepto describa, nicamente, la estructura de los servicios basndose en la complejidad relativa de sus partes. Por lo tanto estaba asociado con las caractersticas del personal, de las unidades operativas o establecimientos de salud y de las modalidades administrativas de la prestacin de los servicios (Figura). En la actualidad, la aplicacin del concepto de niveles tiene una connotacin funcional que toma en cuenta la perspectiva de la comunidad (Figura) y de sus necesidades y recursos.La nocin de niveles se identifica, entonces, con las diversas instancias o planos tecnolgicos de resolucin de los problemas de salud. Todos, en conjunto, conforman una oferta integral de servicios diseados para garantizar la accesibilidad y la continuidad de la atencin en salud. El diseo de programas requiere, en primer trmino, definir la organizacin general del sistema, los diferentes tipos de servicio y los recursos que sern utilizados. Luego viene un ejercicio de programacin local que constituye la aplicacin efectiva del enfoque de niveles y que permite tomar apropiadamente en cuenta las necesidades de los diferentes grupos de poblacin y las prioridades locales.

Pirmide de los Servicios de Salud

Desde el punto de vista del desarrollo de los recursos humanos, interesa destacar la necesidad de capacitarlos en el dominio de los problemas que plantea la definicin de las acciones prioritarias. Hay que lograr un adecuado balance entre generalistas y especialistas, la incorporacin de trabajadores bsicos de salud y el fortalecimiento de los sistemas de supervisin como funcin de asesoramiento y capacitacin continua.

Perspectiva de la Comunidad de la Pirmide Oficial de los Servicios de Salud

c) Fortalecimiento de las unidades perifricas de la red de servicios

Dadas las caractersticas de la estrategia de atencin primaria y el acceso de nuevos grupos de poblacin al sistema de servicios, se plantea la necesidad de incrementar la capacidad de anlisis de problemas, formulacin de alternativas de solucin, programacin de actividades y ejecucin de planes a nivel de las unidades del sistema que funcionan localmente en ntimo contacto con las comunidades y el grupo objetivo (Figura).Desde este punto de vista se considera importante el desarrollo de los siguientes aspectos principales:

a. La definicin del mbito de responsabilidad de las instituciones con respecto a la solucin de los problemas en su rea de influencia;

b. La integracin al sistema de informacin sobre salud, en las poblaciones atendidas, de aspectos del desarrollo econmico y social;

c. La armonizacin de normas, recursos y procedimientos entre distintos programas y reas prioritarias.

d. La implantacin de procesos de educacin permanente para solucionar los problemas sealados en las reas prioritarias;

e. La incorporacin de la investigacin como funcin integrante de la actividad de los servicios.

7. SELECCIN DE TECNOLOGAS EN SALUD Y ATENCIN PRIMARIALos pases latinoamericanos, ms que nunca, necesitan de tecnologas (Por tecnologa se entiende un conjunto de mtodos, tcnicas y equipo que, puesto en manos de quienes lo utilizan, puede representar una contribucin importante para la solucin de un problema de salud) adecuadas a sus condiciones y recursos.

Los mtodos y tecnologas deben ser prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables. La manera ms eficaz de lograr que la tecnologa tenga una base apropiada consiste en tomar el problema como punto de partida y luego buscar o crear, de ser preciso, una tecnologa que corresponda a la situacin y los recursos locales.

La experiencia obtenida durante la dcada de los sesenta mostr que la aplicacin del avance tecnolgico no gener, en la mayora de los casos, los beneficios observados en los pases industrializados, en cuyo contexto se desarroll. Result evidente que las caractersticas de los sistemas de salud de la regin presentaban factores peculiares que hacan inadecuados muchos de los avances tecnolgicos. La llamada transferencia tecnolgica ha sido el mecanismo ms generalizado de incorporacin del desarrollo tecnolgico en la regin. En la prctica consisti en la aceptacin de presiones y modelos externos y adquisicin masiva, a granel e indiscriminada, de tecnologa ms que de conocimiento, independiente de sus posibilidades reales de uso, adaptacin, eficiencia y eficacia.

La extensin de la cobertura de los servicios de salud requiere tecnologas apropiadas que, entre otras caractersticas, sean eficaces, eficientes, equitativas y aceptables para la poblacin. El informe final de la IV Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas (1977) dice al respecto: Si bien estas caractersticas deben tenerse en cuenta al hacer la seleccin de tecnologas, adquieren significado especial en el sector salud cuando se persigue el objetivo de proveer cierta cantidad de servicios a grandes masas de poblacin, las cuales de ordinario son de difcil acceso. En la mayora de los casos se requiere un incremento considerable de la capacidad operativa de los sistemas en un tiempo relativamente corto y en un nuevo contexto. Por ello, un requisito bsico es que las tecnologas que se seleccionen sean apropiadas para asegurar la productividad mxima de los escasos recursos y una mejor asignacin de stos para producir, con la eficacia e intensidad necesarias, el impacto deseado en el nivel de salud. La caracterstica de que sean viables supone su adecuacin a diferentes contextos en el proceso de programacin, organizacin y produccin de servicios de los sistemas institucionales y comunitarios.El Consejo Ejecutivo de la OMS (1979) en la descripcin de los principios bsicos y cuestiones esenciales para la formulacin de estrategias con el fin de alcanzar Salud para Todos en el ao 2000 indica que ...al considerar la tecnologa sanitaria, la preparacin de estrategias de formulacin de programas y el planteamiento de servicios encargados de ejecutar dichos programas, los gobiernos estimarn tal vez oportuno estudiar las tecnologas existentes, sealar las que sean apropiadas, e indicar y promover el tipo de investigaciones requeridas para establecer tecnologas que vengan a sustituir a las que resulten inapropiadas. En esta labor, los gobiernos consideran acaso til favorecer la participacin no slo de los departamentos gubernamentales competentes sino tambin de las instituciones docentes y de investigacin, la industria y las organizaciones no gubernamentales, tanto en el sector sanitario como en otros sectores asociados a l. La participacin adecuada de la comunidad ayudar a determinar la idoneidad de la tecnologa. Se trata de un sector principal en que es indispensable la cooperacin tcnica entre los pases.

Es importante tener en cuenta que la estrategia de Atencin Primaria de Salud no significa la negacin del gran valor de los avances tecnolgicos modernos en el cuidado integral de la salud; por el contrario, sugiere la necesidad de organizar el uso de la tecnologa de manera que sus beneficios lleguen a toda la poblacin y no quede restringida a grupos de fcil acceso.8. CONCLUSIONESLa estrategia de Atencin Primaria plantea un desafo formidable a la imaginacin, capacidad tcnica y voluntad de servicio de quienes tienen a su cargo la orientacin de los procesos que, finalmente, han de conducir al logro de niveles ms dignos de salud y bienestar para una alta proporcin de la poblacin de la regin de las Amricas.

La regin, en su conjunto, ha logrado avances importantes en el desarrollo del aparato cientfico y tecnolgico requerido para la solucin de una alta proporcin de los problemas de salud que afectan a su poblacin. Por otra parte, la infraestructura de servicios de salud en la mayor parte de los pases cuenta con un volumen importante de recursos de toda ndole, los cuales, aun cuando en varios casos resultan todava insuficientes, podran incrementar su capacidad de respuesta frente a las necesidades y demandas de la poblacin mediante un proceso de ajuste y reorganizacin que mejore su utilizacin y rendimiento.

Las interrelaciones entre el campo de la ciencia y tecnologa y el de infraestructura de salud estn inmersas en el contexto cultural, social, econmico, poltico e institucional, el cual tiene caractersticas propias en cada pas aunque influido, directamente, por condiciones de inestabilidad relacionadas con los cambios demogrficos, las expectativas de la poblacin y la incertidumbre en cuanto a la disponibilidad de los recursos econmicos necesarios para el mantenimiento y avance de los procesos de desarrollo.

En consecuencia, la Atencin Primaria de Salud no puede verse, exclusivamente, como el desarrollo de servicios bsicos de salud, sino como la movilizacin de los recursos disponibles en cada pas para responder a las necesidades de toda la poblacin, con espritu de equidad y justicia social. En este proceso surgen como requerimientos principales la apertura de las instituciones oficiales hacia nuevas formas de relacin con la comunidad que permitan el reconocimiento de sus potencialidades al proceso de desarrollo, y la accin concertada de los distintos sectores con el fin de controlar los factores de ndole general que afectan los niveles de salud y bienestar.

De poco servirn las definiciones pragmticas de gobiernos y agencias con respecto a aceptar e impulsar la Atencin Primaria de Salud como estrategia fundamental, si este acuerdo no va acompaado de pasos concretos para su ejecucin. As, por ejemplo, se necesitan tanto decisiones relativas a prioridades en el desarrollo de la infraestructura fsica para los servicios de salud como en la poltica sectorial financiera y en la de recursos humanos, entre otros factores. Precisamente, en el aspecto de recursos humanos para la Atencin Primaria de Salud reside uno de los componentes crticos que asegura la transicin de la retrica a la realidad ejecutiva. Al proponerse impulsar la Atencin Primaria de Salud se est planteando tanto una nueva forma de organizar recursos existentes o en formacin como toda una nueva filosofa de la salud comunitaria. Esta ltima obliga no slo a un proceso de ajuste administrativo sino a una nueva ideologizacin de los recursos humanos que intervendrn en su ejecucin, adems de su preparacin en tcnicas y procedimientos especficos. Los profesionales de la salud debern estar convencidos de los principios subyacentes a la Atencin Primaria de Salud, y estar preparados para proveer servicios esenciales con tecnologas apropiadas. Slo as podrn trabajar adecuadamente con voluntarios y auxiliares de niveles formales de educacin ms restringidos, empleando, adems, gran parte de su tiempo en ayudar a educar, promover la salud y organizar la comunidad, sin circunscribirse, tan slo, a un trabajo poltico o tcnico especfico.

Otro elemento crtico para la receptividad social de la Atencin Primaria de Salud, en un contexto especfico, es contar con un nivel de funcionalidad adecuado de los sistemas administrativos de apoyo directamente relacionados con los servicios bsicos de salud. Sin prever cosas tan esenciales como suministro de materiales y drogas, transporte, comunicaciones, finanzas, informacin, locales y mantenimiento no puede garantizarse un nivel mnimo de eficiencia, y la Atencin Primaria de Salud pronto caer en el descrdito (Figura).

Poltica de salud:

Prioridades

Recursos financieros

Apoyo comunitario: Aceptacin Organizacin propia Capacidad de decisin autnomaATENCIN

PRIMARIA

DE

SALUDRecursos humanos apropiados

Sistemas de apoyo:

Suministros (materiales, drogas)

Transporte

Comunicaciones

Sistema de informacin

Locales

Mantenimiento

Componentes de un marco receptivo para la APS:Se aprecia la variedad de factores que influyen en su xito.

.-.

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